(Delphi Konsensus Validierung der FORTA

Die F O R T A- Liste
“Fit for The Aged“
Expert Consensus Validation 2012
FORTA
A
B
C
D
Alexandra M. Kuhn-Thiel1, Christel Weiß2, Martin Wehling1
1
Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg
2
Abteilung für Medizinische Statistik, Biomathematik und Informationsverarbeitung, Medizinische Fakultät Mannheim, Universität Heidelberg
1
Haftungsausschluss
Das FORTA-Konzept ist in Deutschland entstanden und wird in Deutschland und Österreich weiterentwickelt. Das FORTA-Projekt (Delphi Konsensus
Validierung der FORTA-Liste und weitere Prüfung der Anwendbarkeit der FORTA-Methode im klinischen Alltag)
wird von der Deutschen
Forschungsgesellschaft, DFG, Nr. WE 1184/15-1 gefördert. Während unsere Ansätze auf einem internationalen Fundament medizinischen Wissens und
Expertenerfahrungen, existierender Negativ-Listen und Klassifikationssysteme basieren, weisen wir ausdrücklich darauf hin, dass die FORTA-Liste
Verordnungstrends vorrangig in Deutschland und Österreich widerspiegelt. Es ist allerdings unsere Hoffnung, dass das allgemeine Prinzip, nämlich die
diagnose-/indikationsabhängige, evidenzbasierte Klassifikation von spezifischen Substanzen bzw. Substanzgruppen auf internationaler Ebene angewendet
werden kann. Die bereits gelisteten Substanzen, da evidenzbasiert, können aufgrund neuer Forschungsergebnisse und wichtiger klinischer Erfahrungen nach
den evidenzbasierten FORTA-Kategorien neu bewertet werden.
Unser Ziel ist es, ein benutzerfreundliches klinisches Werkzeug zu entwickeln. Die häufigsten, von den Delphi-Experten stammenden relevanten
Kommentare werden in der FORTA-Liste zusammengefasst. Diese beziehen sich zwar sowohl auf Evidenz, falls vorhanden, als auch die umfangreiche
klinische Erfahrung der Teilnehmer, sie sind aber keinesfalls erschöpfend, und stellen ebenfalls keine spezifischen Quellen oder Evidenz dar. Die Wahl der
Kommentare, Empfehlungen oder Warnungen, die die Autoren getroffen haben, können daher subjektiv sein. Wo ein Kommentar fehlt, fehlen ggf. relevante
oder konsentierte Kommentare im Rahmen der Delphi Experten Konsensus Validierung der FORTA-Liste. Alle hierin vorliegenden Beschreibungen,
Darstellungen, Daten und Informationen wurden nach bestem Wissen und Gewissen zusammengestellt und wiedergegeben, und sind unserer Meinung nach
zutreffend. Die Nutzung der Inhalte entbindet den Leser jedoch nicht von der kritischen Prüfung im Einzelfall. Die Autoren dieser Liste sowie die Universität
Heidelberg oder assoziierte Institutionen als Urheber der Liste schließen für fehlerhafte Angaben oder Informationen und für die Anwendung der Inhalte jede
Haftung aus.
Das FORTA-Team freut sich über Rückmeldungen und Anregungen, die zur Verbesserung der Qualität, Sicherheit und Benutzerfreundlichkeit der
FORTA-Liste beitragen.
2
Das FORTA Konzept, die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste und das Delphi Experten-Panel für die FORTA Klassifikation
Die ursprünglichen Autoren der FORTA-Liste
Prof. Dr. Martin Wehling (Urheber des FORTA-Konzeptes): Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie, Klinische
Pharmakologie, Zentrum für Gerontopharmakologie, Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg, Maybachstr. 14, 68169 Mannheim,
Deutschland
PD Dr. Heinrich Burkhardt: IV. Medizinische Klinik (Schwerpunkt Geriatrie), Universitätsklinikum Mannheim, Theodor-Kutzer-Ufer 1-3, 68167 Mannheim,
Deutschland
Prof. Dr. Lutz Frölich: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, 68159 Mannheim, Deutschland
Prof. Dr. Stefan Schwarz: Zentralinstitut für Seelische Gesundheit, J5, 68159 Mannheim, Deutschland
PD Dr. Ulrich Wedding: Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Jena, Erlanger Allee 101, 07740 Jena, Deutschland
Delphi Experten-Panel für die FORTA Klassifikation 2012
Die folgenden 20 Experten aus Deutschland und Österreich haben freundlicherweise ihre Expertise und umfangreiche Erfahrung in die Überprüfung und
Änderung der FORTA-Liste eingebracht. Wir sind den Experten sehr dankbar für ihre intensiven Bemühungen um die Verbesserung und Entwicklung des in
Deutschland relativ neuen Gebietes der Gerontopharmakologie. Sie haben kein Honorar in Zusammenhang mit diesem Projekt erhalten. Alle Panel-Mitglieder
haben aktiv zur Entwicklung des Inhaltes und der Präsentation der FORTA-Liste beigetragen. Das Resultat dieser engen Kooperation ist daher nicht nur die
Validierung der FORTA-Liste, sondern auch die gleichzeitige konzeptionelle Unterstützung und Weiterentwicklung des gesamten FORTA Konzeptes.
3
Experten
PD Dr. Jürgen M. Bauer: Klinikum Oldenburg, Klinik für Geriatrie, Rahel-Straus-Straße 10, 26133 Oldenburg, Deutschland
Prof. Dr. Heiner K. Berthold: Evangelisches Krankenhaus Bielefeld, Klinik für Innere Medizin, Geriatrie und Rheumatologie,
Schildescher Str. 99, 33611 Bielefeld, Deutschland
Prim. Dr. Peter Dovjak: LKH Gmunden, Zentrum für Akutgeriatrie/Remobilisation, Miller von Aichholzstraße 49, 4810 Gmunden, Österreich
Dr. Helmut Frohnhofen: Klinik für Geriatrie und Zentrum für Altersmedizin, Kliniken Essen-Mitte, Knappschafts-Krankenhaus, Akademisches
Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Am Deimelsberg 34a, 45276 Essen, Deutschland
OA Dr. Thomas Frühwald: Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie, Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich
Prim. Prof. Dr. Christoph Gisinger: Haus der Barmherzigkeit, Seeböckgasse 30a, 1160 Wien, Österreich
Dr. Manfred Gogol: Krankenhaus Lindenbrunn, Klinik für Geriatrie, Lindenbrunn 1, 31863 Coppenbrügge, Deutschland
OA Mag. Dr. Markus Gosch: Landeskrankenhaus Hochzirl, Anna Dengel Haus, 6170 Zirl, Österreich
Prof. Dr. Hans Gutzmann: Krankenhaus Hedwigshöhe, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Höhensteig 1, 12526 Berlin, Deutschland
Prof. Dr. Isabella Heuser: Charité-Universitätsmedizin Berlin, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Eschenallee 3, 14050 Berlin, Deutschland
PD Dr. Werner Hofmann: Friedrich-Ebert-Krankenhaus, Klinik für Geriatrie, Friesenstraße 11, 24534 Neumünster, Deutschland
Prof. Dr. Michael Hüll: Zentrum für Geriatrie und Gerontologie Freiburg, Universitätsklinik Freiburg, Lehener Straße 88, 79106 Freiburg, Deutschland
Prim. Univ. Doz. Dr. Bernhard Iglseder: Universitätsklinik für Geriatrie, Ignaz-Harrer-Straße 79, 5020 Salzburg, Österreich
Dr. Anja Kwetkat: Universitätsklinikum Jena, Klinik für Geriatrie, Bachstraße 18, 07740 Jena, Deutschland
Dr. Michael Meisel: Diakonissenkrankenhaus Dessau gemeinnützige GmbH, Klinik für Innere Medizin und Geriatrie, Gropiusallee 3, 06846 Dessau,
Deutschland
4
PD Dr. Wolfgang Mühlberg: Klinik für Innere Medizin 4 - Geriatrie, Klinikum Frankfurt Höchst, Gotenstraße 6-8, 65929 Frankfurt am Main, Deutschland
Prof. Dr. Wolfgang H. -H. von Renteln-Kruse: Medizinisch-Geriatrische Klinik Albertinen-Haus, Zentrum für Geriatrie und Gerontologie, Wiss. Einrichtung
der Universität Hamburg, Sellhopsweg 18-22, 22459 Hamburg, Deutschland
Univ. Prof. Dr. Regina Roller-Wirnsberger: Medizinische Universität Graz, Klinik für Innere Medizin, Auenbruggerplatz 15, 8036 Graz, Österreich
Prof. Dr. Ralf-Joachim Schulz: Klinik für Geriatrie am St.-Marien-Hospital, Kunibertkloster 11-13 50668 Köln, Deutschland
Prim. Dr. Ulrike Sommeregger: Krankenhaus Hietzing mit Neurologischem Zentrum Rosenhügel, Krankenhaus Hietzing, Abteilung für Akutgeriatrie,
Wolkersbergenstraße 1, 1130 Wien, Österreich
5
F O R T A–
Anwendungshinweise1,2
1. Die FORTA Klassifizierung von Arzneimitteln ist evidenzbasiert und „real-life“-orientiert (Compliancefragen, altersabhängige Verträglichkeit, Häufigkeit
relativer Kontraindikationen werden berücksichtigt).
