Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Ausbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen (Schulungen) gemäß § 40 LMG NRW und Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014 Landesanstalt für Medien NRW Förderung Postfach 10 34 43 40025 Düsseldorf Datum: 1. Antragsteller Name/Bezeichnung des Antragstellers Name des verantwortlichen Vertreters Anschrift Straße/PLZ/Ort Auskunft erteilt Name/Tel. (Durchwahl) E-Mail Verbreitungsgebiet Lokalradio im Verbreitungsgebiet 2. Durchführungszeitraum gemäß Ziffer I. Absatz 2 der Bekanntgabe 1. Förderphase vom bis 2. Förderphase 3. Anzahl der beantragten Schulungen (Anzahl) 4. Ausgabenplanung Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung gemäß Anlage 1, hier Punkt 4.1 Gesamtausgaben für Raum und Technik gemäß Anlage 1, hier Punkt 4.2 Gesamtausgaben für LfM-Medientrainer/Referenten gem. Anlage 1, hier Punkt 4.3 5. Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen 5.1 Einnahmen gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.1 5.2 Drittmittel gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.2 5.3 nicht bezifferbare Eigenleistungen gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.3 6 . Höhe der beantragten Förderung gemäß Anlage 1 Punkt 6 € € € ja (Anlage 1) € € nein € 7. Erklärungen Der Antragsteller erklärt, dass 7.1 die Geschäftsführung ordnungsgemäß ist. 7.2 er in der Lage ist, die Verwendung der Mittel zweckentsprechend nachzuweisen. 7.3 er die notwendige organisatorische, personelle und technische Infrastruktur zur Wahrnehmung der definierten Aufgaben bereithält. Stand: Januar 2015 Seite 2 des Antrags auf Gewährung eines Zuschusses für Ausbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen (Schulungen) gemäß § 40 LMG NRW und Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014 7.4 7.5 er die erforderliche Eigenleistung erbringen kann. er in Kenntnis ist, dass nicht wahrheitsgemäße Angaben oder die Nichteinhaltung der unter 7.1 bis 7.4 vorgenommenen Erklärungen zu einer teilweisen oder gesamten Rückforderung der Fördermittel führen können. 7.6 er sich im Falle der Förderung zur Einhaltung der im LMG NRW, der Fördersatzung und der Nutzungssatzung beschriebenen Ziele und Prinzipien des Bürgerfunks, insbesondere des diskriminierungsfreien Zugangs zu ihren Projekten und Schulungen und der Gleichbehandlung interessierten Bürger verpflichtet. 7.7 mit der Maßnahme noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird; als Vorhabenbeginn ist grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Leistungsvertrages zu werten 7.8 er damit einverstanden ist, dass die LfM NRW im Rahmen ihrer Öffentlichkeitsarbeit in geeigneter Weise unter Wahrung der Regelungen zum Datenschutz auf die geförderte/n Maßnahmen hinweisen kann. 7.9 er zum Vorsteuerabzug nicht berechtigt ist. berechtigt ist und dies bei der Berechnung der Gesamtausgaben berücksichtigt hat. (Preise ohne Umsatzsteuer). Ort/Datum (Rechtsverbindliche Unterschrift) ___________________________________________ (Name /Stempel des Antragstellers) 8. Elektronischer Versand Die elektronische Fassung des Antrags wurde am durch (E-Mail-Account) (Dateiname: ) an die Landesanstalt für Medien NRW, [email protected], verschickt. 9. Beigefügte Anlagen Anlage 1 Blatt 1 Anlage 1 Blatt 2 Anlage 2 Stand: Januar 2015 Anlage 1, Blatt 1 zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Ausbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen (Schulungen) 4. Ausgabenplanung gemäß Punkt 4. des Antrags 4.1 Ausgaben für Organisation und Verwaltung der Schulung/en Miete, Mietnebenkosten anteilig oder komplett in 4.2 berücksichtigt Versicherungen Personalkosten Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige anteilig oder komplett in 4.2 berücksichtigt Fahrtkosten Büromaterial Telefon, Porto, Internet Kosten für Öffentlichkeitsarbeit Kosten für Beratungs- und Betreuungsangebote Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Schulungstage