Matthias Schmidt-Ohlemann
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Matthias Schmidt-Ohlemann Mobile Rehabilitation – ein neues Konzept der Rehabilitation geriatrischer Patienten Einleitung Mobile Rehabilitation ist ein neuartiges Konzept der Rehabilitation geriatrischer Patienten. Die Grundidee besteht darin, dass ein interdisziplinäres Team (Physio-, Ergotherapie, Logopädie, Rehabilitationspflege, Arzt, Sozialberatung) unter ärztlicher Leitung eine interund transdisziplinäre Rehabilitationsmaßnahme in aufsuchender Form auf der Grundlage eines Rehabilitationskonzeptes verantwortlich in der eigenen häuslichen Umgebung des Patienten durchführt. Mobile Rehabilitation wurde seit Anfang der 90er Jahre in 9 Modellprojekten (Bochum, Bremen, Woltersdorf, Marburg, Magdeburg, Karlsruhe, Bad Kreuznach, Gera, St. Wendel) mit Förderung des Bundesministeriums für Arbeit und anderer Förderer erprobt und evaluiert. Folgende Projekte konnten sich als Bestandteile der Regelversorgung etablieren (Stand Januar 2004): Mobile ambulante Rehabilitation Karlsruhe (mark GmbH) des Paritätischen in Karlsruhe mit dem Angebot einer mobilen geriatrischen Rehabilitation, Mobile ambulante geriatrische Rehabilitation am Diakonie Krankenhaus MarburgWehrda in Marburg mit dem Angebot mobiler geriatrischer Rehabilitation Mobiler Rehabilitationsdienst des Rehabilitationszentrums Bethesda kreuznacher diakonie in Bad Kreuznach mit dem Angebot einer fachübergreifenden mobilen Rehabilitation für Menschen mit Mobilitätsbehinderung Noch in der Modellphase befindet sich die Mobile Rehabilitation des Geriatriezentrums der Pfeifferschen Stiftungen in Magdeburg mit dem Angebot ambulanter mobiler geriatrischer Rehabilitation. Für die Mobile Rehabilitation des Evangelischen Krankenhauses Woltersdorf mit dem Angebot einer mobilen geriatrischen Rehabilitation in einem Verbundsystem läuft nach erfolgreicher Modellerprobung das Antragsverfahren. § 40 Abs. 1 SGB V bildet die Rechtsgrundlage einer Zulassung einer Einrichtung der Mobilen Rehabilitation als wohnortnahe Einrichtung zur ambulanten Rehabilitation. In der Bundesrepublik wurden bei den Krankenkassen inzwischen zahlreiche weitere Anträge auf Errichtung einer Mobilen Rehabilitation gestellt, jedoch keiner akzeptiert. Das Konzept Mobiler Rehabilitation hat damit den Modellstatus in der BRD noch nicht verlassen, die weitere Entwicklung ist ungewiss. Die Bundesarbeitsgemeinschaft Mobile Rehabilitation (BAG MORE) versucht auf der Basis einer Rahmenkonzeption Mobile Rehabilitation (BAG MORE 2001), durch Definition von Qualitätsstandards auf der Grundlage der Rahmenempfehlungen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR 2000) für ambulante medizinische Rehabilitation und der Rahmenempfehlung ambulante geriatrische Rehabilitation aus dem Jahre 2004 und durch die Darstellung der guten Behandlungsergebnisse sowie mit dem Nachweis ökonomischer Vorteile die Bereitschaft zur Anerkennung einiger weiterer Einrichtungen zu wecken. Dazu wurde ein Memorandum zur Mobilen Rehabilitation mit umfangreichen Materialien erarbeitet (BAG MORE 2004) . 1 Inzwischen gibt es eine Reihe von Projekten und Einrichtungen, die ihre Tätigkeit oder ihr Vorhaben als Mobile Rehabilitation bezeichnen, die jedoch die notwendigen Qualitätskriterien nicht erfüllen. Dieser Umstand macht die Lage unübersichtlich. Entsprechende Anträge auf Anerkennung als Einrichtung für Mobile Rehabilitation können von Seiten der Kostenträger nicht akzeptiert werden und verringern die Akzeptanz der Krankenkassen. Erfahrungen aus dem Ausland können nicht ohne weiteres auf Deutschland übertragen werden, da dort die Patientenversorgung in der Regel auf andere Weise organisiert ist. Insgesamt scheinen sich zugehende und tagesklinische Angebote in ihrer Wirksamkeit auf die funktionale Gesundheit zu entsprechen. Einen Überblick über die Forschungslage geben Robra/Meinck (2003). Sie kommen gemeinsam mit anderen Autoren zu dem Ergebnis, dass die Datenlage noch unzureichend ist, um ambulante, mobile und stationäre Angebote abschließend miteinander vergleichen und bewerten zu können. Zum Bedarf an Mobiler Rehabilitation Ausschlaggebend für die Förderung von Modellen Mobiler Rehabilitation waren vor allem Defizite in der Rehabilitation von meist älteren Menschen mit drohendem oder manifestem Pflegebedarf und Behinderungen in der Mobilität. Insbesondere wurden folgende Defizite gesehen: 1. Trotz ausgebautem Netz an stationären geriatrischen oder anderen Rehabilitationseinrichtungen erhalten noch immer nicht alle rehabilitationsbedürftigen und rehabilitationsfähigen Patienten nach einem Akutereignis eine Rehabilitationsmaßnahme. Dafür kommen verschiedene Ursachen in Betracht, z.B. fehlende Antragstellung durch vorbehandelnde Klinik, unsachgemäße oder langdauernde Bearbeitung durch Kostenträger, restriktive Genehmigungspraxis, die mangelnde Verfügbarkeit eines geeigneten, z.B. wohnortnahen Platzes oder der Patient wünscht nach u.U. wochenlangem Krankenhausaufenthalt oder wegen Angewiesenheit auf die Nähe seiner Angehörigen die Entlassung und lehnt eine