2. Klassifikationen sind indikationsabhängig: ein Arzneimittel kann indikationsabhängig verschiedene FORTA-Bewertungen bekommen.
3. Kontraindikationen stehen immer über der Klassifikation (z.B. dürfen auch A-Arzneimittel bei Allergien nicht gegeben werden).
4. FORTA ist als schnelle Orientierungshilfe zum Gedankenanstoß gedacht. Das System ersetzt individuelle Therapieentscheidungen nicht und lässt - wie jede
Vereinfachung – Ausnahmen zu.
F O R T A – Klassifikationssystem A-D
Kategorie A
= Arzneimittel schon geprüft an
älteren Patienten in größeren
Studien, Nutzenbewertung
eindeutig positiv
Kategorie B
= Wirksamkeit bei älteren Patienten
nachgewiesen, aber
Einschränkungen bezüglich
Sicherheit und Wirksamkeit
Kategorie C
Kategorie D
= ungünstige Nutzen-Risiko-Relation
für ältere Patienten. Erfordern genaue
Beobachtung von Wirkungen und
Nebenwirkungen, sind nur
ausnahmsweise erfolgreich. Bei > 3
Arzneimitteln gleichzeitig als erste
weglassen, Alternativen suchen
= diese Arzneimittel sollten fast immer
vermieden werden, Alternativen
finden
6
Die F O R T A Liste3,4
Delphi Expert Consensus Validation 2012
F O R T A
A
B
C
D
Klassifizierung der häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka* nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit
Zusätzliche, von Experten vorgeschlagene Substanzen werden unter dem jeweiligen Indikationsgebiet aufgeführt, sie sind durch* markiert und werden
im 2. Teil der Liste ausführlich beschrieben.
(*Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht
eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert)
7
FORTAKategorie
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
A
20
0,975
1,1; 1
Angiotensin-RezeptorAntagonisten
Langwirksame
Kalziumantagonisten vom
Dihydropyridintyp, z.B.
Amlodipin
Betablocker
A
20
0,975
1,1; 1
A
19
1,000
1,0; 1
B
19
1,000
2,0; 2
Diuretika
B
19
0,974
1,9; 2
NB Metoprolol wird von CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der
Europäer sind „poor metabolizer“
NB Günstig im Zusammenhang mit Herzinsuffizienz
Alphablocker
Spironolacton
C
C
20
20
0,950
0,925
3,1; 3
3,1; 3
Cave Klinisch häufige Hyponatriämie
Moxonidin
C
20
0,950
3,1; 3
Clonidin
D
20
0,950
3,9; 4
Minoxidil
D
20
1,000
4,0; 4
Calciumantagonisten vom
Verapamiltyp
Aliskiren*
Urapidil*
D
20
0,950
3,9; 4
ARTERIELLE HYPERTONIE
Stoffklasse/Substanz
Renin-Angiotensin-System
Inhibitoren
ACE-Hemmer
Mittelwert; Modus
8
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Cave Bradykardien und Ischämien; ungünstiges NW-Profil bei
sehr alten Patienten
NB Günstig bei hypertensiver Krise + Tachykardie
Cave Hypotonie, QT-Verlängerung
FORTAKategorie
HERZINSUFFIZIENZ
Stoffklasse/Substanz
Renin-Angiotensin-SystemBlocker
ACE-Hemmer
Angiotensin-RezeptorAntagonisten
Betablocker (Metoprolol,
Carvedilol, Bisoprolol,
Nevibolol)
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
A
20
0,950
1,1; 1
A
20
0,950
1,1; 1
A
(B im sehr
hohen Alter)
B
20
19
0,947
1,9; 2
Spironolacton
B
20
0,925
2,2; 2
Digitalispräparate
C
20
0,925
3,0; 3
Diuretika
0,950
Mittelwert; Modus
1,1; 1
9
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
NB Nach längerer Therapiedauer häufig anhaltender Husten
NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der
Europäer sind „poor metabolizer“
Cave Orthostatische Hypotonie; erhöhte Sturzgefahr
NB Bei leicht- bis mittelgradigen Formen der Herzinsuffizienz
und chronischem Verlauf; bei akuter symptomatischer
Herzinsuffizienz i.d.R. keine Alternative
Cave Hyperkaliämie v.a. in Kombination mit ACE-Hemmern und
NSAR
Cave Niereninsuffizienz
Cave Erhöhte Toxizität bei chronischer Nierenerkrankung
(Übelkeit, Erbrechen, Rhythmusstörungen)
FORTAKategorie
KORONARE
HERZERKRANKUNG UND
SCHLAGANFALL
Stoffklasse/Substanz
Renin-Angiotensin-SystemBlocker: ACE-Hemmer
Acetylsalicylsäure
Unfraktioniertes Heparin
und niedermolek. Heparine
Frequenzsenkende
Betablocker
Nitro-Spray, vereinzelt akut
als Bedarfsmedikation
Clopidogrel
Thrombolytika, insb. rTPA
(recombinant tissue-type
plasminogen activator)
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
NB Die Weiterentwicklung des FORTA-Systems könnte zur
weiteren Differenzierung zwischen diesen Indikationsgebieten
führen, sowie zur weiteren Differenzierung zwischen akuter vs.
