Antragsformular_Schulungen_-_Januar_2015_01

Antrag auf Gewährung eines Zuschusses
für Ausbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen (Schulungen)
gemäß § 40 LMG NRW und
Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014
Landesanstalt für Medien NRW
Förderung
Postfach 10 34 43
40025 Düsseldorf
Datum:
1. Antragsteller
Name/Bezeichnung des Antragstellers
Name des verantwortlichen Vertreters
Anschrift
Straße/PLZ/Ort
Auskunft erteilt
Name/Tel. (Durchwahl)
E-Mail
Verbreitungsgebiet
Lokalradio im Verbreitungsgebiet
2. Durchführungszeitraum gemäß Ziffer I. Absatz 2 der Bekanntgabe
1. Förderphase
vom
bis
2. Förderphase
3. Anzahl der beantragten Schulungen
(Anzahl)
4. Ausgabenplanung
Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung gemäß Anlage 1, hier
Punkt 4.1
Gesamtausgaben für Raum und Technik gemäß Anlage 1, hier Punkt 4.2
Gesamtausgaben für LfM-Medientrainer/Referenten gem. Anlage 1, hier
Punkt 4.3
5. Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen
5.1 Einnahmen gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.1
5.2 Drittmittel gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.2
5.3 nicht bezifferbare Eigenleistungen gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.3
6 . Höhe der beantragten Förderung
gemäß Anlage 1 Punkt 6
€
€
€
ja (Anlage 1)
€
€
nein
€
7. Erklärungen
Der Antragsteller erklärt, dass
7.1 die Geschäftsführung ordnungsgemäß ist.
7.2 er in der Lage ist, die Verwendung der Mittel zweckentsprechend nachzuweisen.
7.3 er die notwendige organisatorische, personelle und technische Infrastruktur zur Wahrnehmung
der definierten Aufgaben bereithält.
Stand: Januar 2015
Seite 2 des Antrags auf Gewährung eines Zuschusses für Ausbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen
(Schulungen) gemäß § 40 LMG NRW und Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014
7.4
7.5
er die erforderliche Eigenleistung erbringen kann.
er in Kenntnis ist, dass nicht wahrheitsgemäße Angaben oder die Nichteinhaltung der unter 7.1
bis 7.4 vorgenommenen Erklärungen zu einer teilweisen oder gesamten Rückforderung der
Fördermittel führen können.
7.6 er sich im Falle der Förderung zur Einhaltung der im LMG NRW, der Fördersatzung und der
Nutzungssatzung beschriebenen Ziele und Prinzipien des Bürgerfunks, insbesondere des
diskriminierungsfreien Zugangs zu ihren Projekten und Schulungen und der Gleichbehandlung
interessierten Bürger verpflichtet.
7.7 mit der Maßnahme noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des
Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird; als Vorhabenbeginn ist grundsätzlich der
Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Leistungsvertrages zu werten
7.8 er damit einverstanden ist, dass die LfM NRW im Rahmen ihrer Öffentlichkeitsarbeit in
geeigneter Weise unter Wahrung der Regelungen zum Datenschutz auf die geförderte/n
Maßnahmen hinweisen kann.
7.9 er zum Vorsteuerabzug
nicht berechtigt ist.
berechtigt ist und dies bei der Berechnung der Gesamtausgaben berücksichtigt hat.
(Preise ohne Umsatzsteuer).
Ort/Datum
(Rechtsverbindliche Unterschrift)
___________________________________________
(Name
/Stempel des Antragstellers)
8. Elektronischer Versand
Die elektronische Fassung des Antrags wurde am
durch
(E-Mail-Account) (Dateiname:
) an die Landesanstalt für Medien NRW, [email protected], verschickt.
9. Beigefügte Anlagen
Anlage 1
Blatt 1
Anlage 1
Blatt 2
Anlage 2
Stand: Januar 2015
Anlage 1, Blatt 1
zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Ausbildungs- und
Qualifizierungsmaßnahmen (Schulungen)
4.