weitere stationäre Behandlung ab. Für solche Fälle wurde eine Einrichtung gesucht, die für eine ganze Region nicht nur auf Veranlassung des vorbehandelnden Krankenhauses sondern auch über den Hausarzt, den Facharzt, auf Anregung eines Pflegedienstes oder der Sozialstation, der Sozialberatung, des MDK oder der Krankenkasse eine fachgerechte Rehabilitation ohne Barrieren niedrigschwellig sicherstellen kann. 2. Nicht immer steht ein Platz für stationäre Rehabilitation zur Verfügung, der für Patienten mit besonderen Problemen geeignet ist: So ist die Unterbringung von Patienten mit MRSA schwierig. Patienten mit schweren Orientierungsstörungen, vorbestehenden psychischen bzw. psychiatrischen Erkrankungen oder geistigen Behinderungen finden oft keinen Platz. Nicht immer steht in einer stationären Einrichtung ausreichend Sprachtherapie zur Verfügung. Für diese Patienten wurde eine Alternative gesucht. 3. Manche Patienten benötigen auf Grund ihrer Biographie oder von Kommunikationsoder Orientierungsschwierigkeiten die vertraute Umgebung mit den sie verstehenden Angehörigen. Dies gilt insbesondere für Menschen mit Gewalterfahrung, Migranten und emotional besonders eng an Familienmitglieder gebundene Patienten. Nicht selten lehnen diese Menschen stationäre Maßnahmen ab oder diese müssen vorzeitig abgebrochen werden. Gleichwohl besteht auch bei dieser Personengruppe Rehabilitationsbedarf, so dass eine Möglichkeit zur fachgerechten Rehabilitation gefunden werden muss. 2 4. Bei manchen Patienten ist auf Grund des Krankheitsverlaufes absehbar, dass der Rehaverlauf eine sehr lange Zeit in Anspruch nehmen wird (bei durchaus positiver Rehaprognose), so dass der leistungsrechtlich zur Verfügung stehende Zeitrahmen einer stationären Behandlung überschritten wird , z.B. bei noch nicht belastungsstabilen Frakturen oder noch nicht prothesenfähigen Stümpfen. Es gilt, ein kompetentes Rehabilitationsangebot über einen längeren Zeitraum zu Hause für solche Patienten zu entwickeln. 5. Häufig ist eine relevante verbleibende (oder auch vorbestehende) Behinderung vorhanden, so dass das Leben mit dieser Behinderung, mit Hilfsmitteln, in der eigenen Wohnung mit sachgerechter Hilfe anderer gelernt und optimiert werden muss. Dies gilt auch für den Umgang mit Komplikationen (Decubitus) und Risiken (Sturz) sowie speziellen Dauerbehandlungen, z.B. Sauerstoff- Gabe oder intermittierende Beatmung. Für diese Gruppe sollte eine effektive Form der Rehabilitation entwickelt werden, insbesondere mit dem Ziel, Drehtüreffekte und Heimaufnahmen zu vermeiden. 6. Nach gelungener stationärer Rehabilitation sollte eine Möglichkeit gefunden werden, diese Effekte nach Hause zu transferieren, zu sichern und auszubauen 7. Nach Möglichkeit sollte eine Rehabilitationsform gefunden werden, die über vereinzelte Anleitungen hinaus versucht, die Angehörigen, Pflegenden, Freunde etc. ,also das primäre soziale Netzwerk unmittelbar und umfassend in die Rehabilitation einzubeziehen (auch im Sinne der Kontextfaktoren der ICF), also das soziale Setting selbst zu beeinflussen und dabei negative Folgewirkungen auf die Pflegepersonen (Überforderung, burn out, Rückenprobleme, etc.) vermeiden oder mindern zu helfen, v.a. dann, wenn die Angehörigen grundsätzlich bereit sind, die Pflege und Versorgung zu übernehmen. 8. Es sollte eine Möglichkeit auch für den behandelnden Hausarzt gegeben sein, unter Fortdauer seiner Behandlung im häuslichen Umfeld bei nicht Ausreichen von Heilmitteln eine intensive und fachlich kompetente Rehabilitationsmaßnahme veranlassen zu können, ohne dass der Patient seine Wohnung verlassen muss, so dass in und an der Lebenssituation direkt gearbeitet werden kann. 9. Es sollte versucht werden, den Rehabilitationsprozess flexibel in Dauer und Intensität bedarfsgerecht zu gestalten, auch entsprechend der ggf. eingeschränkten Belastbarkeit und bei Bedarf außerhalb festgelegter Zeiträume von 3 – 5 Wochen. 10. Es sollte auch geprüft werden, ob Rehabilitation unter häuslichen Bedingungen preiswerter als stationäre Rehabilitation gestaltet werden kann und ob sich andere Vorteile in der Wirtschaftlichkeit ergeben. Im Laufe der Modellerprobungen konnte gezeigt werden, dass viele der genannten Probleme mit Hilfe der Mobilen Rehabilitation tatsächlich gelöst werden können. Ursprünglich war Mobile Rehabilitation konzipiert als Bestandteil einer Rehabilitationskette. Es zeigte sich jedoch, dass Mobile Rehabilitation überwiegend als Ersatz oder zur gezielten Verkürzung stationärer Rehabilitation benötigt wird, in manchen Fällen auch zur Verkürzung einer stationären Behandlung. Neben der Beseitigung spezifischer Defizite in der Versorgung o.g. Personengruppen entwickelte sich Mobile Rehabilitation als weitere Form ambulanter geriatrischer Rehabilitation mit gleichen Zielen: Umsetzung des Grundsatzes ambulant vor stationär Rehabilitation vor und bei Pflegebedürftigkeit 3 Rehabilitation vor und bei Behinderung Verkürzung stationärer Behandlung (Krankenhaus) Verkürzung und Ergänzung stationärer Rehabilitation Ersatz stationärer Rehabilitation Verhinderung von Komplikationen