mbl_47 - Bürgermedien

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Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte
gemäß § 40 LMG NRW und
Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014
Landesanstalt für Medien NRW
Förderung
Postfach 10 34 43
40025 Düsseldorf
Datum:
1. Antragsteller
Name/Bezeichnung des Antragstellers
Name der verantwortlichen Vertreters
Anschrift
Straße/PLZ/Ort
Auskunft erteilt
Name/Tel. (Durchwahl)
E-Mail
Verbreitungsgebiet
Lokalradio im Verbreitungsgebiet
Es werden Mittel beantragt für:
Schulprojekt/e
(Anzahl)
Jugendprojekt/e
(Anzahl)
sonstige Projekte
(Anzahl)
2. Kooperationsvereinbarung mit der Veranstaltergemeinschaft* gem. § 40 Absatz 6 LMG
NRW und Vereinbarung über gesonderte Sendezeiten gem. § 40a Absatz 5 LMG NRW
* Voraussetzung für die Förderung von Schul- und Jugendprojekten
liegt vor
liegt nicht vor
Kooperationsvereinbarung mit der
Erläuterung, gemäß Anlage 2, hier Punkt 9
Veranstaltergemeinschaft
Vereinbarung über gesonderte
liegt vor
liegt nicht vor
Sendezeit
3. Durchführungszeitraum gem. Ziffer I Absatz 2 der Bekanntgabe
1. Förderphase
vom
bis
2. Förderphase
4. Folgeprojekt/e
ja Bescheid-Nr.
nein
5. Ausgabenplanung
Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung gemäß Anlage 1, hier
Punkt 5.1
Gesamtausgaben für Raum und Technik gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.2
Stand: Januar 2015
€
€
Seite 2 des Antrags auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte gemäß § 40 LMG NRW und Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014
6. Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen
6.1 Einnahmen gemäß Anlage 1, hier Punkt 6.1
6.2 Drittmittel gemäß Anlage 1, hier Punkt 6.2
6.3 nicht bezifferbare Eigenleistungen gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.3
ja (Anlage 1)
€
€
nein
€
7. Höhe der beantragten Förderung
8. Erklärungen
Der Antragsteller erklärt, dass
8.1 die Geschäftsführung ordnungsgemäß ist.
8.2 er in der Lage ist, die Verwendung der Mittel zweckentsprechend nachzuweisen.
8.3 er die notwendige organisatorische, personelle und technische Infrastruktur zur Wahrnehmung
der definierten ‚Aufgaben bereithält.
8.4 er die erforderliche Eigenleistung erbringen kann.
8.5 er in Kenntnis ist, dass nicht wahrheitsgemäße Angaben oder die Nichteinhaltung der unter 8.1
bis 8.4 vorgenommenen Erklärungen zu einer teilweisen oder gesamten Rückforderung der
Fördermittel führen können.
8.6 er sich im Falle der Förderung zur Einhaltung der im LMG NRW, der Fördersatzung und der
Nutzungssatzung beschriebenen Ziele und Prinzipien des Bürgerfunks, insbesondere des diskriminierungsfreien Zugangs zu ihren Projekten und Schulungen und der Gleichbehandlung
interessierten Bürger verpflichtet.
8.7 mit der Maßnahme noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird; als Vorhabenbeginn ist grundsätzlich der Abschluss eines der
Ausführung zuzurechnenden Leistungsvertrages zu werten.
8.8 er damit einverstanden ist, dass die LfM NRW im Rahmen ihrer Öffentlichkeitsarbeit in geeigneter Weise unter Wahrung der Regelungen zum Datenschutz auf die geförderte/n Maßnahmen hinweisen kann.
8.9 er zum Vorsteuerabzug
nicht berechtigt ist.
berechtigt ist und dies bei der Berechnung der Gesamtausgaben berücksichtigt hat.
(Preise ohne Umsatzsteuer).
Ort/Datum
(Rechtsverbindliche Unterschrift)
___________________________________________
(Name
/Stempel des Antragstellers)
9. Elektronischer Versand
Die elektronische Fassung des Antrags wurde am
durch
(E-Mail-Account) (Dateiname:
) an die Landesanstalt für Medien NRW,[email protected], verschickt.
9. Beigefügte Anlagen
Anlage 1
Blatt 1
Anlage 1
Blatt 2
Anlage 2
Gültige Kooperationsvereinbarung mit der Veranstaltergemeinschaft
Stand: Januar 2015
Anlage 1, Blatt 1
zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte
5.
Ausgabenplanung gemäß Punkt 5 des Antrags
5.1
Ausgaben für Organisation und Verwaltung der/des Projekte/s
Kalkulation
pro Projekttag
(8 Zeitstunden)
€
Miete, Mietnebenkosten
anteilig oder
komplett in 5.2 berücksichtigt
Versicherungen
Personalkosten
Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige
anteilig oder
komplett in 5.2 berücksichtigt
Fahrtkosten
Büromaterial
Telefon, Porto, Internet
Kosten für Öffentlichkeitsarbeit
Kosten für Beratungs- und Betreuungsangebote
Sonstiges (bitte erläutern)
Zwischensumme
Anzahl der beantragten Projekttage
Gesamtstunden
:8=
Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung
(Zwischensumme x Summe der beantragten Projekttage)
5.2
€
€
€
€
€
€
€
€
€
€
Tage
€
Ausgaben für Raum und Technik der/des Projekte/s
Kalkulation
pro Projekttag
(8 Zeitstunden)
Miete, Mietnebenkosten
anteilig oder
komplett in 5.1 berücksichtigt
Versicherungen
Wartung und Reparatur der Technik
Anschaffung Ersatz und Ergänzungsbeschaffung (Angebote sind beizufügen)
Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige
anteilig oder
komplett in 5.1 berücksichtigt
Sonstiges (bitte erläutern)
Zwischensumme
Anzahl der beantragten Projekttage
Gesamtstunden
:8=
Gesamtausgaben für Raum und Technik
(Zwischensumme x Summe der beantragten Projekttage)
Stand: Januar 2015
€
€
€
€
€
€
€
Tage
€
Anlage 1, Blatt 2
zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte
6.
Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen gemäß Punkt 6 des Antrages
6.1. Einnahmen, die für das/die Projekt/e zur Verfügung stehen
Kalkulation
pro Projekttag
(8 Zeitstunden)
Teilnehmerentgelte
Geräteausleihe
Spenden
Sonstiges (bitte erläutern)
Zwischensumme
Anzahl der beantragten Projekttage
Gesamtstunden
:8=
Gesamteinnahmen
(Zwischensumme x Summe der beantragten Projekttage)
€
€
€
€
€
Tage
€
6.2. Drittmittel, die für das/die Projekt/e zur Verfügung stehen
Kalkulation
pro Projekttag
(8 Zeitstunden)
Fördergelder (ohne LfM-Förderung)
Sonstiges (bitte erläutern)
Zwischensumme
Anzahl der beantragten Projekttage
Gesamtstunden
:8=
Gesamt Drittmittel
(Zwischensumme x Summe der beantragten Projekttage)
6.3
Beschreibung nicht bezifferbare Eigenleistungen
6.4
Technik/Raumausstattung (ggf. Inventarliste)
Stand: Januar 2015
€
€
€
Tage
€
Anlage 2
zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte
1.
Beschreibung des/der geplanten Projekte/s, und ggfs. Angaben zu Projektbeteiligten bzw.
-partnern (differenzierte Angaben unter Punkt 10 der Anlage 2), der jeweilige/n Zielgruppe/n, der
geplanten Öffentlichkeitsarbeit (im Vorfeld und als Nachberichterstattung) und der für das/die
Projekt/e zur Verfügung stehenden räumlichen und technischen Infrastruktur:
2.
Tabellarische Ablaufplanung mit Angaben zum zeitlichen Ablauf, den Zielen, Inhalten und Methoden der/des jeweiligen Projekte/s:
3.
vorgesehener Terminplan der/des beantragten Projekte/s:
4.
Angabe des Verbreitungsgebietes, für das die Förderung beantragt wird:
5.
Beschreibung des Profils des Antragstellers durch eine Selbstdarstellung, Vereinssatzung, Leitbild oder Vergleichbares:
6.
Beschreibung der bisherigen Bürgerfunkaktivitäten der Einrichtung im zweiten Halbjahr 2014
(Angaben zu den betreuten Nutzern, Bürgerfunksendungen, deren Inhalt und zum Sendevolumen, den aktiven Bürgerfunkgruppen und der von ihr gegebenenfalls über die Schulungen und
Projekte hinausgehenden Produktionshilfe für Nutzer und Gruppen):
7.
Skizze der mit dem/n Projekt/en verbundenen Entwicklungsperspektiven für den Bürgerfunk im
Verbreitungsgebiet
8.
Angaben zur Akkreditierung der/des Referenten als LfM-Medientrainer:
Name, Vorname:
LfM-Medientrainer:
ja
nein
Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis:
Name, Vorname:
LfM-Medientrainer:
ja
nein
Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis:
Name, Vorname:
LfM-Medientrainer:
ja
nein
Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis:
9.
gilt nur bei Schul- und Jugendprojekten:
Erläuterung zum aktuellen Sachstand, soweit die erforderliche Kooperationsvereinbarung mit der
Veranstaltergemeinschaft nicht vorliegt:
Stand: Januar 2015
10.
ggfs. Angaben zu Projektbeteiligten bzw. –partnern:
Name der Einrichtung
Projektbeteiligte/-partner und Träger
Name/Bezeichnung des Projektbeteiligten/-partners
Name der verantwortlichen Vertreters
Anschrift
Straße/PLZ/Ort
Auskunft erteilt
Name/Tel. (Durchwahl)
E-Mail
Name/Bezeichnung des Trägers (soweit abweichend vom Projektbeteiligten/-partner)
Anschrift des Trägers
E-Mail des Trägers
Projektbeteiligte/-partner und Träger
Name/Bezeichnung des Projektbeteiligten/-partners
Name der verantwortlichen Vertreters
Anschrift
Straße/PLZ/Ort
Auskunft erteilt
Name/Tel. (Durchwahl)
E-Mail
Name/Bezeichnung des Trägers (soweit abweichend vom Projektbeteiligten/-partner)
Anschrift des Trägers
E-Mail des Trägers
Projektbeteiligte/-partner und Träger
Name/Bezeichnung des Projektbeteiligten/-partners
Name der verantwortlichen Vertreters
Anschrift
Straße/PLZ/Ort
Auskunft erteilt
Name/Tel. (Durchwahl)
E-Mail
Name/Bezeichnung des Trägers (soweit abweichend vom Projektbeteiligten/-partner)
Anschrift des Trägers
E-Mail des Trägers
Stand: Januar 2015
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