Anzeigenvordruck Tuberkulose und atypische Mykobakteriose
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Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anzeigenvordruck zur Abfrage der Anforderungen und Voraussetzungen für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V Tuberkulose und atypische Mykobakteriose (§ 116b SGB V i.V.m. Anlage 2 a) ASV-RL) Hinweis: Der Anzeigenvordruck wird den anzeigeninteressierten Leistungserbringern in MS-Word zur Verfügung gestellt. Dies bietet die Möglichkeit, die teamspezifischen Informationen in elektronischer Form in den Anzeigenvordruck einzutragen. Alle relevanten Felder sind über die Formularfeldfunktion grau gekennzeichnet. ASV-Team (Genaue Bezeichnung) Teamleiter: (Vorname, Name) Tätigkeitsort der Teamleitung (Anschrift) Telefon: Telefax: Email: Institution bzw. Antragsteller nimmt bereits an der Versorgung nach § 116b SGB V in der Fassung vom 01.04.2007 bis 31.12.2011 zu dieser Indikation teil. Wir bitten Sie, den ausgefüllten Anzeigenvordruck einschließlich der entsprechenden Nachweise an folgende Adresse zurückzusenden: Erweiterter Landesausschuss in Bayern Geschäftsstelle c/o AOK Bayern – Die Gesundheitskasse Carl-Wery-Str. 28 81739 München Alternativ hierzu besteht auch die Möglichkeit, die Anzeige samt Anlagen in elektronischer Form an die Geschäftsstelle des Erweiterten Landesausschusses in Bayern zu übermitteln. Sofern Sie dies beabsichtigen, können Sie sich telefonisch unter 089-62730-446 oder 089/62730-854 an die Geschäftsstelle wenden. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 1 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1. Konkretisierung der Erkrankung Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose. Zur Gruppe der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose im Sinne der Richtlinie zählen Patientinnen und Patienten mit folgenden Erkrankungen: A15.A16.A17.A18.A19.A31.- Tuberkulose der Atmungsorgane, bakteriologisch, molekularbiologisch oder histologisch gesichert Tuberkulose der Atmungsorgane, weder bakteriologisch, molekularbiologisch noch histologisch gesichert Tuberkulose des Nervensystems Tuberkulose sonstiger Organe Miliartuberkulose Infektion durch sonstige Mykobakterien sowie die Kontaktpersonen bei ggf. erforderlicher Chemoprophylaxe/Chemoprävention. 2. Behandlungsumfang Eine Beschreibung des Behandlungsumfangs ist unter Nr. 2 in der Anlage 2 a) der ASV-RL zu finden. Die Konkretisierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM ist unter der Nr. 5 in der Anlage 2 a) der ASV-RL aufgeführt. 3. Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität Die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus. (§ 3 Abs. 1 S. 1 ASV-RL) Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen. (§ 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL) Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 2 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 3.1 Personelle Anforderungen Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose/atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein interdisziplinäres Behandlungsteam, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen oder Fachärzten bzw. Disziplinen zusammensetzt. 3.1.1 Allgemeine personelle Anforderungen Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten in der unter Nr. 1 genannten Erkrankung und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. (§ 3 Abs. 5 ASV-RL) Nachweise: Selbsterklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams mit folgenden Inhalten: Beschreibung der bisherigen Tätigkeitsfelder in Bezug auf die Erkrankung besuchte Fortbildungsveranstaltungen Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung zu erbringen. (§ 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL) An immobile Apparate gebundene Leistungen sowie die Aufbereitung und Untersuchung von bei Patientinnen und Patienten entnommenem Untersuchungsmaterial sind von dieser Regelungen ausgenommen. (§ 3 Abs. 2 S. 5 ASV-RL) Nachweise: Absichtserklärung für jedes Mitglied des Kernteams Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin oder dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teamleitung. (§ 3 Abs. 2 S. 6 u. 8 ASV-RL) Nachweise: Angabe der Tätigkeitsorte für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams inkl. Anschrift sowie der Entfernung und Fahrzeit zum Tätigkeitsort der Teamleitung. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 3 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 3.1.2 Erkrankungsspezifische personelle Anforderungen (Nr. 3.1 Anlage 2 a) ASV-RL) Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose/atypischer Mykobakteriose erfolgt durch ein Behandlungsteam, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen oder Fachärzten bzw. Disziplinen zusammensetzt. Die nachfolgend verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch die Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen. (vgl. § 3 Abs. 3 Satz 2 ASV-RL) a) Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie oder Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie b) Kernteam Sofern Teamleitung Innere Medizin und Pneumologie: - Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie oder - Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Sofern Teamleitung Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie: - Innere Medizin und Pneumologie Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden zusätzlich: - Kinder- und Jugendmedizin c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte Augenheilkunde, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Gastroenterologie, Urologie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Neurologie, Pathologie, Laboratoriumsmedizin und Radiologie. Nachweise: Die personellen Anforderungen sind durch entsprechende Urkunden über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt/Zusatzweiterbildung nachzuweisen. Die Leistungen zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung können an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser erbringen. Als Nachweis über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ist jeweils der aktuellste Beschluss des Zulassungsausschusses vorzulegen. (§ 2 Abs. 1 Satz 1 ASV-RL) Bestehende Kooperationsverträge für die interdisziplinäre Zusammenarbeit zur Erfüllung der personellen Voraussetzungen sind ebenfalls schriftlich vorzulegen. Aus den Kooperationsverträgen muss hervorgehen, dass es sich um eine Kooperation im Sinne der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung handelt und die notwendigen Anforderungen Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 4 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern entsprechend der Richtlinie erfüllt sind. (§ 2 Abs. 2 S. 1 u. S. 2 ASV-RL i.V.m. § 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL) Hinweise zu den Kooperationsvereinbarungen Kooperationsvereinbarungen Kernteam Soweit die Mitglieder des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus tätig sind, sind schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen. Kooperationsvereinbarungen mit hinzuzuziehenden Fachärzten Soweit die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus mit den Mitgliedern des Kernteams tätig sind, sind für jede hinzugezogene Facharztgruppe schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen. Hinweise zu bei Vertragsärzten angestellten Ärzten Anzeiger im Sinne der ASV-RL können nur an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, d. h. Vertragsärzte, MVZ´s und ermächtigte Ärzte, sowie nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser sein (§ 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V, § 2 Abs. 1 Satz 1 ASV-RL). ASV-Leistungen persönlich erbringen können - neben Vertragsärzten, ermächtigten Ärzten und im Krankenhaus angestellten Ärzten - auch im MVZ oder bei Vertragsärzten angestellte Ärzte. Anzeiger für bei Vertragsärzten angestellte Ärzte ist der anstellende Vertragsarzt. Für in einem MVZ angestellte Ärzte oder dort tätige Vertragsärzte ist Anzeiger der Vertretungsbefugte des MVZ. Nennung der anzeigenden Vertragsärzte einschließlich bei ihnen angestellte Ärzte, die ASVLeistungen erbringen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 5 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anzeiger (Vertragsarzt) Anzeiger (Vertragsarzt) Angestellter Arzt Name, Vorname Anschrift Name, Vorname , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 6 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern zu a) Teamleitung Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Angaben zur Teamleitung VA MVZ KH ermächtigter Arzt angestellter Arzt bei VA Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift BSNR oder IK Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung I) Facharzt Innere Medizin und Pneumologie oder II) Facharzt Innere Medizin mit Zusatz-Weiterbildung Infektiologie Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 7 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern zu b) Kernteam wenn unter der Teamleitung der Facharzt I) angegeben wird Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Angaben zur Teamleitung VA MVZ KH ermächtigter Arzt angestellter Arzt bei VA Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift BSNR oder IK Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Facharzt für Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie oder Facharzt Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 8 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern wenn unter der Teamleitung der Facharzt II) angegeben wird Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Angaben zur Teamleitung VA MVZ KH ermächtigter Arzt angestellter Arzt bei VA Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift BSNR oder IK Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 9 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden sollen Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Angaben zur Teamleitung VA MVZ KH ermächtigter Arzt angestellter Arzt bei VA Name, Vorname Geburtsdatum Anschrift BSNR oder IK Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin Ggf. Schwerpunkt Neuropädiatrie (Nur Voraussetzung zur Abrechnung der im Appendix aufgeführten Leistungen aus dem Kapitel 4.4.2 EBM, GONRn 04430-04439) Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Gastroenterologie (Nur Voraussetzung zur Abrechnung der im Appendix aufgeführten Leistungen aus dem Kapitel 4.5.1 EBM, GONRn 04511-04521) Ggf. Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie (Nur Voraussetzung zur Abrechnung der im Appendix aufgeführten Leistungen aus dem Kapitel 4.5.2 EBM, GONRn 04530-04536) Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 10 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern zu c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte Hinweis: Für die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte ist auch eine institutionelle Benennung als Beleg ausreichend. (§ 2 Abs. 2 Satz 5 ASV-RL) Sofern für ein Fachgebiet eine institutionelle Benennung erfolgt, ist neben dem Namen der Institution zusätzlich der jeweilige verantwortliche Arzt anzugeben. Verantwortlicher Arzt in diesem Sinne ist ein Arzt, welcher gegenüber dem erweiterten Landesausschuss die Erfüllung der persönlichen Anforderungen und Voraussetzungen nachweist. Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Augenheilkunde Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Hals-Nasen-OhrenHeilkunde VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 11 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Gastroenterologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Urologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 12 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Orthopädie und Unfallchirurgie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Neurologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 13 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Laboratoriumsmedizin VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 14 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Radiologie Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Pathologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 15 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Soweit für die unter Nr. 5 der Anlage Nr. 2 a) ASV-RL aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Absatz 2 SGB V bestehen, gelten diese entsprechend. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 16 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Hinweise zu den Qualitätssicherungsvereinbarungen: Alle abrechenbaren Leistungen für dieses Krankheitsbild sind im Appendix (EBM-GOPKatalog) der jeweiligen Konkretisierung der Erkrankung der ASV-RL abgebildet. Diese Leistungen müssen vollständig durch das interdisziplinäre Team vorgehalten werden. Für einzelne Leistungen aus dem Appendix gelten Qualitätssicherungsvereinbarungen. Diese sind in der u.g. Matrix zusammenfassend dargestellt. Außerdem sind in der Matrix die Arztgruppen dargestellt, welche die qualitätsgebundenen Leistungen grundsätzlich erbringen können. Aus dem Appendix ergibt sich, welche einzelnen GOP´s aus einem Leistungsbereich z. B. Röntgen von welcher Arztgruppe erbracht werden können. Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass der in den Checklisten der Anlage 1 benannte Arzt die Anforderungen aus der maßgeblichen Qualitätssicherungsvereinbarung nachweislich erfüllt. Nachweise: Die Erfüllung der Qualitätssicherungsvereinbarungen ist für diejenigen Ärzte des interdisziplinären Teams nachzuweisen, die die jeweiligen Leistungen durchführen (Benennung der Ärzte in der jeweiligen Checkliste ab Seite 27). Sofern bei den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten eine institutionelle Benennung erfolgt, ist der Nachweis durch den verantwortlichen Arzt zu erbringen. Die Vertragsärztinnen bzw. Vertragsärzte haben die auf der Grundlage der Qualitätssicherungsvereinbarungen erteilten Genehmigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Anzeige beim Erweiterten Landesausschuss vorzulegen. Fachärztinnen bzw. Fachärzte in Krankenhäusern haben die Erfüllung der persönlichen und fachlichen Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarungen durch entsprechende Nachweise gegenüber dem Erweiterten Landesausschuss zu belegen. (Pkt. 2.2.3.1 Absatz 7 der tragenden Gründe zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V Anlage 1 Buchstabe a (GI-Tumoren) Die Nachweismöglichkeiten sind den jeweiligen Checklisten zu den QSV`n zu entnehmen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 17 von 54 QSV zur medizinischen Rehabilitation 01611 x x QSV zur Koloskopie 13421-13422 x x Labor-Richtlinien der KBV 32163-32859 / Rehabilitations-Richtlinien des G-BA Vereinbarung zur Strahlendiagnostik Kinder- und Jugendmedizin Pathologie Neurologie Orthopädie und Unfallchirurgie Urologie Innere Medizin und Gastroenterologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Augenheilkunde Radiologie Laboratoriumsmedizin Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie GONRn Qualitätssicherungsvereinbarung Innere Medizin und Pneumologie Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern x x x x 34210-34280 und -therapie: x Diagnostische Radiologie, je nach x x x x x x x Anwendungsklasse / GOP Vereinbarung zur Strahlendiagnostik 34310-34351 x 34410-34452 x und -therapie: Computertomographie Kernspintomographievereinbarung QSV Langzeit-EKG (nur GOP aus 04241-04322 x Kapitel 4 EBM - Kinderärzte) Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung Anlage I Nr. 5 – 09324 x Bestimmung der otoakustischen Emissionen Ultraschall-Vereinbarung 33011-33092 x x x x x x x x Die Qualitätssicherungsvereinbarungen sind abrufbar unter Bitte hier klicken! Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 18 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 3.2 Sächliche und organisatorische Anforderungen 3.2.1 Allgemeine sächliche und organisatorische Anforderungen (§ 4 ASV-RL) Der Zugang und die Räumlichkeiten für Patientenbetreuung und –untersuchung sind behindertengerecht. 3.2.2 Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen (Nr. 3.2 Anlage 2 a) ASV-RL) Nachweise: Für die unten aufgeführten sächlichen und organisatorischen Anforderungen sind eine Beschreibung der organisatorischen Maßnahmen und der Infrastruktur beizufügen. Es besteht eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen: Physiotherapie sozialen Diensten wie z. B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten Hierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarung. Es bestehen Möglichkeiten zur Suchtbehandlung, zur Methadon-Substitution und zur HIV/AIDS–Behandlung Eine räumliche Trennung von Patientinnen und Patienten mit offener Tuberkulose bzw. nachgewiesener Multiresistenz ist gewährleistet. Hinsichtlich der apparativen, organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen einschließlich der Überprüfung der Hygienequalität gelten die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Absatz 2 SGB V entsprechend. 