UK S-H, Campus Lübeck, Briefbogen

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UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck
Campus Lübeck
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Direktor: Prof. Dr. med. E. Herting
Hormonzentrum für Kinder und Jugendliche
Behandlungseinrichtung Diabetes Typ I (DDG)
Leiter: Prof. Dr. med. Olaf Hiort
Tel: 0451 500-2191
Fax: 0451 500-6867
E-Mail: [email protected]
Internet: www.kinderhormonzentrum-luebeck.uk-sh.de
Einwilligungserklärung
für die Teilnahme an nationalen und internationalen DSD- Forschungsprojekten
Vor- und Zuname des Patienten
Ich wurde ausführlich mündlich und schriftlich über die Forschungsziele und Methoden, ihre
möglichen Risiken sowie mögliche Vorteile und Nutzen der Untersuchungen aufgeklärt. Ich
habe den Aufklärungsbogen für Patienten, Erziehungsberechtigte, Betreuer und Spender im
Rahmen der DSD- Forschung in nationalen und internationalen Forschergruppen (Stand der
Information: 26.02.2008) erhalten, gelesen und seinen Inhalt verstanden.
Ich hatte ausreichend Gelegenheit, das Forschungsvorhaben mit dem behandelnden Arzt zu
besprechen. Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.
Mir ist bekannt, dass meine Teilnahme bzw. die Teilnahme meines Kindes an
Forschungsstudien freiwillig ist und ich mein Einverständnis zur Teilnahme jederzeit und
ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Mir ist bekannt, dass mir bzw. meinem Kind
durch den Widerruf dieser Einverständniserklärung bzw. der Nicht-Teilnahme an der Studie
keine Nachteile für die medizinische Behandlung erwachsen.
Im Falle eines Verstoßes gegen Datenschutzrichtlinien oder einer körperlichen Schädigung
des Spenders haftet das UK Schleswig-Holstein entsprechend seinen Allgemeinen
Haftungsgrundsätzen.
FÜR EURODSD
Ich bin damit einverstanden, dass meine klinischen Daten und Proben, bzw. die meines
Kindes für die DSD-Forschung genutzt werden können.
Bitte geben Sie an, ob Sie die Teilnahme an der Studie einschränken möchten. Bitte
kreuzen Sie jeweils „JA“ an, wenn Sie an der Studie teilnehmen möchten. Kreuzen Sie
„NEIN“ an, wenn Sie die Nutzung Ihrer Daten bzw. Ihres Probenmaterials bzw. das Ihres
Kindes einschränken wollen.
Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein
Anstalt des
öffentlichen Rechts
Vorstandsmitglieder:
Prof. Dr. Jens Scholz
Dipl.-Kfm. Peter Pansegrau
Christa Meyer
Bankverbindungen:
Förde Sparkasse
Kto.-Nr. 100 206, BLZ 210 501 70
Dresdner Bank Lübeck
Kto.-Nr. 300 041 200, BLZ 230 800 40
Ich stimme der Nutzung meiner Daten und Proben bzw. der meines Kindes in codierter Form
zu.
JA
NEIN
Ich stimme der Langzeitlagerung nicht sofort genutzten Probenmaterials zu (die Lagerung ist
auf max. 40 Jahre begrenzt). Das Material wird ausschließlich für die DSD- Forschung
benutzt.
JA
NEIN
Ich stimme zu, dass das Material im Rahmen von nationalen und internationalen Studien
weiteren Wissenschaftlern und Ärzten, ggf. auch im Ausland, zugänglich gemacht wird. Die
Weitergabe erfolgt grundsätzlich in codierter Form.
JA
NEIN
Ich bin mit einer Speicherung meiner medizinischen Daten in codierter Form auf einem
lokalen Speichermedium einverstanden. Der Datenschutz ist gewährleistet.
JA
NEIN
Ich bin mit einer Speicherung meiner medizinischen Daten in codierter Form in einer
europäischen Datenbank einverstanden. Der Datenschutz ist gewährleistet.
JA
NEIN
Ich bin mit einer möglichen kommerziellen Nutzung meines Probenmaterials / meiner Daten
durch das UK-SH einverstanden (Erläuterungen siehe Broschüre).
JA
NEIN
Ich bin an den Ergebnissen der DSD-Forschung mit meinen Proben interessiert und möchte
über für mich relevante Ergebnisse durch meinen behandelnden Arzt informiert werden.
JA
NEIN
Mit meiner Unterschrift gebe ich die freiwillige Einwilligung meiner Teilnahme bzw. der
Teilnahme meines Kindes zu Projekten im Rahmen der DSD- Forschung. Eine Kopie dieser
Einverständniserklärung sowie den Aufklärungsbogen (s.o.) habe ich erhalten.
