Schlucktraining
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GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Essen und Trinken Bedeutung: - Grundbedürfnis - lebensnotwendig - Nahrungsaufnahme ist lebenserhaltend Funktionen: Sättigung Genuss Kommunikation Befriedigung Highlight Fürsorge Gemeinschaft Kultur Erlebnis Lebensfreude Tages/Wochenstruktur Grundrecht Erinnerung Sinneserfahrung Gemütlichkeit Lust Zeichen der Zuneigung Der Ernährungszustand - bewertbar (quantitativ) - über Laborwerte (qualitativ) messbar über… - Körpergewicht - Aussehen - Hautspannung normaler Ernährungszustand - abhängig von Größe, Alter, Ernährung, Hormonwirkung - bestimmt durch BMI und Broca Index reduzierter Ernährungszustand - subkutane Gewebe sind gering oder fehlen - Haut wirkt schlaff - Becken, Rippenbögen sichtbar - in der Regel ist das Leistungsvermögen herabgesetzt - schnelle Ermüdbarkeit - Gewicht unter dem Idealgewicht - subkutane Gewebe sind weggezerrt – Kachexie Ursachen: - Erkrankungen des Verdauungstraktes - Bei Infektionskrankheiten - Krankheiten an Drüsen mit innerer Sekretion, Schilddrüse, Bauchspeicheldrüse - Hungersnot Übergewicht (Adipositas) gestörte Energiebilanz - Fehl-, Überernährung - niedriger Kalorienverbrauch - Herz – Kreislauferkrankungen werden begünstigt - Hoher Puls - Blutdruckstörung - übermäßiges Schwitzen 1 GKP - I.5. Essen und Trinken TB:1 schnelles Ermüden Gelenkbeanspruchung diabetesgefährdet Risiken wachsen kann organisch bedingt sein Exikose/Dehydration Abnahme des Gesamtkörperwassers - 50% - 60% Körperwasser (beim Erwachsenen) Körperwasser verlieren durch… - Schweiß - Stuhl - Urin - Erbrechen - immer wenn Flüssigkeitswasserverlust nicht ausgeglichen werden kann, kommt es zur Exikose/Dehydration bei zu geringer Flüssigkeitszufuhr ältere Menschen sind mehr gefährdet Signal vom Durst lässt immer mehr nach Schwäche Beobachtungen des Ernährungsverhaltens - individuelle Einstellung zu Essen und Trinken körperliche und psychisches Befinden zu beobachten: - Häufigkeit - Umfang - Zusammenstellung - Lustbetonung - Art der Nahrungsaufnahme (Tischsitten, Esshilfen) Art der Nahrungsaufnahme - verschieden geprägte Tischsitten kann zu Problemen führen Tempo der Nahrungsaufnahme - körperliche + geistige Behinderung - Zeitdruck - Erinnerungen 2 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Appetit – Esslust - lustbetonte, stimmungsabhängige Empfindung - kann Zeichen von Wohlbefinden sein - oft auf bestimmte Speisen konzentriert - entsteht durch schmackhaft zubereitete Speisen (Geruch, gut serviert) - Störung bei körperlichen oder seelischen Erkrankungen (Magendarmtrakt, hohes Fieber, starke Schmerzen, Konfliktsituationen) - Abneigungen gegen Speisen die sich akut entwickeln sind zu beobachten Appetitsteigerung - bei Rekonvaleszenzpatienten (Genesung) - in der Wachstumsphase - nach körperlichen Anstrengungen - hormonell (Schwangerschaft) - Konfliktsituationen Hunger = physiologisches Verlangen nach Nahrung - bei Nahrungsaufnahme Hungerverschwinden - ausgelöst durch die Glukosekonzentration im Gehirn, Leber, Magendarmtrakt - langandauerndes Hungern kann zu Mangelerscheinungen führen, besonders bei der Eiweiß- und Vitaminversorgung - können Stoffwechselstörungen den Körper zusätzlich schädigen Heißhunger – Bulimie - bei körperlichen oder seelischen Störungen - oft bei Diabetes Mellitus - bei Schilddrüsenüberfunktion - kann zur Magersucht führen Nahrungsverweigerung - kann harmlos oder ernsthaft sein - Signal des Leidens / Trotzens - aus demonstrativen Gründen - psychische + körperliche Erkrankungen Durst = Signal des Flüssigkeitsmangel - stellt sich bei