und von Drehtüreffekten Sicherung des Rehabilitationserfolges durch Arbeit im unmittelbaren Wohnumfeld und Nachsorge Verminderung stationärer Pflege Verminderung des Bezuges anderer Sozialleistungen Diese Ziele gelten auch für nichtgeriatrische Patienten, so dass für eine Region geprüft werden muss, ob nicht das geriatrische Modell der Rehabilitation auch auf andere Personengruppen mit gleichem oder ähnlichem Rehabilitationsbedarf ausgedehnt werden sollte, nicht zuletzt um Synergieeffekte zu nutzen, Mehrfachstrukturen zu vermeiden und eine rehabilitative Versorgung in der Fläche sicherzustellen. Dann kann die Aufgabe Mobiler Rehabilitation erweitert verstanden werden .Sie schließt die Bereitstellung ambulanter qualifizierter und spezialisierter Leistungen zur Therapie und Rehabilitation für Personengruppen mit besonderem Hilfebedarf, z.B. Menschen mit Querschnittslähmungen, s. Diagnosenliste, ein, die regional sonst nicht zur Verfügung stehen. Eine solche Lösung ist vor allem für ländliche und dünner besiedelte Gebiete, in denen nicht mehrere Spezialdienste nebeneinander bestehen können, anzustreben. Zielgruppen und Indikation Die Zielgruppe kann Menschen aller Altersgruppen (alters- und fachübergreifender Ansatz) oder ausschließlich geriatrische Patienten umfassen (geriatrischer Ansatz). Gemeinsame Merkmale sind insbesondere : Einschränkung der Mobilität (Praxis von Behandlern kann nicht ohne weiteres aufgesucht werden) Multidimensionale Erkrankungen und Krankheitsfolgen mit interdisziplinärem Behandlungsbedarf, zumindest Fähigkeitsstörungen der Bewegungsorgane, und /oder der Kommunikation, der Kontinenz, der Kognition, der Nahrungsaufnahme, in der Regel Störungen bei den Aktivitäten des täglichen Lebens (ADL) Rehabilitationsbedürftigkeit nach allgemeinen Kriterien (analog stationärer und ambulanter Rehabilitation) Rehabilitationsfähigkeit (unter Berücksichtigung der Häuslichkeit) ausreichende Rehabilitationsprognose (im Hinblick auf zu definierende Rehaziele) einschließlich Menschen mit geistiger, seelischer oder mehrfacher Behinderung Wohnung in der Versorgungsregion (ca. 20 Km Radius, max. 30 min PKW-Fahrzeit) Die Zielgruppe ist im Sinne der ICF durch Beeinträchtigungen von Körperstrukturen und funktionen, Einschränkungen der Aktivitäten und der Partizipation, unter Berücksichtigung der Kontextfaktoren charakterisiert. Für den geriatrischen Ansatz gilt die Definition der Zielgruppe geriatrischer Patienten der Rahmenempfehlung ambulante geriatrische Rehabilitation von 2003 in für die Mobile Rehabilitation entsprechend modifizierter Form. Die Indikationsstellung erfolgt mehrstufig: Zunächst wird geprüft, ob nach geriatrischen Kriterien Rehabilitationsdürftigkeit und – fähigkeit vorliegt und eine günstige Rehaprognose gestellt werden kann. Ist dies gegeben wird geprüft, ob die besonderen Bedingungen für die Mobile Rehabilitation gegeben sind: Einschränkung der Mobilität liegt vor 4 Versorgung zu Hause ist gesichert Krankheit aus Diagnoseliste liegt vor Ausschlusskriterien liegen nicht vor Patient/ Angehörigen wünschen Behandlung zu Hause oder akzeptieren sie Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitation können ersetzt oder verkürzt werden, es ist sinnvoll oder sogar notwendig , die Rehamaßnahme in der eigenen Häuslichkeit durchzuführen, z.B. zum ADL-Training, zur Anleitung der Angehörigen, zur Wohnumfeldgestaltung, zur Förderung der Orientierung und der emotionalen Sicherheit, zur Aktivierung von Ressourcen etc. Zu den eine Mobile Rehabilitation begründenden Diagnosen gehören u.a. gefäßbedingte Hirnfunktionsstörungen (sog. Apoplex), Schädelhirntrauma, Hirntumor Querschnittslähmungen , erworben und angeboren schwere neurologische Krankheitsbilder wie MS, amyotrophe Lateralsklerose, Myopathien, Schwere Infantile Cerebralparese, M. Parkinson, Poliomyelitis periphere Durchblutungsstörungen einschl. Amputation Gelenkschäden und Frakturen, besonders postoperativ einschließlich Kunstgelenkimplantationen, mit zusätzlichen nicht nur vorübergehenden Einschränkungen der Aktivitäten Entzündlich- rheumatische Erkrankungen Für den geriatrischen Patienten gelten die in den Rahmenempfehlungen niedergelegten Merkmale, wobei berücksichtigt werden muss, dass der Multimorbidität im Rahmen der Mobilen Rehabilitation nur dann Rechnung getragen werden kann, wenn keine häufigen ärztlichen Befundkontrollen erforderlich sind und sich die Rehabilitation auf die Bewältigung und das alltägliche Management der Erkrankungen und Behinderungen unter besonderer Berücksichtigung der Pflege konzentrieren kann, vgl. Ausschlusskriterien. Besondere Indikationsgruppen sind Menschen unter Beatmung oder mit Sauerstoffversorgung einschließlich der intermittierenden Selbstbeatmung, ältere Schwerstmehrfachbehinderte mit multiplem und komplexen Hilfebedarf, alte Menschen mit geistiger, seelischer oder mehrfacher Behinderung und Menschen mit AIDS, Hepatitis oder MRSA. Mobile Rehabilitation ist nicht geeignet für Patienten, die täglich oder mehrfach wöchentlich ärztlicher Überwachung bedürfen: hier ist ein stationärer Aufenthalt