Antragsformular - Universität Wien

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Ethikkommission
an der Fakultät für Psychologie
der Universität Wien
Antrag auf Beurteilung eines psychologischen Forschungsprojekts
1. Allgemeines
1.1 Hat die Studie bereits ein Begutachtungsverfahren durchlaufen?
ja nein Wenn ja, Gutachten bitte beilegen!
1.2 Liegen bereits Voten anderer Ethikkommissionen vor?
ja nein Wenn ja, Voten bitte beilegen!
1.3 Geplante Anzahl der StudienteilnehmerInnen:
1.4 Charakterisierung der StudienteilnehmerInnen:
Mindestalter:
Höchstalter:
Sind auch nicht persönlich Einwilligungsfähige einschließbar? ja nein
Einschließbar sind männliche und/oder weibliche TeilnehmerInnen
1.5 Dauer der Teilnahme an der geplanten Studie für die einzelnen TeilnehmerInnen:
1.6 Voraussichtliche Gesamtdauer der Studie:
2. Strukturierte Kurzfassung des Projekts:
2.1 Projekttitel:
2.2 Zusammenfassung des Projekts (Rechtfertigung, Relevanz, Design, Maßnahmen und
Vorgehensweise) => abstract, falls vorhanden:
2.3 Hypothesen der Studie:
2.4 Ein- und Ausschlusskriterien:
2.5 Begründung für den Einschluss von Personen aus geschützten Gruppen (z.B.
Minderjährige, temporär oder permanent nicht-einwilligungsfähige Personen; wenn
zutreffend):
1
2.6 Beschreibung des Rekrutierungsverfahrens (alle zur Verwendung bestimmten
Materialen, z.B. Inserate, bitte beilegen):
2.7 Vorgehensweise zur Information und Erlangung der informierten Einwilligung von
StudienteilnehmerInnen bzw. Eltern oder gesetzlichen VertreterInnen, wenn zutreffend
(wer wird informieren und wann, Erfordernis für gesetzliche Vertretung, Zeugen etc. =>
alle zur Verwendung bestimmten Materialien bitte beilegen):
2.8 Welche personenbezogenen Daten werden erhoben?
2.9 Ist den Teilnehmern die Einsichtnahme in ihre persönlichen Daten möglich?
nein:
Begründung:
2.10 Können sich die Teilnehmer über die Forschungsergebnisse informieren?
nein: Begründung:
2.11 Können die Teilnehmer die Löschung ihrer Daten verlangen?
Begründung:
ja
ja
ja
nein:
2.12 Risikoabschätzung (Schmerzen, Unannehmlichkeiten, Verletzung der persönlichen
Integrität und Maßnahmen zur Vermeidung und/oder Versorgung von
unvorhergesehenen/unerwünschten Ereignissen):
2.13 Voraussichtliche Vorteile für die eingeschlossenen StudienteilnehmerInnen:
2.14 Relation zwischen StudienteilnehmerIn und VersuchsleiterIn (z.B. StudentIn –
LehrerIn, DienstnehmerIn – DienstgeberIn, etc.):
2.15 Methoden, um unerwünschte Effekte ausfindig zu machen, sie aufzuzeichnen und
zu berichten (Beschreiben Sie wann, von wem und wie, z.B. freies Befragen und/oder an
Hand von Listen):
2.16 Falls notwendig: Plan zur Behandlung und/oder Versorgung, nachdem die
Personen Ihre Teilnahme an der Studie beendet haben (wer wird verantwortlich sein
und wo):
2.17 Betrag und Verfahren zur Vergütung oder Entschädigung der TeilnehmerInnen
(Höhe der Betrags, der während der Studienteilnahme gezahlt wird und wofür, z.B.
Fahrtspesen, Einkommensverlust, Schmerzen und Unannehmlichkeiten etc.):
2.18 Datenschutz:
Die Datenverarbeitung erfolgt a) personenbezogen oder b)
personenbezogen
Wenn a): Begründung:
Wenn b): Wie erfolgt die Anonymisierung?
Werden Stimmen oder Bilder aufgenommen? nein
indirekt
2
ja: Gibt es eine Einwilligung der TeilnehmerInnen zur Aufnahme? Oder
umfasst die Forschung nur die Beobachtung natürlichen Verhaltens im
öffentlichen Raum? ja
nein: Begründung:
2.19 Werden die TeilnehmerInnen in vollem Umfang über Art, Ziel und Inhalt der
Studie informiert? ja nein: Begründung:
2.20 Werden die TeilnehmerInnen getäuscht?
Begründung:
nein
ja: Beschreibung und
2.21 Ethische Überlegungen (Identifizieren und beschreiben Sie alle möglicherweise
auftretenden Probleme. Legen Sie Ihre eigene Bewertung des Nutzen-/RisikoVerhältnisses Ihrer Studie dar):
2.22 Weitere Informationen (falls erforderlich):
3. Studiendesign:
Offen
Blind
Doppelblind
Observer-blinded
Sonstiges:
Randomisiert
Kontrolliert
Placebo
Äquivalenzprüfung
Parallelgruppen
Cross-over
Faktoriell
Monozentrisch
Multizentrisch
Pilotprojekt
Anzahl der Gruppen:
Stratifizierung: nein ja: Kriterien:
Messwiederholungen: nein ja: Zeitpunkte:
Hauptzielgröße:
Nebenzielgrößen:
Studienplanung:
Die Fallzahlberechnung basiert auf:
Alpha:
Power:
Statistisches Verfahren:
Multiples Testen: nein ja: Korrekturverfahren:
Erwartete Anzahl von StudienabbrecherInnen (Drop-Out-Quote):
Geplante statistische Analyse:
Zwischenauswertung: nein ja: Abbruchkriterien:
Geplante statistische Verfahren:
Verantwortliche und Qualifikation:
Wer führte die Planung durch (ggf. Nachweis der Qualifikation)?
Wer wird die statistische Auswertung durchführen (ggf. Nachweis der Qualifikation)?
4. Verantwortliche ProjektleiterInnen der Studie:
3
Name
Institution
5. Name und Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin:
Name:
Institution/Firma:
Position:
Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin: Hiermit bestätige ich, dass die in
diesem Antrag gemachten Angaben korrekt sind und dass ich der Meinung bin, dass die
Durchführung der Studie in Übereinstimmung mit nationalen Regelungen und mit den
Prinzipien der guten wissenschaftlichen Praxis möglich sein wird.
____________________________________________________
Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin, Datum
4
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