Prüfung Dr. T. Steinmaurer Diabetes mellitus („honigsüße

Prüfung
Dr. T. Steinmaurer
Diabetes mellitus („honigsüße Durchfluss“)
= eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, deren gemeinsamer Befund die Hypoglykämie ist.
Was passiert bei einer Mahlzeit?
Aufnahme des BZ über den Darm
BZ, Insulin steigen,  es kommt zum Eintritt der Glukose in die Zellen,
 danach Speicherung und Abbau,  Normalisierung des BZ
Was passiert zwischen zwei Mahlzeiten?
BZ, Insulin sinken,  Glukagon steigt,  es kommt zur Glykogenolyse und Glukoneogenese,
 Normalisierung des BZ
Klassifikation
Typ 1 Diabetes:
 Störung der Insulinsekretion durch Zerstörung der pankreatischen b-Zellen mit meist absolutem
Insulinmangel (=Autoimmunerkrankung)
 LADA (=latenter autoimmuner Diabetes des Erwachsenen)
durch langsamen Verlust der Insulinsekretion gekennzeichnet
Typ 2 Diabetes:
 Störung der Insulinwirkung (Insulinresistenz) mit relativem Insulinmangel
 meist Störung der Glukose abhängigen Insulinsekretion
 aber auch Insulinmangel mit Insulinresistenz möglich
 diese Defekte sind schon lange vor Manifestation allein od. im Rahmen des metabolischen
Syndroms vorhanden
Differentialdiagnostische Überlegungen:
Kriterium
Häufigkeit
Manifestationsalter
Körpergewicht
Symptome
Ketoazidoseneigung
Familiäre Häufung
Plasma C-Peptid
Insulintherapie
Typ1
selten < 10%
meist jüngere < 40
Ausnahme: LADA
meist normal
häufig
ausgeprägt
gering
niedrig bis fehlend
sofort erforderlich
Typ2
häufig 90%
meist ältere > 40
meist übergewichtig
seltener
fehlend od. gering
typisch
normal bis erhöht
oft erst nach längerem Verlauf
Andere Diabetes-Typen:








Erkrankungen des exokrinen Pankreas
Erkrankungen endokriner Organe
MED-chemische Ursachen
Genetische Defekte der Insulinsekretion
Genetische Defekte der Insulinwirkung
Genetische Syndrome
Infektionen
Gestationsdiabetes (=GDM)  während Schwangerschaft aufgetretene Glukosetoleranzstörung
1
Symptome des DM:
Polyurie
Polydypsie
Polyphagie
 Harnvermehrung wegen Glukoseüberschuss
 intensives Durstgefühl um Wasserverlust auszugleichen
 da Glukose nicht mehr in die Zelle gelangt mangelt es an Energie
Diabetiker isst mehr um auszugleichen
Diagnose Manifester DM:




Klassische Symptome und nicht Nü-BZ > 200mg/dl
nicht Nü-BZ an 2 versch. Tagen >200 mg/dl
Nü-BZ an 2 versch. Tagen >126 mg/dl
Glukose > 200 mg/dl, 2h nach 75 OGTT (oraler Glukosetoleranztest)
75g OGTT nach WHO Richtlinien:









3-tögige kohlenhydratreiche Ernährung (>150g/Tag)
10-16h davor Nahrungs- und Alkoholkarenz
Durchführung am Morgen im Liegen/Sitzen
während und vor dem Test kein Rauchen
BZ zum Zeitpunkt 0 bestimmen
Trinken von 75g Glukose in 250-350ml Wasser innerhalb von 5 min.
BZ zum Zeitpunkt 60 (nur bei Abklärung GDM)
BZ zum Zeitpunkt 120
KI: interkurrente Erkrankungen (=dazwischenlaufende bzw. dazukommende),
St. p. Magen-Darmresektion, Resorptionsstörungen, nachgewiesener DM
Gestörte Nüchternglukose (IFG)
 Nüchtern-Glukose >100mg/dl, aber < 125mg/dl an 2 versch. Tagen
Gestörte Glukosetoleranz (IGT)
 Glukose > 140mg/dl, aber < 200mg/dl 2h nach 75g =OGTT
Definition DM2:
 heterogene, chronisch-progressive Erkrankung
 durch Insulinresistenz und defiziente Insulinsekretion
 durch genetische und erworbene Defekte
Epidemiologie DM2:
 Weltweite Prävalenz = ca. 151 Millionen Erwachsene im Jahr 2000
 Zunahme um 46% auf ca. 221 Millionen Erwachsene bis Jahr 2012
 etwa die Hälfte der Typ2 Diabetiker noch nicht diagnostiziert
Risikofaktoren DM2:











