Klinisch-diagnostische Leitlinien und Forschungskriterien
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Scheue Kinder – mutige Kinder Veränderung scheuer Kinder durch Theraplay Ulrike Franke und Herbert H. G. Wettig Cornelius C. (Name geändert) war 4 Jahre alt, als er im Phoniatrisch Pädaudiologischen Zentrum vorgestellt wurde. Er ist der jüngere von zwei Brüdern. Die Familie ist aus Russland zugewandert. Zu Hause wird russisch gesprochen, im Kindergarten und zwischen den Brüdern dagegen Deutsch. Die Mutter äußert sich gegenüber dem Arzt besorgt, weil Cornelius so gut wie nicht spreche, sich nicht zu sprechen traue, wie sie meint. „Er versucht gar nicht, etwas nachzusprechen“, sagt sie. Im Beisein von anderen sei er besonders scheu. Im Kindergarten werde er wegen seines Verhaltens gehänselt, werde „Baby“ genannt. Das kränke ihn, vermutet die Mutter und mache ihn noch scheuer. Er habe kein gutes Selbstwertgefühl. Zu Hause bohre sie, wenn er nicht spreche, solange bis sie verstehe, was er sagen wolle. Dabei sei er klug, meint sie. Die Erzieherin habe gesagt, dass er manchmal mehr wisse als andere Gleichaltrige, aber er könne es nicht mit Sprache ausdrücken. Bei nonverbalen Aufgaben würde er jedoch verstehen und auch mit den anderen Kindern kooperieren. Seine offensichtliche Scheu hatte die Mutter bis dahin kaum beunruhigt. Er ist zurückhaltend, ruhig, er stört nicht. Es gab für sie keinen Anlass, sich zu beunruhigen. Folglich sahen sie und ihr Mann auch keinen Zusammenhang zwischen seiner Scheu und seiner verzögerten Sprachentwicklung. Man kann den Eltern daraus keinen Vorwurf machen. Diagostik In der Diagnostik der dyadischen Interaktion zwischen Cornelius und seiner Mutter (H-MIM / Heidelberger Marschak Interaktions-Methode, Ritterfeld & Franke 1994) ist die Mutter dem Jungen sehr zugewendet. Sie spricht leise mit ihm, in Russisch. Cornelius ist ebenso seiner Mutter zugewendet, lacht gern, mag offensichtlich gern mit ihr spielen, findet Spaß an den Aufgaben. Aber, er spricht fast nichts. Bei der Stress-Aufgabe muss die Mutter für drei Minuten den Raum verlassen. Sie erklärt ihm, dass sie ihn jetzt einige Zeit allein lassen müsse, streichelt ihn liebevoll, beruhigt ihn. Er akzeptiert, dass sie hinaus geht. In ihrer Abwesenheit sieht er sich unbefangen dieses und jenes im Raum an, schaut in den Spiegel, zeigt keine Furcht. Als seine Mutter nach einiger Zeit an die Tür klopft, macht er ihr auf, beide lächeln sich an, setzen sich und spielen weiter. Cornelius hat mit dem Muster eines sicher gebundenen Kindes reagiert, das gelernt hat, dass die Mutter wieder kommt. Die Interaktion zwischen Cornelius und seinem Vater zeigt ebenfalls keine Auffälligkeiten. Sie spielen miteinander. Auch der Vater spricht eher leise. Bei Aufgaben, die Cornelius nicht lösen kann, nimmt er auf seine Mama Bezug: sie solle sie lösen. Die beiden sind freundlich miteinander, aber eher zurückhaltend. Der Vater scheint manchmal nicht zu verstehen, was sein Sohn gern tun möchte, aber beide akzeptieren das. Cornelius imitiert hin und wieder seinen Vater, jedoch nicht dessen Sprache. Die Diagnostik zeigt eine durchaus liebevolle und von gegenseitiger Zuwendung getragene Interaktion sowohl zwischen Mutter und Kind als auch zwischen Vater und Kind. Cornelius ist im Spiel mit seinen Eltern nicht so scheu wie mit den Kindern im Kindergarten. Er spricht hier jedoch wenig, nur in Einwortsätzen. Seine Sprachentwicklung scheint zurück geblieben zu sein. Die logopädische Untersuchung seiner Sprachentwicklung, seines Sprachverständnisses und seiner expressiven Ausdrucksfähigkeiten bestätigt das. Intervention Der Arzt verordnet vor einer Sprachtherapie zunächst Theraplay. Theraplay ist eine körpernahe, interaktive, von der Therapeutin geführte Kurzzeit-Spieltherapie. Sie hat bei scheuen Kindern das Ziel, deren Selbstwert- und Selbstwirksamkeitsgefühl zu stärken. Dadurch soll die soziale Kompetenz des Kindes und dessen Bereitschaft zur Interaktion mit Dritten verbessert werden. Die Sprachprobleme sollen erst nach der Vorbereitung durch Theraplay behandelt werden. (Zu Theraplay als Therapieform siehe Franke, U. 1990-2003; Jernberg, A. M. 1979, 1983; Jernberg, A. M. & Booth, P. B. 1999; Ritterfeld, U. 1989) Cornelius