chronischer Therapie
Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
A
20
0,975
1,1; 1
A
20
1,000
1,0; 1
A
18
1,000
1,0; 1
A
20
1,000
1,0; 1
A
B
A bei stent
20
19
1,000
0,921
1,0; 1
1,8; 2
NB Akuttherapie
B
17
1,000
2,0; 2
Statine
B
20
0,875
2,0; 2
Nitrate längerfristig
C
20
0,950
2,9; 3
C
16
0,969
2,9; 3
Gp IIb/IIIa-Antagonist
(Glycoprotein 2b/3a
Inhibitoren)
Ivabradin*
Cave Bei Schlaganfall nur zur Thromboseprophylaxe, nicht zur
Akuttherapie des Schlaganfalles per se
NB Betablocker sind in der Therapie der Hypertonie in Hinblick
auf das Schlaganfallrisiko 2. Wahl
Cave Bei Schlaganfallpatienten weniger günstig
Cave Beim akuten Schlaganfall nicht anwenden wg.
unkontrollierbarer Blutdruckabfälle
Cave Sekundärprävention beim akuten Schlaganfall
10
Cave Patienten im terminalen Stadium
Cave Manche Statine werden über CYP3A4 abgebaut (Gefahr
des kompetitiven Antagonismus, z.B. Grapefruitsaft)
NB V.a. bei peripherer Mikroangiopathie indiziert zur
Verbesserung der Belastbarkeit
Cave Kombination mit anderen Antihypertensiva wg. Hypotonie
und Sturzgefahr
NB Akuttherapie; v.a. nach Interventionen (PTCA und Stent) mit
peripheren Embolien indiziert (trotz des hohen Blutungsrisikos)
FORTAKategorie
CHRONISCHE THERAPIE
NACH HERZINFARKT
Stoffklasse/Substanz
Renin-Angiotensin-SystemBlocker
ACE-Hemmer
Acetylsalicylsäure
(100 mg/d)
Frequenzsenkende
Betablocker
Nitro-Spray vereinzelt akut
als Bedarfsmedikation
Influenzavakzinierung
(inaktivierte Spaltvakzine)
Statine
Clopidogrel
Nitrate längerfristig
Fibrate
Niacin
Ezetimib
Amiodaron
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
A
A
20
20
0,975
0,975
1,1; 1
1,1; 1
A
20
1,000
1,0; 1
A
20
1,000
1,0; 1
A
17
1,000
1,0; 1
A
B bei sehr alten
Patienten (>80
Jahre)
B
A bei Stent
oder ASSUnverträglichk
eit
C
C
C
C
C
20
0,900
1,2; 1
19
0,974
1,9; 2
20
18
19
19
20
0,975
0,889
1,000
0,921
0,975
3,0;
3,2;
3,0;
3,2;
3,1;
Mittelwert; Modus
3
3
3
3
3
11
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
NB Metoprolol wird über CYP2D6 metabolisiert: 5-10% der
Europäer sind „poor metabolizer“
NB Sekundärprävention
Alle anderen Klasse-I-III
Antiarrhythmika
DihydropyridinAntagonisten
(wenn keine Hypertonie)
D
20
1,000
4,0; 4
D
20
1,000
4,0; 4
FORTAKategorie
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
A
20
0,975
1,1; 1
A
19
0,974
1,1; 1
A
20
1,000
1,0; 1
B
20 (R1)
19 (R2)
0,800
2,4; 2 (R1)
2,4; 2 (R2)
Digitoxin
(D)
C
20 (R1)
19 (R2)
0,525
3,1; 4 (R1)
2,5; 2 (R2)
Klasse-III Antiarrhythmikum
Dronedaron
Diltiazem, Verapamil
(B)
C
C
18 (R1)
18 (R2)
20
0,555
2,9; 3 (R1)
3,0; 3 (R2)
3,1; 3
C
20
0,850
VORHOFFLIMMERN
Stoffklasse/Substanz
Orale Antikoagulation
(Phenprocoumon,
Warfarin)
Alternativ: niedermolek.
Heparine
Frequenzsenkende
Betablocker
Digoxin
Acetylsalicylsäure
0,975
Mittelwert; Modus
3,1; 3
12
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Cave Fehlende Langzeitdaten
Empfehlung Dosisreduktion, auch bei normaler Nierenfunktion
und Monitoring-Spiegel
Cave Akkumulation, schlechte Steuerbarkeit bei
Niereninsuffizienz; NW (Inappetenz, Übelkeit)
NB Bei ausreichender Kontrolle gut bzw. besser steuerbar als
Digoxin, in Patienten mit chron. Niereninsuffizienz, trotz langer
HWZ; Fluktuationen der Leberfunktion sind weniger häufig als
die der Nierenfunktion zu beobachten
Cave Drug Monitoring
Cave Fehlende Evidenz für ältere Patienten; Nutzen/RisikoAbschätzung problematisch; Lebertoxizität
Cave Selten suffizient; NW-Risiko
(100 mg/d)
Klasse-III Antiarrhythmikum
Amiodaron
Alle anderen Klasse I-III
Antiarrhythmika
Dabigatran*
Rivaroxaban*
C
19
0,868
3,1; 3
D
20
1,000
4,0; 4
13
Empfehlung Bei persistierendem Vorhofflimmern absetzen,
wenn Tachyarrhythmie mit anderen Mitteln kontrolliert werden
kann
FORTAKategorie
OBSTRUKTIVE
LUNGENERKRANKUNGEN
(COPD)
Stoffklasse/Substanz
Inhalative Glukokortikoide
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Mittelwert; Modus
A
20
1,000
1,0; 1
Inhalative langwirksame
Parasympatholytika
Systemische
Glukokortikoide, akut, kurz
bei Exazerbation
Antibiotika, akut, bei
Exazerbation nach
kalkulierter, ggf.
Antibiogramm-gerechter
Auswahl
Langzeitsauerstoffgabe
A
19
1,000
1,0; 1
A
20
0,975
1,1; 1
A
20
0,975
1,1; 1
A
19
0,974
1,1; 1
Jährliche Influenzaimpfung
A
19
1,000
1,0; 1
Pneumokokkenimpfung bei
Patienten ≥ 65 J.
Inhalative Beta-2-Mimetika
A
18
0,972
1,1; 1
B
19
1,000
2,0; 2
Theophyllin
C
20
0,875
3,2; 3
Mucolytika, z.B
Acetylcystein, Bromhexin
Systemische
C
20
0,950
3,1; 3
D
20
0,975
4,0; 4
14
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
NB Therapie Asthma bronchiale
Cave Compliance-Probleme, Frailty-Syndrom
NB Therapie COPD
Cave Compliance-Probleme, Frailty- Syndrom
Cave pCO2 ↑
Cave NW-Profil: Tremor, Übelkeit, Inappetenz, Tachykardie
Glukokortikoide,
chronisch
Antitussiva: opioide A., z.B.