Alter > 45
Metabolisches Syndrom nach NCEP 3 Kriterien
Abdominelle Übergewicht  BU bei Männern >100, bei Frauen >90
Triglyzeride > 150mg/dl
HDL Cholesterin  bei Männern < 40mg/dl, bei Frauen < 50mg/dl
RR > 130/85mmHg
Nü-BZ > 110mg/dl
IFG od. IGT zu einem früheren Zeitpunkt
vorangegangener GDM
Geburt eines Kindes > 4,5kg Körpergewicht
PCO (=polyzystisches Ovarialssyndrom), Gefäßerkrankungen
2
Prävention DM2:
 Bewusstsein für Gewichtsreduktion und regelm. körperliche Aktivität schaffen
 kardiovaskuläre Risikofaktoren rechtzeitig erkennen und behandeln
Prädiabetes (=gestörte Glukosetoleranz u./o. gestörte Nüchternglukose)
 Lebensstil-Intervention  Beratung bzgl. Ernährung, Bewegung + regelm. Follow-Ups
 MED-Diabetesprävention (derzeit noch nicht empfohlen)
Lebensstil Diagnose und Therapie:
Anamnese: bzgl.
 Ernährung
 Bewegung
 Rauchen
 Alkohol
 Beruf, Hobbies
 Familiäre Situation
Labor:
 HbA1c
 BZ-Profil
 Ges.-Chol., Trigl.
 HDL, LDL
 RR
 BMI, Bauchumfang
Life Style Modifikation:
Ernährung
 Mischkost  fettarm aber kohlenhydrat- und ballaststoffreich 50:30:20 KH:Fett:EW
 Übergewichtige  KG-Reduktion durch kalorienre. Diät und körperliche Aktivität
 Art. Hypertonie  kochsalzarm
 Hyperlipidämie  cholesterin- und fettarm
 Hyperurikämie  purinarm
Regelm. moderate körperliche Aktivität
 30min./Tag, bzw. 150 min/Woche
Anstieg des BZ-Spiegels:
1. Traubenzucker
2. Obstäfte
3. Weißbrot, Mischbrot
4. Milch- und Milchprodukte
5. Vollkornbrot, Vollkornnudeln, Müsli
6. Hülsenfrüchte, Möhren, Kohlarten
Bewegung:
 senkt BZ
 vermeidet Übergewicht
 stärkt Herz und Kreislauf
 baut Stress ab
 verbessert die Wirkung von MED
 bringt Körper, Geist und Seele in Schwung
Bewegung beginnt im Alltag – nicht erst auf dem Sportplatz!
3
Ziele der Intervention:
BMI
<25 optimal, <27 ausreichend
Bauchumfang
Männer <100cm, Frauen <90cm
Nikotin
Stop
Bewegung
ca. 150min/Woche
Erreichen der Zielwerte
HbA1c, Lipide, RR
Wenn nach 3-6 Monaten die TH-Ziele nicht erreicht werden können MED-Therapie
Therapiestadien:
1. Patientenschulung, Ernährung, Bewegung
2. Acarbose, Metformin, Thiazolidindione
3. Sulfonylharnstoffe, Meglitinide
4. Insulin
Verweildauer der Therapiestufe ist abhängig vom Erreichen des individuellen HbA1c
Orale Antidiabetika
Metformin (=Glucophage®, Diabetex®)