oder auch eine ambulante Maßnahme (ambulante Rehabilitation oder Tagesklinik) sinnvoller. Als Ausschlusskriterien für Mobile Rehabilitation gelten: eigenständige Mobilität instabile gesundheitliche Situation mit häufigem ärztlichen Interventionsbedarf (Diagnostik, z.B. EKG, Labor, Injektionstherapien, Infusionen etc.) hohe Behandlungsfrequenz erforderlich ADL als Übungsfeld ungeeignet bzw. mit zu hohem Risiko verbunden (Refraktur - oder Reluxationsgefahr) spezielle Geräte dauernd erforderlich häusliche Versorgung nicht gesichert Kooperation des Patienten bzw. der Angehörigen zu Hause nicht gesichert und nicht mit Wahrscheinlichkeit erreichbar Wunsch nach stationärer Rehabilitation Notwendigkeit der Distanzierung vom häuslichen Umfeld Wohnort außerhalb der Versorgungsregion 5 Der Zugang zur Mobilen Rehabilitation erfolgt aus dem Krankenhaus durch Anforderung des Stationsarztes. Nach Prüfung formaler Kriterien erfolgt ein Rehabilitationskonsil durch den Arzt der Mobilen Rehabilitation im Krankenhaus – Erstellung eines Rehaplans (ggfls. Empfehlung stationärer Rehabilitation, Kurzzeitpflege oder ambulanter vertragsärztlicher Versorgung einschl. Heilmitteln) – Antrag auf Mobile Rehabilitation geht an Krankenkasse oder anderen Kostenträger – Nach Entlassung je nach Standort sofortiger Behandlungsbeginn auch ohne vorherige Kostenübernahmeerklärung möglich (max. 10 Behandlungseinheiten) - nach Eingang der Genehmigung Fortsetzung der Mobilen Reha- bei Ablehnung Abbruch der Mobilen Rehabilitation. Aus der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung erfolgt der Zugang durch Überweisung des niedergelassenen Vertragsarztes - Rehabilitationskonsil zu Hause durch den Arzt der Mobilen Rehabilitation – Rehabilitationsplan - Antrag an Krankenkasse oder anderen Kostenträger - Beginn erst nach Genehmigung, falls Ablehnung keine Mobile Rehabilitation möglich. Im Hinblick auf die Allokationsentscheidung zur Rehabilitation ist v.a. bei folgenden Patienten an Mobile Rehabilitation zu denken: Patienten, die eine (weitere) stationäre Behandlung (auch bei Rehabilitation) nicht verkraften können oder emotional ablehnen und die sich klar und eindeutig für eine Rehabilitation zu Hause entscheiden; hochaltrige Patienten mit starker Bindung an die vertraute Umgebung in der Häuslichkeit, die ebenfalls auf eine häusliche Form der Rehabilitation angewiesen sind; Singles, die alleine leben und nach Krankheiten und/oder mit verbleibenden Behinderungen zu Hause allein zurecht kommen müssen; bei Sehstörungen oder Blindheit, Schwerhörigkeit, im Rahmen eines hirnorganischen Psychosyndroms mit neuropsychologischen Ausfällen, und bei Kommunikationseinschränkungen, die eine Rehabilitation in der vertrauten Umgebung zur Wiedererlangung ihrer Kompetenzen benötigen; Patienten, die zusätzlich an psychischen Erkrankungen leiden, die ihre Rehafähigkeit in einer Gruppe (z.B. stationäre Rehabilitation) in Frage stellen, bzw. wenn sie an geistigen Behinderungen oder Demenz bei klar vorliegendem Rehabedarf leiden, so dass sie stationär nicht oder nur mit erheblichem Aufwand adäquat rehabilitiert werden können. Patienten, die auf Dauer keinen professionellen Pflegedienst in Anspruch nehmen wollen, deren Angehörige jedoch umfassende Anleitung und anfängliche Hilfestellung benötigen. Patienten, bei denen die Eingliederung in das häusliche Umfeld, ggf. unter anderen Bedingungen (z.B. Wohnungsnahme bei den Kindern statt eigener Wohnung) im Vordergrund steht und so die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben gesichert wird. Grundsätzlich ist festzustellen, dass viele Patienten das Angebot häuslicher Rehabilitation gerne annehmen und einem weiteren Krankenhausaufenthalt vorziehen. 6 Die Konzeption Mobiler Rehabilitation Mobile Rehabilitation kann durch folgende Kennzeichen charakterisiert werden: Sie stellt eine inter- und transdisziplinäre Maßnahme medizinischer Rehabilitation dar Sie wird durch ein interdisziplinäres Team (Physio-, Ergotherapie, Logopädie, Rehapflege, Rehabilitationsarzt, Sozialarbeit, bei Bedarf Psychologe, Ernährungsberatung) durchgeführt Sie erfolgt unter fachkompetenter ärztlicher Leitung Sie verwirklicht eine umfassende und ganzheitliche geriatrische Rehabilitationskonzeption Sie arbeitet zuverlässig mit definitiver Verantwortung für den Rehabilitationsprozess auch unter ambulanten Bedingungen (aufsuchende Hilfeform als Bringstruktur) Sie kann sehr flexibel gestaltet werden (individuell und befundgerecht variierte Frequenz und Dauer, Probebehandlungen sind möglich) Sie geschieht in aufsuchender Form in der eigenen Häuslichkeit des Patienten, bei Bedarf für einzelnen Therapieeinheiten ambulant Sie nutzt und fördert die personellen und sachlichen Ressourcen des Patienten, indem sie in der Lebenswelt selbst stattfindet und kann so die Kontextfaktoren zu Förderfaktoren umgestalten oder Barrieren beseitigen, Sie ist konzipiert für eine definierte Versorgungsregion (max. 30 min Fahrzeit) Sie hat eine klare leistungsrechtliche Grundlage als ambulante wohnortnahe Rehabilitation insbesondere nach § 40 Abs. 1 SGB V Sie