Codein; nicht-opioide A.,
z.B. Butamirat
D
20
1,000
FORTAKategorie
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
4,0; 4
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
A
20
0,975
1,1; 1
Empfehlung Calcium-Supplement nur bei unzureichender CaZufuhr
A
20
0,900
1,2; 1
NB Oral weniger effektiv als intravenös
A
17
0,882
1,2; 1
Cave Thromboembolierisiko erhöht
Teriparatid
B
15
0,967
1,9; 2
Strontiumranelat
B
17 (R1)
18 (R2)
0,794
2,1; 2 (R1)
2,1; 2 (R2)
NB Einschränkung bedingt durch Kosten
NB Guter Wirksamkeitsnachweis, gute Evidenz für Patienten >
80 Jahre; tägliche Einnahme nötig, Beachtung der Abstände zu
den Mahlzeiten wichtig
Cave bei Niereninsuffizienz kontraindiziert
Alfacalcidol
Parathormon
Nandrolon decanoat
Fluorid
Hormone replacement
therapy (HRT): Östrogen,
außer perimenopausal)
Denosumab*
C
C
D
D
18
19
18
19
0,944
0,921
1,000
1,000
2,9;
2,9;
4,0;
4,0;
D
19
0,921
3,8; 4
OSTEOPOROSE
Stoffklasse/Substanz
Grundergänzung mit
Calcium und Vitamin-D
Bisphosphonate
(Alendronat, Ibandronat,
Risendronat, Zoledronat)
Raloxifen
Mittelwert; Modus
3
3
4
4
15
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
FORTAKategorie
TYPE II DIABETES MELLITUS
Stoffklasse/Substanz
Insulin und Insulin-Analoga
Sulfonylharnstoffe der 3.
Generation, z.B.
Glimepiride)
Sulfonylharnstoffe der 1.
Generation (z.B.
Glibenclamid)
Metformin
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
A
A
19
20
0,974
0,925
1,1; 1
1,2; 1
B
19
0,842
2,3; 2
Cave Hypoglykämie-Risiko
B
20
0,975
2,0; 2
NB Niedrigeres Hypoglykämie-Risiko
Cave kontraindiziert bei reduzierter Nierenfunktion
Acarbose
Glinide (z.B. Nateglinid)
B
C
19
18
0,816
0,972
2,4; 2
2,9; 3
NB Geringere Effektivität, Alternativen verfügbar
NB Repaglinid möglicherweise am günstigsten in Bezug auf
Kontrollierbarkeit
DPP4
(Dipeptidylpeptidase)Hemmer
GLP1 (Glucagon-Like
Peptide-1) Analoga
PPAR-ɣ Ligands
(Peroxisomal ProliferatorActivated Receptor gamma)
Pioglitazon
C
19
0,895
2,8; 3
C
19
0,974
3,1; 3
C
20
0,950
3,1; 3
D
20
1,000
4,0; 4
Rosiglitazon
16
Cave Ödeme
FORTAKategorie
DEMENZ
Stoffklasse/Substanz
AcetylcholinesteraseInhibitoren,
Donepezil
Galantamine
Rivastigmine
Memantin
Statine
Selegilin
Nimodipin
Ginkgo biloba
Ergolinderivate
Piracetam
Pyritinol
Antioxidantien: Vitamin E,
Selenium, Vitamin C
Phytotherapeutika, z.B.
Ginseng
Hormonpräparate, z.B.
DHEA
(Dehydroepiandrosteron),
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
B
20
0,900
2,0; 2
B
C
(C)
D
19
17
19 (R1)
20 (R2)
0,895
0,853
0,763
2,1; 2
3,3; 3
3,5; 3 (R1)
3,7; 4 (R2)
NB Therapie der Alzheimer-Demenz
(C)
D
(C)
D
(C)
D
(C)
D
(C)
D
(C)
D
20 (R1)
19 (R2)
20 (R1)
20 (R2)
19 (R1)
20 (R2)
20 (R1)
20 (R2)
18 (R1)
19 (R2)
19 (R1)
20 (R2)
0,750
3,5;
3,7;
3,5;
3,6;
3,5;
3,8;
3,4;
3,6;
3,4;
3,7;
3,6;
3,9;
3 (R1)
4 (R2)
3 (R1)
4 (R2)
3 (R1)
4 (R2)
3 (R1)
4 (R2)
3 (R1)
4 (R2)
4 (R1)
4 (R2)
NB Nicht belegte Wirksamkeit
(C)
D
(C)
D
20 (R1)
20 (R2)
20 (R1)
20 (R2)
0,725
3,6;
3,8;
3,6;
3,9;
4 (R1)
4 (R2)
4 (R1)
4 (R2)
0,775
0,763
0,800
0,778
0,711
0,700
Mittelwert; Modus
17
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
NB Risiken überwiegen
Cave Bei Herz-Kreislauferkrankungen kontraindiziert
NB Nicht belegte Wirksamkeit
Cave Interaktionspotential via CYP 450- System
NB Nicht belegte Wirksamkeit
NB In Östereich nicht mehr eingesetzt wegen Vergiftungsrisiko
NB Nicht belegte Wirksamkeit
NB Nicht belegte Wirksamkeit
NB Nicht belegte Wirksamkeit
NB Vitaminmangel häufig bei Mangelernährung bei DemenzPatienten
NB Nicht belegte Wirksamkeit
NB Nicht belegte Wirksamkeit
Testosteron
Antiphlogistika, z.B.
Indomethacin
Desferrioxamin
D
20
1,000
4,0; 4
D
19
1,000
4,0; 4
FORTAKategorie
DEMENZ-ASSOZIIERTE
SYMPTOME,
VERHALTENSAUFFÄLLIGKEITEN
DEPRESSION
Stoffklasse/Substanz
SSRI (Selektive Serotonin
Reuptake Inhibitoren)
Citalopram/Escitalopram,
Sertralin, Fluoxetin in den
üblichen Dosierungen
Mirtazapin (15-45mg/d)
SNRI (SerotoninNoradrenalin-ReuptakeInhibitoren)
Venlafaxin, Duloxetin
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
B
20
0,900
2,1; 2
Empfehlung Citalopram- maximal 20mg
Cave Fluoxetin- Gefahr des protrahierten Serotoninsyndroms
B
20
0,875
2,2; 2
Empfehlung In niedrigen Dosierungen gut toleriert (15mg)
B
18
0,917
2,2; 2
FORTAKategorie
DEMENZ-ASSOZIIERTE
PARANOIDE SYMPTOME,
HALLUZINATIONEN
Stoffklasse/Substanz
Risperidon (initial 0,5-1
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
(D)
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
20 (R1)
0,500
Mittelwert; Modus
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Mittelwert; Modus
3,0; 2 (R1)
18
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem
einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse
Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der DelphiKonsensus-Ergebnisse
wird
dieses
Indikationsgebiet
weiterentwickelt.
