Begründung13-439.rtf

Begründung zur Vorlage Nr. 13/439
Neues Entgeltsystem Psychiatrie
Entwicklungsstand und Umsetzung in den LVR-Kliniken
1.
Entstehungsgeschichte der gesetzlichen Neuregelung
Seit dem Jahr 1993 gilt die mit dem „Gesundheits-Struktur-Gesetz“ eingeführte Regelung
der Budgetdeckelung, die den Budgetanstieg der Krankenhäuser auf die vom BMG veröffentlichte jahresbezogene Veränderungsrate begrenzt. Damit hat eine Entkoppelung zwischen den tatsächlichen Personal- und Sachkostensteigerungen der Krankenhäuser einerseits und den vereinbarten Budgetsteigerungsraten andererseits stattgefunden, die
bis heute gilt und über die Jahre zu einem deutlichen Verlust von finanzierten Vollstellen
insbesondere in den besonders personalintensiven psychiatrischen Fachkrankenhäusern
und Fachabteilungen geführt hat (sog. BAT-Schere).
Das Gesundheitsreformgesetz 2000 enthielt erstmals den Auftrag zur Umsetzung eines
pauschalen Entgeltsystems für die bundesrepublikanischen Krankenhäuser. Ausgenommen von dieser Regelung wurden bis auf weiteres Fachkrankenhäuser und Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik.
Im Jahr 2003 wurden erstmals Fallpauschalen (AR-DRG’ s) optional in deutschen somatischen Krankenhäusern eingeführt. Im Jahr 2004 erfolgte deren flächendeckende und
zunächst budgetneutrale Einführung.
Im Jahr 2005 beauftragte das Bundesministerium für Gesundheit die Aktion Psychisch
Kranke (APK e.V.) mit einer Umfrage zum Stand der Realisierung der Psychiatrie Personalverordnung (PsychPV) in den psychiatrischen Fachkrankenhäusern und Fachabteilungen. Die Aktion Psychisch Kranke e. V. legte im Jahr 2007 die Ergebnisse ihrer Umfrage
vor. Danach war die PsychPV im Durchschnitt nur zu 90 % umgesetzt.
Psych-PV-Erfüllungsgrad
über alle Berufsgruppen
N (Anzahl der Kliniken für Erwachsene)
196
Mittelwert
90,1%
Gewogenes Mittel
Mittel
88,9%
(Größe Institution)
Institution)
Median
90,6%
Unteres Quartil (d.h. 25% der
der
85,1%
Einrichtungen (mit 29% der
der Planbetten)
Planbetten)haben
haben
eine PsychPV-Erfüllungsgrad
PsychPV-Erfüllungsgrad von<=85.1%)
von<=85.1%)
Oberes Quartil
96,5%
Mit dieser Tabelle wird sichtbar, dass 25 % der psychiatrischen Krankenhäuser in der
Bundesrepublik zum Stand der Befragung nur über einen Erfüllungsgrad von weniger
oder gleich 85 % verfügte. Dies trifft insbesondere auf kommunale Häuser zu, weil diese
aufgrund Tarifbindung, betrieblicher Altersvorsorge und eines überdurchschnittlichen Al-
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ters der Beschäftigten die höchsten durchschnittlichen Personalkosten je Vollzeitkraft
haben und somit besonders unter der Budgetdeckelung gelitten haben.
Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) sind im Jahr 2009 neue Regelungen für die Vergütung von stationären Einrichtungen der Psychiatrie und der Psychosomatik geschaffen worden.
Zum einen hat der Gesetzgeber auf die Ergebnisse der Umfrage der Aktion Psychisch
Kranke e.V. zu Personalausstattung nach der PsychPV reagiert und mit der Neuregelung
in § 6 Abs. 4 der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) den psychiatrischen Krankenhäusern einen Anspruch auf die Finanzierung einer Personalausstattung nach PsychPV von
mindestens 90 % im Jahr 2009 zugestanden. In den Jahren ab 2010 ff besteht ein
Rechtsanspruch der psychiatrischen Krankenhäuser auf eine 100prozentige Ausstattung
mit Personal nach der PsychPV. Der Gesetzgeber verfolgt mit dieser Neuregelung ausdrücklich das Ziel, die Qualität der Versorgung in der Psychiatrie durch die Bereitstellung
von insbesondere therapeutisch und pflegerisch tätigem Personal abzusichern.