Gesamtstunden :8= Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung (Zwischensumme x Summe der beantragten Schulungstage) 4.2 € € € € € € € € € € Tage € Ausgaben für Raum und Technik der Schulung/en Miete, Mietnebenkosten anteilig oder komplett in 4.1 berücksichtigt Versicherungen Wartung und Reparatur der Technik Anschaffung Ersatz und Ergänzungsbeschaffung (Angebote sind beizufügen) Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige anteilig oder komplett in 4.1 berücksichtigt Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Schulungstage Gesamtstunden :8= Gesamtausgaben für Raum und Technik (Zwischensumme x Summe der beantragten Schulungstage) 4.3 Kalkulation pro Schulungstag (8 Zeitstunden) € Kalkulation pro Schulungstag (8 Zeitstunden) € € € € € € € Tage € Ausgaben für LfM-Medientrainer/Referenten Ausgaben LfM-Medientrainer/Referenten Anzahl der Stunden x Stundensatz Stand: Januar 2015 € € Anlage 1, Blatt 2 zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Ausbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen (Schulungen) 5. Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen gemäß Punkt 5. des Antrages 5.1. Einnahmen, die für die Schulung/en zur Verfügung stehen Kalkulation pro Schulungstag (8 Zeitstunden) Teilnehmerentgelte Geräteausleihe Spenden Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Schulungstage Gesamtstunden :8= Gesamteinnahmen (Zwischensumme x Summe der beantragten Schulungstage) € € € € € Tage € 5.2. Drittmittel, die für die Schulung/en zur Verfügung stehen Kalkulation pro Schulungstag (8 Zeitstunden) Fördergelder (ohne LfM-Förderung) Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Schulungstage Gesamtstunden :8= Gesamt Drittmittel (Zwischensumme x Summe der beantragten Schulungstage) 5.3 Beschreibung nicht bezifferbarer Eigenleistungen 5.4 Technik/Raumausstattung (ggf. Inventarliste) 6. Beantragte Fördersumme Organisation und Verwaltung Zwischensumme Punkt 4.1 (max. 80,00 €/Tag) x Anzahl der beantragten Schulungstage Raum und Technik Zwischensumme Punkt 4.2 (max. 120,00 €/Tag) x Anzahl der beantragten Schulungstage LfM-Medientrainer/Referenten Anzahl der Stunden x Honorarsatz € Gesamt beantragte Fördersumme Stand: Januar 2015 € € € Tage € € € € € Anlage 2 zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Ausbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen (Schulungen) Erläuterungen gemäß Ziffer III. Absatz 3 der Bekanntgabe 1. Beschreibung der geplanten Schulung/en, der jeweiligen Zielgruppe/n und der geplanten Öffentlichkeitsarbeit und der für die Schulung/en zur Verfügung stehenden räumlichen und technischen Infrastruktur. (Angaben zu den Referenten der jeweiligen Schulung, soweit mehrere Referenten eingesetzt werden): 2. Tabellarische Ablaufplanung mit Angaben zum zeitlichen Ablauf, zu den Zielen, Inhalten und Methoden: 3. Angabe des Verbreitungsgebietes, für das die Förderung beantragt wird: 4. Beschreibung des Profils des Antragstellers durch eine Selbstdarstellung, Vereinssatzung, Leitbild oder Vergleichbares: 5. Beschreibung der bisherigen Bürgerfunkaktivitäten der Einrichtung im Halbjahr vor der Antragstellung (Angaben zu den betreuten Nutzern, Bürgerfunksendungen, deren Inhalt und zum Sendevolumen, den aktiven Bürgerfunkgruppen und der von ihr gegebenenfalls über die Schulungen und Projekte hinausgehenden Produktionshilfe für Nutzer und Gruppen): 6. Skizze der mit der Förderung der Schulung/en verbundenen Entwicklungsperspektiven für den Bürgerfunk im Verbreitungsgebiet: 7. Angaben zur Akkreditierung der/des Referenten als LfM-Medientrainer: Name, Vorname: LfM-Medientrainer: ja nein Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis: Name, Vorname: LfM-Medientrainer: ja nein Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis: Name, Vorname: LfM-Medientrainer: ja nein Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis: 8. Vorgesehener Terminplan der beantragten Schulung/en: Stand: Januar 2015