integriert Anpassung der Wohnung und optimiert Hilfsmittel unter realen Bedingungen Sie kann stationäre geriatrische Rehabilitation ersetzen oder verkürzen, die stationäre Krankenhausbehandlung bzw. die stationäre geriatrische Behandlung verkürzen und dabei die stationäre Behandlung im Sinne einer Nachsorge ergänzen Sie schließt ein Case-Management der gesundheitsbezogenen sozialen Problematik mit ein Sie fördert die Kooperation mit den anderen Partnern des regionalen Gesundheitswesens Sie verwendet speziell für die Behandlung in häuslicher Umgebung angepasste Übungsmethoden und entwickelt ein zielorientiertes Vorgehen unter starkem Alltagsbezug mit direkter Einbindung des sozialen Netzwerkes Sie kann auch durch ein mobiles Team in einem Krankenhaus, einer Kurzzeit- oder Tagespflegeeinrichtung durchgeführt werden, wenn die Einrichtung über keine entsprechenden Möglichkeiten verfügt. Das Team einer Einrichtung Mobiler Rehabilitation verfügt über mindestens folgende Fachdisziplinen, die in der Regel mehrfach besetzt sein müssen, z.B.( Stand Bad Kreuznach): Physiotherapie 2,5 MitarbeiterInnen (Vollzeitstellen) Ergotherapie 2,5 MitarbeiterInnen „ Rehabilitationspflege 1,5 Mitarbeiterinnen „ Logopädie 0,5 Mitarbeiterinnen „ Sozialarbeit 0,5,Mitarbeiterin „ Arzt 1,0 Mitarbeiter „ Sekretariat 0,9 Mitarbeiterinnen „ Bei Bedarf: (Neuro) Psychologe, Diätberatung 7 Sofern die mobile Rehabilitation als geriatrische Einrichtung konzipiert ist, sind die Qualifikationsanforderungen einzuhalten, wie sie die Rahmenempfehlung „ambulante geriatrische Rehabilitation“ aus dem Jahr 2004 vorsieht . Für diese Indikationsgruppen erbringt der MRD insbesondere folgende Leistungen: Umfassendes Assessment unter Beteiligung der therapeutischen Fachgruppen einschl. rehamedizinischem Konsil im vorbehandelnden Krankenhaus Erstellung eines Rehabilitationsplanes und Konkretisierung auf der Basis der häuslichen Verhältnisse Umsetzung des Rehaplanes unter besonderer Berücksichtigung der Aktivitäten des täglichen Lebens und Erarbeitung eines häuslichen Behandlungs- und Trainingsprogramms fachspezifische Therapien ( Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Rehapflege) in interdisziplinärer und transdisziplinärer Arbeitsweise Erarbeitung der Versorgungskonzeption für Hilfsmittel auch für Pflege, Kommunikation und Umfeldsteuerung einschließlich Verordnung, Erprobung, Änderung und Abnahme Wohnungs- und Umfeldgestaltung kontinuierliche rehamedizinische bzw. geriatrische ärztliche Behandlung (z.B. Schmerztherapie, Gipsbehandlung, Medikation), Begleitung und Führung Abstimmung mit anderen behandelnden Ärzten, Überleitung in die weitere ambulante Versorgung Anleitung der Angehörigen Hilfe bei der sozialrechtlichen Leistungserschließung und Durchsetzung, sozialmedizinische Beurteilung Abschlussassessment und – bericht Vermittlung des Kontaktes zu Selbsthilfegruppen Erarbeitung eines Hausübungsprogrammes Ein besonderer Schwerpunkt der Behandlung zu Hause ist die Erörterung und Bewältigung der erst im Alltag auftretenden Schwierigkeiten bei den alltäglichen praktischen Lebensvollzügen und bei der Krankheits- und Behinderungsbewältigung sowie der zahlreichen Ängste und Sorgen und ferner die Krisenintervention, wenn unerwartete gesundheitsbezogene Probleme auftreten, die ohne Anleitung und Stützung die Betroffenen und ihre Angehörigen zumindest bei ersten Mal überfordern. Ziel ist die Befähigung des Patienten und seines Umfeldes, allein mit den auftretenden Gesundheitsproblemen fertig werden zu können. Die Arbeit des Teams gestaltet sich nicht nur interdisziplinär sondern auch transdisziplinär, d.h. es werden jeweils Inhalte der anderen Fachgebiete zielorientiert in die Therapie einbezogen. An einigen Standorten wird die Rehapflege in Kooperation mit Pflegediensten organisiert. Alle Therapeuten müssen über mindestens 2 Jahre Berufserfahrung verfügen und speziell fort- und weitergebildet sein, z.B. einen Bobath- Kurs absolviert haben und über Erfahrungen in einer Rehaeinrichtung verfügen. (Vgl. Rahmenempfehlungen zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation). Die Durchführung der Mobilen Rehabilitation ist u.a. gekennzeichnet durch: Regelmäßige ausführliche Teambesprechung ( mehrfach wöchentlich) mit Abstimmung und Anpassung des Rehaplanes Hausbesuche mind. 45 min Frequenz der Behandlung mind. 3 x/ Woche, bedarfsgerecht bis 3x täglich individuell angepasste Gesamtdauer, u.U. über mehrere Monate, ggfls. mit Unterbrechung durch interkurrente Erkrankung haus- und fachärztliche Behandlung bleibt unberührt, bei Interferenzen Absprachen mit dem Arzt der Mobilen Rehabilitation 8 ausführliche Dokumentation einschl. therapeutischer Einzeltechniken, FIM und andere Assessmentinstrumente als Prozeßoptimierungs- und Kontrollinstrumente regelmäßig Fortbildung, Supervision bedarfsgerechte Integration der Sozialarbeit Kooperation mit Pflegediensten regionale Netzwerkförderung Die Dauer der Mobilen Rehabilitation ist in den einzelnen Projekten unterschiedlich, beträgt mindestens 6- 8, in der Regel ca. 12 Wochen. Im Unterschied zur ambulanten geriatrischen