Außerdem hat der Gesetzgeber in § 17 d KHG die Einführung eines pauschalierenden
Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Krankenhäuser bzw. Fachabteilungen vorgegeben.
Ein Zusammenhang zwischen den beiden neuen Regelungskomplexen besteht insofern,
als durch eine zeitnahe Umsetzung der Nachverhandlungen nach der PsychPV bis zum
Start des neuen Entgeltsystems die bestehenden Defizite im Personalbestand in den psychiatrischen Krankenhäusern ausgeglichen werden sollen, damit das neue Entgeltsystem
die Leistungen im klinischen Alltag gerecht abbilden und vergüten kann.
2.
Das neue pauschale Entgeltsystem Psychiatrie ( § 17 d KHG )
Der neue § 17 d KHG enthält einen Entwicklungsauftrag für die Einführung eines durchgängigen, leistungsorientierten, pauschalierenden Vergütungssystems mit tagebezogenen Entgelten, welches budgetneutral erstmals für das Jahr 2013 umzusetzen ist. Bis
zum Jahr 2012 einschließlich gilt die Bundespflegesatzverordnung unverändert fort und
bildet die Finanzierungsgrundlage für die psychiatrischen Krankenhäuser.
2.1
Regelungsinhalt
Im folgenden werden aus dem umfänglichen Regelungskatalog des § 17 d KHG die wesentlichen Eckpunkte kurz zusammenfassend dargestellt:
§ 17 d Absatz 1 enthält neben dem Entwicklungsauftrag für die Einführung eines pauschalen Vergütungssystems in der Psychiatrie und Psychosomatik zwei Prüfaufträge. Zu
prüfen ist, in welchem Umfang Leistungen aus den psychiatrischen Institutsambulanzen
mit einbezogen werden können. Zu prüfen ist weiter, ob für bestimmte Leistungsbereiche
andere Abrechnungseinheiten, z.B. fall- oder episodenbezogen, eingeführt werden können. Der unterschiedliche Aufwand der Behandlung soll medizinisch unterscheidbaren
Patientengruppen zugeordnet werden. Die Differenzierung der Aufwendungen soll prakti-
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kabel sein. Die Definition der Entgelte und ihre Bewertungsrelationen, die als Relativgewichte definiert werden, soll bundeseinheitlich festgelegt werden.
§ 17 d Absätze 2 und 3 enthalten eine Reihe von Vorgaben in Analogie zu den Regelungen im DRG-Bereich, wie z.B. die Abbildung voll- und teilstationärer Krankenhausleistungen, die Möglichkeit von Zusatzentgelten, die Vereinbarung von Gewichten vor Ort, wenn
eine bundeseinheitliche Bewertung nicht möglich ist, und die Vereinbarung besonderer
Einrichtungen, die befristet aus der Pauschalierung herausgenommen werden können.
Darüber hinaus sind Zu- und Abschläge sowie Sicherstellungszuschläge vorgesehen, und
es wird die Möglichkeit eingeräumt, gesonderte Vereinbarungen zu neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu treffen.
Das Entgeltsystem ist jährlich anzupassen und weiterzuentwickeln, wobei auch von den
Daten der Einrichtungen, die die PsychPV anwenden, auszugehen ist.
§ 17 d Absatz 6 regelt die Ersatzvornahme durch das BMG, wenn eine Einigung der Vertragsparteien über Zusatzentgelte nicht zustande gekommen ist oder um die Einführung
des Vergütungssystems und seine Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen. Unterstützt wird das BMG durch das DRG-Institut (InEK) der Selbstverwaltungspartner.
§ 17 d Absatz 8 enthält die Verpflichtung der Selbstverwaltungspartner zur Durchführung
einer Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere über Veränderungen der Versorgungsstruktur und die Qualität der Versorgung.
§ 17 Absatz 9 verpflichtet die psychiatrischen Fachkrankenhäuser zu umfänglichen Datenlieferungen nach § 12 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). Zusätzlich ist die Übermittlung der PsychPV – Einstufungen für jeden voll- und teilstationären Patienten an das
DRG-Institut geregelt.
Zusammenfassend kann § 17 d KHG ähnlich wie bereits § 17 b KHG bei Einführung der
DRG in der Somatik noch als eine Projektskizze bezeichnet werden. Die eigentliche und
detaillierte Festlegung des gesetzlichen Rahmens und die Beendigung der Ära der Bundespflegesatzverordnung stehen noch aus.
