Schritt #1

Interne
Bregenz
Orale Antidiabetika
Bernhard Föger
Innere Medizin, LKH Bregenz
27. Mai 2009
1. DMP VA, Dornbirn
Strategien in der Behandlung des Typ 2 Diabetes
Insulin einsparen
oder
Insulin ersetzen ?
Antidiabetika
Erhöhung der InsulinEmpfindlichkeit:
Insulin-freisetzung oder
Insulin-ersatz:
Gewichtsreduktion
körperliche Aktivität
Metformin
Glitazone
SHST
Glinide
Gliptine
GLP-1 Analoga
Insulin
Insulin-Analoga
Vorwiegende Wirkung von Antidiabetika
postprandial
nüchtern
Acarbose
Sulfonylharnstoffe
Glinide
Metformin
Glitazone
Normal-Insulin
Rasche Analoga
&
Basal-Insulin
lange Analoga
Empfehlungen zur
antihyperglykämischen Thx des DM Typ 2
• ÖDG 2007 („www.oedg.org“)
• ADA Practice Guidelines
2009 („www.diabetes.org“)
• ADA-EASD Consensus
Algorithm 2009 (Diabetologia
52:17, 2009)
• DDG Praxisleitlinie 2008
(„www.deutsche-diabetesgesellschaft.de“)
Schritt #1: Lifestyle + Metformin
Kommentar zu Schritt #1
 breiter Einsatz von Metformin
auch bei Normalgewichtigen, auch bei HbA1c<7% möglich
 Beachtung v.a. renaler KI von Metformin
(absolute KI eGFR<50 ml/min)
 Metformin-Pause 48h prä-op und vor KM-gabe
ÖDG Praxisleitlinien 2007
Schritt #2: Zweier-Kombi
Kommentar zu Schritt #2
 ursprgl. Rationale für prominente Positionierung
der Glitazone: → antiatheroklerotischer und betazellprotektiver Effekt
 bestätigt für Pioglitazone, für Rosiglitazon bestehen vor
Publikation der RECORD-studie noch cv Sicherheitsbedenken
 Glitazone: Herzinsuffizienz als KI beachten, Risiko für
osteoporot. Frakturen bei pmp Frauen beachten
 inkretin-basierte Therapien stellen hier ebenfalls durchaus
attraktive EKO-konforme Optionen dar
ÖDG Praxisleitlinien 2007
Schritt #3: Triple-Therapie oder OA+Insulin
Kommentar zu Schritt #3
 einige Triple-Kombinationen nicht EKO-konform
 bei schlanken Patienten, Patienten mit Ketonurie oder
ungewollter KG-reduktion frühzeitig Insulinisierung
 bei sehr adipösen Patienten als Alternative
„aggressive“ Lebensstil-massnahmen zur GR diskutieren
ÖDG Praxisleitlinien 2007
Schritt #4: Kombinationen von OA mit Insulin
Kommentar zu Schritt #4
 in der Mehrzahl der Typ 2 Diabetiker wird heute
auch nach Beginn einer Insulintherapie Metformin weitergeführt
 v.a. bei hohem Insulinbedarf (>100U/d) kann auch nach
Beginn einer Insulintherapie Pioglitazon weitergeführt werden
(EMEA-zulassung hierfür besteht, jedoch keine KostenÜbernahme in EKO RE1)
 die Weiterführung von SHST nach Beginn einer Insulintherapie ist möglich (am ehesten sinnvoll bei basalem Insulinersatz)
 aktuell keine Kombi von DPP-4 hemmern und Insulin
Interne
Bregenz
Insulin
Bernhard Föger
Innere Medizin, LKH Bregenz
27. Mai 2009
1. DMP VA, Dornbirn
PK gebräuchlicher Insuline
dosis-abhängig !
Vorhersagbarkeit der Insulinwirkung
GIR Profile nach 4 Insulin-Einzelinjektionen mit gleicher Dosierung (0,4 E/kg,
Oberschenkel) bei 3 Patienten
Heise T et al. Diabetes 2004; 53: 1614-1620
Indikationen zur Insulintherapie
HbA1c Werte deutlich über dem Zielwert (<7.0 % für die meisten; <8% bei
schwerer Ko-morbidität und/oder hohem Alter)
bei optimierten Diätmaßnahmen und
individuell optimierter Therapie mit OAD
weitere Indikationen:
– akute Stoffwechselentgleisung (Ketoazidose, Glukose ≥300 mg/dL)
– akute vaskuläre Komplikationen
– fortschreitende diabetesspezifische Komplikationen
– schwere Allgemeinerkrankung
– perioperativ
– Schwangerschaft
Insulintherapie
 Letztlich ist Insulin die potenteste Therapie
bei Diabetes mellitus, weil alle anderen Therapien
auf eine Restfunktion der Betazelle angewiesen sind.
 Der „zu späte“ Beginn einer Insulintherapie gilt
als einer der häufigsten Fehler des DiabetesManagements beim Nicht-Spezialisten.
 ABER: Insulin ist nicht die Lösung des komplexen
Problems Typ 2 DM !
Insulintherapie: Strategien
Klinische Ausgangs-situation
Strategien
Vorwiegend postprandiale Hyperglykämie
Nüchternblutzucker nur mäßig erhöht
prandiale
Insulinsubstitution
Vorwiegend Nüchternblutzucker erhöht
Postprandiale Blutzucker nur mäßig erhöht
basale
Insulinsubstitution
Starke Erhöhung des Nüchternblutzuckers
Beträchtliche postprandiale Hyperglykämie
basale & prandiale
Insulinsubstitution
Strategien zur Insulin-thx bei Typ 2 Diabetes
Ergebnisse 4T-Studie
Strategie HbA1c ↓
Hypo
KG ↑
Basal
-0,8%
8,1/a
+1,9 kg
Mix
-1,3%
17/a
+4,7 kg
Prandial
-1,4%
23,9/a
+5,7 kg
Holman R, NEJM 2007: 357, 1716
Ergebnisse Apollo-Studie
Strategie HbA1c ↓
Hypo
KG ↑
Basal
-1,7%
5/a
+3 kg
Prandial
-1,9%
24/a
+ 3,5 kg
Bretzel G, Lancet 2008: 371, 1073
Kommentar zu Strategien (1)
 Beibehaltung von OA kann Insulin „einsparen“ helfen
 Häufig stellt ein Basalinsulin-ersatz einen geeigneten
Einstieg in eine Insulintherapie dar; Beginn mit NPH-Insulin
 bei HbA1c werten >8,5% ist typischerweise auch ein
Ersatz des prandialen Insulindefizits erforderlich
Kommentar zu Strategien (2)
 Intensivierte Insulintherapie bei adipösen
Typ 2-Diabetikern führt zu mitunter massiver KG-↑
(bis zu 10kg/6m)
 Startdosis der Basal-Insulin therapie: umso höher
je höher FPG, BMI; Start typ. mit 0,1 bis 0,2 E/kg KG
 gute Einstellung häufig mit 0,5 bis 0,8 E/kg erreichbar.
Kommentar zu Strategien (3)
 CAVE: Wegfall der Glukotoxizität mit Neigung zu
Hypoglykämien
 CAVE: häufige Hypos führen zu veränderter HypoWahrnehmung (mitunter „hypoglycemia unawareness“)
 CAVE: zu Beginn einer Insulintherapie wird häufig
eine raschere Progression der diabet. Retinopathie beobachtet
Interne
Bregenz
Danke !