Flüssigkeitszufuhr ein - durch Gewohnheiten trinken - Störungen bei Bewusstseinsstörungen 3 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Ess- und Trinkgewohnheiten Störungen der Nahrungsaufnahme durch… - Kostform - Diäten - religiöse Einschränkungen - Maß der Aufnahme - Tischsitten - Esshilfen - hygienische Gewohnheiten - Krankheiten des Verdauungsapparates (beginnt bei den Zähnen) - körperliche + geistige Behinderungen - seelische Belastungen - Erbrechen Erbrechen - Schutzreflex zum Ausstoßen schädlicher Stoffe - ist ein Reiz auf verschiedene Einwirkungen durch physische oder psychische Reize - beginnt mit Speichelproduktion + Würgen + Übelkeit - Atmung wird verlangsamt - nach tiefer Einatmung schließt sich automatisch der Kehlkopfdeckel - durch starke Kontraktion der Bauchmuskulatur und Zwerchfell wird der Mageninhalt nach oben gedrückt - Tränenfluss, Atemnot möglich Ursachen - toxische Stoffe (Medikamente/ Alkohol) zu beobachten - Menge - Zeitpunkt (mit oder ohne Nahrungsaufnahme) - weitere Symptome sind Durchfall, starke Aufregung, Schmerzen - unabhängiges / unsystematisches Erbrechen - Farbe - Geruch (säuerlich riechend, angedickte Speisen) - Beimengungen (Blut, Kot) Sodbrennen Rückfluss von Magensaftflüssigkeiten bis in die Speiseröhre Ausstoßen Luft die aus dem Magen entweicht Schmerzen Übelkeit oft kombiniert mit Erbrechen - durch Drucksteigerung im Magen, Dünndarm; Gallenwegen 4 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Schluckstörungen - immer wenn die am Schluckakt beteiligte Muskeln beteiligt sind kommt es zu Schluckstörungen - bei Nervausfall - bei Verletzungen oder Störungen des Gehirns - bei Erkrankungen in der Mundhöhle Beobachtungen: - Speichelfluss aus der Mundhöhle - Primitive Reflexe (Saug-, Schluck-, Beißreflex) - Häufigkeit, Verschlucken, Husten - Ansammeln der Nahrung in den Wangentaschen Therapeutisch bedingte Einschränkungen der Nahrungsaufnahme Trinkbeschränkung - eingeschränkte Trinkmenge - oft gekoppelt mit Ein- und Ausfuhr Nahrungskarenz (Karenz = Verzicht) - feste und flüssige Nahrung kann damit gemeint sein - bei bestehender Erkrankungen - vor OP´s - bei bestimmten Untersuchungen Diäten - es werden therapeutische Ziele verfolgt krankheitsauslösende Stoffe sollen vermieden werden zur Gewichtsreduktion Diätassistenten die spezifische Anleitung des Patienten übernehmen Diäten können langfristig oder kurzfristig sein Kostformen Normal- oder Vollkost - keine Einschränkung im Essen Schonkost - leicht verdaulich - schonende Zubereitung (ohne braten/würzen) - keine blähenden oder fettige Speisen - auf Wunsch des Pat. Pürierte Kost - nach OP`s im Verdauungsystem, Mundhöhlen- oder Rachenerkrankungen - keine Zähne/Prothese fehlt - bei Pat. mit Blutungsstörungen der Schleimhaut Wunschkost - auf Anordnung des Arztes 5 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Vollwertkost Nahrungsaufnahme im Krankhaus/Altersheim (Hilfestellung bei Störung in der Nahrungsaufnahme) Bedeutung: - andere Zeiten - andere Gewohnheiten - andere Geschmacksrichtungen - Tischpartner die der Pat. sich nicht frei wählen kann - Hygieneeinschränkung - Haltung beim Essen - Hilfe beim Essen Fragen zum Essen anreichen Ist das Anreichen wirklich nötig? Steht dabei das Bedürfnis der Bewohner im Vordergrund? Haben Mitarbeiter/Angehörige vorher eine Beratung erhalten? Wird das Essen bei Personen mit Schluckstörungen nur durch geschulte Mitarbeiter gereicht? Werden Hilfsmittel individuell eingesetzt? Kann der Hilfsmitteleinsatz fachlich begründet werden? Wird ein angemessenes Besteck verwendet? Wird das Tempo bei der Anreichung durch den Bewohner bestimmt? Wird auf