LANDESKRANKENHAUS FELDKIRCH Akademisches Lehrkrankenhaus Zuweisung zur Kataraktoperation (nur durch Augenfacharzt gültig) Landeskrankenhaus Feldkirch Augenabteilung Vorstand: Prim. Prof. Dr. Stefan Mennel Carinagasse 47 6800 Feldkirch www.lkhf.at email: [email protected] Fax: 05522/303/7504, email: [email protected] Datum: ________________ Ordinationsstempel: Kataraktoperation erbeten für: (bitte exakt ausfüllen!) Patienten Vor-/Nachname: Geburtsdatum: Adresse: Telefonnummer: rechtes Auge Berufstätigkeit Führerschein linkes Auge Anisometropie Engwinkelglaukom beide Augen durch Katarakt bedingte Doppelbilder Dringlichkeit aufgrund: Visus und Refraktion: RA _____sph _____cy l LA _____° Visus: _____ _____sph _____cyl _____° Visus: _____ Ophthalmologischer Befund: RA LA AT: ______ Diagnosen: Amblyopie Glaukom AT: ______ AMD Pseudophak PEX Sonstiges: Diagnosen: Amblyopie Glaukom AMD Pseudophak PEX Sonstiges: Relevante Zusatzinformationen: reduzierter AZ Kopftremor Rollstuhl Allergien: Sonstiges: (Blutverdünnung wie Thrombo ASS, Sintrom, Marcoumar, Plavix müssen nicht pausiert werden)