2.2
Zeitplan des Gesetzgebers
§ 17 d Absatz 4 enthält eine Reihe von zeitlichen Vorgaben für die Entwicklung des pauschalen Entgeltsystems für die Psychiatrie. Da das neue System im Jahr 2013 erstmals
budgetneutral eingeführt werden soll, muss es im Herbst 2012 vereinbart werden. Dies
geschieht durch die Selbstverwaltungspartner auf der Basis eines Vorschlags des DRGInstituts auf der Grundlage von Kalkulationsdaten des Jahres 2011.
Da das neue System nicht ohne jeglichen Probelauf eingeführt werden soll, haben die
Selbstverwaltungspartner einen Pretest und eine Probekalkulation vereinbart (vgl. Ziffer
3). Der Pretest, bei dem mit 18 psychiatrischen Fachkrankenhäusern eher technische
Fragen der Datenerfassung und –übermittlung überprüft werden, wird zur Zeit durchgeführt (vgl. Ziffer 5.2). Aufbauend auf dem Pretest soll im Jahr 2011 eine Probekalkulation
durchgeführt werden. Datenbasis hierfür wird voraussichtlich im wesentlichen das 2.
Halbjahr 2010 sein. Diese Probekalkulation soll allen Beteiligten die Möglichkeit geben,
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die gesamte Systementwicklung einmal durchzuspielen. Wie bereits im DRG-Bereich ist
eine Teilnahme an dieser Probekalkulation freiwillig und wird mit einer Aufwandsentschädigung bezahlt. Potentielle Kalkulationskrankenhäuser werden anhand des vom DRGInstitut zur Zeit noch nicht fertig gestellten Kalkulationshandbuchs (voraussichtlich im 3.
Quartal 2010) überprüfen müssen, ob sie die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der
Probekalkulation erfüllen können.
Der vom Gesetzgeber vorgegebene Zeitplan ist in der nachfolgenden Grafik noch einmal
in einer Übersicht dargestellt worden.
Zeitplan
Grundstrukturen
OPS 2010 OPS 2011 OPS 2012 OPS 2013
Pretest
Handbuch
Testkalkulation
BudgetKalkulationneutrale
Phase
Entgeltsystem
Psych
Entgelte 1.0
30.09.
2009
3.
2010
2011
2012
2013
2014
Grundstrukturen des pauschalen Entgeltsystems Stand 2009
Die Vertragsparteien GKV-Spitzenverband, PKV und DKG haben sich gemäß der gesetzlichen Vorgaben am 17.11.2009 auf einen Vertragstext geeinigt, der die Grundstrukturen
des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen des neuen Entgeltsystems auf
Bundesebene festlegt. Danach bestehen die folgenden geeinigten Eckpunkte:






tagesbezogene Entgelte als Grundlage, die den unterschiedlichen Behandlungsaufwand abbilden und eine praktikablen Differenzierungsgrad aufweisen
jährliche Anpassung der Entgeltkataloge durch das InEK in Analogie zum DRGSystem
die Abbildung teilstationärer Leistungen von Anfang an
rechtzeitige Implementierung einer Begleitforschung zu den Auswirkungen des
neuen Vergütungssystems auf Versorgungsstrukturen und Qualität der Versorgung
einheitliche Anwendung der Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen (OPS)
durch die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/ Psychosomatik - Allgemeine Kodierrichtlinien zur Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren
gemeinsame Empfehlung zur Eingruppierung in die Behandlungsgruppen der
PsychPV für die Entwicklung eines pauschalierenden Entgeltsystems
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
Vereinbarung eines Pretest zur Klärung eher technischer Fragen der Datenerfassung und Übermittlung im Jahr 2010 und darauf aufbauend im Jahr 2011 die
Durchführung einer Probekalkulation auf der Datenbasis des Jahres 2010
Nach dem bisherigen Stand der Umsetzung des Entwicklungsauftrages gem § 17 d Abs. 1
KHG durch die Selbstverwaltungspartner bestehen die Grundstrukturen des Entgeltsystems zur Zeit aus der




Festlegung von weiteren Operations- und Diagnoseschlüsseln (OPS) im OPSKatalog 2010
den Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/ Psychosomatik
der gemeinsamen Empfehlung zur Eingruppierung in die Behandlungsgruppen der
PsychPV
der Festlegung von erweiterten Datenlieferungen ab dem 01.01.2010
In der nachfolgenden Folie ist die Systematik der OPS-Kodes in der Psychiatrie, die ab
dem 01.01.2010 gilt, in einer Übersicht dargestellt worden. Dieser erweiterte OPSKatalog für das Jahr 2010 sieht einen eigenen § 17 d – Bereich vor. Für Erwachsene ist
der Nummernbereich 9-60 bis 9-64, für Jugendliche 9-65 bis 9-69 vorgesehen. Außerdem existiert ein Nummernbereich zur Übermittlung der PsychPV-Eingruppierung (9-98
bis 9-99).