eine ruhige Atmosphäre geachtet? Ist die Nahrung zu erkennen? Wird Personen, die das Essen nicht erkennen können, dass Essen anschaulich beschrieben? Wird das ästhetische Empfinden der betroffenen Person beachtet? Wird vor bzw. nach dem Essenreichen die Möglichkeit gegeben Hände zu reinigen? Benutzt die Pflegeperson immer Besteck? Achtet die Pflegeperson auf begleitende Gerüche? Maßnahmen der Appetitförderung - frische Luft appetitliche Anordnung des Essens angemessener Geruch Verwendung von frischen Nahrungsmitteln reichhaltige Auswahl an Speisen ruhige Umgebung beim Essen ausreichende Bewegung vor dem Essen Sauberkeit und Wohlbefinden 6 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Überprüfung und Stimulation des Schluckreflexes Schluckreflex Der Schluckreflex wird geprüft, indem man Zeige- und Ringfinger leicht auf den Kehlkopf legt, den Patienten zum Schlucken auffordert und dabei fühlt, wie sich der Kehlkopf bewegt. Der Schluckreflex wird über eine mechanische und thermische Reizung des vorderen Gaumens stimuliert und trainiert: Zahnspiegel oder Löffelstiel für etwa 10 Sekunden in Eiswasser tauchen Die Rückseite des Spiegels/Löffelstiels 5 - 10mal leicht an den unteren Teil des vorderen Gaumenbogens tippen Erneut in Eiswasser tauchen und wiederholen Den Vorgang 5mal täglich etwa 5 Minuten abwechselnd an jeder Gaumenseite durchführen. Es kann einige Tage, aber auch Wochen dauern, bis der Schluckreflex wieder intakt ist. Hustenreflex Der Hustenreflex kann und soll nicht ausgelöst werden, hier ist die Pflege auf Beobachtungen angewiesen, ob der Patienten spontan oder z.B. bei der Mundpflege husten. Schlucktraining Sind Husten- und Schluckreflex intakt, beginnt das eigentliche Schlucktraining. Es ist z.B. nach einem Schlaganfall ein wichtiger Baustein, dem Patienten die Selbständigkeit wiederzugeben und eine normale Nahrungsaufnahme zu ermöglichen. Der Patient muß dabei wach und kooperativ sein. Hat der Patient eine Zahnprothese, soll er sie vorher einsetzen. Die Körperhaltung beim Schlucktraining entspricht der Esshaltung im Sitzen. Der Patient neigt den Kopf leicht nach vorne, damit die Zunge leicht nach vorne fällt. So bleibt der Nahrungsbissen in der Mitte des vorderen Teils der Zunge liegen und gleitet nicht zu schnell ungekaut den Rachen hinunter. Die Konsistenz dickflüssiger Speisen übt einen Druck auf die Gaumenbögen aus, wodurch der Schluckreflex ausgelöst wird. Flüssigkeiten hingegen sind eher ungeeignet, da sie ohne Reizwirkung auf die Gaumenbögen in den Rachen hinwegfließen. Schluckversuch mit dickflüssiger Kost beginnen. Je nach Geschmack des Patienten eignen sich z.B. püriertes Gemüse, Kartoffelbrei, Quark oder Pudding. Bei der Auswahl der Speisen ist zu beachten: Säurehaltige Speisen regen die Speichelproduktion stark an Milchig-breiige Speisen führen zur Verschleimung, was das Schlucken erschwert Eine Mischung aus flüssigen und halbfesten Speisen erhöht die Gefahr des Verschluckens wegen der verschiedenen Schluckeigenschaften. 7 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Für das Schlucktraining ist ein Löffel mittlerer Größe geeignet: Einen halbvollen Löffel waagrecht in den geöffneten Mund schieben, und dabei das vordere Zungendrittel herunterdrücken, damit die Zunge den Löffel nicht wegstößt Der Patient muß den Bissen hinunterschluckt haben, bevor erneut ein Löffel mit Speise in den Mund geschoben wird. Um dem Patienten die Umstellung zu erleichtern, stellt man die Kost langsam von breiig auf fest um. Vorsicht: Wenn der Patient zu husten und würgen beginnt, das Schlucktraining sofort unterbrechen. enteraler Ernährung: - entspricht weitgehend