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
NB Kaum Alternativen; auch bei Aggressivität
mg/d)
C
20 (R2)
Haloperidol
(initial 0,5 mg/d, max. 3
mg/d)
Quetiapin (25-200 mg/d)
(D)
C
19 (R1)
20 (R2)
(D)
C
Aripiprazol (2-15 mg/d)
(D)
C
D
Clozapin (10-50 mg/d)
2,7; 2 (R2)
Cave Geringstmögliche Dosierung über kurzen Zeitraum
0,632
3,3; 4 (R1)
3,0; 3 (R2)
20 (R1)
20 (R2)
0,575
3,2; 4 (R1)
2,9; 3 (R2)
NB Bei entsprechender Symptomatik manchmal unumgänglich;
kaum Alternativen
Cave Strikte Begrenzung auf angegebene Maximaldosierung
NB Bei behandlungsbedürftiger Symptomatik, wenn
Haloperidol kontraindiziert ist; bei Patienten mit
Parkinsondemenz Mittel der Wahl
19 (R1)
17 (R2)
20 (R1)
19 (R2)
0,789
3,6;
3,4;
3,6;
3,7;
0,800
FORTAKategorie
DEMENZ-ASSOZIIERTE
UNRUHE, AGITIERTHEIT,
(AGGRESSIVITÄT)
Stoffklasse/Substanz
Trazodon (50-200 mg/d)
Risperidon (initial 0,5-1
mg/d, Max. 3 mg/d)
Quetiapin (25-200 mg/d)
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
Pipamperon (20-120 mg/d)
C
(D)
C
(D)
C
(D)
C
D
Clomethiazol (5-15 mg/d)
D
Melperon (25-150 mg/d)
4 (R1)
4 (R2)
4 (R1)
4 (R2)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
17
20 (R1)
20 (R2)
19 (R1)
20 (R2)
20 (R1)
20 (R2)
19 (R1)
17 (R2)
19
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
0,912
0,625
0,763
0,675
0,789
0,947
Mittelwert; Modus
3,2; 3
3,3; 4 (R1)
2,7; 2 (R2)
3,5; 4 (R1)
3,3; 3 (R2)
3,4; 4 (R1)
3,4; 4 (R2)
3,6; 4 (R1)
3,6; 4 (R2)
3,9; 4
19
Empfehlung Indikation bei Patienten mit Lewy-Body Demenz
Cave Die Indikation für diese Substanzen sollte in jedem
einzelnen Fall kritisch überprüft werden; nichtmedikamentöse
Interventionen sind stets zu bevorzugen. Aufgrund der DelphiKonsensus-Ergebnisse
wird
dieses
Indikationsgebiet
weiterentwickelt.
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Empfehlung ≤ 2mg/d
NB Auch bei Aggressivität
NB Auch bei Aggressivität; günstiges extrapyramidales NWProfil
NB Auch bei Aggressivität
NB Auch bei Aggressivität
FORTAKategorie
DEMENZ-ASSOZIIERTE
SCHLAFSTÖRUNGEN
Stoffklasse/Substanz
Retardiertes Melatonin
(2-4 mg)
Zopiclon (3,75-7,5 mg)
Tetrazyklisches
Antidepressivum
Mirtazapin (15-30mg)
Trizyklisches
Antidepressivum Doxepin
(25-50mg)
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
C
18
0,833
3,1; 3
C
C
18
20 (R1)
20 (R2)
1,000
0,775
3,0; 3
3,0; 3 (R1)
3,0; 3 (R2)
C
18
0,801
3,4; 3
FORTAKategorie
DEPRESSION
Prophylaxe und Therapie
mittelschwerer und
schwerer Depression
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Cave Für längerfristige Behandlung ungeeignet
Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen
Empfehlung Ohne depressive Symptome eher nicht indiziert
Cave Anticholinerge NW
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Mittelwert; Modus
Stoffklasse/Substanz
SSRI (Selective Serotonin
Reuptake Inhibitor)
Sertralin
B
20
1,000
2,0; 2
Escitalopram
B
19
1,000
2,0; 2
20
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Citalopram
Trizyklisches
Antidepressivum
Nortriptylin
Tetrazyklisches
Antidepressivum
Mirtazapin
SNRI (SerotoninNoradrenalin Reuptake
Inhibitoren)
Venlafaxin
Duloxetin
Monoaminoxidase A (MAO)
Inhibitor Moclobemid
Dopamin und
Noradrenalin-ReuptakeInhibitor Bupropion
Selektive Noradrenalin
Reuptake Inhibitoren
Reboxetin
Trazodon*
Olanzapin*
Benzodiazepine*
(allgemein, langwirksam,
kurzwirksam)
Johanniskraut*
B
20
0,975
2,0; 2
C
20
0,925
3,2; 3
C
20
0,825
2,7; 3
C
20
0,950
2,9; 3
C
20
0,975
3,0; 3
C
19
0,947
3,0; 3
C
18
0,917
3,1; 3
D
20
0,925
3,9; 4
NEUE INDIKATION
BIPOLARE STÖRUNG*
21
Empfehlung Maximal 20 mg
NB Im Vergleich zu Escitalopram größere QT Veränderung durch
das unwirksame Enantiomer
Empfehlung Möglichst niedrige Dosierungen
FORTAKategorie
INSOMNIE /
SCHLAFSTÖRUNGEN
Stoffklasse/Substanz
ω1-Benzodiazepine
Agonisten
Zolpidem
Zaleplone
-Hypnotikum Zopiclon
Butyrophenonderivat
Pipamperon
Melatonin (retardiert)
Melperon*
Tetrazyklisches
Antidepressivum
Mirtazapin
Benzodiazepine, z.B.
Oxazepam (mittlere
HWZ)
Triazolam (sehr kurze
HWZ)
Sigma-Receptor-Agonist
Opipramol
Trizyklisches
Antidepressivum Doxepin
Antihistamin
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
C
20
1,000
3,0; 3
C
C
C
18
18
18
1,000
1,000
0,806
3,0; 3
3,9; 3
3,3; 3
C
18
0,861
3,2; 3
(D)
C
20 (R1)
20 (R2)
0,700
3,4; 4 (R1)
3,5; 4 (R2)
D
20
0,900
3,8; 4
D
19
0,974
3,9; 4
D
19
1,000
4,0; 4
D
19
0,974
3,9; 4
D
19
1,000
4,0; 4
Mittelwert; Modus
22
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Empfehlung In niedrigen Dosen gut wirksam (15mg);
Schlafstörung im Rahmen einer Depression
Diphenhydramin
FORTAKategorie
CHRONISCHER SCHMERZ
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Paracetamol
A
20
0,950
1,1; 1
Metamizol
B
20
0,950
1,0; 2
Cave Lebervorschädigung
Empfehlung Nutzen/Risiko-Verhältnis günstig; zur
Kombinationstherapie mit BB-Kontrollen
B
18
0,833
2,3; 2
NB Venlafaxin nur im Einzelfall
SSRI (Selective Serotonin
Reuptake Inhibitoren) /
SNRI (SerotoninNoradrenalin-Reuptake
Inhibitor), z.B. Venlafaxin
Opioide, z.B.
Cave Delirogen; ZNS NW (Übelkeit, Obstipation) und damit
reduzierte Compliance
Buprenorphin
B
19
0,974
2,1; 2
Tilidin/Naloxon
B
20
0,975
2,0; 2
Morphin
C
20
0,900
2,8; 3
Pregabalin
C
20
0,950
2,9; 3
Empfehlung Bei peripherer Polyneuropathie: niedrig dosiert gut
wirksam und verträglich
Carbamazepin
D
20
0,875
3,8; 4
NB Geringe Evidenz im Alter
Antiepileptika
23
Trizyklisches
Antidepressivum
Amitriptylin
NSAR (nichtsteroidale
Antirheumatika), z.B.