(Biguanide)
Wirkmechanismus:
 Reduktion von erhöhter hepatischer Glukoseproduktion
 Stimulation der Glukoseaufnahme im Muskel
 Verzögerung der Glukoseresorption aus dem Darm
NW: Meteorismus, Durchfall, Lactazidose (=nur bei Überdosierung)
KI: NI, Herzinsuff., Respiratorische Insuff., Hohes Alter, Lebererkrankungen, Reduktionskost,
Tetrazykline
Dosierung: nach den Mahlzeiten
nur beim Diabetiker BZ-senkend, deshalb 1. Wahl beim Übergewichtigen Typ 2 Diabetiker
UKPDS (=United Kingdom Prospective Diabetes Study)
 4000 Typ 2 Diabetiker
 10-15 Jahre beobachtet
 sehr gutes Abschneiden von Metformin  besser als Vergleichbare TH-Formen
Sulfonylharnstoffe (=Amaryl®, Diamicron ®)
Wirkmechanismus:
 Stimulation der Insulinsekretion
NW: GI-Störungen, Allergie, BB-Veränderung
KI: DM1, Schwangerschaft, Leberschaden mit Insuff., diabetische Gangrän, Allergie, NI
CAVE: Überdosierung (Blauensteiner), zu wenig gegessen, körperliche Anstrengung, Alk,
Ni (verzögerte renale Ausscheidung)
Dosierung: 1* vor dem Frühstück
Glinide (=Repaglinid ®, Novonorm®)
 alternative zu SH
Wirkmechanismus:
 sind postprandiale Glukoseregulatoren
 führen zu einer kurzfristigen Insulinsekretion aus den B-Zellen
NW: Hypos, GI-Störungen, selten Sehstörungen, Allergien
KI: ähnlich wie SH
Dosierung: zu den Mahlzeiten
4
A-Glukosidasehemmer (Glucobay®, Diastabol®)
Wirkmechanismus:
 ungespaltene KH verbleiben im Dünndarm
 es werden die B-Zellen auf Glukose-Reize sensibilisiert
NW: Meteorismus, Diarrhoe, erhöhte Leberparameter
KI: ……..
Dosierung: 3* tägl.
Thiazolindione Glitazone (Avandia®, Actos®)
Wirkmechanismus:
 erhöhen die Insulinempfindlichkeit in Leber, Fett, Muskel
NW: Gewichtszunahme (=Wassereinlagerung)
KI: Lebererkrankungen, HI
Langzeitdaten fehlen  Diskussionen bzgl. kardiovasc. Morbidität
DPP4-Hemmer (Januvia®, Galvus®)
KI: Niereninsuff., Leberinsuff., Schwangerschaft, über 75 keine Daten
Verordnungsrichtlinie:
DM2, HbA1c >7, nur als Second-Line-TH, BMI>26, keine InsulinKombi, alle 6 Monate HbA1c
Stufenplan
1. BasisTH:
Ernährung, Gewichtsreduktion, Schulung, Bewegung
2. MonoTH:
Metformin
3. KombinationsTH: Metformin + Glitazone
4. TripleTH:
Metformin + Glitazone + SH
5. InsulinTH + Metformin + andere OAD
5
Insulintherapie – Indikationen




