Ethikkommission an der Fakultät für Psychologie der Universität Wien Antrag auf Beurteilung eines psychologischen Forschungsprojekts 1. Allgemeines 1.1 Hat die Studie bereits ein Begutachtungsverfahren durchlaufen? ja nein Wenn ja, Gutachten bitte beilegen! 1.2 Liegen bereits Voten anderer Ethikkommissionen vor? ja nein Wenn ja, Voten bitte beilegen! 1.3 Geplante Anzahl der StudienteilnehmerInnen: 1.4 Charakterisierung der StudienteilnehmerInnen: Mindestalter: Höchstalter: Sind auch nicht persönlich Einwilligungsfähige einschließbar? ja nein Einschließbar sind männliche und/oder weibliche TeilnehmerInnen 1.5 Dauer der Teilnahme an der geplanten Studie für die einzelnen TeilnehmerInnen: 1.6 Voraussichtliche Gesamtdauer der Studie: 2. Strukturierte Kurzfassung des Projekts: 2.1 Projekttitel: 2.2 Zusammenfassung des Projekts (Rechtfertigung, Relevanz, Design, Maßnahmen und Vorgehensweise) => abstract, falls vorhanden: 2.3 Hypothesen der Studie: 2.4 Ein- und Ausschlusskriterien: 2.5 Begründung für den Einschluss von Personen aus geschützten Gruppen (z.B. Minderjährige, temporär oder permanent nicht-einwilligungsfähige Personen; wenn zutreffend): 1 2.6 Beschreibung des Rekrutierungsverfahrens (alle zur Verwendung bestimmten Materialen, z.B. Inserate, bitte beilegen): 2.7 Vorgehensweise zur Information und Erlangung der informierten Einwilligung von StudienteilnehmerInnen bzw. Eltern oder gesetzlichen VertreterInnen, wenn zutreffend (wer wird informieren und wann, Erfordernis für gesetzliche Vertretung, Zeugen etc. => alle zur Verwendung bestimmten Materialien bitte beilegen): 2.8 Welche personenbezogenen Daten werden erhoben? 2.9 Ist den Teilnehmern die Einsichtnahme in ihre persönlichen Daten möglich? nein: Begründung: 2.10 Können sich die Teilnehmer über die Forschungsergebnisse informieren? nein: Begründung: 2.11 Können die Teilnehmer die Löschung ihrer Daten verlangen? Begründung: ja ja ja nein: 2.12 Risikoabschätzung (Schmerzen, Unannehmlichkeiten, Verletzung der persönlichen Integrität und Maßnahmen zur Vermeidung und/oder Versorgung von unvorhergesehenen/unerwünschten Ereignissen): 2.13 Voraussichtliche Vorteile für die eingeschlossenen StudienteilnehmerInnen: 2.14 Relation zwischen StudienteilnehmerIn und VersuchsleiterIn (z.B. StudentIn – LehrerIn, DienstnehmerIn – DienstgeberIn, etc.): 2.15 Methoden, um unerwünschte Effekte ausfindig zu machen, sie aufzuzeichnen und zu berichten (Beschreiben Sie wann, von wem und wie, z.B. freies Befragen und/oder an Hand von Listen): 2.16 Falls notwendig: Plan zur Behandlung und/oder Versorgung, nachdem die Personen Ihre Teilnahme an der Studie beendet haben (wer wird verantwortlich sein und wo): 2.17 Betrag und Verfahren zur Vergütung oder Entschädigung der TeilnehmerInnen (Höhe der Betrags, der während der Studienteilnahme gezahlt wird und wofür, z.B. Fahrtspesen, Einkommensverlust, Schmerzen und Unannehmlichkeiten etc.): 2.18 Datenschutz: Die Datenverarbeitung erfolgt a) personenbezogen oder b) personenbezogen Wenn a): Begründung: Wenn b): Wie erfolgt die Anonymisierung? Werden Stimmen oder Bilder aufgenommen? nein indirekt 2 ja: Gibt es eine Einwilligung der TeilnehmerInnen zur Aufnahme? Oder umfasst die Forschung nur die Beobachtung natürlichen Verhaltens im öffentlichen Raum? ja nein: Begründung: 2.19 Werden die TeilnehmerInnen in vollem Umfang über Art, Ziel und Inhalt der Studie informiert? ja nein: Begründung: 2.20 Werden die TeilnehmerInnen getäuscht? Begründung: nein ja: Beschreibung und 2.21 Ethische Überlegungen (Identifizieren und beschreiben Sie alle möglicherweise auftretenden Probleme. Legen Sie Ihre eigene Bewertung des Nutzen-/RisikoVerhältnisses Ihrer Studie dar): 2.22 Weitere Informationen (falls erforderlich): 3. Studiendesign: Offen Blind Doppelblind Observer-blinded Sonstiges: Randomisiert Kontrolliert Placebo Äquivalenzprüfung Parallelgruppen Cross-over Faktoriell Monozentrisch Multizentrisch Pilotprojekt Anzahl der Gruppen: Stratifizierung: nein ja: Kriterien: Messwiederholungen: nein ja: Zeitpunkte: Hauptzielgröße: Nebenzielgrößen: Studienplanung: Die Fallzahlberechnung basiert auf: Alpha: Power: Statistisches Verfahren: Multiples Testen: nein ja: Korrekturverfahren: Erwartete Anzahl von StudienabbrecherInnen (Drop-Out-Quote): Geplante statistische Analyse: Zwischenauswertung: nein ja: Abbruchkriterien: Geplante statistische Verfahren: Verantwortliche und Qualifikation: Wer führte die Planung durch (ggf. Nachweis der Qualifikation)? Wer wird die statistische Auswertung durchführen (ggf. Nachweis der Qualifikation)? 4. Verantwortliche ProjektleiterInnen der Studie: 3 Name Institution 5. Name und Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin: Name: Institution/Firma: Position: Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin: Hiermit bestätige ich, dass die in diesem Antrag gemachten Angaben korrekt sind und dass ich der Meinung bin, dass die Durchführung der Studie in Übereinstimmung mit nationalen Regelungen und mit den Prinzipien der guten wissenschaftlichen Praxis möglich sein wird. ____________________________________________________ Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin, Datum 4