Naproxen
Celecoxib
D
19
0,895
3,8; 4
Empfehlung Bei fehlenden KI und guter Nierenfunktion auch
bei muskulo-skeletalen Schmerzen
D
20
0,975
4,0; 4
D
20
0,950
3,9; 4
Antiepileptikum
Gabapentin*
Opioide*
(Oxycodon,
Hydromorphon)
NEUE INDIKATION
EPILEPSIE*
FORTAKategorie
MORBUS PARKINSON
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
Mittelwert; Modus
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
L-DOPA
B
20
0,900
1,8; 2
COMT (Catechol-OMethyltransferase)
Inhibitor
Entacapone
B
19
0,947
2,1; 2
24
NB Günstiges Risikoprofil in Bezug auf Halluzinosen und
Psychosen. In sämtlichen Leitlinien 1. Wahl für > 70-Jährige
MAO-B-Inhibitoren
Selegiline
C
20
0,950
2,9; 3
Rasagiline
C
19
0,974
2,9; 3
Dopaminagonisten
Ropinirol
C
19
0,947
3,0; 3
C
19
0,947
3,0; 3
Pramipexol
Cave Delirogen
Glutamatantagonisten
Amantadin
Anticholinergikum
Biperiden
C
19
0,921
3,1; 3
D
20
1,000
4,0; 4
FORTAKategorie
INKONTINENZ
Pharmakotherapie bei
Dranginkontinenz
Stoffklasse/Substanz
Trospiumchlorid
Oxybutynin
Tolterodin
Cave Delirogen
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
B
C
C
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
18
19
18
0,972
0,947
0,944
NB In der Therapie von Dyskinesien sowie als parenterale
Therapie der akinetischen Krise indiziert
Cave Hohes NW- Risiko; delirogen; mögliche QT-Verlängerung
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Mittelwert; Modus
1,9; 2
3,1; 3
3,1; 3
NEUE INDIKATION
GASTROINTESTINALE
ERKRANKUNGEN/
BEGLEITTHERAPIE NSAR*
25
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Cave Demenzverstärkung
Cave Demenzverstärkung
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
FORTAKategorie
ONKOLOGISCHE
ERKRANKUNGEN:
SOLIDE TUMOREN
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
Mittelwert; Modus
INDIKATION
Stoffklasse/Substanz
MAMMAKARZINOM
Adjuvante Therapie
Hormontherapie, z.B..
Tamoxifen
A
12
1,000
1,0; 1
Aromatase-Inhibitoren
A
11
1,000
1,0; 1
A
10
1,000
1,0; 1
B
8
1,000
2,0; 2
Immuntherapie /
“Targeted” Therapy
Trastuzumab
Chemotherapie, z.B.
CMF (Kombination
Cyclophosphamid,
Methotrexat, 5-
26
NB Eine Übertragung der FORTA-Klassifikation ist nur
eingeschränkt möglich, zum einen, weil es sich meist nicht um
eine Dauertherapie handelt, zum anderen, weil häufig
Kombinationstherapien eingesetzt werden. Es gibt insgesamt
wenige Studien für ältere Patienten. Aufgrund des
spezialisierten Charakters, sowie der niedrigeren
Bewerteranzahl steht dieses Indikationsgebiet unter
besonderer Beobachtung.
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Fluorouracil)
AC/EC Regime
(Anthracyclin/
Epirubicin,
Cyclophosphamid)
MAMMAKARZINOM
Fortgeschrittenes Stadium
Hormontherapie, z.B.
Tamoxifen, AromataseInhibitoren
Immuntherapie/Targeted
Therapy
Trastuzumab /
Lapatinib
Chemotherapie, z.B.
Anthracycline, Taxane
VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor) Inhibition
Bevacizumab
KOLOREKTALES KARZINOM
Adjuvante Therapie
FOLFOX Regime
(Folinsäure, Fluorouracil,
Oxaliplatin)
5-Fluorouracil-basierte
Infusionstherapie
Capecitabin
KOLOREKTALES KARZINOM
Fortgeschrittenes Stadium
Chemotherapie
FOLFOX (Folinsäure,
Fluorouracil, Oxaliplatin)
B
8
1,000
2,0; 2
A
10
1,000
1,0; 1
A
8
1,000
1,0; 1
B
7
0,929
1,9; 2
B
7
1,000
2,0; 2
B
7
1,000
2,0; 2
B
7
1,000
2,0; 2
B
7
1,000
2,0; 2
B
7
0,929
2,1; 2
27
VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor) Inhibition
Bevacizumab
EGFR (Epidermal-GrowthFactor-Receptor) Inhibition
Cetuximab
B
7
0,929
2,1; 2
B
7
0,929
2,1; 2
B
7
0,929
2,1; 2
B
5
1,000
2,0; 2
Docetaxel
A
5
1,000
1,0; 1
Vinorelbin
A
5
1,000
1,0; 1
B
5
1,000
2,0; 2
A
5
0,900
1,2; 1
Panitumumab
BRONCHIALKARZINOM
Adjuvante Therapie
Adjuvante Chemotherapie
(Cisplatin-basiert)
BRONCHIALKARZINOM
Fortgeschrittenes Stadium
Primäre
Kombinationstherapie
Cisplatin/Gemcitabin, oder
Cisplatin/Vinorelbin
MAGENKARZINOM
ECF Regime (Epirubicin,
Cisplatin, 5-Fluorouracil)
FORTAKategorie
ONKOLOGISCHE
ERKRANKUNGEN:
HÄMATOLOGISCHE
NEOPLASIEN
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
Empfehlung Alternativ FLO (5-Fluorouracil, Folinsäure,
Oxaliplatin) und Capecitabin (Wirksamkeit unabhängig vom
Alter)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Mittelwert; Modus
INDIKATION
28
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
MDS (Myelodysplastisches
Syndrom)
Azacytidin
AML (Akute myeloische
Leukämie)
Anthracycline +
Cytosinarabinosid
(Cytarabine)
CLL (Chronische
lymphatische Leukämie)
Chlorambucil,
Fludarabin,
Bendamustin
Multiples Myelom
A
6
1,000
1,0; 1
A
7
0,857
1,3; 1
A
8
0,875
1,3; 1
Prednisolon
A
8
1,000
1,0; 1
Thalidomid
A
8
0,875
1,3; 1
Melphalan
A
8
0,875
1,3; 1
Cave Im Rahmen einer Studie beim Vergleich Chlorambucil vs.
Fludarabin bei älteren Patienten: mehr Todesfälle bei
Fludarabin
Primärtherapie mit
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
FORTAKategorie
ONKOLOGISCHE
SUPPORTIVE THERAPIE
(ursprüngliche
FORTA-Kategorie
in Klammern,
wenn von
DelphiErgebnissen
abweichend)
Anzahl d.
Bewerter
KonsensusKoeffizient,
Runde 1
(Cutoff
0,800)
Mittelwert; Modus
Stoffklasse/Substanz
29
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf dem
Delphi-Konsensus Prozess
G-CSF (Granulocyte Colony
Stimulation Factor)
Antiemetika (z.B. 5-HT
Rezeptor-Inhibitoren)
Erythropoesestimulierende Faktoren
(ESA)
A
13
1,000
1,0; 1
A
16
1,000
1,0; 1
Cave Anticholinerge NW- Dimenhydrinat
B
14
0,964
1,9; 2
NB Auch bei Anämie bei Niereninsuffizienz
NEUE INDIKATION
ANÄMIE*
*Diese Substanz/Indikation wurden von den teilnehmenden Experten im Laufe der 1. Runde und von allen Experten während der 2. Runde evaluiert, s.
untenstehende Tabelle.