Ausgabenplanung gemäß Punkt 4. des Antrags
4.1
Ausgaben für Organisation und Verwaltung der Schulung/en
Miete, Mietnebenkosten
anteilig oder
komplett in 4.2 berücksichtigt
Versicherungen
Personalkosten
Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige
anteilig oder
komplett in 4.2 berücksichtigt
Fahrtkosten
Büromaterial
Telefon, Porto, Internet
Kosten für Öffentlichkeitsarbeit
Kosten für Beratungs- und Betreuungsangebote
Sonstiges (bitte erläutern)
Zwischensumme
Anzahl der beantragten Schulungstage
Gesamtstunden
:8=
Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung
(Zwischensumme x Summe der beantragten Schulungstage)
4.2
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Tage
€
Ausgaben für Raum und Technik der Schulung/en
Miete, Mietnebenkosten
anteilig oder
komplett in 4.1 berücksichtigt
Versicherungen
Wartung und Reparatur der Technik
Anschaffung Ersatz und Ergänzungsbeschaffung
(Angebote sind beizufügen)
Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige
anteilig oder
komplett in 4.1 berücksichtigt
Sonstiges (bitte erläutern)
Zwischensumme
Anzahl der beantragten Schulungstage
Gesamtstunden
:8=
Gesamtausgaben für Raum und Technik
(Zwischensumme x Summe der beantragten Schulungstage)
4.3
Kalkulation pro Schulungstag
(8 Zeitstunden)
€
Kalkulation pro Schulungstag
(8 Zeitstunden)
€
€
€
€
€
€
€
Tage
€
Ausgaben für LfM-Medientrainer/Referenten
Ausgaben LfM-Medientrainer/Referenten
Anzahl der Stunden
x Stundensatz
Stand: Januar 2015
€
€
Anlage 1, Blatt 2
zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Ausbildungs- und
Qualifizierungsmaßnahmen (Schulungen)
5.
Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen gemäß Punkt 5. des Antrages
5.1. Einnahmen, die für die Schulung/en zur Verfügung stehen
Kalkulation
pro Schulungstag
(8 Zeitstunden)
Teilnehmerentgelte
Geräteausleihe
Spenden
Sonstiges (bitte erläutern)
Zwischensumme
Anzahl der beantragten Schulungstage
Gesamtstunden
:8=
Gesamteinnahmen
(Zwischensumme x Summe der beantragten Schulungstage)
€
€
€
€
€
Tage
€
5.2. Drittmittel, die für die Schulung/en zur Verfügung stehen
Kalkulation
pro Schulungstag
(8 Zeitstunden)
Fördergelder (ohne LfM-Förderung)
Sonstiges (bitte erläutern)
Zwischensumme
Anzahl der beantragten Schulungstage
Gesamtstunden
:8=
Gesamt Drittmittel
(Zwischensumme x Summe der beantragten Schulungstage)
5.3
Beschreibung nicht bezifferbarer Eigenleistungen
5.4
Technik/Raumausstattung (ggf. Inventarliste)
6.
Beantragte Fördersumme
Organisation und Verwaltung
Zwischensumme Punkt 4.1
(max. 80,00 €/Tag) x Anzahl der
beantragten Schulungstage
Raum und Technik
Zwischensumme Punkt 4.2
(max. 120,00 €/Tag) x Anzahl der
beantragten Schulungstage
LfM-Medientrainer/Referenten
Anzahl der Stunden
x Honorarsatz
€
Gesamt beantragte Fördersumme
Stand: Januar 2015
€
€
€
Tage
€
€
€
€
€
Anlage 2
zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses
für Ausbildungs- und Qualifizierungsmaßnahmen (Schulungen)
Erläuterungen gemäß Ziffer III. Absatz 3 der Bekanntgabe
1.
Beschreibung der geplanten Schulung/en, der jeweiligen Zielgruppe/n und der geplanten
Öffentlichkeitsarbeit und der für die Schulung/en zur Verfügung stehenden räumlichen und
technischen Infrastruktur. (Angaben zu den Referenten der jeweiligen Schulung, soweit
mehrere Referenten eingesetzt werden):
2.
Tabellarische Ablaufplanung mit Angaben zum zeitlichen Ablauf, zu den Zielen, Inhalten und
Methoden:
3.
Angabe des Verbreitungsgebietes, für das die Förderung beantragt wird:
4.
Beschreibung des Profils des Antragstellers durch eine Selbstdarstellung, Vereinssatzung,
Leitbild oder Vergleichbares:
5.
Beschreibung der bisherigen Bürgerfunkaktivitäten der Einrichtung im Halbjahr vor der
Antragstellung (Angaben zu den betreuten Nutzern, Bürgerfunksendungen, deren Inhalt und
zum Sendevolumen, den aktiven Bürgerfunkgruppen und der von ihr gegebenenfalls über die
Schulungen und Projekte hinausgehenden Produktionshilfe für Nutzer und Gruppen):
6.
Skizze der mit der Förderung der Schulung/en verbundenen Entwicklungsperspektiven für den
Bürgerfunk im Verbreitungsgebiet:
7.
Angaben zur Akkreditierung der/des Referenten als LfM-Medientrainer:
Name, Vorname:
LfM-Medientrainer:
ja
nein
Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis:
Name, Vorname:
LfM-Medientrainer:
ja
nein
Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis:
Name, Vorname:
LfM-Medientrainer:
ja
nein
Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis:
8.
Vorgesehener Terminplan der beantragten Schulung/en:
Stand: Januar 2015