3.3 Dokumentation (§ 14 ASV-RL, Nr. 3.3 Anlage 2 a) ASV-RL) Die Dokumentation wird so vorgenommen, dass eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus); diese werden jeweils entsprechend dokumentiert. Die Dokumentation stellt die Zuordnung der Leistung zum ASV-Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicher. Für die Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Tuberkulose oder atypischer Mykobakteriose wird die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit dokumentiert. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 19 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 3.4 Mindestmengen (§ 11 ASV-RL, Nr. 3.4 Anlage 2 a) ASV-RL) Die Mitglieder des Kernteams haben im Vorjahr (Kalenderjahr) eine Anzahl von Patientinnen bzw. Patienten der genannten Indikationsgruppe mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose behandelt. Für die Berechnung der Mindestmenge im Sinne der Anlage 2 a) der Richtlinie ist die Summe aller Patientinnen und Patienten im Vorjahr (Kalenderjahr) maßgeblich, die zu der in dieser Konkretisierung näher bezeichneten Erkrankung zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt werden. Ausnahmen von den Mindestmengen sind zulässig, soweit die Mindestmengen bis zu einer Dauer von zwei Jahren um höchstens 50% unterschritten werden und konkrete Anhaltspunkte dafür bestehen, dass sie im Folgejahr erfüllt werden. Hinweis zu den Mindestmengen: In Einzelfällen behält sich der erweiterte Landesausschuss in Bayern vor, weitergehende Unterlagen zur Prüfung der Mindestmengen anzufordern. 4. Überweisungserfordernis Für das Überweisungserfordernis sind die unter Nr. 4 der Anlage 2 a) der ASV-RL beschriebenen Ausführungen zu beachten. Im Übrigen gilt § 8 ASV-RL. 5. Spezifizierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM (§ 12 ASV-RL, Nr. 5 Anlage 2 a) ASV-RL) Die Spezifizierung des Behandlungsumfangs ist dem Appendix zu entnehmen. Soweit für die im Appendix aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Absatz 2 SGB V bestehen, gelten diese entsprechend. Alle in der Anlage beschriebenen fachlichen Befähigungen und apparativen Voraussetzungen sind entsprechend nachzuweisen. Zusätzlich gelten die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung und die für den Krankenhausbereich einerseits und den vertragsärztlichen Bereich andererseits festgelegten Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach § 135a in Verbindung mit § 137 SGB V für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung entsprechend. Es besteht ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem nach § 135a in Verbindung mit § 137 SGB V. Bezeichnung QMS: Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 20 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 6. Abschließende Hinweise Der erweiterte Landesausschuss nach § 116b Abs. 2 Satz 8 SGB V ist berechtigt, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass und nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden. Es besteht für folgende Tatbestände eine Anzeigepflicht: den Wegfall einzelner Voraussetzungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V unverzüglich (Die Voraussetzungen sind auch dann nicht mehr gegeben, wenn die Anforderungen aus den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V nicht mehr erfüllt werden) die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. krankenhausrechtlichen Zulassung nach § 108 SGB V unverzüglich das Ausscheiden eines Mitgliedes des interdisziplinären Teams innerhalb von sieben Werktagen eine Meldung an den erweiterten Landesausschuss nach § 116b SGB V, wenn die Vertretung länger als eine Woche dauert Zur Überprüfung der Mindestmengen sind dem erweiterten Landesausschuss nach Ablauf eines jeden Kalenderjahres die Anzahl der Patientinnen und Patienten mitzuteilen, welche in der ASV mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose im Vorjahr behandelt wurden. Abschließend wird auf folgende Pflichten hingewiesen Studienteilnahme (§ 6 ASV-RL) Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisationen (§ 7 ASV-RL) Patienteninformation (§ 15 ASV-RL) Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 21 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Zur zusätzlichen Einsichtnahme in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung und zur Anforderung und Übermittlung des aktuellen Auszuges, legen wir eine Einverständniserklärung bei. Diese Einwilligung ist freiwillig. Bitte hier klicken! Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Hiermit versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner im Zusammenhang mit der Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Wegfall der ASVBerechtigung und zur Rückforderung der für die erbrachten Leistungen gezahlten Honorare führen können. Die Anzeige ist durch alle natürlichen und juristischen Personen zu unterzeichnen, die gegenüber den Krankenkassen als selbständige Rechnungssteller auftreten. Bei juristischen Personen (z. B. Krankenhaus, MVZ) ist die Unterschrift durch die zeichnungsbefugte Person (z. B. Geschäftsführer) vorzunehmen. Dies gilt für alle Mitglieder des interdisziplinären Teams (Teamleitung, Kernteam, hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte). Bei Vertragsärzten angestellten Ärztinnen und Ärzten muss auch der Vertragsarzt die Anzeige unterschreiben, der diese beschäftigt. Ort, Datum Funktion Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Name, Vorname Unterschrift Seite 22 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Ort, Datum Funktion, Name der Institution Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Name, Vorname Unterschrift Seite 23 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 24 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anlage 1 Checklisten zur Überprüfung der Vollständigkeit der Antragsunterlagen Für alle in dieser Anlage aufgeführten Ankreuzfelder innerhalb der Matrizen sind entsprechende Nachweise (Urkunden, Selbsterklärungen etc.) beizufügen. Pathologie Neurologie Orthopädie und Unfallchirurgie Urologie Innere Medizin und Gastroenterologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Augenheilkunde Kinder- und Jugendmedizin Radiologie Laboratoriumsmedizin Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Innere Medizin und Pneumologie Checkliste zu 3.1.1 Allgemeine personelle Anforderungen a) Ausreichend Erfahrung b) Erbringung am Tätigkeitsort c) Angemessene Entfernung a) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten in der unter Nr. 1 genannten Erkrankung und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. (§ 3 Abs. 5 ASV-RL) b) Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung zu erbringen. (§ 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL) c) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin oder dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teammitglieder. (§ 3 Abs. 2 S. 6 und S. 8 ASV-RL) Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 25 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Pathologie Neurologie Orthopädie und Unfallchirurgie Urologie Innere Medizin und Gastroenterologie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde Augenheilkunde Kinder- und Jugendmedizin Radiologie Laboratoriumsmedizin Mikrobiologie, Virologie und Infektionsepidemiologie Innere Medizin mit Zusatzweiterbildung Infektiologie Innere Medizin und Pneumologie Checkliste zu 3.1.2 Erkrankungsspezifische personelle Anforderungen a) Urkunden b) Urkunden und/oder institutioneller Nachweis c) Zulassung d) Ggf. Kooperationsvertra g a) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (§ 3 Abs. 3 S. 1 ASV-RL) b) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (§ 3 Abs. 3 S. 1 ASV-RL) und/oder Auszug aus dem Krankenhausplan c) Nachweis über die Teilnahmeberechtigung an der vertragsärztlichen Versorgung und/oder Nachweis über die Zulassung nach § 108 SGB V (§ 2 Abs. 1 S. 1 ASV-RL) d) Schriftliche Vereinbarung der Mitglieder der Kooperationsgemeinschaft, wenn zur Erfüllung der personellen und sächlichen Anforderungen Kooperationen erforderlich sind (§ 2 Abs. 2 S. 1 u. S. 2 ASV-RL i.V.m. § 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL) Hinweise zu den Kooperationsvereinbarungen Kooperationsvereinbarungen Kernteam Soweit die Mitglieder des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus tätig sind, sind schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen. Kooperationsvereinbarungen mit hinzuzuziehenden Fachärzten Soweit die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus mit den Mitgliedern des Kernteams tätig sind, sind für jede hinzugezogene Facharztgruppe schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 26 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Richtlinie über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation / Qualitätssicherungsvereinbarung zur medizinischen Rehabilitation Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 27 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Verordnung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 2, 4, 10 QSV zur medizinischen Rehabilitation i.V.m. § 11 Rehabilitations-Richtlinien des G-BA Bestätigung über die Erstellung von mindestens 20 Rehabilitationsgutachten, auch für andere Sozialleistungsträger (insbesondere Rentenversicherung) innerhalb eines Jahres vor Antragstellung oder Facharzturkunde Physikalische und Rehabilitative Medizin der Ärztekammer oder Urkunde zur Zusatzbezeichnung Sozialmedizin der Ärztekammer oder Urkunde zur Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen der Ärztekammer oder Urkunde zur fakultativen Weiterbildung „klinische Geriartrie“ der Ärztekammer oder Zeugnis über eine mindestens 1-jährige Tätigkeit in einer stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtung oder Bescheinigung über die Teilnahme an einem Fortbildungskurs nach Abschnitt C §§ 5 bis 9 QSV und Anlage I QSV von mindestens 16 Stunden Dauer, der von der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen anerkannt ist Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 28 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Qualitätssicherungsvereinbarung zur Koloskopie (QSV) Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 29 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Koloskopische Leistungen (präventive und kurative Koloskopie; Polypektomie) 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung Vgl. §§ 4, 9 QSV: Facharzturkunde „Innere Medizin und Gastroenterologie“ oder Facharzturkunde „Innere Medizin“ und Urkunde zur Schwerpunktbezeichnung „Gastroenterologie“ der Ärztekammer oder Facharzturkunde „Kinder- und Jugendmedizin“ und Urkunde zur Zusatzweiterbildung „Kinder-Gastroenterologie“ oder Facharzturkunde „Kinderchirurgie“ oder Facharzturkunde „Visceralchirurgie“ und Berechtigung zur Durchführung von Koloskopien nach dem maßgeblichen Weiterbildungsrecht und Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Bewertung der Befunde von - 200 Koloskopien und 50 Polypektomien persönlich oder unter Anleitung innerhalb von 2 Jahren vor Antragstellung (Internisten/Gastroenterologen, Visceralchirurgen) - 100 Koloskopien persönlich oder unter Anleitung (Kinderärzte und Kinderchirurgen) schriftliche oder bildliche Dokumentationen zu den 50 Polypektomien 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung, § 5 QSV Eine geeignete Notfallausstattung wird vorgehalten Bei Verwendung von sterilisierbarem endoskopischem Zusatzinstrumentarium: Ein Sterilisationsgerät wird vorgehalten Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 30 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zu den Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kapitel 32 Abschnitt 3 / Abschnitt 1.4 EBM 2008 Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 31 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anforderungen an die fachliche Befähigung Anhang zu Abschnitt E der Laborrichtlinien Facharzturkunde Laboratoriumsmedizin der Ärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für alle Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM oder Facharzturkunde Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Ärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM oder Für Ärzte aus den neuen Bundesländern: Facharzturkunde Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Ärztekammer, nach 1970 erworben als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM oder Facharzturkunde Arzt für Transfusionsmedizin der Ärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, immunologische und/oder infektionsimmunologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM oder Urkunde der Ärztekammer zu folgender Facharztbezeichnung: und - Weiterbildungszeugnis/se über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die beantragten laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen und - erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 32 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie Diagnostische Radiologie Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 33 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 4, 5, 14, 16 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie Facharzturkunde der Ärztekammer (Radiologie oder anderes Fachgebiet) zusätzlich bei Nichtradiologen: Bescheinigung der Ärztekammer zur Weiterbildung in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung § 11 und Anlage I Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung/en pro Röntgen-Gerät und Anwendungsklasse* Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb der Röntgeneinrichtung ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 34 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie Computertomographie Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 35 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 4, 7, 14, 16, 17 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie 1. Alt.: Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung ab 1988) der Ärztekammer und Zeugnis, aus dem der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der computertomographischen Diagnostik hervorgeht 2. Alt.: Urkunde über folgende Facharzt-/Schwerpunktbezeichnung bzw. Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung vor 1988) der Ärztekammer: und für Untersuchungen Ganzkörper einschl. Kopf und Spinalkanal: Zeugnis über eine mindestens 30-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 10-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie für Untersuchungen Kopf und Spinalkanal: Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 4-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes und Spinalkanals Zusätzlich (gilt für beide Alternativen): Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz für CT erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz für CT 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung § 11 und Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* pro CTGerät Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb des CT ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 36 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 37 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Kernspintomographie-Vereinbarung Kernspintomographie (ausgenommen Mamma und Angiographie) Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 38 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 4, 8 Kernspintomographie-Vereinbarung Radiologen/Neuroradiologen/Kinderradiologen: Alt.1: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung ab 1993 Facharzturkunde Radiologie sowie ggf. Schwerpunkturkunde/n Neuroradiologie oder Kinderradiologie der Ärztekammer Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 1.000 kernspintomographischen Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thoraxorgane) unter Anleitung bei Schwerpunkt Kinderradiologie zusätzlich: Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens 200 kernspintomographischen Untersuchungen von Kindern, davon 100 Untersuchungen des Gehirns und des Rückenmarks unter Anleitung bei Schwerpunkt Neuroradiologie zusätzlich: Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens 1.000 kernspintomographischen Untersuchungen des Schädels