UK S-H, Campus Lübeck, Briefbogen
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck Campus Lübeck Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Direktor: Prof. Dr. med. E. Herting Hormonzentrum für Kinder und Jugendliche Behandlungseinrichtung Diabetes Typ I (DDG) Leiter: Prof. Dr. med. Olaf Hiort Tel: 0451 500-2191 Fax: 0451 500-6867 E-Mail: [email protected] Internet: www.kinderhormonzentrum-luebeck.uk-sh.de Einwilligungserklärung für die Teilnahme an nationalen und internationalen DSD- Forschungsprojekten Vor- und Zuname des Patienten Ich wurde ausführlich mündlich und schriftlich über die Forschungsziele und Methoden, ihre möglichen Risiken sowie mögliche Vorteile und Nutzen der Untersuchungen aufgeklärt. Ich habe den Aufklärungsbogen für Patienten, Erziehungsberechtigte, Betreuer und Spender im Rahmen der DSD- Forschung in nationalen und internationalen Forschergruppen (Stand der Information: 26.02.2008) erhalten, gelesen und seinen Inhalt verstanden. Ich hatte ausreichend Gelegenheit, das Forschungsvorhaben mit dem behandelnden Arzt zu besprechen. Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet. Mir ist bekannt, dass meine Teilnahme bzw. die Teilnahme meines Kindes an Forschungsstudien freiwillig ist und ich mein Einverständnis zur Teilnahme jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Mir ist bekannt, dass mir bzw. meinem Kind durch den Widerruf dieser Einverständniserklärung bzw. der Nicht-Teilnahme an der Studie keine Nachteile für die medizinische Behandlung erwachsen. Im Falle eines Verstoßes gegen Datenschutzrichtlinien oder einer körperlichen Schädigung des Spenders haftet das UK Schleswig-Holstein entsprechend seinen Allgemeinen Haftungsgrundsätzen. FÜR EURODSD Ich bin damit einverstanden, dass meine klinischen Daten und Proben, bzw. die meines Kindes für die DSD-Forschung genutzt werden können. Bitte geben Sie an, ob Sie die Teilnahme an der Studie einschränken möchten. Bitte kreuzen Sie jeweils „JA“ an, wenn Sie an der Studie teilnehmen möchten. Kreuzen Sie „NEIN“ an, wenn Sie die Nutzung Ihrer Daten bzw. Ihres Probenmaterials bzw. das Ihres Kindes einschränken wollen. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Anstalt des öffentlichen Rechts Vorstandsmitglieder: Prof. Dr. Jens Scholz Dipl.-Kfm. Peter Pansegrau Christa Meyer Bankverbindungen: Förde Sparkasse Kto.-Nr. 100 206, BLZ 210 501 70 Dresdner Bank Lübeck Kto.-Nr. 300 041 200, BLZ 230 800 40 Ich stimme der Nutzung meiner Daten und Proben bzw. der meines Kindes in codierter Form zu. JA NEIN Ich stimme der Langzeitlagerung nicht sofort genutzten Probenmaterials zu (die Lagerung ist auf max. 40 Jahre begrenzt). Das Material wird ausschließlich für die DSD- Forschung benutzt. JA NEIN Ich stimme zu, dass das Material im Rahmen von nationalen und internationalen Studien weiteren Wissenschaftlern und Ärzten, ggf. auch im Ausland, zugänglich gemacht wird. Die Weitergabe erfolgt grundsätzlich in codierter Form. JA NEIN Ich bin mit einer Speicherung meiner medizinischen Daten in codierter Form auf einem lokalen Speichermedium einverstanden. Der Datenschutz ist gewährleistet. JA NEIN Ich bin mit einer Speicherung meiner medizinischen Daten in codierter Form in einer europäischen Datenbank einverstanden. Der Datenschutz ist gewährleistet. JA NEIN Ich bin mit einer möglichen kommerziellen Nutzung meines Probenmaterials / meiner Daten durch das UK-SH einverstanden (Erläuterungen siehe Broschüre). JA NEIN Ich bin an den Ergebnissen der DSD-Forschung mit meinen Proben interessiert und möchte über für mich relevante Ergebnisse durch meinen behandelnden Arzt informiert werden. JA NEIN Mit meiner Unterschrift gebe ich die freiwillige Einwilligung meiner Teilnahme bzw. der Teilnahme meines Kindes zu Projekten im Rahmen der DSD- Forschung. Eine Kopie dieser Einverständniserklärung sowie den Aufklärungsbogen (s.o.) habe ich erhalten. Ort, Datum und Unterschrift des erwachsenen / selbstbestimmenden Patienten Ort, Datum und Unterschrift der Mutter, des Erziehungsberechtigten oder Bevollmächtigten Ort, Datum und Unterschrift des Vaters oder des Erziehungsberechtigten FÜR EURODSD Ort, Datum und Unterschrift des aufklärenden Arztes Seite 2 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck Campus Lübeck Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Direktor: Prof. Dr. med. E. Herting Hormonzentrum für Kinder und Jugendliche Behandlungseinrichtung Diabetes Typ I (DDG) Leiter: Prof. Dr. med. Olaf Hiort Tel: 0451 500-2191 Fax: 0451 500-6867 E-Mail: [email protected] Internet: www.kinderhormonzentrum-luebeck.uk-sh.de Einwilligungserklärung für die Teilnahme an nationalen und internationalen DSD- Forschungsprojekten Vor- und Zuname des Patienten Ich wurde ausführlich mündlich und schriftlich über die Forschungsziele und Methoden, ihre möglichen Risiken sowie mögliche Vorteile und Nutzen der Untersuchungen aufgeklärt. Ich habe den Aufklärungsbogen für Patienten, Erziehungsberechtigte, Betreuer und Spender im Rahmen der DSD- Forschung in nationalen und internationalen Forschergruppen (Stand der Information: 26.02.2008) erhalten, gelesen und seinen Inhalt verstanden. Ich hatte ausreichend Gelegenheit, das Forschungsvorhaben mit dem behandelnden Arzt zu besprechen. Alle meine Fragen wurden zu meiner Zufriedenheit beantwortet. ZUM VERBLEIB BEIM PATIENTEN Mir ist bekannt, dass meine Teilnahme bzw. die Teilnahme meines Kindes an Forschungsstudien freiwillig ist und ich mein Einverständnis zur Teilnahme jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen kann. Mir ist bekannt, dass mir bzw. meinem Kind durch den Widerruf dieser Einverständniserklärung bzw. der Nicht-Teilnahme an der Studie keine Nachteile für die medizinische Behandlung erwachsen. Im Falle eines Verstoßes gegen Datenschutzrichtlinien oder einer körperlichen Schädigung des Spenders haftet das UK Schleswig-Holstein entsprechend seinen Allgemeinen Haftungsgrundsätzen. Ich bin damit einverstanden, dass meine klinischen Daten und Proben, bzw. die meines Kindes für die DSD-Forschung genutzt werden können. Bitte geben Sie an, ob Sie die Teilnahme an der Studie einschränken möchten. Bitte kreuzen Sie jeweils „JA“ an, wenn Sie an der Studie teilnehmen möchten. Kreuzen Sie „NEIN“ an, wenn Sie die Nutzung Ihrer Daten bzw. Ihres Probenmaterials bzw. das Ihres Kindes einschränken wollen. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Anstalt des öffentlichen Rechts Vorstandsmitglieder: Prof. Dr. Jens Scholz Dipl.-Kfm. Peter Pansegrau Christa Meyer Bankverbindungen: Förde Sparkasse Kto.-Nr. 100 206, BLZ 210 501 70 Dresdner Bank Lübeck Kto.-Nr. 300 041 200, BLZ 230 800 40 Ich stimme der Nutzung meiner Daten und Proben bzw. der meines Kindes in codierter Form zu. JA NEIN Ich stimme der Langzeitlagerung nicht sofort genutzten Probenmaterials zu (die Lagerung ist auf max. 40 Jahre begrenzt). Das Material wird ausschließlich für die DSD- Forschung benutzt. JA NEIN Ich stimme zu, dass das Material im Rahmen von nationalen und internationalen Studien weiteren Wissenschaftlern und Ärzten, ggf. auch im Ausland, zugänglich gemacht wird. Die Weitergabe erfolgt grundsätzlich in codierter Form. JA NEIN Ich bin mit einer Speicherung meiner medizinischen Daten in codierter Form auf einem lokalen Speichermedium einverstanden. Der Datenschutz ist gewährleistet. JA NEIN Ich bin mit einer Speicherung meiner medizinischen Daten in codierter Form in einer europäischen Datenbank einverstanden. Der Datenschutz ist gewährleistet. JA NEIN Ich bin mit einer Nutzung meines Probenmaterials / meiner Daten durch Unternehmen und das UK-SH einverstanden (Erläuterungen siehe Broschüre). JA NEIN Ich bin an den Ergebnissen der DSD-Forschung mit meinen Proben interessiert und möchte über für mich relevante Ergebnisse durch meinen behandelnden Arzt informiert werden. JA NEIN Mit meiner Unterschrift gebe ich die freiwillige Einwilligung meiner Teilnahme bzw. der Teilnahme meines Kindes zu Projekten im Rahmen der DSD- Forschung. Eine Kopie dieser Einverständniserklärung sowie den Aufklärungsbogen (s.o.) habe ich erhalten. Ort, Datum und Unterschrift des erwachsenen / selbstbestimmenden Patienten ZUM VERBLEIB BEIM PATIENTEN Ort, Datum und Unterschrift der Mutter, des Erziehungsberechtigten oder Bevollmächtigten Ort, Datum und Unterschrift des Vaters oder des Erziehungsberechtigten Ort, Datum und Unterschrift des aufklärenden Arztes Seite 2 UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein
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