der normalen physiologischen Ernährung - Pat. erhält spezielle Zubereitung (auch als Sondenkost bezeichnet) - Kost kann in den Magen und Dünndarm gegeben werden - Stoffzubereitung sind speziell für diese Anwendungen aufgebaut - Je nach Lage der Sonde wird die Nahrung zubereitet parenterale Ernährung: - Ernährung unter Umgehung des Magendarmtraktes - intra venöse Ernährung (Infusionen) - evtl. als künstliche Ernährung - Einsatz bei bewusstlosen Patienten - bei Pat. die nicht Essen dürfen (Nahrungskarenz) - bei Pat. die nicht Essen wollen Kostaufbau bei Patienten mit Schluckstörungen Worauf ist beim Essen und Trinken zu achten Möglichst aufrechte Sitzhaltung, der Kopf sollte leicht nach vorn gebeugt sein Essen in ruhiger Umgebung (möglichst nicht vor dem laufenden Fernseher) Zeit zum Essen lassen Auf geeignete Nahrungsmittel achten (gut gleitfähig, keine gemischten Konsistenzen z.B. Suppe mit Fleisch und Gemüsestückchen, keinen Reis Darauf achten, dass ausreichend oft nachgeschluckt wird Den Patienten noch mindestens 20 Minuten sitzen lassen Mundpflege Angepasste Nahrung Nahrung sollte gut gleitfähig sein Gegebenenfalls sollte die Nahrung fein püriert sein Flüssigkeiten sollten mit einem Dickungsmittel (Quick-Dick Maisstärkepulver) angedickt werden Änderung der Essgewohnheiten, Vermeidung bestimmter Nahrungskonsistenzen 8 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Das Legen einer Magensonde Ziele: Ableitung von Magensaft Entlastung bei gestautem Magensaft oder Blutung Zufuhr von Sondennahrung Verabreichung von Medikamenten zur Magensaftdiagnostik Grundsätzliches: Sondierung auf ärztliche Anordnung Magenverweilsonden werden in der Regel nasogastral gelegt für die Sondenernährung dünne Sonden verwenden angebrochene Sondenkost darf nicht länger als 12 Stunden im Kühlschrank aufgehoben werden Vorbereitung: saubere Arbeitsfläche (Feucht-Wischdesinfektion s. Hygienehandbuch ) geeignete Magensonde - Art und Größe nach Anordnung des Arztes evtl. Schleimhautanästhetikum und Gleitmittel Einmalhandschuhe Stethoskop und Magenspritze Pflaster zum Fixieren Klemme mit weichen Branchen ggf. Sekretablaufbeutel Nierenschale und Kompressen Schutztuch Abwurf Mundschutz (Selbstschutz) Glas mit Wasser ggf. Indikatorpapier zum Säurenachweis ggf. zusätzlich bei sedierten/intubierten Patienten: - Laryngoskop, Magillzange, funktionsfähiges Absauggerät Vorbereitung des Patienten: - Aufklärung durch den Arzt - vor Mitpatienten schützen - Intimsphäre bewahren - aufrecht sitzend lagern - Schutz des Kleidung - Zahnprothese herausnehmen - über Mund oder Nase anlegen entsprechend reinigen Durchführung: Patient informieren Patient lagern (möglichst halbsitzend) hygienische Händedesinfektion (siehe Hygienehandbuch) Nasen-Rachen-Raum reinigen, ggf. absaugen evtl. Schleimhautanästhesie 9 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Sonde gleitfähig machen Magensonde durch die Nase bis kurz oberhalb der Epiglottis einführen, Patient zum Schlucken auffordern (ggf. Schlucken mit Wasser provozieren), während jeden Schluckaktes Magensonde vorsichtig vorschieben Bei starkem Husten oder Anzeichen einer Zyanose Sonde bis oberhalb der Epiglottis zurückziehen, und dann, ggf. nach kurzer Pause, erneut vorschieben Lagekontrolle: Insufflation von Luft ( mindestens 10 ml ) und Lokalisierung des Geräusches mit Stethoskop Vorsichtige Aspiration von Magensaft, Säurenachweis mit Indikatorpapier (im Zweifellsfalle: Röntgenkontrolle) Sonde markieren (wie weit ist die Sonde eingeführt) Fixierung der Sonde mit Pflasterstreifen Nachbereitung: Patienten lagern Mund ausspülen lassen, evtl. Mundpflege Material entsorgen