R1= Runde 1
R2= Runde 2
30
Delphi Expert Consensus Validation 2012
F O R T A
A
B
C
D
ZUSÄTZLICHE, VON EXPERTEN VORGESCHLAGENE SUBSTANZEN/INDIKATIONEN
Ergebnisse sollen im Rahmen zukünftiger Konsensus-/Forschungsprojekte bestätigt werden
Klassifizierung der am häufigsten, chronisch verwendeten Pharmaka† nach Indikationsgebiet und nach der Alterstauglichkeit
(†Chronisch wird hier in der Regel ab einer Therapiedauer > 4 Wochen definiert. Die Unterscheidung zwischen akuter/chronischer Therapie ist in manchen Fällen nicht
eindeutig; Ausnahmen werden kommentiert)
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
Aliskiren
C
13
0,197
2,5; 2
Urapidil
C
13
1,000
3,0; 3
FORTA-INDIKATION
ARTERIELLE HYPERTONIE
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
FORTA-INDIKATION
KORONARE
HERZERKRANKUNG
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
31
Empfehlung Alternative zu ACE-Hemmern;
Dosierungsempfehlung für Ältere liegt vor
Cave Problematisch bei Patienten mit eingeschränkter
Leber- und Nierenfunktion
10 und LabelAbweichung < 2)
Stoffklasse/Substanz
Ivabradin
FORTA-INDIKATION
VORHOFFLIMMERN
C
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
10
0,289
2,6, 3
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Cave Interaktionen via Cytochrome P 3A4 möglich; QTVerlängerung
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
B
13
0,214
2,1; 2
NB Nettonutzen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten in
Zulassungsstudie; noch wenig klinische Erfahrung
2,2; 2
NB Nettonutzen gegenüber Vitamin-K-Antagonisten in
Zulassungsstudie; noch wenig klinische Erfahrung
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Rivaroxaban
Dabigatran
FORTA-INDIKATION
OSTEOPOROSE
Denosumab
B
13
0,111
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
A
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
12
0,414
1,4; 1
32
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
NB Alternative bei KI zu Bisphosphonaten und
Strontiumranelat
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
Oxycodon
B
20
0,628
2,2; 2
NB Elimination relativ unabhängig von Leber und
Nierenfunktion
Hydromorphon
B
20
0,740
2,2; 2
Antiepileptikum
Gabapentin
C
17
0,294
2,5; 3
NB Elimination unabhängig von der Nierenfunktion,
weitgehend unabhängig von der Leberfunktion
Empfehlung Für neuropathischen Schmerz ausreichende
Evidenzbasis und Zulassung; geringes
Interaktionspotential
Cave Dosierungsempfehlungen bei eingeschränkter
Nierenfunktion beachten
FORTA-INDIKATION
CHRONISCHER SCHMERZ
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Opioide, z.B.
FORTA-INDIKATION
DEPRESSION
Stoffklasse/Substanz
Trazodon
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
B
14
0,355
2,4; 2
C
19
0,259
3,3; 3
Benzodiazepine
Kurz wirksam
33
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Lang wirksam
D
15
0,822
3,9; 4
Allgemein
D
15
0,314
3,6; 4
Cave Im Allgemeinen ungeeignet für Langzeittherapie
Johanniskraut
D
13
0,795
3,9; 4
Cave Interaktionspotenzial via Cytochrome P450
FORTA-INDIKATION
INSOMNIE/SCHLAFSTÖRUNGEN
Stoffklasse/Substanz
Melperon
NEUE INDIKATION
BIPOLARE STÖRUNG
Stoffklasse/Substanz
Lithium
NEUE INDIKATION
GASTROINTESTINALE
ERKRANKUNGEN/BEGLEITTHE
RAPIE NSAID
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
C
15
0,213
3,1; 3
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
C
15
0,441
3,3; 3
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
NB Geringes anticholinerges Potential
Cave Nicht empfohlen bei Insomnie allein
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Cave Sehr enge therapeutische Breite; Indikation
sorgfältig überprüfen
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
34
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Protonenpumpen-Inhibitoren
(PPI)
H2-Rezeptor-Antagonisten
B
14
0,223
2,1; 2
C
14
0,648
3,1; 3
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
Anzahl d.
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
A
12
1,000
1,0; 1
Erythropoese-stimulierende
Faktoren (ESA) bei
Niereninsuffizienz
Eisensubstitution bei
Herzinsuffizienz
A
11
0,564
1,2; 2
Mit Nachweis Eisenmangel
A
12
0,596
1,2; 1
Ohne Nachweis Eisenmangel
B
9
0,444
2,1; 2
NEUE INDIKATION
ANÄMIE
Stoffklasse/Substanz
Substitution (Eisen, Vitamin
B12, Folsäure bei Mangel)
NEUE INDIKATION
EPILEPSIE
Anwendung des FORTASystems nur eingeschränkt
möglich, da Spezialgebiet
Cave Wird häufig verschrieben
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Rater-basierte
FORTA-Kategorie
(fett bei:
κ > 0,500,
Bewerteranzahl ≥
10 und LabelAbweichung < 2)
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
dem Delphi-Konsensus Prozess
ExpertenBewertungen,
numerische Skala:
A=1, B=2, C=3, D=4
Anzahl d.
Ausgewählte Kommentare von Experten, basierend auf
35
Bewerter
κ-Index
Mittelwert; Modus
dem Delphi-Konsensus Prozess
Stoffklasse/Substanz
Empfehlung Für fokale und generalisierte Epilepsie sowie
Status epilepticus
Cave Bisherige psychiatrische Erkrankungen,
insbesondere Depressionen
Empfehlung Benzodiazepin der 1. Wahl i.v. im Status
epilepticus, da geringste atemdepressive NW und beste
anhaltende antikonvulsive Wirkung
Cave Arterielle Hypotonie
Cave Exanthem
Levetiracetam
B
11
0,273
1,6; 2
Lorazepam
B
9
0,148
1,8; 2
Lamotrigin
B
12
0,273
1,5; 1
Valproinsäure
B
12
0,596
2,2; 2
Midazolam
B
9
0,481
2,2; 2
Gabapentin
B
12
0,293
1,6; 2
Pregabalin
B
11
0,321
1,6; 2
Topirimat
B
9
0,481
2,2; 2
Carbamazepin
C
12
0,212
2,5; 2
Empfehlung Nur fokale Epilepsie; Nierenfunktion
kontrollieren; günstig bei zusätzlichen Störungen oder
neuropathischen Schmerzen
Cave Zahlreiche Interaktionen, u.a. mit Antidiabetika,
Risperidon, HCT; Vorsicht bei eingeschränkter
Nierenfunktion; absolutes Expertenmedikament
Cave Hyponatriämie-Risiko
Phenytoin
D
10
0,733
3,9; 4
Cave Nur als Reservemittel i.v. im Status epilepticus
36
Cave NW-, Interaktionspotential; Gefahr der
Encephalopathie
NB Im Status epilepticus auch bukkal verabreichbar
Cave Nur kurz antikonvulsiv wirksam; nur unter
Überwachungsbedingungen einsetzbar
Cave Nierenfunktion beachten
Oxcarbazepin
D
10
0,526
3,6; 4
Diazepam
D
8
0,429
3,8; 4
37
Cave Hyponatriämie
Cave Potentiell atemdepressiv; nur kurz antikonvulsiv
wirksam
NB Rektale Verabreichungsmöglichkeit im Status
epilepticus
REFERENZEN
1. Wehling M. Drug therapy in the elderly: too much or too little, what to do? A new assessment system: fit for the aged FORTA. Dtsch Med Wochenschr
2008;133:2289-91. Epub 2008 Oct 22.
