Prüfung Dr. T. Steinmaurer Diabetes mellitus („honigsüße
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Prüfung Dr. T. Steinmaurer Diabetes mellitus („honigsüße Durchfluss“) = eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen, deren gemeinsamer Befund die Hypoglykämie ist. Was passiert bei einer Mahlzeit? Aufnahme des BZ über den Darm BZ, Insulin steigen, es kommt zum Eintritt der Glukose in die Zellen, danach Speicherung und Abbau, Normalisierung des BZ Was passiert zwischen zwei Mahlzeiten? BZ, Insulin sinken, Glukagon steigt, es kommt zur Glykogenolyse und Glukoneogenese, Normalisierung des BZ Klassifikation Typ 1 Diabetes: Störung der Insulinsekretion durch Zerstörung der pankreatischen b-Zellen mit meist absolutem Insulinmangel (=Autoimmunerkrankung) LADA (=latenter autoimmuner Diabetes des Erwachsenen) durch langsamen Verlust der Insulinsekretion gekennzeichnet Typ 2 Diabetes: Störung der Insulinwirkung (Insulinresistenz) mit relativem Insulinmangel meist Störung der Glukose abhängigen Insulinsekretion aber auch Insulinmangel mit Insulinresistenz möglich diese Defekte sind schon lange vor Manifestation allein od. im Rahmen des metabolischen Syndroms vorhanden Differentialdiagnostische Überlegungen: Kriterium Häufigkeit Manifestationsalter Körpergewicht Symptome Ketoazidoseneigung Familiäre Häufung Plasma C-Peptid Insulintherapie Typ1 selten < 10% meist jüngere < 40 Ausnahme: LADA meist normal häufig ausgeprägt gering niedrig bis fehlend sofort erforderlich Typ2 häufig 90% meist ältere > 40 meist übergewichtig seltener fehlend od. gering typisch normal bis erhöht oft erst nach längerem Verlauf Andere Diabetes-Typen: Erkrankungen des exokrinen Pankreas Erkrankungen endokriner Organe MED-chemische Ursachen Genetische Defekte der Insulinsekretion Genetische Defekte der Insulinwirkung Genetische Syndrome Infektionen Gestationsdiabetes (=GDM) während Schwangerschaft aufgetretene Glukosetoleranzstörung 1 Symptome des DM: Polyurie Polydypsie Polyphagie Harnvermehrung wegen Glukoseüberschuss intensives Durstgefühl um Wasserverlust auszugleichen da Glukose nicht mehr in die Zelle gelangt mangelt es an Energie Diabetiker isst mehr um auszugleichen Diagnose Manifester DM: Klassische Symptome und nicht Nü-BZ > 200mg/dl nicht Nü-BZ an 2 versch. Tagen >200 mg/dl Nü-BZ an 2 versch. Tagen >126 mg/dl Glukose > 200 mg/dl, 2h nach 75 OGTT (oraler Glukosetoleranztest) 75g OGTT nach WHO Richtlinien: 3-tögige kohlenhydratreiche Ernährung (>150g/Tag) 10-16h davor Nahrungs- und Alkoholkarenz Durchführung am Morgen im Liegen/Sitzen während und vor dem Test kein Rauchen BZ zum Zeitpunkt 0 bestimmen Trinken von 75g Glukose in 250-350ml Wasser innerhalb von 5 min. BZ zum Zeitpunkt 60 (nur bei Abklärung GDM) BZ zum Zeitpunkt 120 KI: interkurrente Erkrankungen (=dazwischenlaufende bzw. dazukommende), St. p. Magen-Darmresektion, Resorptionsstörungen, nachgewiesener DM Gestörte Nüchternglukose (IFG) Nüchtern-Glukose >100mg/dl, aber < 125mg/dl an 2 versch. Tagen Gestörte Glukosetoleranz (IGT) Glukose > 140mg/dl, aber < 200mg/dl 2h nach 75g =OGTT Definition DM2: heterogene, chronisch-progressive Erkrankung durch Insulinresistenz und defiziente Insulinsekretion durch genetische und erworbene Defekte Epidemiologie DM2: Weltweite Prävalenz = ca. 151 Millionen Erwachsene im Jahr 2000 Zunahme um 46% auf ca. 221 Millionen Erwachsene bis Jahr 2012 etwa die Hälfte der Typ2 Diabetiker noch nicht diagnostiziert Risikofaktoren DM2: Alter > 45 Metabolisches Syndrom nach NCEP 3 Kriterien Abdominelle Übergewicht BU bei Männern >100, bei Frauen >90 Triglyzeride > 150mg/dl HDL Cholesterin bei Männern < 40mg/dl, bei Frauen < 50mg/dl RR > 130/85mmHg Nü-BZ > 110mg/dl IFG od. IGT zu einem früheren Zeitpunkt vorangegangener GDM Geburt eines Kindes > 4,5kg Körpergewicht PCO (=polyzystisches Ovarialssyndrom), Gefäßerkrankungen 2 Prävention DM2: Bewusstsein für Gewichtsreduktion und regelm. körperliche Aktivität schaffen kardiovaskuläre Risikofaktoren rechtzeitig erkennen und behandeln Prädiabetes (=gestörte Glukosetoleranz u./o. gestörte Nüchternglukose) Lebensstil-Intervention Beratung bzgl. Ernährung, Bewegung + regelm. Follow-Ups MED-Diabetesprävention (derzeit noch nicht empfohlen) Lebensstil Diagnose und Therapie: Anamnese: bzgl. Ernährung Bewegung Rauchen Alkohol Beruf, Hobbies Familiäre Situation Labor: HbA1c BZ-Profil Ges.-Chol., Trigl. HDL, LDL RR BMI, Bauchumfang Life Style Modifikation: Ernährung Mischkost fettarm aber kohlenhydrat- und ballaststoffreich 50:30:20 KH:Fett:EW Übergewichtige KG-Reduktion durch kalorienre. Diät und körperliche Aktivität Art. Hypertonie kochsalzarm Hyperlipidämie cholesterin- und fettarm Hyperurikämie purinarm Regelm. moderate körperliche Aktivität 30min./Tag, bzw. 150 min/Woche Anstieg des BZ-Spiegels: 1. Traubenzucker 2. Obstäfte 3. Weißbrot, Mischbrot 4. Milch- und Milchprodukte 5. Vollkornbrot, Vollkornnudeln, Müsli 6. Hülsenfrüchte, Möhren, Kohlarten Bewegung: senkt BZ vermeidet Übergewicht stärkt Herz und Kreislauf baut Stress ab verbessert die Wirkung von MED bringt Körper, Geist und Seele in Schwung Bewegung beginnt im Alltag – nicht erst auf dem Sportplatz! 3 Ziele der Intervention: BMI <25 optimal, <27 ausreichend Bauchumfang Männer <100cm, Frauen <90cm Nikotin Stop Bewegung ca. 150min/Woche Erreichen der Zielwerte HbA1c, Lipide, RR Wenn nach 3-6 Monaten die TH-Ziele nicht erreicht werden können MED-Therapie Therapiestadien: 1. Patientenschulung, Ernährung, Bewegung 2. Acarbose, Metformin, Thiazolidindione 3. Sulfonylharnstoffe, Meglitinide 4. Insulin Verweildauer der Therapiestufe ist abhängig vom Erreichen des individuellen HbA1c Orale Antidiabetika Metformin (=Glucophage®, Diabetex®) (Biguanide) Wirkmechanismus: Reduktion von erhöhter hepatischer Glukoseproduktion Stimulation der Glukoseaufnahme im Muskel Verzögerung der Glukoseresorption aus dem Darm NW: Meteorismus, Durchfall, Lactazidose (=nur bei Überdosierung) KI: NI, Herzinsuff., Respiratorische Insuff., Hohes Alter, Lebererkrankungen, Reduktionskost, Tetrazykline Dosierung: nach