und Spinalkanals unter Anleitung Alt. 2: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung vor 1993 zusätzlich zu den Anforderungen nach Alt. 1: Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. Nuklearmediziner: Facharzturkunde Nuklearmediziner der Ärztekammer Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 500 kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 39 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung § 5 und Anlage I Kernspintomographie-Vereinbarung vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 40 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen bei Kindern Aufzeichnung eines Langzeit-EKGs am Patienten und computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKGs Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 41 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung Abschnitt A i.V.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV Langzeit-EKG Facharzturkunde Innere Medizin der Ärztekammer oder Zeugnis über die selbständige Durchführung von mindestens 100 kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKG-Untersuchungen, einschließlich Auswertung und Beurteilung 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung Abschnitt B i.V.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV-Langzeit-EKG vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* zum Aufzeichnungs- und Auswertegerät ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 42 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung des Gemeinsamen Bundesausschusses (MVV-RL) Anlage I Nr. 5 – Bestimmung der otoakustischen Emissionen Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 43 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung Nr. 5.2 der Anlage I Nr. 5 MVV-RL Facharzturkunde „Arzt für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde“ der Ärztekammer oder Facharzturkunde „Arzt für Phoniatrie und Pädaudiologie“ der Ärztekammer oder Facharzturkunde „Arzt für Sprach-, Stimm- und kindliche Hörstörungen“ 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung Nr. 5.3 der Anlage I Nr. 5 MVV-RL vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 44 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Ultraschall-Vereinbarung (USV). Ultraschalluntersuchungen Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 45 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung Facharzturkunde der Ärztekammer Alt. 1: Erwerb der fachlichen Befähigung nach Weiterbildungsordnung, § 4 USV Die der erworbenen Facharztbezeichnung zugrundeliegende Weiterbildungsordnung sieht den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Ultraschalldiagnostik in den beantragten Anwendungsbereichen vor, vgl. § 4 USV und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 3 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich“) Alt. 2: Erwerb der fachlichen Befähigung in einer ständigen Tätigkeit, § 5 USV Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet den beantragten Anwendungsbereich bzw. das jeweilige Organ/die jeweilige Körperregion umfasst und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich) und erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. Alt. 3: Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse, § 6 USV Zertifikat über die erfolgreiche Teilnahme an Ultraschallkursen nach § 6 Abs. 1 Buchst. b USV und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich) und erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 46 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* mit Bestätigung der Anforderungen der maßgeblichen Anwendungsklassen ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Die nachfolgende Tabelle ist sowohl durch Vertragsärzte als auch durch Krankenhausärzte auszufüllen. Sofern ein Genehmigungsbescheid der KVB vorliegt, ist lediglich die Spalte zwei auszufüllen. Ansonsten die Spalten zwei und fünf. Durchführender Arzt im Sinne der nachfolgenden Tabelle sind Ärzte im Kernteam, sowie hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte, bei denen eine persönliche Benennung erfolgt. Verantwortlicher Arzt im Sinne der nachfolgenden Tabelle sind die Ärzte, welche bei einer institutionellen Benennung unter Punkt 3.1.2 (Seite 8) benannt wurden. (Dies ist ein Arzt, welcher gegenüber dem erweiterten Landesausschuss die Erfüllung der persönlichen Anforderungen und Voraussetzungen nachweist.) Tabelle 1: „Fallzahlen je Anwendungsbereich“ Anwendungsbereich (AB) Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname): Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 100 150 Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 1. Arzt AB 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 47 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) AB 3.2 Gesichts- und Halsweichteile (einschl. Speicheldrüsen) Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname): Fallzahln achweis, §4 400 B-/MModusEchokardio graphien oder Belastungs echokardio graphien 200 bzw. 50 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB 400 B-/MModusEchokardio graphien oder Belastungs echokardio graphien Anforderun gen nach AB 4.1 und 50 Anforderun gen nach AB 4.1 und 50 500 B-/MModusEchokardio graphien oder Belastungs echokardio graphien bei Kindern 500 B-/MModusEchokardio graphien oder Belastungs echokardio graphien bei Kindern Anforderun gen nach AB 4.3 und 25 bei Kindern Anforderun gen nach AB 4.3 und 25 bei Kindern Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt 100 Vor-/Nachname 3. Arzt AB. 4.1 Echokardiographie, Jugendliche/Erwachs