Anzeigenvordruck Marfan
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Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anzeigenvordruck zur Abfrage der Anforderungen und Voraussetzungen für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V Marfan-Syndrom (§ 116b SGB V i.V.m. Anlage 2 k) ASV-RL) Hinweis: Der Anzeigenvordruck wird den anzeigeninteressierten Leistungserbringern in MS-Word zur Verfügung gestellt. Dies bietet die Möglichkeit, die teamspezifischen Informationen in elektronischer Form in den Anzeigenvordruck einzutragen. Alle relevanten Felder sind über die Formularfeldfunktion grau gekennzeichnet. ASV-Team (Genaue Bezeichnung) Teamleiter: (Vorname, Name) Tätigkeitsort der Teamleitung (Anschrift) Telefon: Telefax: Email: Institution bzw. Antragsteller nimmt bereits an der Versorgung nach § 116b SGB V in der Fassung vom 01.04.2007 bis 31.12.2011 zu dieser Indikation teil. Wir bitten Sie, den ausgefüllten Anzeigenvordruck einschließlich der entsprechenden Nachweise an folgende Adresse zurückzusenden: Erweiterter Landesausschuss in Bayern Geschäftsstelle c/o AOK Bayern – Die Gesundheitskasse Carl-Wery-Str. 28 81739 München Alternativ hierzu besteht auch die Möglichkeit, die Anzeige samt Anlagen in elektronischer Form an die Geschäftsstelle des Erweiterten Landesausschusses in Bayern zu übermitteln. Sofern Sie dies beabsichtigen, können Sie sich telefonisch unter 089-62730-446 oder 089/62730-854 an die Geschäftsstelle wenden. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 1 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1. Konkretisierung der Erkrankung Die Konkretisierung umfasst die Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Marfan-Syndrom. Die ICD-Liste ist unter Nr. 1 in der Anlage 2 k) der ASV-RL zu finden. 2. Behandlungsumfang Eine Beschreibung des Behandlungsumfangs ist unter Nr. 2 in der Anlage 2 k) der ASV-RL zu finden. Die Konkretisierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM ist unter der Nr. 5 in der Anlage 2 k) der ASV-RL aufgeführt. 3. Anforderungen an die Struktur- und Prozessqualität Die Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung setzt eine spezielle Qualifikation und eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraus. (§ 3 Abs. 1 S. 1 ASV-RL). Die interdisziplinäre Zusammenarbeit kann auch im Rahmen von vertraglich vereinbarten Kooperationen erfolgen. (§ 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL) Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 2 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 3.1 Personelle Anforderungen Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Marfan-Syndrom erfolgt durch ein interdisziplinäres Behandlungsteam, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen oder Fachärzten bzw. Disziplinen zusammensetzt. 3.1.1 Allgemeine personelle Anforderungen Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Marfan-Syndrom und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. (§ 3 Abs. 5 ASV-RL) Nachweise: Selbsterklärung für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams mit folgenden Inhalten: Beschreibung der bisherigen Tätigkeitsfelder in Bezug auf die Erkrankung; besuchte Fortbildungsveranstaltungen Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung zu erbringen. (§ 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL) An immobile Apparate gebundene Leistungen sowie die Aufbereitung und Untersuchung von bei Patientinnen und Patienten entnommenem Untersuchungsmaterial sind von dieser Regelung ausgenommen. (§ 3 Abs. 2 S. 5 ASV-RL) Nachweise: Absichtserklärung für jedes Mitglied des Kernteams Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin oder dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teamleitung. (§ 3 Abs. 2 S. 6 u. 8 ASV-RL) Nachweise: Angabe der Tätigkeitsorte für jedes Mitglied des interdisziplinären Teams inkl. Anschrift sowie der Entfernung und Fahrzeit zum Tätigkeitsort der Teamleitung. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 3 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 3.1.2 Erkrankungsspezifische personelle Anforderungen (Nr. 3.1 Anlage 2 k) ASV-RL) Die Versorgung der Patientinnen und Patienten mit Marfan-Syndrom erfolgt durch ein Behandlungsteam, welches sich aus einer Teamleitung, einem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen oder Fachärzten bzw. Disziplinen zusammensetzt. Die nachfolgend verwendeten Facharzt-, Schwerpunkt- und Zusatzbezeichnungen richten sich nach der (Muster-) Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer und schließen auch die Ärztinnen und Ärzte ein, welche eine entsprechende Bezeichnung nach altem Recht führen. (vgl. § 3 Abs. 3 Satz 2 ASV-RL) a) Teamleitung Herzchirurgie oder Innere Medizin und Kardiologie oder Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden auch Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie b) Kernteam Herzchirurgie Innere Medizin und Kardiologie Orthopädie und Unfallchirurgie Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden auch Kinder- und Jungendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte Augenheilkunde Frauenheilkunde und Geburtshilfe Gefäßchirurgie Humangenetik Innere Medizin und Pneumologie Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, kann zusätzlich eine Fachärztin bzw. ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumoglogie als Teammitglied benannt werden Laboratoriumsmedizin Psychatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologische oder ärztliche Psychotherapeutin oder psychologischer oder ärztlicher Psychotherpeut Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden, kann zusätzlich eine Fachärztin bzw. ein Facharzt für Kinder- und Jugendpsychatrie und -psychotherapie als Teammitglied benannt werden Radiologie Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 4 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Nachweise: Die personellen Anforderungen sind durch entsprechende Urkunden über die Berechtigung zum Führen der Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt /Zusatzweiterbildung nachzuweisen. Die Leistungen zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung können an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer und nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser erbringen. Als Nachweis über die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ist jeweils der aktuelle Beschluss der Zulassungsgremien vorzulegen. (§ 2 Abs. 1 Satz 1 ASV-RL) Bestehende Kooperationsverträge für die interdisziplinäre Zusammenarbeit zur Erfüllung der personellen Voraussetzungen sind ebenfalls schriftlich vorzulegen. Aus den Kooperationsverträgen muss hervorgehen, dass es sich um eine Kooperation im Sinne der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung handelt und die notwendigen Anforderungen entsprechend der Richtlinie erfüllt sind. (§ 2 Abs. 2 S. 1 u. S. 2 ASV-RL i.V.m. § 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL) Hinweise zu den Kooperationsvereinbarungen Kooperationsvereinbarungen Kernteam Soweit die Mitglieder des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus tätig sind, sind schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen. Kooperationsvereinbarungen mit hinzuzuziehenden Fachärzten Soweit die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus mit den Mitgliedern des Kernteams tätig sind, sind für jede hinzugezogene Facharztgruppe schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen. Hinweise zu bei Vertragsärzten angestellten Ärzten Anzeiger im Sinne der ASV-RL können nur an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, d. h. Vertragsärzte, MVZ´s und ermächtigte Ärzte, sowie nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser sein (§ 116b Abs. 2 Satz 1 SGB V, § 2 Abs. 1 Satz 1 ASV-RL). ASV-Leistungen persönlich erbringen können - neben Vertragsärzten, ermächtigten Ärzten und im Krankenhaus angestellten Ärzten - auch im MVZ oder bei Vertragsärzten angestellte Ärzte. Anzeiger für bei Vertragsärzten angestellte Ärzte ist der anstellende Vertragsarzt. Für in einem MVZ angestellte Ärzte oder dort tätige Vertragsärzte ist Anzeiger der Vertretungsbefugte des MVZ. Nennung der anzeigenden Vertragsärzte einschließlich bei ihnen angestellte Ärzte, die ASVLeistungen erbringen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 5 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anzeiger (Vertragsarzt) Anzeiger (Vertragsarzt) Angestellter Arzt Name, Vorname Anschrift Name, Vorname , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 6 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern zu a) Teamleitung Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Angaben zur Teamleitung Name, Vorname VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Geb.datum Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Fachgebietsbezeichnung mit Schwerpunkt / Zusatzweiterbildung Herzchirurgie oder Innere Medizin und Kardiologie Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden auch Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie: Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 7 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern zu b) Kernteam Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Herzchirurgie Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Innere Medizin und Kardiologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 8 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Orthopädie und Unfallchirurgie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden auch Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie: Kinder- und Jugendmedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 9 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt zu c) Hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte Hinweis: Für die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte ist auch eine institutionelle Benennung als Beleg ausreichend. (§ 2 Abs. 2 Satz 5 ASV-RL) Sofern für ein Fachgebiet eine institutionelle Benennung erfolgt, ist neben dem Namen der Institution zusätzlich der jeweilige verantwortliche Arzt anzugeben. Verantwortlicher Arzt in diesem Sinne ist ein Arzt, welcher gegenüber dem erweiterten Landesausschuss die Erfüllung der persönlichen Anforderungen und Voraussetzungen nachweist. Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Augenheilkunde Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 10 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Gefäßchirurgie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 11 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Humangenetik VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Innere Medizin und Pneumologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 12 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Laboratoriumsmedizin VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 13 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologische oder ärztliche Psychotherapeutin oder psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Radiologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 14 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Fachgebietsbezeichnung /Schwerpunkt/ Zusatzweiterbildung Name, Vorname, Geb.dat des Arztes oder Name der Institution unter Nennung des verantwortlichen Arztes, Geb.dat, Anschrift BSNR od. IK Ggf. LANR 1) VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden auch: Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 15 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt 1) Die Angabe der LANR ist bei den Ärzten die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen obligat. Bei den Krankenhausärzten ist diese anzugeben, wenn vorliegend. Soweit für die unter Nr. 5 der Anlage Nr. 2 k) ASV-RL aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Absatz 2 SGB V bestehen, gelten diese entsprechend. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 16 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Hinweise zu den Qualitätssicherungsvereinbarungen: Alle abrechenbaren Leistungen für dieses Krankheitsbild sind im Appendix (EBM-GOPKatalog) der jeweiligen Konkretisierung der Erkrankung der ASV-RL abgebildet. Diese Leistungen müssen vollständig durch das interdisziplinäre Team vorgehalten werden. Für einzelne Leistungen aus dem Appendix gelten Qualitätssicherungsvereinbarungen. Diese sind in der u.g. Matrix zusammenfassend dargestellt. Außerdem sind in der Matrix die Arztgruppen dargestellt, welche die qualitätsgebundenen Leistungen grundsätzlich erbringen können. Aus dem Appendix ergibt sich, welche einzelnen GOP´s aus einem Leistungsbereich z. B. Röntgen von welcher Arztgruppe erbracht werden können. Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass der in den Checklisten der Anlage 1 benannte Arzt die Anforderungen aus der maßgeblichen Qualitätssicherungsvereinbarung nachweislich erfüllt. Nachweise: Die Erfüllung der Qualitätssicherungsvereinbarungen ist für diejenigen Ärzte des interdisziplinären Teams nachzuweisen, die die jeweiligen Leistungen durchführen (Benennung der Ärzte in der jeweiligen Checkliste ab Seite 27). Sofern bei den hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten eine institutionelle Benennung erfolgt, ist der Nachweis durch den verantwortlichen Arzt zu erbringen. Die Vertragsärztinnen bzw. Vertragsärzte haben die auf der Grundlage der Qualitätssicherungsvereinbarungen erteilten Genehmigungen der Kassenärztlichen Vereinigungen bei der Anzeige beim Erweiterten Landesausschuss vorzulegen. Fachärztinnen bzw. Fachärzte in Krankenhäusern haben die Erfüllung der persönlichen und fachlichen Anforderungen der Qualitätssicherungsvereinbarungen durch entsprechende Nachweise gegenüber dem Erweiterten Landesausschuss zu belegen. (Pkt. 2.2.3.1 Absatz 7 der tragenden Gründe zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Richtlinie ambulante spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V Anlage 1) Die Nachweismöglichkeiten sind den jeweiligen Checklisten zu den QSV`n zu entnehmen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 17 von 69 QSV Langzeit-EKG 04241, 04322, 13252, 13253 QSV zur Herzschrittmacher-Kontrolle 04418, 13552 X X X X X Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie: Diagnostische Radiologie 34210 – 34245, 34280 – 34282, 34503 Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie: Computertomographie Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie: Osteodensitometrische Untersuchung II 34310 -34351, 34504 QSV zur interventionellen Radiologie 34283-34290 X X QSV Invasive Kardiologie 34291-34292 X X Kernspintomographie-Vereinbarung 34410-34452 QSV MR Angiographie 34470-34492 Chirotherapie 30200,30201 Labor-Richtlinien der KBV 32242-32842 Psychotherapie-Vereinbarung Psychosomatische Grundversorgung 35100 -35110 Psychotherapie-Vereinbarung Übende Verfahren 35111,35112 Ultraschallvereinbarung 33000-33092 X Laboratoriumsmedizin X Innere Medizin und Pneumologie X Humangenetik X Gefäßchirurgie X Frauenheilkunde und Geburtshilfe Orthopädie und Unfallchirurgie 01611 Augenheilkunde Kinder- und Jugendmiedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V QSV zur medizinischen Rehabilitation / RehabilitationsRichtlinien des G-BA Innere Medizin und Kardiologie - GONRn Vereinbarungen zu besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Herzchirurgie Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern X X X X X 34601 X X X X X X X X X X X X X X X X X Die Qualitätssicherungsvereinbarungen sind abrufbar unter Bitte hier klicken! Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 18 von 69 34210 – 34245, 34280 – 34282, 34503 X X Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie: Computertomographie Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie: Osteodensitometrische Untersuchung II 34310 -34351 34504 X 34601 X QSV zur interventionellen Radiologie 34283-34290 X QSV Invasive Kardiologie 34291-34292 X Kernspintomographie-Vereinbarung 34410-34452 X QSV MR Angiographie 34470-34492 X Chirotherapie 30200,30201 Labor-Richtlinien der KBV 32242-32842 Psychotherapie-Vereinbarung Psychosomatische Grundversorgung 35100 -35110 X X X Psychotherapie-Vereinbarung Übende Verfahren 35111,35112 X X X Ultraschallvereinbarung 33000-33092 Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V QSV zur medizinischen Rehabilitation / RehabilitationsRichtlinien des G-BA GONRn - Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung KinderPneumologie Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie: Diagnostische Radiologie Vereinbarungen zu besonderen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Psychatrie und Psychotherapie Radiologie Psychoologische oder ärztliche Psychotherapeutin oder psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 01611 QSV Langzeit-EKG 04241, 04322, 13252, 13253 QSV zur Herzschrittmacher-Kontrolle 04418, 13552 X X X X X Die Qualitätssicherungsvereinbarungen sind abrufbar unter Bitte hier klicken! Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 19 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 3.3 Sächliche und organisatorische Anforderungen 3.3.1 Allgemeine sächliche und organisatorische Anforderungen (§ 4 ASV-RL) Der Zugang und die Räumlichkeiten für Patientenbetreuung und –untersuchung sind behindertengerecht. 