den Mahlzeiten nur beim Diabetiker BZ-senkend, deshalb 1. Wahl beim Übergewichtigen Typ 2 Diabetiker UKPDS (=United Kingdom Prospective Diabetes Study) 4000 Typ 2 Diabetiker 10-15 Jahre beobachtet sehr gutes Abschneiden von Metformin besser als Vergleichbare TH-Formen Sulfonylharnstoffe (=Amaryl®, Diamicron ®) Wirkmechanismus: Stimulation der Insulinsekretion NW: GI-Störungen, Allergie, BB-Veränderung KI: DM1, Schwangerschaft, Leberschaden mit Insuff., diabetische Gangrän, Allergie, NI CAVE: Überdosierung (Blauensteiner), zu wenig gegessen, körperliche Anstrengung, Alk, Ni (verzögerte renale Ausscheidung) Dosierung: 1* vor dem Frühstück Glinide (=Repaglinid ®, Novonorm®) alternative zu SH Wirkmechanismus: sind postprandiale Glukoseregulatoren führen zu einer kurzfristigen Insulinsekretion aus den B-Zellen NW: Hypos, GI-Störungen, selten Sehstörungen, Allergien KI: ähnlich wie SH Dosierung: zu den Mahlzeiten 4 A-Glukosidasehemmer (Glucobay®, Diastabol®) Wirkmechanismus: ungespaltene KH verbleiben im Dünndarm es werden die B-Zellen auf Glukose-Reize sensibilisiert NW: Meteorismus, Diarrhoe, erhöhte Leberparameter KI: …….. Dosierung: 3* tägl. Thiazolindione Glitazone (Avandia®, Actos®) Wirkmechanismus: erhöhen die Insulinempfindlichkeit in Leber, Fett, Muskel NW: Gewichtszunahme (=Wassereinlagerung) KI: Lebererkrankungen, HI Langzeitdaten fehlen Diskussionen bzgl. kardiovasc. Morbidität DPP4-Hemmer (Januvia®, Galvus®) KI: Niereninsuff., Leberinsuff., Schwangerschaft, über 75 keine Daten Verordnungsrichtlinie: DM2, HbA1c >7, nur als Second-Line-TH, BMI>26, keine InsulinKombi, alle 6 Monate HbA1c Stufenplan 1. BasisTH: Ernährung, Gewichtsreduktion, Schulung, Bewegung 2. MonoTH: Metformin 3. KombinationsTH: Metformin + Glitazone 4. TripleTH: Metformin + Glitazone + SH 5. InsulinTH + Metformin + andere OAD 5 Insulintherapie – Indikationen HbA1C >7 Stufenplan Stoffwechselentgleisungen vaskuläre Komplikationen perioperative Situation Insulinwirkung senkt BZ über: Hemmung der Glukoseproduktion der Leber Stimulierung der Glukoseaufnahme im Muskel- und Fettgewebe Therapieziel HbA1c <6,5, Nü-BZ <110, BZ-Spitze <135 individuell können auch höhere Werte vereinbart werden z.b. Alter, Lebenserwartung Insulinpräparate Kurz wirkende Insuline Normalinsulin (=Actrapid®, Insuman Rapid®) wirkt nach 30-45min. für ca. 5h Insulinanaloga (= Novorapid®, Apidra®) wirkt nach 15 min. für ca. 3h Verzögerungsinsuline Intermediärinsuline (=Insuman Basal® ) Wirkdauer 9-18h Langwirksame Analoga (= Lantus® Wirkdauer über 24h Insulinmischungen (=für konventionelle Insulintherapie) Normalinsulin (Mixtard50®, Mixtard30®) Analoga (=Novomix70®, Novomix30®) Therapieformen 1. OAD + Verzögerungsinsulin 2. Mahlzeitenbezogene InsulinTH 3. konventionelle Insulintherapie 4. Basis-Bolus-TH 5. Insulinpumpe 6 Angiopathie =Oberbegriff für Erkrankungen der Blutgefäße Diabetesassoziiert Microangiopathie =durch Stenosierung und Thrombosierung kleiner und kleinster art. Gefäße Retinopathie, Nephropathie, Neuropathie Macroangiopathie =durch arteriosklerotische Erkrankungen der großen und größeren Gefäße paVk, KHK, Zerebrale Durchblutungsstörung Diabetische Retinopathie Microaneurysmen, Exsudationen, Proliferationen, Blutungen Unterscheidung: nicht proliferative proliferative Maculopathie 30% aller Erblindungen in Europa durch DM Therapie Laserbehandlung Diabetische Nephropathie 1 = Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion 2 = Nierenschädigung mit Niereninsuff. In Europa und USA ca. 35% aller Dialysepatienten durch DM Diabetische Neuropathie =Nervenschädigung aufgrund von Mircrozirkulationsstörungen + metabolische Störungen Polyneuropathie: Ausfallserscheinungen (besonders Füße und US) Vibrationsempfinden (=Frühsymptom) verminderte Thermosensibilität und Schmerzempfindung später auch motorische Störungen Wandaufbau der Arterie Intima Media Adventitia 7 Ateriosklerose =eine langsam fortschreitende Arterienerkrankung die Intima wird durch fibröse Einlagerungen verdickt das Lumen wird eingeengt Ort von Blutungen und Thrombusbildung Risikofaktoren Nicht beeinflussbar: pos. Fam.- Anamnese Geschlecht Zunehmendes Alter Erhöhte LP(a) Konzentration (=Lipoprotein(a) =Fett- Eiweiß –Komplex) Beeinflussbare: Erhöhtes Ges.-Chol.l Erhöhtes LDL, Erniedrigtes HDL Metabol. Syndrom Art. Hypertonie DM Rauchen Übergewicht Erhöhtes CPR Erhöhtes Fibrinogen CAVE: die Risikofaktoren multiplizieren sich Pathogenese des Artherosclerotischen Plaques 1. Beschädigung des Endothels 2. Aktivierung von Reperaturmechanismen 3. Monozyten und T Lymphozyten binden an Oberfläche der Endothel-Zellen an „sticky“ 4. Migration durch Wand in den subendothelialen Raum 5. Macrophagen nehmen LDL-C auf 6. Fettreiche Schaumzellen 7. Fettreichen Streifen und Plaque Klinische Manifestationen der Artherosklerose KHK = Angina pectoris, Myocardinfarkt, plötzlicher Herztod Zerebrovascular disease = TIA, Insult paVk = Claudicatio intermittens, Gangrän Angina pectoris =vorübergehender o2-Mangel des Herzmuskels ohne Gewebsuntergang Klassifikation 0 = stumme Ischämie 1 = A.P bei schwerer körp. Anstrengung 2 = geringe Beeinträchtigung der normalen körp. Aktivität 3 = erhebliche Beeinträchtigung der normalen körp. Aktivität 4 = A.P bei geringster körp. Belastung od. Ruheschmerz 8 Coronararterien (=Herzkranzgefäße) 3 Coronararterien Versorgung des Myocards Abgang nahe Aortenklappe Myocardinfarkt - Diagnostik, Therapie Coronare Angiopraphie Intravaskulärer Ultraschall PT(C)A Stent paVk 1 = Beschwerdefreiheit bei Diagnostizierter Stenose 2 = Belastungsschmerz Claudicatio intermittens A) schmerzfreie Gehstrecke >200m B) schmerzfreie Gehstrecke <200m 3 = Ischämischer Ruheschmerz 4 = Offene Stellen (=Nekrose, Gangrän, Ulcus) Diagnostik US-Untersuchung Angiographie Verschlusskrankheid der extracraniellen Hirnarterien (=CVD, CVI) 1 = asymptomatische Stenose 2 = TIA 3 = PRIND 4 = kompletter Hirninfarkt Diagnostik B-mode US MRI der Carotis-Bifurcation Diabetisches Fußsyndrom Neuropathischer diabetischer Fuß Ischämischer Fuß bei paVk Kombinierte Form 50% 15% 35% 9