Ort, Datum und Unterschrift des erwachsenen / selbstbestimmenden Patienten
Ort, Datum und Unterschrift der Mutter, des Erziehungsberechtigten oder Bevollmächtigten
Ort, Datum und Unterschrift des Vaters oder des Erziehungsberechtigten
FÜR EURODSD
Ort, Datum und Unterschrift des aufklärenden Arztes
Seite 2
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
UNIVERSITÄTSKLINIKUM
Schleswig-Holstein
UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck
Campus Lübeck
Klinik für Kinder- und Jugendmedizin
Direktor: Prof. Dr. med. E. Herting
Hormonzentrum für Kinder und Jugendliche
Behandlungseinrichtung Diabetes Typ I (DDG)
Leiter: Prof. Dr. med. Olaf Hiort
Tel: 0451 500-2191
Fax: 0451 500-6867
E-Mail: [email protected]
Internet: www.kinderhormonzentrum-luebeck.uk-sh.de
Einwilligungserklärung
für die Teilnahme an nationalen und internationalen DSD- Forschungsprojekten
Vor- und Zuname des Patienten
Ich wurde ausführlich mündlich und schriftlich über die Forschungsziele und Methoden, ihre
möglichen Risiken sowie mögliche Vorteile und Nutzen der Untersuchungen aufgeklärt. Ich
habe den Aufklärungsbogen für Patienten, Erziehungsberechtigte, Betreuer und Spender im
Rahmen der DSD- Forschung in nationalen und internationalen Forschergruppen (Stand der
Information: 26.02.2008) erhalten, gelesen und seinen Inhalt verstanden.
Ich hatte ausreichend Gelegenheit, das Forschungsvorhaben mit dem behandelnden Arzt zu
besprechen. Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet.
ZUM VERBLEIB BEIM PATIENTEN
Mir ist bekannt, dass meine Teilnahme bzw. die Teilnahme meines Kindes an
Forschungsstudien freiwillig ist und ich mein Einverständnis zur Teilnahme jederzeit und
ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Mir ist bekannt, dass mir bzw. meinem Kind
durch den Widerruf dieser Einverständniserklärung bzw. der Nicht-Teilnahme an der Studie
keine Nachteile für die medizinische Behandlung erwachsen.
Im Falle eines Verstoßes gegen Datenschutzrichtlinien oder einer körperlichen Schädigung
des Spenders haftet das UK Schleswig-Holstein entsprechend seinen Allgemeinen
Haftungsgrundsätzen.
Ich bin damit einverstanden, dass meine klinischen Daten und Proben, bzw. die meines
Kindes für die DSD-Forschung genutzt werden können.
Bitte geben Sie an, ob Sie die Teilnahme an der Studie einschränken möchten. Bitte
kreuzen Sie jeweils „JA“ an, wenn Sie an der Studie teilnehmen möchten. Kreuzen Sie
„NEIN“ an, wenn Sie die Nutzung Ihrer Daten bzw. Ihres Probenmaterials bzw. das Ihres
Kindes einschränken wollen.
Universitätsklinikum
Schleswig-Holstein
Anstalt des
öffentlichen Rechts
Vorstandsmitglieder:
Prof. Dr. Jens Scholz
Dipl.-Kfm. Peter Pansegrau
Christa Meyer
Bankverbindungen:
Förde Sparkasse
Kto.-Nr. 100 206, BLZ 210 501 70
Dresdner Bank Lübeck
Kto.-Nr. 300 041 200, BLZ 230 800 40
Ich stimme der Nutzung meiner Daten und Proben bzw. der meines Kindes in codierter Form
zu.
JA
NEIN
Ich stimme der Langzeitlagerung nicht sofort genutzten Probenmaterials zu (die Lagerung ist
auf max. 40 Jahre begrenzt). Das Material wird ausschließlich für die DSD- Forschung
benutzt.
JA
NEIN
Ich stimme zu, dass das Material im Rahmen von nationalen und internationalen Studien
weiteren Wissenschaftlern und Ärzten, ggf. auch im Ausland, zugänglich gemacht wird. Die
Weitergabe erfolgt grundsätzlich in codierter Form.
JA
NEIN
Ich bin mit einer Speicherung meiner medizinischen Daten in codierter Form auf einem
lokalen Speichermedium einverstanden. Der Datenschutz ist gewährleistet.
JA
NEIN
Ich bin mit einer Speicherung meiner medizinischen Daten in codierter Form in einer
europäischen Datenbank einverstanden. Der Datenschutz ist gewährleistet.
JA
NEIN
Ich bin mit einer Nutzung meines Probenmaterials / meiner Daten durch Unternehmen und
das UK-SH einverstanden (Erläuterungen siehe Broschüre).
JA
NEIN
Ich bin an den Ergebnissen der DSD-Forschung mit meinen Proben interessiert und möchte
über für mich relevante Ergebnisse durch meinen behandelnden Arzt informiert werden.
JA
NEIN
Mit meiner Unterschrift gebe ich die freiwillige Einwilligung meiner Teilnahme bzw. der
Teilnahme meines Kindes zu Projekten im Rahmen der DSD- Forschung. Eine Kopie dieser
Einverständniserklärung sowie den Aufklärungsbogen (s.o.) habe ich erhalten.
Ort, Datum und Unterschrift des erwachsenen / selbstbestimmenden Patienten
ZUM VERBLEIB BEIM PATIENTEN
Ort, Datum und Unterschrift der Mutter, des Erziehungsberechtigten oder Bevollmächtigten
Ort, Datum und Unterschrift des Vaters oder des Erziehungsberechtigten
Ort, Datum und Unterschrift des aufklärenden Arztes
Seite 2
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