Antragsformular_Zertifizierung_-_Januar_2015_01
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Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Maßnahmen zur Qualifizierung der Nutzerinnen und Nutzer (Zertifizierungskurse) gemäß § 40 LMG NRW und Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014 Landesanstalt für Medien NRW Förderung Postfach 10 34 43 40025 Düsseldorf Datum: 1. Antragsteller Name/Bezeichnung des Antragstellers Name des verantwortlichen Vertreters Anschrift Straße/PLZ/Ort Auskunft erteilt Name/Tel. (Durchwahl) E-Mail Verbreitungsgebiet Lokalradio im Verbreitungsgebiet 2. Durchführungszeitraum gemäß Ziffer IV. Absatz 10 und Ziffer V. Fristen/Förderphasen der Bekanntgabe 1. Förderphase vom bis 2. Förderphase (geänderter Förderumfang, siehe Ziffer IV Absatz 10 der Bekanntgabe ) 3. Art und Anzahl der beantragten Zertifzierungskurse ohne Vorkenntnisse mit Vorkenntnissen (Anzahl) (Anzahl) 4. Ausgabenplanung Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung gemäß Anlage 1, hier Punkt 4.1 Gesamtausgaben für Raum und Technik gemäß Anlage 1, hier Punkt 4.2 Gesamtausgaben für LfM-Medientrainer/Referenten gem. Anlage 1, hier Punkt 4.3 5. Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen 5.1 Einnahmen gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.1 5.2 Drittmittel gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.2 5.3 nicht bezifferbare Eigenleistungen gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.3 6. Höhe der beantragten Förderung Stand: Januar 2015 € € € ja (Anlage 1) € € nein € Seite 2 des Antrags auf Gewährung eines Zuschusses für Maßnahmen zur Qualifizierung der Nutzerinnen und Nutzer (Zertifizierungskurse) gemäß § 40 LMG NRW und Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014 7. Erklärungen Der Antragsteller erklärt, dass 7.1 die Geschäftsführung ordnungsgemäß ist. 7.2 er in der Lage ist, die Verwendung der Mittel zweckentsprechend nachzuweisen. 7.3 er die notwendige organisatorische, personelle und technische Infrastruktur zur Wahrnehmung der definierten ‚Aufgaben bereithält. 7.4 er die erforderliche Eigenleistung erbringen kann. 7.5 er in Kenntnis ist, dass nicht wahrheitsgemäße Angaben oder die Nichteinhaltung der unter 7.1 bis 7.4 vorgenommenen Erklärungen zu einer teilweisen oder gesamten Rückforderung der Fördermittel führen können. 7.6 er sich im Falle der Förderung zur Einhaltung der im LMG NRW, der Fördersatzung und der Nutzungssatzung beschriebenen Ziele und Prinzipien des Bürgerfunks, insbesondere des diskriminierungsfreien Zugangs zu ihren Projekten und Schulungen und der Gleichbehandlung interessierten Bürger verpflichtet. 7.7 mit der Maßnahme noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird; als Vorhabenbeginn ist grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Leistungsvertrages zu werten 7.8 er damit einverstanden ist, dass die LfM NRW im Rahmen ihrer Öffentlichkeitsarbeit in geeigneter Weise unter Wahrung der Regelungen zum Datenschutz auf die geförderte/n Maßnahme/n hinweisen kann. 7.9 er zum Vorsteuerabzug nicht berechtigt ist. berechtigt ist und dies bei der Berechnung der Gesamtausgaben berücksichtigt hat. (Preise ohne Umsatzsteuer). Ort/Datum (Rechtsverbindliche Unterschrift) ___________________________________________ (Name /Stempel des Antragstellers) 8. Elektronischer Versand Die elektronische Fassung des Antrags wurde am durch (E-Mail-Account) (Dateiname: ) an die Landesanstalt für Medien NRW, [email protected], verschickt. 