Rehabilitation erfolgt die Behandlung nicht durch 3-4 einzelne Therapieangebote je Tag sondern durch jeweils längere komplexe, transdisziplinäre Behandlungseinheiten. Diese werden nur dann ausreichend wirksam, wenn sie durch die Ausführung der alltäglichen praktischen Lebensvollzüge im eigenen häuslichen Umfeld ergänzt werden. Ergebnisse Mobile Rehabilitation muss als neuartige Versorgungsform mit einem besonderen Versorgungsauftrag den Nachweis erbringen, dass diese Rehabilitationsform ein zweckmäßiges, notwendiges und wirtschaftliches Angebot darstellt. Alle Modellprojekte sind vom ISO-Institut in Saarbrücken im Rahmen der Begleitforschung des Modellprogramms Verbesserung der Situation Pflegebedürftiger begleitet worden und haben über ihre Arbeit und ihre Ergebnisse berichtet. Z.T. sind diese Ergebnisse publiziert In einigen Projekten konnten zusätzliche Untersuchungen durchgeführt werden, deren Ergebnisse in die nachfolgende Darstellung eingehen. Die Einrichtungen der Mobilen Rehabilitation in Karlsruhe (KA), Marburg (MR), Magdeburg(MG), Woltersdorf (WO) und Bad Kreuznach (KH), die in einem Qualitätsverbund zusammengeschlossen sind, haben gemeinsam ihre Leistungs- und Strukturdaten des Jahres 2001 ausgewertet. Die Ergebnisse sind Anhang des Memorandums als „Synopse“ über die Homepage der BAG MORE (www.bag-more.de) erhältlich. Tabelle 1 zeigt die Zahl der abgeschlossenen Rehafälle nach Altersgruppen im Jahr 2001 je Standort in %: Altersgruppen KH KA MR MG WO N= 172 N=75 N=69 N=110 N=244 __________________________________________________________________________ unter 60 12 5,3 0 0 14,3 61-70 16 6,7 10 15 25 71-80 38 53 51 70 30 81-90 29 23 36 12 26,6 über 90 5 12 3 3 4,1 __________________________________________________________________________ Immerhin 3 Einrichtungen der MORE versorgen Patienten unter 60 Jahren. 9 Tabelle 2 zeigt die Verteilung der Zugangswege zur Mobilen Rehabilitation in % der abgeschlossenen Rehafälle Patient kommt KH KA MR MG WO von N= 172 N=75 N=69 N=110 N=244 __________________________________________________________________________ Akutklinik 63,4 51 83 80 32 Rehaklinik 18,3 27 17 0 21(aus TKL) Amb. Versorg. 16,3 21 0 20 47 Kurzzeitpflege 2 1 0 0 0 __________________________________________________________________________ (TKL: Tagesklinik) Die Verteilung der Zugangswege ist konzeptionsabhängig und in den einzelnen Verträgen unterschiedlich geregelt. Die Patienten aus der ambulanten Versorgung haben häufig kurz zuvor eine akute Erkrankung erlitten, wobei versäumt wurde, im Krankenhaus bereits eine Rehabilitationsmaßnahme einzuleiten. Das Potential der rehabilitativen Kurzzeitpflege mit Mobiler Rehabilitation wurde noch nicht ausgeschöpft. Die Übernahmen aus der stationären Rehabilitation erfolgten überwiegend wegen Abbruch aus psychosozialen Gründen oder wegen protrahiertem Verlauf. Die Zugangswege belegen den überwiegend substitutiven Charakter der Mobilen Rehabilitation. Tabelle 3 zeigt die Aufteilung in Diagnosehauptgruppen in % der abgeschlossenen Rehafälle DiagnoseKH KA MR MG WO gruppen N= 172 N=75 N=69 N=110 N=244 __________________________________________________________________________ gefäßbedingte Hirnfunktionsstör. 40 48 81(Ischämie) 50 64 Frakturen/Gelenksch. 29 35 17(Hirnblut.) 27 15 Neurolog.Erkrank. 8 1 0 9 Sonst./Internist.Erkr. 1 8 0 23 12 AVK/Amp. 0 0 0 0 19 6 Schädel-Hirn Trauma 4 0 1 0 0 __________________________________________________________________________ Die Gruppe der Schlaganfallpatienten dominiert eindeutig. Auf Grund einer in der jeweiligen Konzeption vorgeschriebenen unterschiedlichen Patientenklassifikation sind die Angaben aber nicht vollständig vergleichbar. Unter den sonstigen internistischen Erkrankungen verbergen sich insbesondere Spätfolgen von Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus) und periphere Durchblutungsstörungen sowie protrahierte Verläufe anderer Erkrankungen. Im 10 Diagnosespektrum aus Bad Kreuznach spiegelt sich die alters- und fachübergreifende Konzeption wider. Tabelle 4 gibt einen Überblick über die durchschnittliche Dauer der Mobilen Rehabilitation (einschließlich Minimum/Maximum, Verlängerung möglich =V), die durchschnittlich notwendige Fahrzeit, die durchschnittliche Teamzeit je Woche sowie die durchschnittliche Zahl der Hausbesuche je Rehamaßnahme.. . Dauer KH KA MR MG WO Fahrzeit N= 172 N=75 N=69 N=110 N=244 __________________________________________________________________________ Dauer Min/Max in Wo.4-16 (V) 4-16 (V) 4-20 4-16(V) 4-16(V) Durchschnittl. In Wo. 12 11 7 12 8 Fahrzeit (Durchschnitt)30 Min 30 Min 18 Min 30 Min 30 Min Teamzeit je Wo. 4 Std. 6 Std. 3,5 Std. 2,5 Std. 5,5 Std. Zahl d. Hausbes. 