spricht auf Theraplay gut an. Er reagiert auf die Therapeutin und die KoTherapeutin freundlich. Er zeigt wider Erwarten Bereitschaft zur Kooperation. Nach wenigen Sitzungen freut er sich sichtbar, wenn er wieder kommen darf. Er trennt sich leicht und vertrauensvoll von seiner Mutter, wenn er von den beiden Therapeutinnen spielerisch in den Therapieraum geleitet wird, und begrüßt sie freudestrahlend, wenn er zu ihr zurückkehrt. Das Trennungs- und Wiedervereinigungsverhalten von Mutter und Kind ist problemlos. Die Mutter sieht bei allen therapeutischen Sitzungen zu. Nach der siebten Therapiesitzung findet ein Gespräch mit den Eltern statt. Die Mutter äußert sie sich begeistert über die Fortschritte, die Cornelius zu Hause gemacht hat. Er spreche jetzt mehr. Er rede auch beim Spielen, wenn auch meistens noch unverständlich. Sein Bruder sei ganz „bezaubert“ von ihm. Auch die Erzieherin habe berichtet, dass er im Kindergarten jetzt mehr spreche: Er rede sie nun an, beklage sich, wenn er sich ungerecht behandelt fühle. Sein Kommunikationsverhalten hat sich offensichtlich verbessert. Die Mutter möchte, dass die Behandlung mit Theraplay noch weitergeführt wird. Sie erhofft sich eine weitere Verbesserung. Wieder werden Theraplay Sitzungen vereinbart. Bereits nach der 13. Sitzung kann dieser Teil der Behandlung als erfolgreich beendet werden. Beide Elternteile sind mit den bisher erreichten Veränderungen in Cornelius’ Verhalten sehr zufrieden. Auch aus Sicht der Therapeutinnen hat er sich sehr positiv verändert. Die Ergebnisse des Abschlussbefunds bestätigen das. Cornelius ist nun eine kleine Persönlichkeit, traut sich etwas zu, ist mutiger geworden, hat seine Scheu verloren. Er ist nun gut vorbereitet für die logopädische Behandlung seiner Sprachprobleme. Katamnese Zwei Jahre später erfolgt im Rahmen der Katamnese eine Nachuntersuchung. Cornelius geht nun in die Schule. Er ist mit 11 Kindern in der 1. Klasse einer Sprachheilschule. Die Lehrer sind optimistisch, dass Cornelius die Schule gut schaffen werde. Er sei der beste in der Klasse. Die Eltern sagen, er sei ein guter Schüler, er rechne im Kopf, schreibe und lese gut. Er bekomme seit einiger Zeit keine Sprachtherapie mehr. Auf die Frage nach Veränderungen, die sie an Cornelius beobachtet habe, ist das erste, was der Mutter einfällt, dessen Offenheit, seine Fähigkeit, Freunde zu finden. Der Vater bezeichnet ihn als „warm“ im Umgang mit anderen. Er rede mit den Nachbarskindern. Er werde oft von anderen Kindern eingeladen. Er sei auch mutiger geworden. Gleichaltrige, auch unbekannte, frage er: „Darf ich mitmachen?“ Er bleibe inzwischen ohne die Eltern abends zu Hause. Mit dem größeren Bruder komme er sehr gut aus. Der sage ihm, was „man“ macht und was man nicht tut. Sport treibe er auch: Fußball, Handball, Turnen, Judo. Das sind Sportarten, in denen er nicht scheu sein darf. In der Sprache mache ihm jedoch die Zweisprachigkeit Russisch – Deutsch noch Schwierigkeiten. Er baue deutsche Sätze genau so wie in der russischen Sprache - und daher falsch. Er verwechsele noch Laute (w mit n) und spreche verwaschen und schnell. Er spreche jedoch immer weniger russisch. Verstehen sei kein Problem mehr. Die Therapeutin macht sich ein eigenes Bild. In der Diagnostik erlebt sie: seine sozialen Fähigkeiten haben sich beeindruckend entwickelt. Er hat kein Störungsbewusstsein mehr. Er ist stolz, dass er in den Tests (WET/Wiener Entwicklungstest, Sprachverständnistest etc.) Alles gewusst habe. Er ist kreativ, kann mit den vorhandenen Dingen etwas anfangen. Seine zu Beginn der Therapie stark ausgeprägten psychopathologischen Symptome werden nun als klinisch nahezu unauffällig eingeschätzt (Döpfner et al, 1999, CASCAP-D, deutsche Version der Clinical Assessment Scale of Child and Adolescent Psychopathology). Cornelius’ Sprache ist aber nach Einschätzung der Therapeutin noch behandlungsbedürftig. Neben der verzögerten Sprachentwicklung hat Cornelius eine Dyslalie und deutliche Dyssyntaxie. Auch wenn er der beste Schüler ist, kann seine schlechte Sprache seine schulische und berufliche Entwicklung erschweren. Wirklich beeindruckend sind seine sozialen Fähigkeiten. Systematische Forschung mit sprachentwicklungsgestörten, scheuen Kindern Cornelius