Formulargutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Pflegekasse: Gutachten vom: Geb.- Datum: (Name) (Adresse) Versicherte(r): Name, Vorname: Geburtsdatum: Untersuchungsart: (IK) männl. weibl. Untersuchungsort Privatwohnung vollstationäre Pflegeeinrichtung Einrichtungen mit §43a-Leistungen Kurzzeitpflege Hospiz Reha-Einrichtung Krankenhaus Sonstiges persönliche Befunderhebung Aktenlage, weil Antragsteller verstorben persönliche Befunderhebung nicht zumutbar sonstige Gründe Begründung: Adresse (falls abweichend) Straße: PLZ/Ort: Telefon: Behandelnde(r) Arzt/Ärztin: Name: Straße: Straße: PLZ/Ort: Telefon: Wohnhaft bei: Telefon: PLZ/Ort: Untersuchung am: Uhrzeit: Durch Gutachter(in): MDK-Beratungsstelle: Verzögerungen im Verfahren, die der MDK nicht zu verantworten hat: Antragsteller im Krankenhaus/Reha-Einrichtung wichtiger Behandlungstermin des Antragstellers angekündigter Termin von Antragsteller abgesagt (private Gründe) beim angekündigten Besuch nicht angetroffen Antragsteller umgezogen angeforderte Unterlagen verzögert eingetroffen Antrags-/Gutachtenart Erstgutachten Gutachten nach Änderungsantrag Wiederholungsgutachten Widerspruchsgutachten Geldleistung (§37 SGB XI) Sachleistung (§36 SGB XI) Kombi-Leistung (§38 SGB XI) Vollstationäre Pflege (§43 SGB XI) Hilfe für behinderte Menschen (§43a SGB XI) Isolierter Antrag auf Betreuungsleistungen keine Derzeitige Pflegestufe: Eingeschränkte Alltagskompetenz besteht Seite 1 von 14 unterhalb Stufe 1 nein ja, Stufe I erheblich Stufe II Stufe III in erhöhtem Maße seit Härtefall Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 1. Derzeitige Versorgungs- und Betreuungssituation Nach Angaben von: 1.1 Ärztliche/medikamentöse Versorgung Arztbesuche Keine Hausbesuche Praxisbesuche Medikamente Keine Selbstständige Einnahme Hilfestellung erforderlich bei/durch: 1.2 Verordnete Heilmittel Physikalische Therapien Podologische Therapie 1.3 Hilfsmittel/Nutzung Seite 2 von 14 Keine Ergotherapie Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Keine Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 1.4 Umfang der pflegerischen Versorgung und Betreuung Keine Häusliche Krankenpflege (§ 37 SGB V) Pflege durch Pflegeeinrichtung(en) im Sinne des SGB XI ambulant Tages-/Nachtpflege Kurzzeitpflege stationär Pflege durch Angehörige/Bekannte Betreuung durch sonstige Einrichtungen Versicherte(r) allein lebend Pflege durch Name (Vorname) Straße Ja PLZ Ort Nein Geburtsdatum A B C D 2 Pflegerelevante Vorgeschichte und Befunde 2.1 Pflegerelevante Aspekte der ambulanten Wohnsituation Seite 3 von 14 Telefon Pflegezeit pro Woche in Stunden Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 2.2 Fremdbefunde 2.3 Pflegerelevante Vorgeschichte (Anamnese) Leistungen der medizinischen Rehabilitation im letzten Jahr vor der Begutachtung mehr als 1 Jahr aber weniger als 4 Jahre vor der Begutachtung Form: ambulant Ja Ja mobil Nein Nein stationär Art: geriatrische Rehabilitation inklusive geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung im Krankenhaus indikationsspezifisch (z.B. neurologische, orthopädische, kardiologische Maßnahmen) 3 Gutachterlicher Befund 3.1 Allgemeinzustand/Befund (Ernährungs-, Kräfte- und Pflegezustand) 3.2 Beschreibung von Schädigungen/Beeinträchtigungen der Aktivitäten/Ressourcen in Bezug auf den Stütz- und Bewegungsapparat, die inneren Organe, die Sinnesorgane und Nervensystem/ Psyche Seite 4 von 14 Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 3.3 Pflegebegründende Diagnose(n) ICD-10 ICD-10 weitere Diagnosen: 3.4 Screening und Assessment zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz wurde bereits festgestellt Nein Ja, als: erhebliche Einschränkung Einschränkung in erhöhtem Maße Besteht die Empfehlung der Zuordnung zur erheblichen oder in erhöhtem Maße eingeschränkten Alltagskompetenz weiter? Ja Nein Liegt eine demenzbedingte Fähigkeitsstörung, geistige Behinderung oder psychische Erkrankung vor? unauffällig Ja Nein Ja Nein auffällig Orientierung Antrieb/Beschäftigung Stimmung Gedächtnis Tag-/Nachtrhythmus Wahrnehmung und Denken Kommunikation/Sprache Situatives