36 40 51 48 36 ___________________________________________________________________ Die Dauern der Mobilen Rehabilitation unterscheiden sich. Z.T. wird eher hochfrequent über kürzere Zeiträume behandelt, z.T. eher niedrigfrequent und längerdauernd. Dies scheint konzeptionell bedingt zu sein, hängt aber auch von etwas unterschiedlicher Klientel und von der vorher durchgeführten Behandlung ab. Unterschiede in den Ergebnissen zeichnen sich nicht ab, sind jedoch auch noch nicht exakt untersucht worden. Die Fahrzeit umfasst die Fahrzeit selbst und die ggf. erforderliche Rüstzeit des PKW. Die langen Teamzeiten belegen die Intensität des Teamprozesses, hängen auch von der Einarbeitung und Vertrautheit des Teams ab (WO). Bei der Zahl der Hausbesuche in KH ist zu berücksichtigen, dass alle Maßnahmen aufgenommen wurden, die mindestens 4 Hausbesuche umfassten, also nicht nur vollständig abgeschlossene Rehamaßnahmen. Je nach Standort werden die Besuche des ärztlichen Dienstes als Einheiten nur teilweise einberechnet. Tabelle 5 gibt einen chronologischen Überblick über empirische Arbeiten zur Wirksamkeit von Mobiler Rehabilitation Autor Ersch.jahr Standort Instrumente Katamn. __________________________________________________________________________ ______ Boden, K 1997 WO BI, IADL, Ger.Ass. nein Schweizer 1997 KA BI, Ger. Ass. nein Schulz 1999 KH BI, RAP Ja Schweizer 2001 KA BI, Ger. Ass. Ja (part.) Ostermann 2003 MR BI, Ger. Ass. Ja Robra/Meinck 2003 MG BI, Ger. Ass. Ja Schmidt-Ohlemann 2003 KH FIM nein 11 Alle Untersuchungen können zeigen, dass Mobile Rehabilitation wirksam ist, da wesentliche funktionelle Verbesserungen bei den Rehabilitanden erreicht werden, die sich durch entsprechende Instrumente, z.B. durch Barthel Index, FIM, IADL, Tinetti u.a. aus dem geriatrischen Assessment messen lassen. Damit werden die klinischen Erfahrungen, die in den Anfangassessments, den Verlängerungsanträgen und den Abschlussassessments dokumentiert sind, bestätigt. Die Patienten der mobilen geriatrischen Rehabilitation sind durchweg schwerer beeinträchtigt in den Aktivitäten des täglichen Lebens als Patienten der ambulanten geriatrischen Rehabilitation. Nimmt man den durchschnittlichen Eingangsbarthelindex als Maß so liegen diese Werte für die Mobile Rehabilitation deutlich unter denen für ambulante Rehabilitation. Tabelle 6 zeigt die Werte für den Barthelindex am Anfang und am Ende der mobilen Rehabilitation nach Standorten. Standort Eingangsbarthel Veränderung Quelle __________________________________________nachMORE______________________ __________ Woltersdorf 58,8 BI Punkte 23,5 BI Punkte (Boden 1997) Karlsruhe 48,0 BI Punkte 18,9 BI Punkte (Schweizer 1997) KarlsruheBW 52,0 BI Punkte 14,8 BI Punkte* (Schweizer 2001b) Magdeburg 54,7 BI Punkte 16,8 BI Punkte (Meinck 2003) Bad Kreuznach 46,7 BI Punkte 12,5 BI Punkte** (Schulz 1999) Marburg 47,3 BI Punkte 20,0 BI Punkte (Ostermann 2003) ___________________________________________________________________ * Die Daten beziehen sich auf die Studie für Baden-Württemberg und umfassen für Karlsruhe ein etwas anderes Kollektiv als 1997. ** Wert einschließlich langzeitschwerstbehinderter Patienten (BI Zuwachs für Patienten mit einem kürzer als 12 Monate zurückliegenden rehabedingenden Ereignis: 23,3 BI Punkte) Damit sind Patienten der Mobilen Rehabilitation deutlich schwerer behindert als Patienten der ambulanten geriatrischen Rehabilitation, die z.B. in Baden-Württemberg im Durchschnitt einen EingangsBI von 70 Punkten und in Magdeburg von 73,2 Punkte aufwiesen. Mobile Rehabilitation erreicht damit eine wesentlich stärker beeinträchtigte Klientel als die ambulante geriatrische Rehabilitation. Dies zeigt sich auch beim Vergleich der Beeinträchtigung einzelner Aktivitäten. Vergleicht man diese Ergebnisse mit denen für die stationäre geriatrische Rehabilitation bzw. Behandlung (Borchelt 1999), finden sich dort Eingangswerte von 49,5 Punkten im Mittel. Nach Schweizer (2001 ISO) haben bei der stationären Rehabilitation 50.3 % der Rehabilitanden einen BI von unter 60, bei der mobilen geriatrischen Rehabilitation sind es 52,7, In Bad Kreuznach etwas über 70 % (Schulz 1999). Damit erweist sich Mobile Rehabilitation als ein Angebot auch für schwer beeinträchtigte Patienten. Die Wirksamkeit der Rehabilitation zeigt sich u.a. in dem Zuwachs an Kompetenzen, die sich partiell im BI abbilden lassen: Nach Meinck (2003) liegen die Zuwächse der Gemidas Patienten (stationäre geriatrische Behandlung /Rehabilitation) im Durchschnitt bei 18,8 Punkten, in anderen Studien werden aber auch höhere Zuwächse berichtet (Lucke 1993 nach Schweizer 1997). In Baden-Württemberg ergab sich für die ambulante geriatrische Rehabilitation insgesamt ein durchschnittlicher Zuwachs von 9,0 Punkten, in Magdeburg von 10,7 Punkten. In der Mobilen Rehabilitation ergeben sich durchweg höhere Zuwächse im Barthel Index. Man darf diese Werte freilich nicht überinterpretieren, insbesondere nicht so, dass mit diesen Werten schon eine Überlegenheit der Mobilen Rehabilitation „bewiesen“ wäre. Eine genauere Untersuchung der Kollektive würde starke Abhängigkeiten z.B. vom Abstand zum rehabedingenden Ereignis, von der Dauer der vorherigen stationären Behandlung, der 12 Komorbidität etc. zeigen. Auch gibt es bisher keinen Hinweis darauf, dass die unterschiedlichen Ergebnisse der Standorte auf unterschiedliche Qualität zurückzuführen seien. Die Unterschiede dürften sich vor allem aus der unterschiedlichen Zusammensetzung der Kollektive