ist nur eines unter vielen Kindern, die unter Scheu und deren Folgewirkungen leiden. In Deutschland wurden in den letzten Jahren zwei Studien mit sprach- oder sprechbzw. sprachentwicklungsgestörten und zugleich scheuen, sozial zurückgezogenen Kindern durchgeführt: eine Multi-Zentren-Studie zur Qualitätssicherung von Theraplay, eine kontrollierte Langzeitstudie zur Evaluation der Wirkung von Theraplay. Multi-Zentren-Studie Von 2000-2002 wurde in acht logopädischen Einrichtungen im Rahmen der Qualitätssicherung die Anfangs- und Abschlussdiagnostik von 205 Kindern erfasst, die in diesem Zeitraum wegen unterschiedlicher Störungsbilder mit Theraplay behandelt wurden. (Wettig et al, 2003, in Vorbereitung) 62 dieser 205 Kinder zeigten pathologische Symptome von Scheu, sozialer Zurückgezogenheit und Vermeidung. Das sind rund 30% der 205 mit Theraplay behandelten Kinder. Diese Kinder waren durchschnittlich 4 Jahre und sieben Monate alt, 70% davon Jungen. Die Behandlung mit Theraplay dauerte durchschnittlich 20 Sitzungen. Danach konnten die Sprach- oder Sprechprobleme der Kinder wesentlich effektiver therapiert werden. (Vergleiche Kasten 1) Prospektive kontrollierte Langzeitstudie 1998 wurde eine prospektive kontrollierte Langzeitstudie zur Evaluation der Wirkung von Theraplay begonnen, die noch bis 2008 fortdauern wird. In dieser Studie wird der Verlauf der Symptomveränderungen der mit Theraplay behandelten Kinder verfolgt. Bei einer nach Zufall ausgewählten Patiententeilstichprobe werden Daten bereits ab Beginn der Wartezeit ohne Theraplay erhoben, bei allen Kindern der Therapiegruppen zu Beginn der Behandlung, während des Therapieverlaufs, nach Abschluss der Therapie und bis fünf Jahre nach Ende der Behandlung mit Theraplay, bei den Kontrollgruppen ohne Theraplay nur zu Beginn und am Ende des Kontrollzeitraums. Die mit Theraplay behandelten Kindern wurden im Phoniatrisch Pädaudiologischen Zentrum in Heidelberg dem Arzt wegen Sprachentwicklungsstörungen vorgestellt. Da diese Kinder zugleich die Sprachtherapie behindernde Verhaltensstörungen zeigten, wurde zunächst Theraplay als Vorbehandlung verordnet. Diese Langzeituntersuchung ist noch nicht abgeschlossen. Hier werden nur bisher vorliegende Daten der Therapiegruppen und der Kontrollgruppe der Kindergartenkinder berichtet. Für den Zeitraum der Katamnese liegen noch nicht genügend Daten vor. Bis zum gegenwärtigen Zeitpunkt wurde bei 59 Kindern die Behandlung mit Theraplay abgeschlossen. 21 der 59 Kinder, also rund ein Drittel wurde im Anfangsbefund als scheu, sozial zurückgezogen und wegen fehlender Interaktionsbereitschaft als schwierig zu behandeln diagnostiziert. Etwa zwei Drittel waren Jungen. Die Kontrollgruppe der störungs-unauffälligen Kindergartenkinder war nach Geschlecht und Alter vergleichbar strukturiert. (Vergleiche Kasten 2) Ergebnisse Die Ergebnisse beider Studien zeigen klinisch bedeutsame Veränderungen der sozialen Kompetenz und des Interaktionsverhaltens der mit Theraplay behandelten, ursprünglich scheuen, sozial zurückgezogenen Kinder. Die Ergebnisse beider Studien sind sich auch in vielen Aspekten ähnlich, bestätigen sich gewissermaßen gegenseitig. Die der Multi-ZentrenStudie sind aufgrund der größeren Anzahl der mit Theraplay behandelten scheuen Kinder (N=62) sowohl klinisch bedeutsam, als auch statistisch signifikant. Die Ergebnisse der prospektiven kontrollierten Langzeitstudie 1998-2008 sind wegen der noch nicht abgeschlossenen, in der Anzahl kleineren Stichprobe (N=21) zwar klinisch bedeutsam, aber nur selten schon statistisch signifikant. Kommunikationsprobleme bei Therapiebeginn Tatsächlich sind die Kommunikationsprobleme der wegen Sprachentwicklungsstörungen vorgestellten scheuen Kinder (vgl. Langzeitstudie 1998-2008) noch ausgeprägter als die der wegen Sprach- und Sprechproblemen in logopädischen Praxen behandelten. Aber erst der Vergleich mit den störungs-unauffälligen Kindergartenkindern, die weder rezeptive Sprachnoch Artikulationsstörungen zeigen, macht deutlich, wie bedeutsam und ausgeprägt die Sprachstörungen der Kinder der Therapiegruppen in beiden Studien sind. (Abbildung 1) Ausprägungsgrad der Symptome der Kommunikationsstörungen bei Therapiebeginn Expressive Sprachstörungen (SD=0.9) 1,1 