Arbeitsfläche reinigen, Feucht-Wischdesinfektion hygienische Händedesinfektion Dokumentation: im Pflegebericht und im Therapieplan mit Handzeichen und Uhrzeit eintragen tägliches Fortschreiben der Liegedauer in der Verlaufkurve Qualifikation: 1 Krankenschwester / Pfleger Lagekontrolle und Verweilzeit der Sonde: regelmäßige Lagekontrolle, ggf. mehrmals täglich, aber mind. einmal pro Schicht vor jeder Applikation von Sondennahrung oder Flüssigkeiten Liegedauer abhängig vom Material Beschickung (Applikation der Nasensonde): Anordnung durch den Arzt Unterschiedliche Möglichkeiten 5 – 7 Einzelgaben kontinuierlich hygienischen Umgang beachten sitzende Position des Pat. Sonde nach Applikation nachspülen/durchspülen bei Dauerapplikation 4 – 5 mal täglich bei Einzelapplikation nach jeder Verabreichung 10 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Grundsätzliches: Indikation bei Patienten mit Schluckstörungen, Bewußtseinsstörungen, Langzeitbeatmung, gastroenterologische Erkrankungen Verabreichungsmöglichkeiten: Magensonde (Ernährungssonde), Witzelfistel, PEG Sondenkost (Menge, Zusammensetzung, Häufigkeit) nach ärztlicher Anordnung Lagerungshinweise für Sondenkost beachten Grundsätzlich mit abgekochtem Wasser oder Tee zubereiten ! Temperaturkontrolle der Sondenkost Verdauungsstörungen beobachten Sonde vor Nahrungsverabreichung mit 20 - 50 ml mit z.B. Tee, durchspülen Zubereitete Sondennahrung nicht über 12 Stunden im Kühlschrank lagern Durchführung Patient informieren Patient entsprechend lagern, wenn möglich Oberkörperhochlagerung Mundpflege durchführen Händedesinfektion (siehe Hygienehandbuch) Lage der Sonde kontrollieren (Sondenmarkierung, pH-Wert) Kontrolle des Nahrungstransportes durch vorsichtiges Ansaugen von Nahrungs-resten aus dem Magen (bei Mageninhalt über 100 ml 1-2 Stunden Verabreichungspause, erneute Kontrolle, bei Hinweis auf Magenentleerungsstörung Arzt informieren Serviette/Handtuch umlegen angewärmte Sondenkost (30° Celsius) langsam verabreichen- Spritze portionsweise, maximal 100 ml in 5 bis 10 min - Spritze portionsweise, maximal 100 ml in 5 bis 10 min - Schwerkraft (Spritzenzylinder, Beutel, Flasche) 100 ml in ca. 10 bis 15 min - über Pumpe (kontinuierliche Applikation) 100 ml in 60 min Vor jedem Spritzenwechsel Ernährungssonde abklemmen (Luftzutritt, Magenblähung) durchschnittliche Portion 200 - 300 ml (ärztliche Anordnung) Nach Beendigung der Nahrungszufuhr Sonde durchspülen Sonde abklemmen oder abstöpseln Sondenfixierung überprüfen Nachbereitung: Patient wenn möglich 30 min in Oberkörperhochlage belassen Patient lagern nach Standard oder Anordnung Material entsorgen Arbeitsfläche reinigen, Feucht-Wischdesinfektion (siehe Hygienehandbuch) Händedesinfektion (siehe Hygienehandbuch) Nasenpflege siehe Standard 1.3 Dokumentation: Eintragung in den Durchführungsnachweis / Pflegebericht mit Uhrzeit und Handzeichen, ggf. Bilanzierung in der Verlaufskurve Qualifikation: Krankenschwester / Krankenpfleger 11 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Sondenkostgabe - Bolusgabe Während der gesamten Zeit des Sondenkostaufbaus ist ein Ein- und Ausfuhrbogen zu führen, in dem genau dokumentiert wird, was und wann der Patient an Sondenkost, Flüssigkeiten und Infusionen zu sich nimmt und wie viel er davon wieder ausscheidet. Der/die Patient/in ist täglich zu wiegen. Der errechnete Nahrungsbedarf des Patienten sollte ca. ab den 4. Tag erreicht werden. Der Flüssigkeitsbedarf schon am 1. Tag, evtl. muss dem Patienten zusätzlich parenteral Flüssigkeit zugeführt werden. Darf der Patient oral klare Flüssigkeiten zu sich nehmen müssen diese mit eingerechnet