bei insgesamt noch kleinen Fallzahlen erklären. Die Daten illustrieren immerhin, dass Mobile Rehabilitation auf der Ebene der summarischen Wirkungsvergleiche vergleichbare Resultate wie andere Rehabilitationsformen erzielen kann. Wir untersuchten in Beantwortung einer Anfrage der Krankenkassen, welche Änderungen sich bei Schlaganfallpatienten durch Mobile Rehabilitation erzielen lassen. Dabei konnte im Mittel eine Verbesserung im FIM um 0,9 Punkte je Item bzw. um 16, 4 Punkte erreicht werden (Schmidt-Ohlemann 2003). Mehrfach wurde katamnestisch untersucht, ob die Effekte stabil bleiben. Dies ist in allen Untersuchungen (Meinck, Schulz, Ostermann) über einen Zeitraum von 6-12 Monaten im Wesentlichen der Fall. Im Einzelnen finden sich neben Verschlechterungen auch deutliche Verbesserungen. Mehrfach wurde die Patientenzufriedenheit mit den Maßnahmen Mobiler Rehabilitation untersucht. Dabei zeigten sich in allen Untersuchungen die Patienten zu mehr als 90 % zufrieden oder sehr zufrieden. Gegenüber 46 % der Patienten ambulanter geriatrischer Rehabilitation schätzten 94 % der mobilen geriatrischen Rehabilitation ihre Lebenssituation als verbessert ein. Diese Einschätzung blieb bei 51 % bei der Katamnese noch erhalten (Meinck 2003). Ähnliche Resultate berichtete Schulz (1999). Anders die Ergebnisse aus Baden-Württemberg (Schweizer 1997) Die in der Evaluation benutzten Instrumente wie Barthel-Index, Tinetti, FIM etc. bilden jedoch in ihrer Konzentration auf Fähigkeitsstörungen mit Schwerpunkt auf den Aktivitäten des täglichen Lebens die Effekte Mobiler Rehabilitation auf die Partizipation, die Kontextfaktoren und die Krankheitsbewältigung sowie die soziale Integration und Sicherung der häuslichen Versorgung ( im Sinne der ICF) nicht ausreichend ab. Hier stellt das Rehabilitation Activities Profile, RAP, ( Van Bennekom et al. 2001) einen wesentlichen Fortschritt dar (Schulz 1999 und 2002). In der Praxis erweist es sich jedoch, auch nach eigenen unveröffentlichten Untersuchungen, als nicht ausreichend änderungssensitiv, nicht vollständig und teilweise im Handling schwierig sowie unübersichtlich auszuwerten. Immerhin ist es Schulz in seiner Dissertation gelungen, ein Kollektiv von mobilen behandelten Patienten mit Barthel Index und RAP zu untersuchen. Er konnte Im RAP deutliche Effekte der Rehabilitation differenzierter und näher an den alltäglichen praktischen Lebensvollzügen als mit den anderen Instrumenten nachweisen (Schulz 1999 und 2002). Als ICIDH 1 basiertes Instrument müsste das RAP zudem an die ICF neu angepasst werden. Leider ist nicht zu erwarten, dass sich aus der ICF unmittelbar Assessment-Instrumente entwickeln lassen. Dagegen spricht allein schon die wenig änderungssensitive Schweregradeinteilung. Für die Mobile Rehabilitation ist entscheidend, dass nicht nur die Änderungen der Funktionen sondern v.a. der Aktivitäten und der Teilhabe unter Berücksichtigung ggf. modifizierter Kontextfaktoren gemessen werden können. Nicht zuletzt kommt der Messung anderer Effekte, wie Hospitalisierung, Heimeinweisungen, Komplikationsrate etc. im Langzeitverlauf eine besondere Bedeutung für die Beurteilung der Nachhaltigkeit zu. Darauf hat BEHRENS (2002) mehrfach hingewiesen. Bisherige Untersuchungen (Schweizer 2001, Meinck 2003) lassen jedoch kaum Schlüsse zu, da Vergleichszahlen zu anderen Rehabilitationsformen fehlen. Notwendig ist eine Untersuchung verschiedener Rehabilitationsformen im Vergleich, um Vorund Nachteile einzelner Rehabilitationsformen bestimmen zu können. Dies ist jedoch methodisch sehr aufwändig. Eine prospektiv angelegte Studie mit Kontrollgruppe wurde jüngst von der AOK Sachsen-Anhalt abgelehnt (Robra/Meinck 2003). Solange Mobile Rehabilitation jedoch ihre Wirksamkeit auf deskriptivem Niveau nachweisen kann und 13 zugleich andere Rehabilitationsformen substituiert kann sie als ergänzendes Angebot als ausreichend legitimiert betrachtet werden. Inzwischen liegen Untersuchungen zur Wirtschaftlichkeit Mobiler Rehabilitation vor (www.bag-more.de, im Erscheinen). Sie belegen, dass Behandlungspfade von Patienten über 90 Tage betrachtet mit Mobiler Rehabilitation wirtschaftlicher sein können als stationäre Rehabilitationsbehandlungen, sofern eine Reihe von Rahmenbedingungen beachtet werden. Mobile Rehabilitation wird deshalb in der Zukunft ihren Platz unter den Versorgungsangeboten für geriatrische Patienten finden und einen wichtigen Beitrag zur Bewältigung des sozialen Wandels leisten. Dazu bedarf es jedoch aus klinischer Perspektive eines Umdenkens: um den Patienten und die Menschen seiner Umgebung in seiner Lebenswelt zu befähigen, in der Wahl seiner Lebensmöglichkeiten möglichst frei sein zu können, bedarf es oft eines Rehabilitationsangebotes in der Lebenswelt selbst. Genau dies kann Mobile Rehabilitation zukünftig darstellen. Literaturverzeichnis Bayerisches Staatsministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie und Frauen (Hg.): Mobile ambulante geriatrische Rehabilitation im Freistaat Bayern. Ein Bericht der I+G Gesundheitsforschung. 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