2,7 3,1 Rezeptive Sprachstörungen (SD=0.9) 2,7 2,8 Artikulationsstörungen (SD=0.7) Elektiver Mutismus (SD=0.9) 2,4 2,7 1,6 1,6 Kontrollgruppe N=30 störungs-unauffällige Kindergartenkinder 1 2 3 4 Mittelwert der Symptomausprägung Therapiebeginn: 1=unauffällig - stark ausgeprägt=4 Therapiegruppe Multi-Zentren-Studie N=62 scheue bei Kinder Therapiegruppe Langzeitstudie N=21 scheue, sprachentwicklungsgestörte Kinder Abbildung 1. Ausprägungsgrad der Symptome der Kommunikationsstörungen bei Therapiebeginn Drei Gruppen im Vergleich Kontrollgruppe: N=30 störungs-unauffällige Kindergartenkinder ohne Sprach- oder Sprechprobleme. Therapiegruppe der Multi-Zentren-Studie: N=62 scheue Kinder mit Sprach- und Sprechproblemen. Therapiegruppe der Langzeitstudie 1998-2008: N=21 scheue Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen. Diagnostik der Symptome nach CASCAP-D (Döpfner et al, 1999) Es stellt sich die Frage, ob möglicherweise zwischen der beeinträchtigten Sprachentwicklung und der Scheu dieser Kinder ein Zusammenhang oder eine Wechselbeziehung besteht. Leider lässt sich diese Frage mit den Daten dieser beiden Studien noch nicht beantworten. Verhaltensstörungen bei Therapiebeginn Neben ihren Kommunikationsstörungen zeigten diese Kinder deutlich bis stark ausgeprägte Verhaltensauffälligkeiten: soziale Scheu, geringes Selbstvertrauen, fehlende Aufmerksamkeit und mangelnde Bereitschaft zur sozialen Kooperation, z. T. Neigung, sich sozial zurück zu ziehen verbunden mit Misstrauen gegenüber anderen Menschen. (Abbildung 2) Ausprägungsgrad der Symptome der Verhaltensauffälligkeiten bei Therapiebeginn Scheu, soziale Unsicherheit (SD=0.7) 1,1 fehlendes Selbstvertrauen (SD=0.4) Unwillen zur Kooperation (SD=1.1) 1,1 2,5 2,1 1,2 soziale Zurückgezogenheit (SD=0.8) still oppositionell verweigernd (SD=0.7) 2,6 2,6 Aufmerksamkeitsdefizite (SD=0.9) misstrauisch (SD=0.7) 3,4 2,5 1,7 1,3 1,2 2,42,4 2,2 2,2 2,1 Kontrollgruppe N=30 störungs-unauffällige Kindergartenkinder 1 2 Kinder mit Sprach- und 3 Sprechproblemen Therapiegruppe Multi-Zentren-Studie N=62 scheue Mittelwert derLangzeitstudie Symptomausprägung bei Therapiebeginn: 1=unauffälligKinder - stark ausgeprägt=4 Therapiegruppe N=21 scheue, sprachentwicklungsgestörte 4 Abbildung 2: Ausprägungsgrad der Symptome der Verhaltensauffälligkeiten bei Therapiebeginn. Drei Gruppen im Vergleich Kontrollgruppe: N=30 störungs-unauffällige Kindergartenkinder ohne Sprach- oder Sprechprobleme. Therapiegruppe der Multi-Zentren-Studie: N=62 scheue Kinder mit Sprach- und Sprechproblemen. Therapiegruppe der Langzeitstudie 1998-2008: N=21 scheue Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen. Diagnostik der Symptome nach CASCAP-D (Döpfner et al, 1999) Scheu, soziale Zurückgezogenheit und geringes Selbstvertrauen können als pathologisches Syndrom angesehen werden. Mangelnde Kooperationsbereitschaft, oppositionell verweigerndes Verhalten und fehlende Aufmerksamkeit ist es jedoch, die eine therapeutische Interaktion erschweren, nicht selten die Behandlung der Sprach- und Sprechprobleme erheblich verlängern. Wieder stellen sich einige Fragen: Können möglicherweise das scheue, zurückgezogene Verhalten und das fehlende Selbstvertrauen zu Aufmerksamkeitsdefizit und mangelnder Kooperationsbereitschaft geführt haben? Können die Verhaltensauffälligkeiten dazu beigetragen haben, die Sprachentwicklung zu verzögern – oder umgekehrt? Diese Fragen lassen sich aus den vorliegenden Studien leider auch nicht beantworten, deren Ziel es war, zunächst einmal zu prüfen, ob und wie Theraplay solches Verhalten zu ändern vermag. Die Veränderung der Aufmerksamkeit und Interaktion scheuer Kinder Theraplay ist eine Therapieform zur Verringerung sozial störender Verhaltensauffälligkeiten und zur Verbesserung des sozialen Interaktionsverhaltens der Kinder. In den hier berichteten Studien war zu prüfen, ob Theraplay das scheue, sozial zurückgezogene Verhalten und den Mangel an Selbstvertrauen der Kinder so zu ändern vermag, dass sich deren Bereitschaft zur Kooperation und deren Aufmerksamkeit verbessert. Klinische Ergebnisse Die Ergebnisse beider Studien bestätigen diese Wirkung von Theraplay. Die Ergebnisse der Multi-Zentren-Studie (MZSt) zeigen, dass die ursprünglich stark