ene, transthorakal Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 4.2 Echokardiographie, Jugendliche/Erwachs ene, transoesophageal Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 4.3 Echokardiographie, Neugeborene/Säugli nge/Kleinkinder/Kind er/Jugendliche, transthorakal AB 4.4 Echokardiographie, Neugeborene/Säugli nge/Kleinkinder/ Kinder/Jugendliche transoesophageal Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 48 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname): Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 Anforderun gen nach AB 5.1 100 200 bzw. 50 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB Anforderun gen nach AB 5.1 und 25 Anforderun gen nach AB 5.1 und 25 400 400 bzw. 300 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB Anforderun gen nach AB 7.1 Und 25 B-ModusEndosonographien (Rektum) Anforderun gen nach AB 7.1 und 25 BModusEndosonog raphien (Rektum) Anforderun gen nach AB 7.1 und 25 B-ModusEndosonographien (MagenDarm) Anforderun gen nach AB 7.1 und 25 BModusEndosonog raphien (MagenDarm) 400 bei Kindern bzw. bei Erfüllung AB 7.1/Nachw eis im B- Vor-/Nachname 1. Arzt AB 5.1 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkutan Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 1. Arzt AB 5.2 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkavitär Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 7.1 Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche/Erwachs ene, B-Modus, transkutan AB 7.2 Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus, transkavitär (Rektum) Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 7.3 Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus, transkavitär (Magen-Darm) Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 7.4 Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder /Jugendliche, B-Modus, Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 300 bei Kindern Seite 49 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname): transkutan Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) ModusVerfahren eines anderen AB: 200 bei Kindern Seite 50 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsberei ch (AB) Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname): Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 200 400 bzw. 200 bei Erfüllung AB 7.1 bzw. 300 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB Anforderun gen nach AB 8.1 und 75 Anforderun gen nach AB 8.1 und 150 Vor-/Nachname 1. Arzt AB 8.1 Urogenitalorgane, B-Modus, transkutan Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 1. Arzt AB 8.2 Urogenitalorgane, B-Modus, transkavitär Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt AB 8.3 Weibliche Genitalorgane, BModus Vor-/Nachname 2. Arzt 200 Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt AB 10.1 Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte), BModus Vor-/Nachname 2. Arzt 200 Vor-/Nachname 3. Arzt 300 bzw. 200 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB 400 bzw. 200 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB Vor-/Nachname 1. Arzt AB 12.1 Haut, B-Modus Vor-/Nachname 2. Arzt 100 200 Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 51 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern AB 12.2 Subcutis und subkutane Lympknoten, B-Modus Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt 150 150 Vor-/Nachname 3. Arzt Anwendungsberei ch (AB) AB 20.10 Duplex-Verfahren– abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname): Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 100 Anforderun gen nach AB 7.1 oder AB 7.4 sowie 200 Anforderun gen nach AB 4.1 und 100 Anforderun gen nach AB 4.1 und 200 Anforderun gen nach AB 4.2 und 50 Anforderun gen nach AB 4.2 und 50 Anforderun gen nach AB 4.3 und 500 bei Kindern Anforderun gen nach AB 4.3 und 500 bei Kindern Anforderun gen nach AB 4.4 und 25 bei Kindern Anforderun gen nach AB 4.4 und 25 bei Kindern Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 21.1 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transthorakal AB 21.2 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene transoesophageal AB 21.3 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder / Jugendliche transthorakal AB 21.4 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene / Säuglinge / Kleinkinder / Kinder / Jugendliche transoesophageal Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Seite 52 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Die Richtigkeit und Plausibilität der gemachten Angaben sind vom verantwortlichen Leiter der Einrichtung in der nachfolgenden Tabelle zu bestätigen. Ort, Datum Funktion Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 Name, Vorname Unterschrift Seite 53 von 54 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass der erweiterte Landesausschusses (eLA) Bayern in dem Anzeige- und Prüfverfahren nach § 116b Abs. 2 SGB V und § 116b Abs. 4 Satz 1 SGB V i. V. m. ASV-RL bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) den aktuellen Arztregisterauszug aus dem bei ihr geführten Arztregister anfordert und dass die KVB diesen dem eLA Bayern übermittelt. Mir ist bewusst, dass die Einwilligung freiwillig ist und jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann. …………….…................................................................................................................ Name, Vorname …………………........................... Ort, Datum Anzeigenvordruck Tuberkulose, Stand 30.06.2015 ………………………................................ Unterschrift / Stempel Seite 54 von 54
