Zuweisung zur Kataraktoperation neu 2019

LANDESKRANKENHAUS FELDKIRCH
Akademisches Lehrkrankenhaus
Zuweisung zur Kataraktoperation
(nur durch Augenfacharzt gültig)
Landeskrankenhaus Feldkirch
Augenabteilung
Vorstand: Prim. Prof. Dr. Stefan Mennel
Carinagasse 47
6800 Feldkirch
www.lkhf.at
email: [email protected]
Fax: 05522/303/7504, email: [email protected]
Datum: ________________
Ordinationsstempel:
Kataraktoperation erbeten für:
(bitte exakt ausfüllen!)
Patienten Vor-/Nachname:
Geburtsdatum:
Adresse:
Telefonnummer:
 rechtes Auge
 Berufstätigkeit
 Führerschein
 linkes Auge
 Anisometropie
 Engwinkelglaukom
 beide Augen
 durch Katarakt
bedingte Doppelbilder
Dringlichkeit aufgrund:
Visus und Refraktion:
RA
_____sph
_____cy l
LA
_____° Visus: _____
_____sph
_____cyl
_____° Visus: _____
Ophthalmologischer Befund:
RA
LA
AT: ______
Diagnosen:
 Amblyopie
 Glaukom
AT: ______
 AMD
 Pseudophak
 PEX
Sonstiges:
Diagnosen:
 Amblyopie
 Glaukom
 AMD
 Pseudophak
 PEX
Sonstiges:
Relevante Zusatzinformationen:

reduzierter AZ

Kopftremor

Rollstuhl

Allergien:
Sonstiges:
(Blutverdünnung wie Thrombo ASS, Sintrom, Marcoumar, Plavix müssen nicht pausiert werden)