ausgeprägte Scheu dieser Kinder (Mittelwert M=3,4 auf der 4-stufigen Ratingskala, Standardabweichung vom Mittelwert SD=0.7) und der ursprünglich deutlich ausgeprägte Mangel an Selbstvertrauen (M=2,6; SD=1,2) sich nahezu bis zur Unauffälligkeit (1=unauffällig) verringert haben. Zugleich haben sich das Aufmerksamkeitsdefizit und die fehlende Kooperationsbereitschaft reduziert, oder positiv formuliert: Aufmerksamkeit und Bereitschaft zur Kooperation haben sich deutlich verbessert. Diese Veränderungen sind statistisch hoch signifikant mit einer erwartbaren Fehlerwahrscheinlichkeit von nur p=.0001 (Abbildung 3, dunkle Symbole). Die vorläufigen Ergebnisse der kontrollierten Langzeitstudie (KLSt) zeigen die gleiche Tendenz einer Verringerung der Symptome, die ursprünglich das Interaktionsverhalten der scheuen Kinder eingeschränkt haben. Allerdings ist der anfängliche Ausprägungsgrad dieser Symptome geringer, verbessert sich jedoch im Verlauf der Behandlung mit Theraplay ebenso nahezu bis zur Unauffälligkeit, wie sie für normale Kinder erwartet wird. Auch die vorläufig festgestellten Veränderungen in dieser Studie sind bereits statistisch signifikant (Abbildung 3, helle Symbole). MZSt: Scheu der 62 Kinder (SD=0.7) (p=,0001) 4 Grad der Symptomveränderung 4 = stark ausgeprägt - 1 = unauffällig 3,4 KLSt: Scheu der 21 Kinder (SD=0.9) (p=.0001) MZSt: fehlendes Selbstvertrauen (SD=1.2) (p=.0001) 3 KLSt: fehlendes Selbstvertrauen (SD=0.4) (p=.0001) MZSt: Kooperationsbereitsschaft (SD=1.2) (p=.0001) KLSt: Kooperationsbereitschaft (SD=0.9) (p<,005) 2 2,6 2,5 2,4 2,3 2,1 1,9 1,8 MZSt: Aufmerksamkeitsdefizit (SD=1.1) (p=.0001) KlSt: Aufmerksamkeitsdefizit (Sd=0.8) (p<.001) 1 Therapiebeginn 1,4 1,3 1,1 1 Therapieende .... Abbildung 3: Grad der Veränderung wesentlicher Symptome der scheuen, selbstunsicheren Kinder. Therapiegruppe der Multi-Zentren-Studie (MZSt): N=62 scheue Kinder mit Sprach- und Sprechproblemen. Therapiegruppe ... der kontrolliert. Langzeitstudie (KLSt): N=21 scheue Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen. Diagnostik der Symptome nach CASCAP-D (Döpfner et al, 1999); Mehrfache Erhebung Prä - Post Sicht der Eltern Auch aus der Sicht der Eltern haben sich die Symptome ihrer Kinder durch die Therapie verringert. Das Selbstvertrauen der Kinder sei bedeutsam gewachsen, sagen sie. Diese Veränderung ist trotz der kleinen, noch nicht vollzähligen Stichprobe von N=21 scheuen Kindern bereits statistisch signifikant mit einer Fehlerwahrscheinlichkeit von weniger als 1% (p<.01). Zugleich habe sich das Kooperationsverhalten ihrer Kinder verbessert, berichten sowohl Mütter als auch Väter ziemlich übereinstimmend (Korrelationskoeffizient r=.62). Diese Veränderung ist statistisch signifikant mit einer Fehlerwahrscheinlichkeit von weniger als 5% (p<.05). Die Mütter haben auch gesagt, dass ihre Kinder bereitwilliger zur Kommunikation mit anderen geworden seien, die Konzentration und Aufmerksamkeit ihrer Kinder habe sich verbessert. Hinsichtlich dieser Kriterien stimmen allerdings die Meinungen der Mütter und Väter kaum überein (Korrelationskoeffizienten r=.04, r=.17, r=.19). Die Äußerungen der Mütter (Abbildung 4) können als zuverlässiger als die der Väter eingeschätzt werden, weil sie überwiegend fast die ganze Therapie ihrer Kinder beobachtet haben, d. h. fast immer zugegen waren. Dagegen konnten die meisten Väter nur zu Elterngesprächen und Befragungen kommen. Ihre Eindrücke von der Veränderung ihrer Kinder gründen sich also vorwiegend auf die häuslichen Erfahrungen mit ihren Kindern. Langzeitstudie: aus Sicht der Mütter Grad der Veränderung der 21 scheuen Kinder Methode: 6-stufige Ratingskala 1 = sehr negativ - 6 = sehr positiv Selbstvertrauen des Kindes (Signifikanz p<.01) Kooperationsbereitschaft (Korrelation Mütter:Väter r=.62) (Signifikanz p<.05) Kommunikationsbereitschaft (Korrelation Mütter:Väter r=.04) Konzentrationsfähigkeit (Korrelation Mütter:Väter r=.17) Aufmerksamkeit des Kindes (Korrelation Mütter:Väter r=.19) 6 5 4,7 4,2 4 3,6 3,1 2,9 3 5,1 4,9 4,3 4 3,8 2 1 Therapiebeginn Therapieende Abbildung 4: Grad der Veränderung der Symptome ihrer Kinder aus Sicht der Mütter Stichprobe: N=21 bei Therapiebeginn als scheu diagnostizierte Kinder der kontrollierten Langzeitstudie. Methode: 