KK-Kostengutsprache

Fax an den vertrauensärztlichen Dienst der Krankenkasse: ____________________________
GESUCH UM KOSTENGUTSPRACHE FÜR LODOTRA®
Name und Vorname Patient/in:
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Adresse Patient/in:
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Geburtsdatum:
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Geschlecht:
O weiblich
Versicherten-Nummer:
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O männlich
Befund
Die Patientin/Der Patient leidet unter mässiger bis schwerer rheumatoider Arthritis begleitet
von morgendlicher Gelenksteifigkeit.
Begründung für den Einsatz von LODOTRA®:
O ungenügendes Ansprechen auf Vortherapie/n
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O
O
O
O
O
NSAR
Prednison IR
Methotrexat
Leflunomid
Sulfasalazin
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O anderer Grund: ___________________________________________________________________
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LODOTRA® (Prednison MR) ist in der Schweiz zugelassen und in mehreren Europäischen Ländern
seit Jahren mit Erfolg im Einsatz.
LODOTRA® wird angewendet zur Behandlung der mässigen bis schweren, aktiven rheumatoiden
Arthritis bei Erwachsenen, insbesondere wenn diese von morgendlicher Gelenksteifigkeit begleitet ist
und mit prednisonhaltigen schnellfreisetzenden Tabletten, Basistherapeutika (DMARDs) oder nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) kein ausreichender Therapieerfolg erzielt wird.
LODOTRA®, Tabletten mit zeitlich verzögerter Wirkstofffreisetzung, vor dem Zubettgehen eingenommen, ist sehr gut verträglich, weil Dank der chronobiologisch-gerechten Freisetzung des Prednisons
auch bei niedrigeren Dosierungen (5 mg oder weniger) das klinische Wirksamkeits- und Sicherheitsprofil optimiert wird.
LODOTRA® ist die Alternativtherapie bei RA-Patienten mit unzulänglicher Standardtherapie und ermöglicht eine kostensparende Kontrolle des Krankheitsverlaufs.
In der folgenden Übersicht sind alle Packungsgrössen und Preise aufgeführt:
O LODOTRA® 1mg à 30 Tabletten
Fr.
36.00 (FAP)
Fr.
O LODOTRA® 1mg à 100 Tabletten
Fr.
120.00 (FAP)
Fr.
O LODOTRA® 2mg à 30 Tabletten
Fr.
36.15 (FAP)
Fr.
O LODOTRA® 2mg à 100 Tabletten
Fr.
120.50 (FAP)
Fr.
O LODOTRA® 5mg à 30 Tabletten
Fr.
36.40 (FAP)
Fr.
O LODOTRA® 5mg à 100 Tabletten
Fr.
121.30 (FAP)
Fr.
57.75
154.15
57.90
154.75
58.20
155.65
(PP)
(PP)
(PP)
(PP)
(PP)
(PP)
Die aufgeführten Publikumspreise (PP) wurden nach BAG-Handbuch auf Basis des Fabrikabgabepreises
(FAP) berechnet. Die Aufnahme von LODOTRA® in die Spezialitätenliste (SL) ist beantragt.
In Ermangelung therapeutischer Alternativen bitte ich Sie, die Kosten für den Einsatz von LODOTRA® bei
meiner Patientin/meinem Patienten aus oben genannten Gründen zu übernehmen. Bei Rückfragen bezüglich
Aufnahme in die SL oder Literaturanfragen wenden Sie sich bitte an die Firma Mundipharma Medical Company, Basel (Telefon 061 205 11 11). Für eine rasche Bearbeitung meiner Anfrage bin ich Ihnen dankbar.
Freundliche Grüsse
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Datum und Unterschrift
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Stempel