Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte gemäß § 40 LMG NRW und Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014 Landesanstalt für Medien NRW Förderung Postfach 10 34 43 40025 Düsseldorf Datum: 1. Antragsteller Name/Bezeichnung des Antragstellers Name der verantwortlichen Vertreters Anschrift Straße/PLZ/Ort Auskunft erteilt Name/Tel. (Durchwahl) E-Mail Verbreitungsgebiet Lokalradio im Verbreitungsgebiet Es werden Mittel beantragt für: Schulprojekt/e (Anzahl) Jugendprojekt/e (Anzahl) sonstige Projekte (Anzahl) 2. Kooperationsvereinbarung mit der Veranstaltergemeinschaft* gem. § 40 Absatz 6 LMG NRW und Vereinbarung über gesonderte Sendezeiten gem. § 40a Absatz 5 LMG NRW * Voraussetzung für die Förderung von Schul- und Jugendprojekten liegt vor liegt nicht vor Kooperationsvereinbarung mit der Erläuterung, gemäß Anlage 2, hier Punkt 9 Veranstaltergemeinschaft Vereinbarung über gesonderte liegt vor liegt nicht vor Sendezeit 3. Durchführungszeitraum gem. Ziffer I Absatz 2 der Bekanntgabe 1. Förderphase vom bis 2. Förderphase 4. Folgeprojekt/e ja Bescheid-Nr. nein 5. Ausgabenplanung Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.1 Gesamtausgaben für Raum und Technik gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.2 Stand: Januar 2015 € € Seite 2 des Antrags auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte gemäß § 40 LMG NRW und Fördersatzung Bürgermedien vom 21. November 2014 6. Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen 6.1 Einnahmen gemäß Anlage 1, hier Punkt 6.1 6.2 Drittmittel gemäß Anlage 1, hier Punkt 6.2 6.3 nicht bezifferbare Eigenleistungen gemäß Anlage 1, hier Punkt 5.3 ja (Anlage 1) € € nein € 7. Höhe der beantragten Förderung 8. Erklärungen Der Antragsteller erklärt, dass 8.1 die Geschäftsführung ordnungsgemäß ist. 8.2 er in der Lage ist, die Verwendung der Mittel zweckentsprechend nachzuweisen. 8.3 er die notwendige organisatorische, personelle und technische Infrastruktur zur Wahrnehmung der definierten ‚Aufgaben bereithält. 8.4 er die erforderliche Eigenleistung erbringen kann. 8.5 er in Kenntnis ist, dass nicht wahrheitsgemäße Angaben oder die Nichteinhaltung der unter 8.1 bis 8.4 vorgenommenen Erklärungen zu einer teilweisen oder gesamten Rückforderung der Fördermittel führen können. 8.6 er sich im Falle der Förderung zur Einhaltung der im LMG NRW, der Fördersatzung und der Nutzungssatzung beschriebenen Ziele und Prinzipien des Bürgerfunks, insbesondere des diskriminierungsfreien Zugangs zu ihren Projekten und Schulungen und der Gleichbehandlung interessierten Bürger verpflichtet. 8.7 mit der Maßnahme noch nicht begonnen wurde und auch vor Bekanntgabe des Zuwendungsbescheides nicht begonnen wird; als Vorhabenbeginn ist grundsätzlich der Abschluss eines der Ausführung zuzurechnenden Leistungsvertrages zu werten. 8.8 er damit einverstanden ist, dass die LfM NRW im Rahmen ihrer Öffentlichkeitsarbeit in geeigneter Weise unter Wahrung der Regelungen zum Datenschutz auf die geförderte/n Maßnahmen hinweisen kann. 8.9 er zum Vorsteuerabzug nicht berechtigt ist. berechtigt ist und dies bei der Berechnung der Gesamtausgaben berücksichtigt hat. (Preise ohne Umsatzsteuer). Ort/Datum (Rechtsverbindliche Unterschrift) ___________________________________________ (Name /Stempel des Antragstellers) 9. Elektronischer Versand Die elektronische Fassung des Antrags wurde am durch (E-Mail-Account) (Dateiname: ) an die Landesanstalt für Medien NRW,[email protected], verschickt. 9. Beigefügte Anlagen Anlage 1 Blatt 1 Anlage 1 Blatt 2 Anlage 2 Gültige Kooperationsvereinbarung mit der Veranstaltergemeinschaft Stand: Januar 2015 Anlage 1, Blatt 1 zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte 5. Ausgabenplanung gemäß Punkt 5 des Antrags 5.1 Ausgaben für Organisation und Verwaltung der/des Projekte/s Kalkulation pro Projekttag (8 Zeitstunden) € Miete, Mietnebenkosten anteilig oder komplett in 5.2 berücksichtigt Versicherungen Personalkosten Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige anteilig oder komplett in 5.2 berücksichtigt Fahrtkosten Büromaterial Telefon, Porto, Internet Kosten für Öffentlichkeitsarbeit Kosten für Beratungs- und Betreuungsangebote Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Projekttage Gesamtstunden :8= Gesamtausgaben für Organisation und Verwaltung (Zwischensumme x Summe der beantragten Projekttage) 5.2 € € € € € € € € € € Tage € Ausgaben für Raum und Technik der/des Projekte/s Kalkulation pro Projekttag (8 Zeitstunden) Miete, Mietnebenkosten anteilig oder komplett in 5.1 berücksichtigt Versicherungen Wartung und Reparatur der Technik Anschaffung Ersatz und Ergänzungsbeschaffung (Angebote sind beizufügen) Aufwandsentschädigungen für ehrenamtlich Tätige anteilig oder komplett in 5.1 berücksichtigt Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Projekttage Gesamtstunden :8= Gesamtausgaben für Raum und Technik (Zwischensumme x Summe der beantragten Projekttage) Stand: Januar 2015 € € € € € € € Tage € Anlage 1, Blatt 2 zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte 6. Planung der Einnahmen/Drittmittel/Eigenleistungen gemäß Punkt 6 des Antrages 6.1. Einnahmen, die für das/die Projekt/e zur Verfügung stehen Kalkulation pro Projekttag (8 Zeitstunden) Teilnehmerentgelte Geräteausleihe Spenden Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Projekttage Gesamtstunden :8= Gesamteinnahmen (Zwischensumme x Summe der beantragten Projekttage) € € € € € Tage € 6.2. Drittmittel, die für das/die Projekt/e zur Verfügung stehen Kalkulation pro Projekttag (8 Zeitstunden) Fördergelder (ohne LfM-Förderung) Sonstiges (bitte erläutern) Zwischensumme Anzahl der beantragten Projekttage Gesamtstunden :8= Gesamt Drittmittel (Zwischensumme x Summe der beantragten Projekttage) 6.3 Beschreibung nicht bezifferbare Eigenleistungen 6.4 Technik/Raumausstattung (ggf. Inventarliste) Stand: Januar 2015 € € € Tage € Anlage 2 zum Antrag auf Gewährung eines Zuschusses für Projekte 1. Beschreibung des/der geplanten Projekte/s, und ggfs. Angaben zu Projektbeteiligten bzw. -partnern (differenzierte Angaben unter Punkt 10 der Anlage 2), der jeweilige/n Zielgruppe/n, der geplanten Öffentlichkeitsarbeit (im Vorfeld und als Nachberichterstattung) und der für das/die Projekt/e zur Verfügung stehenden räumlichen und technischen Infrastruktur: 2. Tabellarische Ablaufplanung mit Angaben zum zeitlichen Ablauf, den Zielen, Inhalten und Methoden der/des jeweiligen Projekte/s: 3. vorgesehener Terminplan der/des beantragten Projekte/s: 4. Angabe des Verbreitungsgebietes, für das die Förderung beantragt wird: 5. Beschreibung des Profils des Antragstellers durch eine Selbstdarstellung, Vereinssatzung, Leitbild oder Vergleichbares: 6. Beschreibung der bisherigen Bürgerfunkaktivitäten der Einrichtung im zweiten Halbjahr 2014 (Angaben zu den betreuten Nutzern, Bürgerfunksendungen, deren Inhalt und zum Sendevolumen, den aktiven Bürgerfunkgruppen und der von ihr gegebenenfalls über die Schulungen und Projekte hinausgehenden Produktionshilfe für Nutzer und Gruppen): 7. Skizze der mit dem/n Projekt/en verbundenen Entwicklungsperspektiven für den Bürgerfunk im Verbreitungsgebiet 8. Angaben zur Akkreditierung der/des Referenten als LfM-Medientrainer: Name, Vorname: LfM-Medientrainer: ja nein Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis: Name, Vorname: LfM-Medientrainer: ja nein Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis: Name, Vorname: LfM-Medientrainer: ja nein Die Akkreditierung als LfM-Medientrainer ist gültig bis: 9. gilt nur bei Schul- und Jugendprojekten: Erläuterung zum aktuellen Sachstand, soweit die erforderliche Kooperationsvereinbarung mit der Veranstaltergemeinschaft nicht vorliegt: Stand: Januar 2015 10. ggfs. Angaben zu Projektbeteiligten bzw. –partnern: Name der Einrichtung Projektbeteiligte/-partner und Träger Name/Bezeichnung des Projektbeteiligten/-partners Name der verantwortlichen Vertreters Anschrift Straße/PLZ/Ort Auskunft erteilt Name/Tel. (Durchwahl) E-Mail Name/Bezeichnung des Trägers (soweit abweichend vom Projektbeteiligten/-partner) Anschrift des Trägers E-Mail des Trägers Projektbeteiligte/-partner und Träger Name/Bezeichnung des Projektbeteiligten/-partners Name der verantwortlichen Vertreters Anschrift Straße/PLZ/Ort Auskunft erteilt Name/Tel. (Durchwahl) E-Mail Name/Bezeichnung des Trägers (soweit abweichend vom Projektbeteiligten/-partner) Anschrift des Trägers E-Mail des Trägers Projektbeteiligte/-partner und Träger Name/Bezeichnung des Projektbeteiligten/-partners Name der verantwortlichen Vertreters Anschrift Straße/PLZ/Ort Auskunft erteilt Name/Tel. (Durchwahl) E-Mail Name/Bezeichnung des Trägers (soweit abweichend vom Projektbeteiligten/-partner) Anschrift des Trägers E-Mail des Trägers Stand: Januar 2015