werden. Bei der Sondenkostgabe ist zu beachten: Oberkörperhochlagerung des Patienten, zur Vermeidung eines Reflexes. Nicht zu kalte Sondennahrung und Tee verabreichen (Zimmertemperatur). Nach der Verabreichung von Sondennahrung mit mindestens 20 ml neutraler Flüssigkeit, z.b. Tee (kein Früchtetee) oder Wasser nachspülen. Bei Gabe von Medikamenten besonders gut mit Flüssigkeit nachspülen. Bei Auftreten von Durchfällen sofort die Zufuhrgeschwindigkeit reduzieren, evtl. Sondenkostaufbau unterbrechen und nur noch Tee über die Ernährungssonde geben. Der Sondenkostaufbau kann sich verzögern, wenn der/die Patient/in die Sondennahrung nicht gut verträgt. das Schema zum Sondenkostaufbau sollte jederzeit den Patientenbedürfnissen angepasst werden. Die Erfahrung auf der Station zeigt das auch Bolusgaben von 500 ml über einen Zeitraum von 100 Minuten gut vertragen werden. Probleme bei der Sondenkostgabe Mechanische Komplikationen Problem Ursache Lösung/Prävention Verstopfen der Sonde Inadäquates Spülen Spülen der Sonde/des Katheters alle sechs Stunden mit 40 ml stillem Mineralwasser während der Applikation und bei jeder Unterbrechung Medikamentengabe Applikation soweit wie möglich in Tropfenform. Ist eine Tablettengabe erforderlich, sollte jede Tablette einzeln gemörsert, aufgelöst, appliziert und nachgespült werden. Verschiedene Präperate zusammen zu mörsern und aufzulösen, führt möglicherweise zu neuen chemischen Verbindungen ! 12 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Früchtetee in Verbindung mit Sondenkost (Sondenkost wird sauer) Aspiration Unterer Oesophagussphinkter wird durch die Sonde zum Teil offengehalten - Applikation im Sitzen oder bei Oberkörperhochlage bei 30 bis 45 Grad während und 30 Minuten nach Applikation Gastrointestinale Komplikationen Problem Ursache Lösung/Prävention Durchfall Zu schnelle Applikation Bolusapplikation Applikationsrate verringern, Pumpemapplikation Kalte Sondenkost Sondenkost auf Zimmertemperatur erwärmen Bakterielle Verunreinigung Wechsel der Ernährungsbeutel alle 24 Stunden, aseptisches Arbeiten mit der Sondenkost und Zubehör. Zu geringe Natriumzufuhr (viele Sondenkostprodukte enthalten zuwenig Natrium) Natriumgabe Sondendeplazierung (durch die Peristaltik bedingt) Replazierung der Sonde nach Röntgenkontrolle oder bei Gastrostomien endoskopisch Übelkeit (siehe Durchfall) Erbrechen (siehe Durchfall) Lagekontrolle der Sonde Schwallartiges Erbrechen Möglicherweise Magenausgangsstenose Totale parenterale Ernährung Verstopfung Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr, Sondenkost mit Ballastoffen, Erhöhung der körperlichen Aktivität Zu geringe Flüssigkeitszufuhr, keine Ballaststoffe, Bewegungsmangel 13 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Enterale Applikationstechnik Was gehört dazu ? Transnasale Sonden Perkutane Sonden Enterale Überleitungsgeräte Enterale Substratbehälter Enterale Ernährungspumpen Zubehör für mobile Patienten Grundsätzliche Anforderungen Patientengerecht Sicher in der Anwendung Funktionell Physiologische Ansprüche werden erfüllt Nasale Sonden Qualitätsstandards so dünn wie möglich < schnell und sicher zu legen Indikationsgerecht -> stehen in verschiedenen Längen und Stärken zu Verfügung Universalkonnektor -> bei Bedarf auch als Ablaufkatheter zu verwenden Im Röntgenbild sichtbar atraumatische Spitze kleiner Quotient Außendurchmesser/Innendurchmesser (1 Ch = 0,3mm) Sondenmaterialien PVC : weichgemachtes Polyvinylchlorid relativ billig Weichmacher wird im Körper sehr schnell herausgelöst (nach ca. 2-3 Tagen), die Sonde wird dann hart und spröde, kann Druckgeschwüre verursachen nur kurzzeitige