HbA1C >7 Stufenplan
Stoffwechselentgleisungen
vaskuläre Komplikationen
perioperative Situation
Insulinwirkung
senkt BZ über:
 Hemmung der Glukoseproduktion der Leber
 Stimulierung der Glukoseaufnahme im Muskel- und Fettgewebe
Therapieziel
HbA1c <6,5, Nü-BZ <110, BZ-Spitze <135
individuell können auch höhere Werte vereinbart werden  z.b. Alter, Lebenserwartung
Insulinpräparate
Kurz wirkende Insuline
Normalinsulin (=Actrapid®, Insuman Rapid®)
wirkt nach 30-45min.  für ca. 5h
Insulinanaloga (= Novorapid®, Apidra®)
wirkt nach 15 min.
 für ca. 3h
Verzögerungsinsuline
Intermediärinsuline (=Insuman Basal® )
Wirkdauer
 9-18h
Langwirksame Analoga (= Lantus®
Wirkdauer über
 24h
Insulinmischungen (=für konventionelle Insulintherapie)
Normalinsulin (Mixtard50®, Mixtard30®)
Analoga (=Novomix70®, Novomix30®)
Therapieformen
1. OAD + Verzögerungsinsulin
2. Mahlzeitenbezogene InsulinTH
3. konventionelle Insulintherapie
4. Basis-Bolus-TH
5. Insulinpumpe
6
Angiopathie
=Oberbegriff für Erkrankungen der Blutgefäße
Diabetesassoziiert
Microangiopathie
=durch Stenosierung und Thrombosierung kleiner und kleinster art. Gefäße
Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie
Macroangiopathie
=durch arteriosklerotische Erkrankungen der großen und größeren Gefäße
paVk, KHK, Zerebrale Durchblutungsstörung
Diabetische Retinopathie
Microaneurysmen, Exsudationen, Proliferationen, Blutungen
Unterscheidung:
 nicht proliferative
 proliferative
 Maculopathie
30% aller Erblindungen in Europa durch DM
Therapie
Laserbehandlung
Diabetische Nephropathie
1 = Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion
2 = Nierenschädigung mit Niereninsuff.
In Europa und USA ca. 35% aller Dialysepatienten durch DM
Diabetische Neuropathie
=Nervenschädigung aufgrund von Mircrozirkulationsstörungen + metabolische Störungen
Polyneuropathie:
 Ausfallserscheinungen (besonders Füße und US)
 Vibrationsempfinden (=Frühsymptom)
 verminderte Thermosensibilität und Schmerzempfindung
 später auch motorische Störungen
Wandaufbau der Arterie
Intima  Media  Adventitia
7
Ateriosklerose
=eine langsam fortschreitende Arterienerkrankung  die Intima wird durch fibröse Einlagerungen
verdickt  das Lumen wird eingeengt  Ort von Blutungen und Thrombusbildung
Risikofaktoren
Nicht beeinflussbar:
 pos. Fam.- Anamnese
 Geschlecht
 Zunehmendes Alter
 Erhöhte LP(a) Konzentration (=Lipoprotein(a) =Fett- Eiweiß –Komplex)
Beeinflussbare:
 Erhöhtes Ges.-Chol.l
 Erhöhtes LDL, Erniedrigtes HDL
 Metabol. Syndrom
 Art. Hypertonie
 DM
 Rauchen
 Übergewicht
 Erhöhtes CPR
 Erhöhtes Fibrinogen
CAVE: die Risikofaktoren multiplizieren sich
Pathogenese des Artherosclerotischen Plaques
1. Beschädigung des Endothels
2. Aktivierung von Reperaturmechanismen
3. Monozyten und T Lymphozyten binden an Oberfläche der Endothel-Zellen an  „sticky“
4. Migration durch Wand in den subendothelialen Raum
5. Macrophagen nehmen LDL-C auf
6. Fettreiche Schaumzellen
7. Fettreichen Streifen und Plaque
Klinische Manifestationen der Artherosklerose
 KHK = Angina pectoris, Myocardinfarkt, plötzlicher Herztod
 Zerebrovascular disease = TIA, Insult
 paVk = Claudicatio intermittens, Gangrän
Angina pectoris
=vorübergehender o2-Mangel des Herzmuskels ohne Gewebsuntergang
Klassifikation
0 = stumme Ischämie
1 = A.P bei schwerer körp. Anstrengung
2 = geringe Beeinträchtigung der normalen körp. Aktivität
3 = erhebliche Beeinträchtigung der normalen körp. Aktivität
4 = A.P bei geringster körp. Belastung od. Ruheschmerz
8
Coronararterien (=Herzkranzgefäße)
 3 Coronararterien
 Versorgung des Myocards
 Abgang nahe Aortenklappe
Myocardinfarkt - Diagnostik, Therapie




Coronare Angiopraphie
Intravaskulärer Ultraschall
PT(C)A
Stent
paVk
1 = Beschwerdefreiheit bei Diagnostizierter Stenose
2 = Belastungsschmerz  Claudicatio intermittens
A) schmerzfreie Gehstrecke >200m
B) schmerzfreie Gehstrecke <200m
3 = Ischämischer Ruheschmerz
4 = Offene Stellen (=Nekrose, Gangrän, Ulcus)
Diagnostik
US-Untersuchung
Angiographie
Verschlusskrankheid der extracraniellen Hirnarterien (=CVD, CVI)
1 = asymptomatische Stenose
2 = TIA
3 = PRIND
4 = kompletter Hirninfarkt
Diagnostik
 B-mode US
 MRI der Carotis-Bifurcation
Diabetisches Fußsyndrom
Neuropathischer diabetischer Fuß
Ischämischer Fuß bei paVk
Kombinierte Form
50%
15%
35%
9