Die OPS-Komplexbereiche für Erwachsene enthalten eine Unterteilung in Regelbehandlung, Intensivbehandlung, Psychotherapeutische Komplexbehandlung und Psychosomatische Komplexbehandlung. Bei Kindern/ Jugendlichen besteht die Unterteilung aus Regelbehandlung, Intensivbehandlung und Behandlung mit besonderem Setting. Neben umfangreichen Strukturanforderungen folgt eine Aufsplittung des Personaleinsatzes nach
den Berufsgruppen Arzt, Psychologe, Spezialtherapeut und Pflege.
Systematik OPS-Kodes in der
Psychiatrie (§17d) ab 01.01.2010
1-903
1-904
Diagnostik bei psychischen Störungen und
Verhaltensstörungen bei
Erwachsenen bzw. Kindern und Jugendlichen
9-60 bis
9-64
Behandlungen bei psychischen und
psychosomatischen Störungen und
Verhaltenstörungen bei Erwachsenen
9-65 bis
9-69
Behandlungen bei psychischen und
psychosomatischen Störungen und
Verhaltenstörungen Kindern / Jugendliche
Diagnostik
Komplexkodes
Andere ergänzende Maßnahmen und Informationen:
9-98
Behandlung in Einrichtungen,
die im Anwendungsbereich der
Psychiatrie-Personalverordnung liegen
Psych-PV
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Über diese dargestellten Komponenten des neuen Vergütungssystems hinaus liegen noch
keine Erkenntnisse zur Kalkulation des zukünftigen Entgelte durch das DRG-Institut vor.
Dieses wird aus der Lieferung von Diagnose-, OPS- und PsychPV - Daten erst im Laufe
des Jahres die Erkenntnisse gewinnen können, die für eine Kalkulation von Entgelten zielführend und relevant sein können.
Insofern ist in der nachfolgenden Grafik zu den Grundstrukturen des Systems noch einmal der aktuelle Stand der Systementwicklung dargestellt worden. Der gestrichelte Bereich stellt den Entwicklungsauftrag des DRG-Instituts noch einmal exemplarisch heraus.
Grundstrukturen des
Entgeltsystems Psychiatrie
DIMDI
Diagnose
Prozedur
Haupt
Therapien, etc
Neben
ICD-10
Psych
PV
OPS301
Daten
Geb.Gewicht
Alter, etc.
Grouper
DRG
Bezeichnung
Bew.rel.
x
Basisfallwert
=
Entgelt
INEK 2010-2012
4.
Stand der Umsetzung in den LVR-Kliniken
Die psychiatrischen Krankenhäuser und Fachabteilungen müssen seit dem 01.01.2010
ihre erbrachten Leistungen im Rahmen der geltenden Abrechungsverfahren als sog. OPSKodes übermitteln. Dies sind nach der o.g. Systematik OPS-Kodes, die sich auf die Diagnostik, die PsychPV und die sog. Behandlungskomplexe beziehen. Während die ersten
beiden seit dem 01.01.2010 zwingend erbracht werden müssen, ist bei den sog. Komplexkodes bis zum 30.06.2010 eine fehlende Übermittlung ohne Sanktion (Rechnungsabzug).
Zur Erfüllung dieser gesetzlichen Vorgaben bedarf es bereits im Jahr 2010 einer erweiterten Leistungsdokumentation in allen Einrichtungen und einer detaillierten Kostenerfassung in der LVR-Klinik Bonn, die an dem Pretest (Testkalkulation) teilnimmt. Dies erfordert insbesondere schon im Jahr 2010 eine einheitliche Vorgehensweise im Klinikverbund
insbesondere im Hinblick auf eine einheitliche Dokumentation, Handhabung der Einstufungsrichtlinie zur PsychPV und Kodierung der zu übermittelnden Leistungen.