Anwendung PUR : Polyurethan weichmacherfrei dauerweicher, klar-transparenter Kunststoff geringer Quotient Außen-/Innendurchmesser als Langzeitsonde geeignet dreimal so teuer wie PVC-Sonden Silikon : Silikonkautschuk sehr weich besonders gut für Langzeitsonden geeignet nur mit Mandrin zu legen kleine, mechanische Schäden führen zu einem raschen Weiterreißen unter Zug teuerste aller Materialien 14 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Hilfsmittel Sondenapplikation ein Glas Wasser (bei kooperativen Patienten) Mandrin Endoskop Laryngoskop Magillzange Gleitmittel Lagekontrolle Luftinsufflation Aspiration von Magensaft Lagekontrolle durch Magensaft Röntgen Sondenpflege * Pflege des Nasenloch - Kontrolle auf Rötung und Reizung Abhilfe durch Salbe * Spülung der Sonde - ca. 20 ml mit einer neutralen Flüssigkeit, kein Früchtetee * 1 x täglich Wechsel des Fixationspflasters * tägliche Lagekontrolle - durch Sondenmarkierung am Naseneingang - durch Luftinsufflation - durch Magensaftprobe Komplikationen beim Sondenlegen Komplikation Maßnahme/n Verletzung der Nasenschleimhaut Nasenloch mit größeren Lumen nehmen Aufrollen der Sonde im Mund Sonde zurückziehen und die Sonde mit oralem Spatel in Richtung Ösophagus lenken Umschlagen der Sonde vor dem Kehlkopf Sonde zurückziehen und ggf. mit Hilfe von Laryngoskop und Magillzange plazieren Starker Würgereiz / Erbrechen ggf. vorherige Applikation eines Antimetikums Unvorhergesehene Stenose (z.B. Struma) abbrechen Blutungen / Perforationen abbrechen Vagusreizung abbrechen 15 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Sondenlegung nasoenteral Patient möglichst in sitzende Stellung (ca. 30 - 45°) bringen. Vorgesehene Nasenöffnung (durch die am leichtesten geamtmet werden kann) säubern und mit etwas Nasengel versehen. Der intrakorperale Teil der Sonde kann vor der Sondenlegeung bestimmt werden : Magensonde = Strecke Orh-Nasenspitze-Xiphoid Duedenalsonde = + ca. 20 cm Jejunalsonde = + ca. 30 - 40 cm Die Sonde sollte zum reibungsloseren Einführen im vorderen Drittel ebenfalls mit Nasengel präpariert werden. Zwecks günstiger Passage des Nasen-Rachenraums, Kopf des Patienten nach hinten beugen. Sonde vorsichtig vorschieben und Patienten ständig zum Atmen durch den Mund und zum Schlucken auffordern. Sobald die Sonde im Rachen angelangt ist, den Kopf wieder nach vorne neigen, um ein abgleiten der Sonde in die Luftröhre zu vermeiden. Kooperative Patienten zum Schlucken anregen, indem kleine Portionen wasser oder Tee gegeben werden. Beim Schluckreflex kann die Sonde vorgeschoben werden. Lage der Sonde im Magen mittels Zuspritzen von ca. 10 - 20 ml Luft kontrollieren (auskultieren), oder mittels Sondenspritze Sekret aspirieren und auf sauren pH-Wert prüfen. Bei gewünschter Dünndarmlage der Sonde Patient in Rechtsseitenlage bringen und zum Schlucken auffordern. Evtl. ca. 10 min vor Sondenlegung 20 mg Metoclopramid® i.v. verabreichen oder Sonde per Endoskop durch Pylorus schieben. 16 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Sonde am Nasenausgang fixieren. Dazu vorgesehene Stellen von Gleitmittel oder fett reinigen und trocknen. Sonde mittels Pflaster so locker wie möglich, aber so fest wie nötig fixieren. Korrekte Sondenlage möglichst röntgenologisch überprüfen. PEG Wahl der geeigneten Punktionsstelle Nach Einführen des Gastroskopes in den Magen und ausreichender Luftinsufflation, den Raum abdunkeln und die geeignete Punktionsstelle durch Diaphanoskopie sichern. Die fehlende Diaphanoskopie ist eine absolute Gegenanzeige für die Durchführung der PEG. Eine Kontrolle der Punktionsstelle erfolgt durch Fingerdruck von außen, wobei sich die Magenschleimhaut endoskopisch sichtbar vorwölbt. Den vorgesehenen Punktionsbereich großflächig steril abwaschen. Eine Lokalänesthesie aller Bauchwandschichten anlegen und dabei die Spritze langsam bis ins Magenlumen vorschieben. Eine ca. 4 - 5 mm breite Stichinzision durchführen. Die Punktionskanüle unter endoskopischer Kontrolle in den Magen einführen und anschließend die Punktionsnadel entfernen. 