9. Beigefügte Anlagen Anlage 1 Blatt 1 Anlage 1 Blatt 2 Anlage 2 Stand: Januar 2015 Anlage 1, Blatt 1 zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Maßnahmen zur Qualifizierung der Nutzerinnen und Nutzer (Zertifizierungskurse) 4. Ausgabenplanung gemäß Punkt 4. des Antrags 4.1 Ausgaben für Organisation und Verwaltung der/des Zertifizierungskurse/s Miete, Mietnebenkosten anteilig oder komplett in 4.2 berücksichtigt Versicherungen Personalkosten Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige anteilig oder komplett in 4.2 berücksichtigt Fahrtkosten Büromaterial Telefon, Porto, Internet Kosten für Öffentlichkeitsarbeit Kosten für Beratungs- und Betreuungsangebote Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Kurstage Gesamtstunden :8= Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung (Zwischensumme x Summe der beantragten Kurstage) 4.2 € € € € € € € € € € Tage € Ausgaben für Raum und Technik der/des Zertifizierungskurse/s Miete, Mietnebenkosten anteilig oder komplett in 4.1 berücksichtigt Versicherungen Wartung und Reparatur der Technik Anschaffung Ersatz und Ergänzungsbeschaffung (Angebote sind beizufügen) Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige anteilig oder komplett in 4.1 berücksichtigt Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Kurstage Gesamtstunden :8= Gesamtausgaben für Raum und Technik (Zwischensumme x Summe der beantragten Kurstage) 4.3 Kalkulation pro Kurstag (8 Zeitstunden) € Kalkulation pro Kurstag (8 Zeitstunden) € € € € € € € Tage € Ausgaben für LfM-Medientrainer/Referenten Ausgaben LfM-Medientrainer/Referenten Anzahl der Stunden x Stundensatz Stand: Januar 2015 € € Anlage 1, Blatt 2 zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Maßnahmen zur Qualifizierung der Nutzerinnen und Nutzer (Zertifizierungskurse) 5. Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen gemäß Punkt 5. des Antrages 5.1. Einnahmen, die für den/die Zertifizierungskurs/e zur Verfügung stehen Kalkulation pro Kurstag (8 Zeitstunden) Teilnehmerentgelte Geräteausleihe Spenden Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Kurstage Gesamtstunden :8= Gesamteinnahmen (Zwischensumme x Summe der beantragten Kurstage) € € € € € Tage € 5.2. Drittmittel, die für den/die Zertifizierungskurs/e zur Verfügung stehen Kalkulation pro Kurstag (8 Zeitstunden) Fördergelder (ohne LfM-Förderung) Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Kurstage Gesamtstunden :8= Gesamt Drittmittel (Zwischensumme x Summe der beantragten Kurstage) 5.3 Beschreibung nicht bezifferbarer Eigenleistungen 5.4 Technik/Raumausstattung (ggf. Inventarliste) 6. Beantragte Fördersumme (bitte geänderten Förderumfang ab 2. Förderphase beachten) Organisation und Verwaltung gemäß Ziffer IV. Absatz 6 und 10 der Bekanntgabe Raum und Technik gemäß Ziffer IV. Absatz 6 und 10 der Bekanntgabe LfM-Medientrainer/Referenten Anzahl der Stunden x Honorarsatz € Gesamt beantragte Fördersumme Stand: Januar 2015 € € € Tage € € € € € Anlage 2 zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Maßnahmen zur Qualifizierung der Nutzerinnen und Nutzer (Zertifizierungskurse) Erläuterungen gemäß Ziffer III. Absatz 3 der Bekanntgabe 1. Beschreibung der jeweiligen Zielgruppe/n, der geplanten Öffentlichkeitsarbeit und der für die/den Zertifizierungskurs/e zur Verfügung stehenden räumlichen und technischen Infrastruktur. (Angaben zu den Referenten des jeweiligen Zertifizierungskurses, soweit mehrere Referenten eingesetzt werden): 2. Tabellarische Ablaufplanung mit Angaben zum zeitlichen Ablauf, zu den Zielen, Inhalten und Methoden: 3. Angabe des Verbreitungsgebietes, für das die Förderung beantragt wird: 4. Beschreibung des Profils des Antragstellers durch eine Selbstdarstellung, Vereinssatzung, Leitbild oder Vergleichbares: 5. Beschreibung der bisherigen Bürgerfunkaktivitäten der Einrichtung im Halbjahr vor der Antragstellung (Angaben zu den betreuten Nutzern, Bürgerfunksendungen, deren Inhalt und zum Sendevolumen, den aktiven Bürgerfunkgruppen und der von ihr gegebenenfalls über die Schulungen und Projekte hinausgehenden Produktionshilfe für Nutzer und Gruppen): 6. Skizze der mit der Förderung der/des Zertifizierungskurse/s verbundenen Entwicklungsperspektiven für den Bürgerfunk im Verbreitungsgebiet: 7. Angaben zur Akkreditierung der/des Referenten als LfM-Medientrainer: Name, Vorname: LfM-Medientrainer: ja nein Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis: Name, Vorname: LfM-Medientrainer: ja nein Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis: Name, Vorname: LfM-Medientrainer: ja nein Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis: 8. vorgesehener Terminplan der/s beantragten Zertifizierungskurse/s: Stand: Januar 2015