-7-
4.1
Verbundweites Projekt zur Einführung des neuen Entgeltsystems
Im LVR-Klinikverbundes wurde deshalb im Januar 2010 die Einrichtung eines Projektes
zur Einführung der neuen Vergütungssystematik Psychiatrie in den LVR-Kliniken beschlossen. Kernaufgaben dieses Projektes sind :
-
Schaffung der technischen Voraussetzungen für das neue Entgeltsystem
Kompetenzaufbau- Vereinbarung von Schulungskonzepten
Ermittlung der finanziellen und leistungsrechtlichen Auswirkungen
Prozessanpassungen im Bereich Medizin, Pflege, Therapie und Verwaltung.
Das Projekt ist in eine übergeordnete Projektsteuerungsgruppe sowie in drei
Teilprojekte organisiert. Die Projektsteuerungsgruppe und die drei Teilprojekte sind aus
Vertretern des Trägers und der LVR-Kliniken besetzt. Die drei Teilprojekte bearbeiten die
Themenkomplexe:
-
Teilprojekt 1 : IT und KIS-Prozesse
Teilprojekt 2 : Behandlungsprozesse, Dokumentation
Teilprojekt 3 : Entgeltkalkulation
Zur Zeit sind die drei Teilprojekte mit folgenden Aufgabenstellungen befasst :
Das Teilprojekt 1 (IT und KIS-Prozesse) schafft in enger Abstimmung mit Infokom zur
Zeit die EDV-technischen Voraussetzungen bzw. die Optimierung bestehender Behelfslösungen für die notwendige erweiterte Leistungsdokumentation zur Psych-PV und den
OPS-Kodes. Die Übermittlung der erweiterten Psych-PV- Daten erfolgt seitens der Einrichtungen als OPS-Kode mittels Datensatz nach § 301 SGB V seit dem 01.01.2010. Die
Übermittlung der zusätzlichen OPS-Komplex-Kodes wird flächendeckend ab dem
01.07.2010 erfolgen.
Das Teilprojekt 2 (Behandlungsprozesse, Dokumentation) führt bis Ende Juni Schulungen
in den LVR-Kliniken zur einheitlichen Anwendung der Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen sowie der ergänzenden gemeinsamen Empfehlungen für die Psych-PV – Eingruppierungen durch. Im Anschluss an diesen Schulungsdurchgang sind weitere verbundweite Schulungen zur Kodierung geplant.
Das Teilprojekt 3 (Entgeltkalkulation) begleitet und unterstützt in 2010 zunächst die LVRKlinik Bonn als eines der bundesweit 18 Kalkulationshäuser bei der Teilnahme am Pretest. Nach Abschluss des Pretest soll eine erste Version eines eigenständigen Kalkulationshandbuches bis zum 3. Quartal 2010 durch das DRG-Institut erstellt sein. Soweit
LVR-Kliniken sodann an der vor beschriebenen Probekalkulation im Jahr 2011 teilnehmen, wird das Teilprojekt dieses Verfahren ebenfalls Klinik übergreifend begleiten.
4.2
Teilnahme am Pretest 2010 und Probekalkulation 2011
Es ist dem LVR gelungen, mit seiner LVR-Klinik Bonn an dem unter Ziffer 2.2 näher beschriebenen Pretest – Verfahren teilzunehmen.
-8-
Es wird angestrebt, dass die LVR-Klinik Bonn nach einem erfolgreichen Abschluss des
Pretest auch an der Probekalkulation des Jahres 2011 teilnehmen kann. Die weiteren
LVR-Kliniken sind ausdrücklich aufgerufen, sich zu gegebener Zeit als Teilnehmer der
Probekalkulation des Jahres 2011 zu bewerben. Mit einer Teilnahme von LVR-Kliniken an
der Probekalkulation kann ein frühzeitiger Wissenstransfer in den Klinikverbund stattfinden, so dass die erforderlichen Vorbereitungen und Anpassungen für den Systemumstieg
im Jahr 2013 mit einem deutlichen Vorsprung erkannt und umgesetzt werden können.
Die Verwaltung wird über den weiteren Fortgang regelmäßig berichten.
In Vertretung
LUBEK