17 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Legen des Führungsfadens Die Einführhilfe für den Faden auf die Kunststoffkanüle stecken und den Faden sofort in den Magen einführen. Sobald der Faden im Magen sichtbar ist, die Einführhilfe wieder entfernen, wodurch sich das Sicherheitsluftventil der Kanüle automatisch verschließt. Den Faden im Magen mit der Biopsiezange erfassen und mitsamt dem Gastroskop herausziehen. Befestigen der Sonde am Führungsfaden das proximale Fadenende zweifach mit der Fixierschlaufe der Sonde verknoten. Plazieren der Sonde Die Sonde durch langsamen Zug am distal Fadenende intragastral plazieren. Beim Eintritt der Sondenspitze in die Kunststoffkanüle ist ein leichter Widerstand spürbar. Die Sonde zusammen mit der Kunststoffkanüle durch die Bauchwand nach außen ziehen, bis die Rückhaltescheibe der Mageninnenwand anliegt. 18 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Fixieren der Sondenlage Die Sondenspitze unterhalb des Konus abschneiden und durch das dezentrale Loch der Halteplatte ziehen. Anschließend die Sonde unter leichtem Zug in die Führung auf der Halteplatte einlegen und mittels der gelben Klemmvorrichtung fixieren. Auf diese Weise erfolgt eine Sicherung der engen Verbindung zwischen Magenvorderwand und Bauchwand. Die äußere Zugbelastung der Sonde darf nicht zu groß sein (Vorsicht, Drucknekrosen!). Die korrekte Lage der Sonde muss endoskopisch oder röntgenologisch überprüft werden. Befestigen des Luer-Lock-Ansatzes Nach Anbringen der Ritsch-Ratsch-Klemme zunächst die gelbe Fixierschraube für den Luer-Lock-Ansatz über die Sonde schieben. Anschließend den Luer-Lock-Ansatz weit möglichst auf die Sonde stecken und mit der Fixierschraube sichern. Hinweise zur PEG Nach Anlage der PEG, 12 - 24 keine Ernährung über die PEG Vor der ersten Kostgabe Lagekontrolle der PEG durch Röntgen. 19 GKP I.5. Essen und Trinken TB:1 Versorgung der Punktionsstelle Die Klemmvorrichtung der äußeren Halteplatte lösen und diese soweit zurückziehen, dass die Punktionsstelle sowie die Unterseite der Halteplatte sorgfältig gereinigt werden können. Anschließend eine Schlitzkompresse unter die Halteplatte legen und die Halteplatte wieder in ihre bisherige Position vorschieben (siehe Zahlenmarkierung). Auf diese Weise wird die Sonde wieder unter leichten Zug fixiert. Die Häufigkeit des Verbandwechsels ist auf die jeweiligen Wundverhältnisse abzustimmen. Hinweise zur Sondenpflege Die Sonde muss vor und nach jeder Nahrungsapplikation - mindestens 1x täglich - mit 30 ml lauwarmen Wasser, Fenchel- oder Kamillentee, unter Zuhilfenahme des Beiliegenden universiellen Trichteransatzes vorzugsweise über eine 50 ml Blasenspritze durchgespült werden. Es dürfen keine säurehaltigen Flüssigkeiten, insbesondere Früchtetees oder Obstsäfte verwendet werden, da sie ein Ausflocken von nahrungseiweiß bewirken können. Bei Verstopfung ist die Sonde zu wechseln. Das Sondenlumen darf unter keinen Umständen gewaltsam unter hohem Druck (kleinvolumige Luerspritze) oder mittels eines Mandrins wieder durchgängig gemacht werden. Andernfalls besteht die Gefahr einer Sondenperforation und Verletzung des Patienten, sowie einer Peritonitis durch intraperitonealen Flüssigkeitsaustritt. 20