Anpassen Soziale Bereiche des Lebens wahrnehmen Resultiert aus mindestens einer der in der Tabelle festgestellten Auffälligkeit Regelmäßig und auf Dauer ein Beaufsichtigungs- und Betreuungsbedarf? Wenn „Nein“ Begründung: Seite 5 von 14 Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: Assessment: Für die Bewertung, ob die Einschränkung der Alltagskompetenz auf Dauer erheblich ist, sind folgende Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten maßgebend: Ja 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Nein Unkontrolliertes Verlassen des Wohnbereiches (Weglauftendenz) Verkennen oder Verursachen gefährdender Situationen Unsachgemäßer Umgang mit gefährlichen Gegenständen oder potenziell gefährdenden Substanzen Tätlich oder verbal aggressives Verhalten in Verkennung der Situation im situativen Kontext inadäquates Verhalten Unfähigkeit, die eigenen körperlichen und seelischen Gefühle oder Bedürfnisse wahrzunehmen Unfähigkeit zu einer erforderlichen Kooperation bei therapeutischen oder schützenden Maßnahmen als Folge einer therapieresistenten Depression oder Angststörung Störungen der höheren Hirnfunktionen (Beeinträchtigungen des Gedächtnisses, herabgesetztes Urteilsvermögen), die zu Problemen bei der Bewältigung von sozialen Alltagsleistungen geführt haben Störung des Tag-/Nacht-Rhythmus Unfähigkeit, eigenständig den Tagesablauf zu planen und zu strukturieren Verkennen von Alltagsituationen und inadäquates Reagieren in Alltagsituationen Ausgeprägtes labiles oder unkontrolliert emotionales Verhalten Zeitlich überwiegend Niedergeschlagenheit, Verzagtheit, Hilflosigkeit oder Hoffnungslosigkeit aufgrund einer therapieresistenten Depression Anzahl „Ja“ in den Bereichen 1 bis 9 „Ja“ in den Bereichen 10 bis 13 0 0 Die Alltagskompetenz ist erheblich eingeschränkt, wenn in wenigstens 2 Bereichen, davon mindestens einmal aus dem Bereich 1 bis 9, dauerhafte und regelmäßige Schädigungen und Beeinträchtigungen der Aktivitäten festgestellt werden. Ergebnis: Die Kompetenz des Antragstellers im Sinne des Paragraphen 45 a SGB XI ist nicht eingeschränkt erheblich eingeschränkt in erhöhtem Maße eingeschränkt Seit wann? Seite 6 von 14 (TTMMJJJJ) Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 4 Pflegebedürftigkeit 4.1 Körperpflege Hilfebedarf bei(m) Nein Form der Hilfe Häufigkeit pro Tag Woche Waschen Ganzkörperwäsche (GK) U TÜ VÜ B A Waschen Oberkörper (OK) U TÜ VÜ B A Waschen Unterkörper (UK) U TÜ VÜ B A Waschen Hände/Gesicht (HG) U TÜ VÜ B A Duschen U TÜ VÜ B A Baden U TÜ VÜ B A Zahnpflege U TÜ VÜ B A Kämmen U TÜ VÜ B A Rasieren U TÜ VÜ B A Darm- und Blasenentleerung Wasserlassen U TÜ VÜ B A Stuhlgang U TÜ VÜ B A Richten der Bekleidung U TÜ VÜ B A IKP-Wechsel nach Wasserlassen U TÜ VÜ B A IKP-Wechsel nach Stuhlgang U TÜ VÜ B A Wechseln kleiner Vorlagen U TÜ VÜ B A Wechseln/Entleerung Urinbeutel U TÜ VÜ B A Wechseln/Entleerung Stomabeutel U TÜ VÜ B A Summe Zeitbedarf Körperpflege Legende: Übernahme U = Unterstützung TÜ = teilweise Übernahme VÜ = vollständige B = Beaufsichtigung A = Anleitung IKP = Inkontinenzprodukte Erläuterung(en): Seite 7 von 14 Zeitaufwand pro Tag (Min.) Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 4.2 Ernährung Hilfebedarf bei Nein Form der Hilfe Häufigkeit pro Tag Woche Mundgerechte Zubereitung der Nahrung U TÜ VÜ B A Aufnahme der Nahrung Oral U TÜ VÜ B A Sonde U TÜ VÜ B A Summe Zeitbedarf Ernährung Legende: Übernahme U = Unterstützung TÜ = teilweise Übernahme VÜ = vollständige B = Beaufsichtigung A = Anleitung IKP = Inkontinenzprodukte Erläuterung(en): Seite 8 von 14 Zeitaufwand pro Tag (Min.) Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 4.3 Mobilität Hilfebedarf beim Nein Form der Hilfe Häufigkeit pro Tag Woche Aufstehen/Zu-Bett-Gehen U TÜ VÜ B A Umlagern U TÜ VÜ B A An- und Auskleiden Ankleiden Gesamt (GK) U TÜ VÜ B A Ankleiden Ober-/Unterkörper (TK) U TÜ VÜ B A Entkleiden Gesamt (GK) U TÜ VÜ B A Entkleiden Ober-/Unterkörper (TK) U TÜ VÜ B A Gehen U TÜ VÜ B A Stehen (Transfer) U TÜ VÜ B A Treppensteigen U TÜ VÜ B A Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung/Pflegeeinrichtung U TÜ VÜ B A Zeitaufwand pro Tag (Min.) Summe Zeitbedarf Mobilität Legende: Übernahme U = Unterstützung TÜ = teilweise Übernahme VÜ = vollständige B = Beaufsichtigung A = Anleitung IKP = Inkontinenzprodukte Erläuterung(en): Die Pflege erschwerende oder erleichternde Faktoren Seite 9 von 14 Nein Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: Nächtlicher Grundpflegebedarf Nein Medizinische Behandlungspflege (nur bei Pflegestufe III in stationärer Pflege) Zeitaufwand Min./Tag 4.4 Hauswirtschaftliche Versorgung Hilfebedarf beim Nein Häufigkeit Wöchentlich Hinweis/Bemerkungen Einkaufen Kochen Reinigen der Wohnung Spülen Wechseln/Waschen der Wäsche/Kleidung Beiheizen der Wohnung Zeitaufwand in Std. pro Woche Zeitaufwand Grundpflege Zeitaufwand Hauswirtschaft (im Wochendurchschnitt) 4.5 Zusätzliche Erläuterungen zum Hilfebedarf Seite 10 von 14 Stunden Stunden Min./Tag Min./Tag Keine Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 5 Ergebnis 5.1 Stimmt der unter 1.4 angegebene Pflegeaufwand mit dem gutachterlich festgestellten Hilfebedarf überein? Gesamtzeitaufwand aus Punkt 4.1 bis 4.4 Stunden Minuten pro Woche Ja Pflege Name (Vorname) durch A B C D *) Schlüssel Pflegezeit *) pro Woche (gemäß Ziffer 4.1 bis 4.4) 1 = unter 14 Stunden 2 = 14 bis unter 21 Stunden 3 = 21 bis unter 28 Stunden 4 = 28 Stunden und mehr 5.2 Liegt Pflegebedürftigkeit gemäß §§ 14, 15 und/oder eine mindestens erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz gemäß § 45a SGB XI vor? 5.2.1 Pflegebedürftigkeit Nein unterhalb Pflegestufe I Pflegestufe II außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand Seit wann? (TTMMJJJJ) Wird eine Befristung empfohlen Nein Ja, bis Pflegestufe III (TTMMJJJJ) Begründung/Erläuterung: 5.2.2 Einschränkung der Alltagskompetenz Nein Ja Seit wann? Seite 11 von 14 in erheblichem Maße (TTMMJJJJ) Nein in erhöhtem Maße Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 5.2.3 Widerspruchsbegutachtung Das Vorgutachten wird bestätigt Ja, aktuell wird die gleiche Pflegestufe empfohlen Ja, aber aufgrund einer zwischenzeitlich eingetretenen Veränderung des Hilfebedarfs wird eine andere Pflegestufe empfohlen Nein, zum Zeitpunkt der Vorbegutachtung bestanden bereits die Voraussetzungen für die aktuell empfohlene Pflegestufe 5.3 Liegen Hinweise auf folgende Ursachen der Pflegebedürftigkeit vor? Unfall Berufserkrankung/Arbeitsunfall Keine Versorgungsleiden 5.4 Ist die häusliche Pflege in geeigneter Weise sichergestellt? Ja Nein 5.5 Ist vollstationäre Pflege erforderlich? Ja Nein 6 Empfehlungen an die Pflegekasse/Individueller Pflegeplan 6.1 Präventive Leistungen 6.2 Heilmittel Physikalische Therapien Seite 12 von 14 Keine Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: Ergotherapie Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie Podologische Therapie 6.3 Leistung zur medizinischen Rehabilitation Aufgrund der im Rahmen der Begutachtung gewonnenen Erkenntnisse ergeben sich derzeit keine Hinweise für die Empfehlung einer Leistung der medizinischen Rehabilitation Es ergeben sich Hinweise für die Empfehlung einer Leistung der medizinischen Rehabilitation, der Antragsteller möchte davon jedoch derzeit keinen Gebrauch machen Es besteht eine Indikation für eine Leistung der medizinischen Rehabilitation Realistische alltagsrelevante Rehabilitationsziele: Zuweisungsempfehlung Welche Indikation liegt vor? Geriatrische Rehabilitation Indikationsspezifische Rehabilitation Wenn ja, welche? Ambulante Durchführung in einer ambulanten Rehabilitationseinrichtung nur im gewohnten oder ständigen Wohnumfeld, weil stationäre Durchführung Seite 13 von 14 Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß SGB XI MDK: Versicherter: Gutachten vom: Geb.- Datum: 6.4 Sonstige Therapien 6.5 Hilfsmittel/Pflegehilfsmittelversorgung 6.6 Technische Hilfen und bauliche Maßnahmen (Wohnumfeld) Keine 6.7 Verbesserung/Veränderung der Pflegesituation Keine 7 Erläuterungen an die Pflegekasse 8 Prognose/Wiederholungsbegutachtung Prognose: Termin für Wiederholungsbegutachtung: 9 Beteiligte Gutachter: MDK-Arzt: MDK-Pflegefachkraft Externer Gutachter Seite 14 von 14