2. Wehling M. Multimorbidity and polypharmacy: how to reduce the harmful drug load and yet add needed drugs in the elderly? Proposal of a new drug
classification: fit for the aged. J Am Geriatr Soc 2009;57:560-561.
3. Wehling M, Burkhardt H. Arzneitherapie für Ältere. Springer-Verlag, Heidelberg, 2. Auflage 2011.
4. Wehling M, Ed., Drug Therapy for the Elderly. Springer-Verlag, Wien 2013
38
ZUSAMMENFASSUNG STATISTISCHER METHODEN
Konsensus-Koeffizient
Konsensus-Parameter wurden generiert, indem der Prozentsatz von Experten-FORTA-Bewertungen berechnet wurde, die mit den ursprünglichen FORTABewertungen übereinstimmten (abzüglich Enthaltungen); dies wurde für alle Items insgesamt sowie für jedes einzelne Item berechnet (n = 190). Die
Koeffizienten wurden noch korrigiert (Konsensus-Koeffizient cons_corr), um den Verteilungsgrad unter den Experten-Bewertungen zu gewichten. Dies wurde
mittels Range-Gruppen (Ausdruck des Konsensus-Grades) berechnet, von 0-3, definiert wie folgt:

Range = 0: komplette Übereinstimmung unter allen Experten (keine Abweichung)

Range = 1: größte Abweichung von A bis B oder B bis C, oder C bis D (Nachbar-Klassen), ½ Gewicht;

Range = 2: größte Abweichung von A bis C oder B bis D, 2/3 Gewicht;

Range = 3: größte Abweichung von A bis D, volles Gewicht.
Häufigkeit (= Frequency) der Substanzen in definierten Range (= Breite)- Gruppen nach Konsensus-Grad
Range
0
1
2
3
Frequency
(n total=190)
Percent
54
86
43
7
28,42
45,26
22,63
3,68
Die Cons_corr-Koeffizienten lagen zwischen 0,500 und 1,000 (Mittelwert 0,922, Median 0,950). Substanzen, die die festgesetzte Grenze des cons_corr von
0,800 nicht erreichten, wurden in einer zweiten Runde erneut bewertet: n=24.
39
Bestätigung/Bestimmung der FORTA-Bewertungen
Um die Rater-basierten Bewertungen mit den ursprünglichen, Autoren-basierten FORTA-Bewertungen (A,B,C,D) vergleichen zu können, wurden die FORTA
Klassen A, B, C und D wie folgt in numerische Werte transformiert:
A→ 1
B→2
C→3
D→4
Diese “Noten” wurden verwendet, um den arithmetischen Mittelwert zu berechnen. Der Modus (die am häufigsten vorkommende “Note” pro Item) wird auch
dargestellt. Für die 24 Items, die ein zweites Mal bewertet wurden, wurden diese Noten ebenfalls zweimal berechnet. Die endgültigen Rater-basierten FORTA
Bewertungen werden folglich entweder von dem in Runde 1 errechneten Mittelwert abgeleitet, bzw. bei einer 2. Evaluierung, von dem in Runde 2 errechneten
Mittelwert.
Folgende Spannen wurden für jede FORTA “Note” festgelegt:
Wenn 1 ≤ m < 1,5
→ FORTA A
Wenn 1,5 ≤ m < 2,5
→ FORTA B
Wenn 2,5 ≤ m < 3,5
→ FORTA C
Wenn m ≥ 3,5
→ FORTA D
m= arithmetischer Mittelwert auf der Basis der Noten 1-4
Die Ergebnisse des Delphi Consensus Validierung haben die Original-FORTA-Bewertungen für 90% aller Substanzen (n=190) bestätigt; für 19/190
Substanzen (10%) änderten sich die FORTA Bewertungen im Verlauf der 2 Delphi-Runden. Alle Konsensus-basierten FORTA Bewertungen sind durch
Fettdruck gekennzeichnet: A B C D. Die ursprünglichen Autoren-basierten FORTA Bewertungen werden hierbei bei Abweichung in Klammern angegeben:
(A) (B) (C) (D).
40
Ein “*” in der ersten Tabelle steht für Substanzen oder Indikationen, die von den teilnehmenden Experten während
Runde 1 vorgeschlagen und in Runde 2 evaluiert wurden.
Selektionsprozess für neu vorgeschlagene Substanzen und Indikationen
 Insgesamt 35 Substanzen wurden in die neue Version der FORTA-Liste aufgenommen. Angesichts der großen Anzahl der von den Experten
vorgeschlagenen Substanzen haben wir einen Selektionsprozess in 3 Schritten eingeführt: 1) Aufnahme aller Substanzen, die von ≥ 2
Experten während Runde 1 vorgeschlagen wurden, und aller vorgeschlagenen Indikationsgebiete; 2) Aufnahme aller Substanzen und
Indikationsgebiete für die > 50% der Experten eine positive Rückmeldung bezüglich der Aufnahme in die FORTA-Liste gaben; 3)
Aufnahme aller Substanzen, die während Runde 2 von ≥ 8 Experten eine FORTA Bewertung erhielten (ausgenommen Enthaltungen). Unter
den 35 Substanzen waren
o 16 neue Substanzen die schon existierenden FORTA-Indikationen zugeordnet wurden und
o 19 neue Substanzen die insgesamt 4 neuen Indikationsgebieten zugeordnet sind, die von den Experten vorgeschlagen wurden

Ein Kappa-Index wurde für jede zusätzliche Substanz berechnet, um die Verteilung der Experten-FORTA-Bewertungen zu analysieren. Der
Kappa-Index wird wie folgt definiert: (Anteil gleicher Bewertungen – 0,25) / 0,75). Hierbei wird auch die Tatsache mit berücksichtigt, dass
ein Ergebnis von 25% theoretisch durch Zufall erreicht werden kann (4 verschiedene Labels, ähnlich wie bei Multiple Choice Fragen).
Mittelwert und Modus wurden nach der numerischen Skala errechnet, die für die ursprünglichen FORTA-Substanzen verwendet wurde:
A→1
B→2
C→3
D→4
Wenn 1 ≤ m < 1,5
→ FORTA A
Wenn 1,5 ≤ m < 2,5
→ FORTA B
Wenn 2,5 ≤ m < 3,5
→ FORTA C
Wenn m ≥ 3,5
→ FORTA D
41
m= arithmetischer Mittelwert, basierend auf den “Noten” 1-4

In der zweiten Tabelle werden die FORTA Bewertungen für Substanzen aufgeführt und durch Fettdruck gekennzeichnet, die folgende
Kriterien erfüllen: Kappa Index > 0,500; Anzahl der Bewerter ≥ 10, die eine FORTA-Bewertung angegeben haben (ausgenommen
Enthaltungen); Abweichung zwischen 2 FORTA Bewertungen maximal 2 Stufen (zum Beispiel wird A bis B oder B bis C toleriert, größere
Abweichungen wie A bis C oder B bis D nicht). Die FORTA Bewertungen für Substanzen, die diese Kriterien nicht erfüllen, werden in
Normaldruck aufgeführt.
42