6-stufige Ratingskala. Skalierung vorgegebener Items zwischen 1=sehr negativ – 6=sehr positiv Soziale Interaktion und Sprachverständnis Theraplay gilt als eine Therapieform zur Steigerung des Selbstvertrauens verhaltensauffälliger Kinder und zur Verbesserung ihres sozialen Interaktionsverhaltens. Mit der Verringerung der Verhaltensstörungen sind jedoch zugleich auch Symptome der Sprachentwicklungsstörung kleiner geworden. Besonders die rezeptive Sprachstörung hat sich verringert, bzw. das Sprachverständnis hat sich bedeutsam verbessert. In beiden Studien sind die Verbesserungen des Sprachverständnisse auch statistisch signifikant. (Multi-Zentren-Studie mit N=62 ursprünglich scheuen Kindern p=.0001; kontrollierte Langzeitstudie mit nur N=21 scheuen Kindern p<.01)) Auch die expressiven Sprach- und Artikulationsstörungen haben sich reduziert. In der Multi-Zentren-Studie mit N=62 ursprünglich scheuen Kindern sind diese Sprachveränderungen bereits statistisch signifikant. In der kleineren Stichprobe der kontrollierten Langzeitstudie haben sich diese Sprachstörungen zwar klinisch bedeutsam verbessert, sind aber statistisch noch nicht signifikant. (Abbildung 5) Auch ist auffallend, dass die Kinder mit selektivem Mutismus (Mittelwert M=1,6 zu Therapiebeginn) während der Behandlung ihre mutistische Neigung aufgegeben haben. Ve rände rung de r Sprachentwicklungsstörung bei Ve rringe rung de r Verhalte nsauffälligkeite n N=62 scheue Kinder der Multi-Zentren-Studie; N=21 Kinder der Langzeitstudie KLSt: expressive Sprachstörung (n. s.) MZSt: expressive Sprachstörung (p<.001) KLSt: Artikulationsstörung (n. s.) MZSt: Artikulationsstörung (p<.01) KLSt: rezeptive Sprachstörung (p<.01) MZSt: rezeptive Sprachstörung (p=.0001) KLSt: selektiver Mutismus (n. s.) MZSt: selektiver Mutismus (p=.0001) 4,0 3,0 3,1 2,9 2,8 2,7 2,4 2,8 2,4 2,1 2,0 1,6 1,6 1,2 1,1 1,0 Therapiebeginn Therapieende Abbildung 5: Veränderung der Sprachentwicklungsstörung bei Verringerung der Verhaltensauffälligkeiten. Therapiegruppe der Multi-Zentren-Studie (MZSt): N=62 scheue Kinder mit Sprach- und Sprechproblemen. Therapiegruppe der kontrolliert. Langzeitstudie (KLSt): N=21 scheue Kinder mit Sprachentwicklungsstörungen. Diagnostik der Symptome nach CASCAP-D (Döpfner et al, 1999); Mehrfache Erhebung Prä - Post Diese sogenannte Kovariation der Symptome war nicht das direkte Ziel der Behandlung mit Theraplay, aber ein willkommener Nebeneffekt. Allerdings lassen die Ergebnisse der Langzeitstudie keine theoretische Erklärung dieses Effekts zu. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass Theraplay bei Kindern mit pathologischen Symptomen von Scheu und mangelndem Selbstvertrauen deren Verhaltensstörung im Sinne der beabsichtigten Intervention bedeutsam zu verringern scheint. Damit ist eine signifikante Verbesserung des sozialen Interaktionsverhaltens, der Kooperationsbereitschaft, Konzentration und Aufmerksamkeit solcher Kinder verbunden. Aus diesen Ergebnissen zweier sich gegenseitig bestätigender Studien lässt sich schließen, dass eine Vorbehandlung verhaltensgestörter scheuer Kinder mit Theraplay die nachfolgende funktional notwendige logopädische Behandlung der Sprach- oder Sprechprobleme wesentlich effektiver gestalten lässt. Kasten 1 Multi-Zentren-Studie Ziel: Qualitätssicherung der in Institutionen und Praxen mit Theraplay behandelten Kinder. Erhebungszeit und -ort: 2000-2002, acht verschiedene Orte Stichprobe: N=62 scheue, sozial zurückgezogene Kinder mit Sprach- oder Sprechproblemen = 30,2 % einer Gesamtstichprobe von N=205 Kindern (wird fortlaufend weiter erhoben). Nur Kinder, deren Behandlung mit Theraplay im Erhebungszeitraum abgeschlossen wurde. Alter der Kinder durchschnittlich 4 Jahre, 7 Monate, das älteste Kind 8;1 Jahre. Geschlechterverhältnis 40 Jungen : 22 Mädchen. Relation etwa 1,8 : 1. Therapiedauer: durchschnittlich 20 Sitzungen à 30 Minuten, längste Therapie 41 Sitzungen. Methoden: Prä-Post-Design mit Erhebungen vor Therapiebeginn und nach Ende der Therapie. Erhebung der Anamnese, Erhebung sozio-demographischer Merkmale der Familie, Eingangs- und Abschlussdiagnostik der Symptome nach CASCAP-D, deutsche Version der Clinical Assessment Scale for Child and Adolescent Psychopathology (Döpfner et al., 1999), Erhebung des Therapieerfolgs aus Sicht der Eltern und der Therapeutin, 6-stufige Ratingskala. Kasten 2 Heidelberger prospektive kontrollierte Langzeitstudie 1998-2008 Ziel: Evaluation der Wirkung von Theraplay bei mulimorbid gestörten Kindern, Erhebungszeit: April 1998 – März 2003 Stichprobe: N=21 scheue, sozial zurückgezogene Kinder = 35,6 % einer Stichprobe von N=59 Kindern. Die Kinder waren dem Arzt wegen Sprachentwicklungsstörungen vorgestellt, es wurde zusätzlich eine die logopädische Therapie behindernde Verhaltensstörung diagnostiziert. Nur Kinder, deren Behandlung mit Theraplay bis Anfang 2003 abgeschlossen wurde. Alter der Kinder durchschnittlich 4;8 Jahre, jüngstes Kind 2;3 Jahre, ältestes Kind 6;8 Jahre. Geschlechterverhältnis 14 Jungen : 7 Mädchen. Relation 2 : 1. Therapiedauer: durchschnittlich 18 Sitzungen `30 Minuten, längste Therapie 26 Sitzungen. Methoden: Längsschnittstudie mit mehrfacher Erhebungswiederholung bei jedem der Kinder. Erhebungszeitpunkte: Beginn der 16-wöchigen Wartezeit, Beginn der Therapie, 21 Sequenzen im Therapieverlauf, Ende der Therapie, zwei und fünf Jahre nach Abschluss der Therapie. Zufallsgesteuerte Zuweisung der indizierten Patient/innen zu zwei Therapiegruppen. Geplante Stichprobengrößen: zwei Therapiegruppen à je 30 Kinder (ohne Therapieabbrüche), drei Kontrollgruppen à 30 Kinder, Wartezeitgruppe, Logopädiegruppe, Kindergartengruppe. Beobachtung, Befragung, Tests und Einschätzung von Eltern, Arzt, Logopädin, Psychologin. Kasten 3 Klinisch-diagnostische Leitlinien und Forschungskriterien der Internationalen Klassifikation psychischer und Verhaltensstörungen (ICD-10) Achtung: Jede Patientin und jeder Patient hat seine individuelle Symptomatik. Keine gleicht genau der anderen. Die Forschungskriterien der ICD-10 sind lediglich eine kategoriale Klassifikationen der Erkrankungen und der psychischen Störungen, die zwischen Wissenschaftlern unterschiedlicher Sprachen und Kulturen gemeinsame, von allen akzeptierte Leitlinien und Kriterien festlegen, um Missverständnisse weitgehend auszuschließen. F80.2 Rezeptive bzw. gemischt rezeptive/expressive Sprachstörung Klinische Leitlinie: Bei dieser Entwicklungsstörung liegt das Sprachverständnis des Kindes unterhalb des seinem Intelligenzalter angemessenen Niveaus. Diese Diagnose ist nur zu stellen, wenn (...) die Kriterien für eine tiefgreifende Entwicklungsstörung nicht erfüllt sind. In beinahe allen Fällen ist die Entwicklung der expressiven Sprache ebenfalls stark verzögert, und Störungen in der Wort-LautProduktion sind üblich. Unter allen umschriebenen Entwicklungsstörungen des Sprechens und der Sprache geht diese Störung mit der höchsten Rate begleitender sozialer, emotionaler und Verhaltensstörungen einher. Solche Störungen sind nicht spezifisch, es finden sich jedoch relativ häufig (...) Aufmerksamkeitsstörungen, soziale Unangepasstheit und Isolation von der Gruppe der Gleichaltrigen sowie Ängstlichkeit, Überempfindlichkeit oder unangepasste Scheu. Ausschluss: Autismus (F84.0, F84.1), elektiver Mutismus (F94.0), erworbene Aphasie mit Epilepsie (F80.3). Forschungskriterien: (A) Mit standardisiertem Test erfasstes Sprachverständnis, das unterhalb der Grenze von zwei Standardabweichungen für das Alter des Kindes liegt. (B) Das so erfasste Sprachverständnis liegt mindestens eine Standardabweichung unter dem non-verbalen IQ. (C) Neurologische, sensorische oder körperliche Beeinträchtigungen, die den direkten Gebrauch der gesprochenen Sprache betreffen, fehlen. Keine Tiefgreifende Entwicklungsstörungen. (D) Nonverbaler IQ im standardisierten Test nicht unter 70. F93.2 Emotionale Störung des Kindesalters mit sozialer Ängstlichkeit bzw. Vermeidung Klinische Leitlinie: Die emotionalen Störungen des Kindesalters lassen sich weniger eindeutig als andere psychische Störungen spezifisch einteilen. Viele emotionale Störungen des Kindesalters scheinen eher Verstärkungen normaler Entwicklungstrends als eigenständige, qualitativ auffällige Phänomene zu sein. Ein gewisses Ausmaß sozialer Unsicherheit oder Angst ist während der gesamten frühen Kindheit normal. Diese Kategorie soll nur für emotionale Störungen verwendet werden, die vor dem 6. Lebensjahr beginnen, die das übliche Maß überschreiten und von Schwierigkeiten im Sozialverhalten begleitet sind und die nicht Teil einer generellen emotionalen Störung sind. Kinder mit dieser Störung zeigen durchgängig oder wiederkehrend Furcht vor Fremden, erwachsenen oder gleichaltrigen oder beiden, oder meiden diese. Die Vermeidung oder Furcht vor sozialen Begegnungen erreicht ein Ausmaß, dass außerhalb der altersspezifischen üblichen Grenzen liegt und von einer bedeutsamen sozialen Beeinträchtigung begleitet ist. Forschungskriterien: (A) Anhaltende Ängstlichkeit in sozialen Situationen, in denen das Kind auf fremde Personen, auch Gleichaltrige, trifft. Vermeidendes Verhalten. (B) Befangenheit, Verlegenheit oder übertriebene Sorge über die Angemessenheit des Verhaltens Fremden gegenüber. (C) Deutliche Beeinträchtigung und Reduktion sozialer Beziehungen (auch zu Gleichaltrigen), die infolgedessen vermindert sind. Deutliches Leiden und Unglücklichsein mit Weinen, Schweigen oder Rückzug in neuen oder erzwungenen sozialen Situationen. (D) Befriedigende soziale Beziehungen zu Familienmitgliedern und zu gut bekannten Gleichaltrigen. (E) Die Störung beginnt im allgemeinen in der Entwicklungsphase der Kindheit, in der diese ängstlichen Reaktionen als angemessen angesehen werden. Die übermäßige Ausprägung, das zeitliche Überdauern und die begleitenden Beeinträchtigungen müssen vor dem 6. Lebensjahr manifest werden. (F) Generalisierte Angststörungen (F93.80) fehlen. (G) Die Störung tritt nicht im Rahmen einer umfassenden Störung der Emotionen, des Sozialverhaltens oder der Persönlichkeit oder bei einer tiefgreifenden Entwicklungsstörung, einer psychotischen oder einer substanzbedingten Störung auf. (H) Die emotionale Störung mit sozialer Ängstlichkeit bzw. Vermeidung dauert mindestens vier Wochen. Literatur Döpfner, M., Berner, W., Flechtner, H., Lehmkuhl, G. & Steinhausen H.-C. (1999). Psychopathologisches Befund-System für Kinder und Jugendliche (CASCAP-D), deutsche Fassung der Clinical Assessment Scale for Child and Adolescent Psychopathology (CASCAP). Göttingen: Hogrefe. Verlag für Psychologie Franke, U. (1998). Theraplay als Vorbereitung auf die logopädische Therapie. In: Forum Logopädie, 6, 13-17 Franke, U. (1999). Was ist Theraplay? Kurze Einführung: Die Wurzeln, Ziele und Absichten der Therapie. In: Schwierige Kinder, 17, 22-23 Gerard, A. B. (1994). Parent-Child Relationship Inventory (PCRI). Los Angeles: WPS Western Psychological Services Händel-Rüdiger, M. & Franke, U. (1993). Was lernt Jens wie in der Therapie? In: L.O.G.O.S. interdisziplinär, 2, 97-101 Jernberg, A. M. (1979). Theraplay. A New Treatment Using Structured Play for Problem Children and Their Families. San Francisco: Jossey-Bass Publishers. Deutsch: Jernberg Ann M. (1987). Theraplay. Eine direktive Spieltherapie. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag Jernberg, A. M. & Booth, Ph. B. (1999). Theraplay. Helping Parents and Children Build Better Relationships Through Attachment-Based Play, Second Edition. San Francisco: Jossey-Bass Publischers Ritterfeld, U. & Franke, U. 1994). Die Heidelberger Marschak-Interaktionsmethode. (H-MIM). Zur diagnostischen Beurteilung der dyadischen Interakton mit Vorschulkindern. Stuttgart: Gustav Fischer Verlag Weltgesundheitsorganisation/World Health Organization (WHO) / Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schlte-uMarkwort, E. (Hrsg.) (1994). Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F) Forschungskriterien. Bern: Verlag Hans Huber Weltgesundheitsorganisation/World Health Organization (WHO) / Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.) (1999). Internationale Klassifikation psychischer Störungen, ICD-10, Kapitel V (F) Klinisch-diagnostische Leitlinien. 3. Auflage. Bern: Verlag Hans Huber Wettig, H. (1999). Wir wollen wissen, wie es wirkt. Bericht über das LangzeitForschungsprojekt zur Evaluation der Wirkweise von Theraplay. In: Schwierige Kinder, 17, 4-11 Autoren Ulrike Franke, SLP, RPT-S D-68723 Oftersheim Telefon ++49-(0)6202-54051 Telefax ++49-(0)6202-54958 [email protected] [email protected] Herbert H. G. Wettig, Diplompsychologe D-71229 Leonberg, Obere Burghalde 42 Telefon ++49-(0)7152-27061 Telefax ++49-(0)7152-22602 [email protected] [email protected]