3.3.2 Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen (Nr. 3.2 Anlage 2 k) ASV-RL) Es besteht eine Zusammenarbeit mit folgenden Gesundheitsfachdisziplinen und weiteren Einrichtungen: soziale Dienste wie z.B. Sozialdienst oder vergleichbare Einrichtungen mit sozialen Beratungsangeboten Physiotherapie Hierzu bedarf es keiner vertraglichen Vereinbarung. Nachweise: Für die oben aufgeführten sächlichen und organisatorischen Anforderungen sind eine Beschreibung der organisatorischen Maßnahmen und der Infrastruktur beizufügen. Hinsichtlich der apparativen, organisatorischen und räumlichen Voraussetzungen einschließlich der Überprüfung der Hygienequalität gelten die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Absatz 2 SGB V entsprechend. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 20 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 3.4 Dokumentation (§ 14 ASV-RL, Nr. 3.3 Anlage 2 k) ASV-RL) Die Dokumentation wird so vorgenommen, dass eine ergebnisorientierte und qualitative Beurteilung der Behandlung möglich ist. Die Diagnosestellung und leitende Therapieentscheidungen werden im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung durch die Mitglieder des interdisziplinären Teams persönlich getroffen (es gilt der Facharztstatus); diese werden jeweils entsprechend dokumentiert. Die Dokumentation stellt die Zuordnung der Leistung zum ASV-Berechtigten und zum jeweiligen interdisziplinären Team eindeutig sicher. Für die Dokumentation der Diagnostik und Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Marfan-Syndrom ist die Diagnose nach ICD-10-GM inklusive des Kennzeichens zur Diagnosesicherheit zu dokumentieren. Die Information des Patienten nach § 15 S. 2 ASV-RL wird dokumentiert. 3.5 Mindestmengen (§ 11 ASV-RL, Nr. 3.4 Anlage 2 k) ASV-RL) Die Mitglieder des Kernteams haben in den zurückliegenden zwölf Monaten vor Anzeige beim erweiterten Landesausschuss eine Anzahl von Patientinnen bzw. Patienten der genannten Indikationsgruppe mit Verdachts- oder gesicherter Diagnose behandelt. Für die Berechnung der Mindestmenge i. S. d. Nr. 3.4. der Anlage 2 k) ist die Summe aller Patientinnen und Patienten in den jeweiligen zurückliegenden 12 Monaten maßgeblich, die zu der in dieser Konkretisierung näher bezeichneten Erkrankung zu rechnen sind und von den Mitgliedern des Kernteams im Rahmen der ambulanten oder stationären Versorgung, der integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder einer sonstigen, auch privat finanzierten Versorgungsform behandelt wurden. In den zwölf Monaten vor Anzeige der Leistungserbringung beim erweiterten Landesausschuss muss das Kernteam mindestens 50 Prozent der oben genannten Anzahl von Patientinnen und Patienten behandelt haben. Die Mindestbehandlungszahlen können im ersten Jahr der ASV-Berechtigung höchstens um 50 Prozent unterschritten werden. Hinweis zu den Mindestmengen: In Einzelfällen behält sich der erweiterte Landesausschuss in Bayern vor, weitergehende Unterlagen zur Prüfung der Mindestmengen anzufordern. 4. Überweisungserfordernis Für das Überweisungserfordernis sind die unter Nr. 4 der Anlage 2 k) der ASV-RL beschriebenen Ausführungen zu beachten. Im Übrigen gilt § 8 ASV-RL. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 21 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 5. Spezifizierung des Behandlungsumfangs anhand des EBM (§ 12 ASV-RL, Nr. 5 Anlage 2 k) ASV-RL) Die Spezifizierung des Behandlungsumfangs ist dem Appendix zu entnehmen. Soweit für die im Appendix aufgeführten Leistungen Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Absatz 2 SGB V bestehen, gelten diese entsprechend. Alle in der Anlage beschriebenen fachlichen Befähigungen und apparativen Voraussetzungen sind entsprechend nachzuweisen. Zusätzlich gelten die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses festgelegten einrichtungsübergreifenden Maßnahmen der Qualitätssicherung und die für den Krankenhausbereich einerseits und den vertragsärztlichen Bereich andererseits festgelegten Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement nach § 135a in Verbindung mit § 137 SGB V für die ambulante spezialfachärztliche Versorgung entsprechend. Es besteht ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagementsystem nach § 135a in Verbindung mit § 137 SGB V. Bezeichnung QMS: 6. Abschließende Hinweise Der erweiterte Landesausschuss nach § 116b Abs. 2 Satz 8 SGB V ist berechtigt, einen an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer aus gegebenem Anlass und nach Ablauf von mindestens fünf Jahren nach der erstmaligen Teilnahmeanzeige oder der letzten Überprüfung der Teilnahmeberechtigung aufzufordern, innerhalb einer Frist von zwei Monaten nachzuweisen, dass die Voraussetzungen für eine Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung weiterhin erfüllt werden. Es besteht für folgende Tatbestände eine Anzeigepflicht: den Wegfall einzelner Voraussetzungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116b SGB V unverzüglich (Die Voraussetzungen sind auch dann nicht mehr gegeben, wenn die Anforderungen aus den Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V nicht mehr erfüllt werden) die Beendigung der vertragsärztlichen Tätigkeit bzw. krankenhausrechtlichen Zulassung nach § 108 SGB V unverzüglich das Ausscheiden eines Mitgliedes des interdisziplinären Teams innerhalb von sieben Werktagen, eine Meldung an den erweiterten Landesausschuss nach § 116b SGB V, wenn die Vertretung länger als eine Woche dauert Abschließend wird auf folgende Pflichten hingewiesen Studienteilnahme (§ 6 ASV-RL) Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisationen (§ 7 ASV-RL) Patienteninformation (§ 15 ASV-RL) Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 22 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Zur zusätzlichen Einsichtnahme in das Arztregister der Kassenärztlichen Vereinigung und zur Anforderung und Übermittlung des aktuellen Auszuges, legen wir eine Einverständniserklärung bei. Diese Einwilligung ist freiwillig. Bitte hier klicken! Mit meiner Unterschrift verpflichte ich mich zur Einhaltung aller genannten Pflichten und Anforderungen. Hiermit versichere ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner im Zusammenhang mit der Anzeige zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V gemachten Angaben. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Wegfall der ASVBerechtigung und zur Rückforderung der für die erbrachten Leistungen gezahlten Honorare führen können. Die Anzeige ist durch alle natürlichen und juristischen Personen zu unterzeichnen, die gegenüber den Krankenkassen als selbständige Rechnungssteller auftreten. Bei juristischen Personen (z. B. Krankenhaus, MVZ) ist die Unterschrift durch die zeichnungsbefugte Person (z. B. Geschäftsführer) vorzunehmen. Dies gilt für alle Mitglieder des interdisziplinären Teams (Teamleitung, Kernteam, hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte). Bei Vertragsärzten angestellten Ärztinnen und Ärzten muss auch der Vertragsarzt die Anzeige unterschreiben, der diese beschäftigt. Ort, Datum Funktion, Name der Institution Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Name, Vorname Unterschrift Seite 23 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anlage 1 Checklisten zur Überprüfung der Vollständigkeit der Antragsunterlagen Für alle in dieser Anlage aufgeführten Ankreuzfelder innerhalb der Matrizen sind entsprechende Nachweise (Urkunden, Selbsterklärungen etc.) beizufügen. Laboratoriumsmedizin Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie 1) Innere Medizin und Pneumologie Humangenetik Gefäßchirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Augenheilkunde Kinder- und Jugendmiedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie 1) Orthopädie und Unfallchirurgie Innere Medizin und Kardiologie Herzchirurgie Checkliste zu 3.1.1 Allgemeine personelle Anforderungen a) Ausreichend Erfahrung b) Erbringung am Tätigkeitsort c) Angemessene Entfernung Radiologie Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 1) sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden Psychatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder psychoologische oder ärztliche Psychotherapeutin oder psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut 1) a) Ausreichend Erfahrung b) Erbringung am Tätigkeitsort Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 24 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern c) Angemessene Entfernung 1) sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verfügen über ausreichend Erfahrung in der Behandlung von Patientinnen und Patienten in der unter Nr. 1 genannten Erkrankung und nehmen regelmäßig an spezifischen Fortbildungsveranstaltungen sowie interdisziplinären Fallbesprechungen teil. (§ 3 Abs. 5 ASV-RL) a) Die Mitglieder des Kernteams verpflichten sich dazu, die spezialfachärztlichen Leistungen am Tätigkeitsort der Teamleitung oder zu festgelegten Zeiten mindestens an einem Tag in der Woche am Tätigkeitsort der Teamleitung zu erbringen. (§ 3 Abs. 2 S. 4 ASV-RL) b) Die Mitglieder des interdisziplinären Teams verpflichten sich dazu, dass direkt an der Patientin oder dem Patienten zu erbringende Leistungen in angemessener Entfernung (in der Regel in 30 Minuten) vom Tätigkeitsort der Teamleitung erbracht werden. Maßgeblich ist dabei der Tätigkeitsort der Teammitglieder. (§ 3 Abs. 2 S. 6 und S. 8 ASV-RL) Radiologie Laboratoriumsmedizin Kinder- und Jugendmedizin mit Zusatzweiterbildung Kinder-Pneumologie 1) Innere Medizin und Pneumologie Humangenetik Gefäßchirurgie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Augenheilkunde Kinder- und Jugendmiedizin mit Schwerpunkt Kinderkardiologie 1) Orthopädie und Unfallchirurgie Innere Medizin und Kardiologie Herzchirurgie Checkliste zu 3.1.2 Erkrankungsspezifische personelle Anforderungen a) Urkunden b) Urkunden und/oder institutioneller Nachweis c) Zulassung d) Ggf. Kooperationsvertrag 1) sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 25 von 69 Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie 1) Psychatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder psychoologische oder ärztliche Psychotherapeutin oder psychologischer oder ärztlicher Psychotherapeut Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern a) Urkunden b) Urkunden und/oder institutioneller Nachweis c) Zulassung d) Ggf. Kooperationsvertrag 1 ) sofern Kinder und Jugendliche behandelt werden a) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (§ 3 Abs. 3 S. 1 ASV-RL) b) Urkunde über die Berechtigung zum Führen der geforderten Schwerpunktbezeichnung, Zusatzbezeichnung und Facharzt- bzw. Gebietsbezeichnung (§ 3 Abs. 3 S. 1 ASV-RL) und Auszug aus dem Krankenhausplan c) Nachweis über die Teilnahmeberechtigung an der vertragsärztlichen Versorgung und/oder Nachweis über die Zulassung nach § 108 SGB V (§ 2 Abs. 1 S. 1 ASV-RL) d) Schriftliche Vereinbarung der Mitglieder der Kooperationsgemeinschaft, wenn zur Erfüllung der personellen und sächlichen Anforderungen Kooperationen erforderlich sind (§ 2 Abs. 2 S. 1 u. S. 2 ASV-RL i.V.m. § 3 Abs. 1 S. 2 ASV-RL) Hinweise zu den Kooperationsvereinbarungen Kooperationsvereinbarungen Kernteam Soweit die Mitglieder des Kernteams (einschließlich der Teamleitung) nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus tätig sind, sind schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen. Kooperationsvereinbarungen mit hinzuzuziehenden Fachärzten Soweit die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte nicht in einer (ggf. überörtlichen) Berufsausübungsgemeinschaft, dem gleichen MVZ oder dem gleichen Krankenhaus mit den Mitgliedern des Kernteams tätig sind, sind für jede hinzugezogene Facharztgruppe schriftliche Vereinbarungen über die Kooperation im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung zum Nachweis der Kooperation einzureichen. Checkliste zu 3.2.2 Erkrankungsspezifische sächliche und organisatorische Anforderungen Als Nachweis ist in diesem Zusammenhang eine Beschreibung der organisatorischen Maßnahmen sowie der Infrastruktur notwendig. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 26 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Richtlinie über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation / Qualitätssicherungsvereinbarung zur medizinischen Rehabilitation Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 27 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Verordnung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 2, 4, 10 QSV zur medizinischen Rehabilitation i.V.m. § 11 Rehabilitations-Richtlinien des G-BA Bestätigung über die Erstellung von mindestens 20 Rehabilitationsgutachten, auch für andere Sozialleistungsträger (insbesondere Rentenversicherung) innerhalb eines Jahres vor Antragstellung oder Facharzturkunde Physikalische und Rehabilitative Medizin der Ärztekammer oder Urkunde zur Zusatzbezeichnung Sozialmedizin der Ärztekammer oder Urkunde zur Zusatzbezeichnung Rehabilitationswesen der Ärztekammer oder Urkunde zur fakultativen Weiterbildung „klinische Geriartrie“ der Ärztekammer oder Zeugnis über eine mindestens 1-jährige Tätigkeit in einer stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtung oder Bescheinigung über die Teilnahme an einem Fortbildungskurs nach Abschnitt C §§ 5 bis 9 QSV und Anlage I QSV von mindestens 16 Stunden Dauer, der von der KBV und den Spitzenverbänden der Krankenkassen anerkannt ist. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 28 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen zur Durchführung von Langzeit-elektrokardiographischen Untersuchungen Aufzeichnung eines Langzeit-EKGs am Patienten und computergestützte Auswertung eines kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKGs Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 29 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung Abschnitt A i.V.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV Langzeit-EKG Facharzturkunde Innere Medizin der Ärztekammer oder Zeugnis über die selbständige Durchführung von mindestens 100 kontinuierlich aufgezeichneten Langzeit-EKG-Untersuchungen, einschließlich Auswertung und Beurteilung 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung Abschnitt B i.V.m. Abschnitt C Ziffer 4 QSV-Langzeit-EKG vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* zum Aufzeichnungs- und Auswertegerät ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 30 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Qualitätssicherungsvereinbarung Herzschrittmacher-Kontrolle Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 31 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung, §§ 3, 5 Abs. 2 QSV Urkunde der Ärztekammer über die Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung - Innere Medizin mit der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie oder - Kinder- und Jugendmedizin mit der Schwerpunkt-bezeichnung Kinder-Kardiologie und Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung bzw. Sicherung der Indikation, Durchführung und Dokumentation von 200 Funktionsanalysen eines Herzschrittmachers oder implantierten Defibrillators unter Anleitung eines weiterbildungsbefugten Arztes, davon mindestens 20 Funktionsanalysen eines implantierten Defibrillators einschließlich telemetrischer Abfrage und gegebenenfalls Umprogrammierung innerhalb der letzten 36 Monate1 (Gilt nicht für Kinder-Kardiologen!) 1Gleichwertige fachliche Qualifikation: Bestätigung eines Dritten (z. B. Geschäftsführer) über die selbstständige Durchführung innerhalb der letzten 36 Monate. 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung, § 4 QSV ein zur Herzschrittmacherkontrolle geeigneter EKG-Schreiber mit mindestens drei Kanälen eine Notfallausrüstung zur kardio-pulmonalen Wiederbelebung, einschließlich Defibrillator und ein zur Funktionsanalyse eines Herzschrittmachers geeignetes Programmiergerät ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 32 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie Diagnostische Radiologie Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 33 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 4, 5, 14, 16 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie Facharzturkunde der Ärztekammer (Radiologie oder anderes Fachgebiet) zusätzlich bei Nichtradiologen: Bescheinigung der Ärztekammer zur Weiterbildung in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung § 11 und Anlage I Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung/en pro Röntgen-Gerät und Anwendungsklasse* Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb der Röntgeneinrichtung ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 34 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie Computertomographie Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 35 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 4, 7, 14, 16, 17 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie 1. Alt.: Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung ab 1988) der Ärztekammer und Zeugnis, aus dem der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der computertomographischen Diagnostik hervorgeht 2. Alt.: Urkunde über folgende Facharzt-/Schwerpunktbezeichnung bzw. Facharzturkunde Radiologe (nach Weiterbildungsordnung vor 1988) der Ärztekammer: und für Untersuchungen Ganzkörper einschl. Kopf und Spinalkanal: Zeugnis über eine mindestens 30-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 10-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie für Untersuchungen Kopf und Spinalkanal: Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen einschl. neuroradiologischen Diagnostik und eine mindestens 4-monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes und Spinalkanals Zusätzlich (gilt für beide Alternativen): Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz für CT erforderliche Fachkunde nach der RöV sowie Bescheinigung zur Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz für CT 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung § 11 und Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* pro CTGerät Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb des CT ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 36 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie Knochendichtemessung - mittels planarer Strahlenabsorptionsmessung und digitaler Auswertung (DXA) Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 37 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 8, 14, 16, 17 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie 1. Alternative Erwerb der Weiterbildung nach einer Weiterbildungsordnung ab 2003 mit der Berechtigung zur Durchführung von Osteodensitometrien nach dem maßgeblichen Weiterbildungsrecht: Facharzturkunde der Ärztekammer und Nachweis über die selbständige Durchführung von mindestens 50 Untersuchungen unter Anleitung eines zur Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes und selbständiger Befundung und Bescheinigung der Ärztekammer über die Fachkunde im Strahlenschutz nach der RöV und ggf. Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz 2. Alternative Erwerb der Weiterbildung nach einer Weiterbildungsordnung vor 2003: Facharzturkunde der Ärztekammer und Nachweis über eine mindestens 12-monatige ständige Tätigkeit in der radiologischen Skelettdiagnostik, auf die eine bis zu 6monatige ständige Tätigkeit in der nuklearmedizinischen Skelettdiagnostik angerechnet werden kann und Nachweis über die selbständige Durchführung von mindestens 50 Untersuchungen unter Anleitung eines zur Knochendichtemessung qualifizierten Arztes mit selbständiger Einstellung des Gerätes und selbständiger Befundung und Bescheinigung der Ärztekammer über die Fachkunde im Strahlenschutz nach der RöV und ggf. Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz und erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung § 11 und Anlage I Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung/en pro Gerät für die Anwendungsklasse XI c* Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb der Röntgeneinrichtung ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 38 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formulare abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 39 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur QSV interventionelle Radiologie Serienangiographie, kathetergestützte therapeutische Eingriffe Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 40 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung Facharzturkunde der Ärztekammer (Radiologie) oder Facharzturkunde der Ärztekammer (Gefäßchirurgie) oder Facharzturkunde der Ärztekammer (Innere Medizin und Angiologie) und Bescheinigung der Ärztekammer über die für den Strahlenschutz erforderliche Fachkunde nach der RöV einschl. Aktualisierung und Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung/Sicherung der Indikation, Durchführung, Befundung und Dokumentation von mindestens 500 diagnostischen Gefäßdarstellungen oder therapeutischen Eingriffen unter Anleitung innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung, - davon mindestens 250 kathetergestützt. - Die kathetergestützten therapeutischen Eingriffe müssen mindestens 100 das Gefäß erweiternde und mindestens 25 das Gefäß verschließende Maßnahmen beinhalten. und Nachweis über eine mindestens einjährige Tätigkeit in der angiographischen Diagnostik oder Therapie unter Anleitung 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung pro beantragter Anwendungsklasse Genehmigung des Gewerbeaufsichtsamts zum Betrieb der Röntgeneinrichtung ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 41 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Qualitätssicherungsvereinbarung zur invasiven Kardiologie Linksherzkatheteruntersuchungen und therapeutische Katheterinterventionen Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 42 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung, §§ 4, 9 der QSV Urkunde der Ärztekammer über die Berechtigung zum Führen der Schwerpunktbezeichnung Kardiologie und Zeugnis über eine 3-jährige kontinuierliche ganztägige Tätigkeit in der invasiven Kardiologie unter Anleitung eines nach der Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung im Schwerpunkt Kardiologie befugten Arztes oder Gleichwertige fachliche Qualifikation: Zeugnis über eine 2-jährige kontinuierliche ganztägige Tätigkeit in der invasiven Kardiologie unter Anleitung eines nach der Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung im Schwerpunkt Kardiologie befugten Arztes und Bestätigung eines Dritten (z. B. Geschäftsführer) über eine selbstständige 1-jährige kontinuierliche ganztägige Tätigkeit in der invasiven Kardiologie und Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung der nachfolgenden Tätigkeiten unter Anleitung eines nach der Weiterbildungsordnung in vollem Umfang für die Weiterbildung im Schwerpunkt Kardiologie befugten Arztes: - 1000 diagnostische Katheterisierungen des linken Herzens, der Koronararterien und der herznahen großen Gefäße innerhalb der letzten 4 Jahre1 - 300 therapeutische Katheterinterventionen an Koronararterien innerhalb der letzten 3 Jahre1 und 1Gleichwertige fachliche Qualifikation: Bestätigung eines Dritten (z. B. Geschäftsführer) über die selbstständige Durchführung innerhalb der letzten 3 bzw. 4 Jahre. und Bescheinigung der Ärztekammer über die Fachkunde im Strahlenschutz nach der RöV und ggf. Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz 2) Organisatorische Anforderungen, § 5 QSV Während der Durchführung der Untersuchungen und Interventionen ist im Katheterraum mindestens eine medizinische Fachkraft anwesend, welche über spezifische Kenntnisse und Erfahrungen in der Intensivmedizin sowie der Betreuung von Patienten nach Katheterisierungen verfügt. Darüber hinaus steht während der Durchführung der Untersuchungen und Interventionen im Katheterraum ein weiterer approbierter Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung zur Verfügung. Bei Feststellung eines kardiochirurgischen Eingriffs können die Patienten innerhalb von höchstens 30 Minuten in nachfolgende Abteilung zur Kardiochirurgie transportiert und dort versorgt werden: Name der Klinik mit Angabe der Entfernung/Fahrzeit Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 43 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Räumlichkeiten für die Nachbetreuung der Patienten stehen zur Verfügung. Die Betreuung der Patienten nach der therapeutischen Katheterintervention erfolgt in einer Katheterpraxis oder klinischen Einrichtung in räumlicher Nähe zu einem Katheterlabor, um ggf. unmittelbar eine erneute Katheterintervention durchführen zu können. - Während der Nachbetreuung ist mindestens eine medizinische Fachkraft anwesend. - Während der Nachbetreuung steht mindestens ein approbierter Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung zur Verfügung - Bei Komplikationen und Zwischenfällen während der Nachbetreuung steht ein qualifizierter Arzt innerhalb von höchstens 30 Minuten zur Verfügung. Nach einer Linksherzkatheteruntersuchung wird der Patient mindestens 4 Stunden, nach einer therapeutischen Katheterintervention mindestens bis zum nächsten Tag und in der Regel 24 Stunden nachbetreut. 3) Anforderungen an die apparative Ausstattung, § 6 QSV Folgende Mindestanforderungen an die apparative Ausstattung im Herzkatheterlabor und in der Nachsorgeeinheit werden erfüllt: - Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) - Absaugvorrichtung - Sauerstoffversorgung - Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop - Möglichkeit zur Ableitung eines 12-Kanal-Elektrokardiogramms - EKG-Monitor und Rufanlage vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung/en pro Gerät mit Bestätigung, dass die Röntgeneinrichtung über die Möglichkeit der Dokumentation der Katheterisierung mittels CDMedical im DICOM-ACC/ESC Standard verfügt ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formulare abrufbar unter: Bitte hier klicken! Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 44 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Checkliste zur Kernspintomographie-Vereinbarung Kernspintomographie (ausgenommen Mamma und Angiographie) Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt oder ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 45 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung §§ 4, 8 Kernspintomographie-Vereinbarung Radiologen/Neuroradiologen: 1. Alternative: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung ab 1993 Facharzturkunde Radiologie sowie ggf. Schwerpunkturkunde/n Neuroradiologie oder Kinderradiologie der Ärztekammer Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 1.000 kernspintomographischen Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken und Thoraxorgane) unter Anleitung bei Schwerpunkt Kinderradiologie zusätzlich - Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens 200 kernspintomographischen Untersuchungen von Kindern, davon 100 Untersuchungen des Gehirns und des Rückenmarks unter Anleitung bei Schwerpunkt Neuroradiologie zusätzlich - Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von mindestens 1.000 kernspintomographischen Untersuchungen des Schädels und Spinalkanals unter Anleitung 2. Alternative: Facharztanerkennung nach Weiterbildungsordnung vor 1993 zusätzlich zu den Anforderungen nach Alternative 1: Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine 12-monatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. Nuklearmediziner: Facharzturkunde Nuklearmediziner der Ärztekammer Zeugnis über eine mindestens 24-monatige ganztägige Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine 12-monatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden Zeugnis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung und Befundung von 500 kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 46 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung § 5 und Anlage I Kernspintomographie-Vereinbarung vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 47 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur QSV MR Angiographie Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 48 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung Facharzturkunde Radiologe der Ärztekammer Nachweis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation von 150 MR-Angiographien unter Anleitung innerhalb der letzten 5 Jahre vor Antragstellung, wovon mindestens - jeweils 20 % (d.h. mindestens jeweils 30) mit der Time-of-Flight(TOF-), der Phasenkontrast- (PC-) und der kontrastmittelverstärkten- (CE-) Technik erstellt worden sein müssen. Nachweis einer mindestens 24-monatigen ganztägigen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine bis zu 12-monatige ganztägige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden. 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. 3) Organisatorische Voraussetzungen Patient kann nach MR-Angiographie mit CE-Technik mindestens 20 Minuten nach Kontrastmittelgabe nachbeobachtet werden. Zur Befundung werden die erstellten Original-Schnittbilder (Quellbilder) herangezogen. Die Erstellung von geeigneten Rekonstruktionen (Maximale Intensitäts-ProjektionsRekonstruktionen) zur sicheren Befunddokumentation ist obligat. Eine repräsentative Auswahl diagnoserelevanter OriginalSchnittbilder und Rekonstruktionen wird archiviert *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 49 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zum Abschnitt 30.2 EBM Chirotherapie nach den Gebührenordnungspositionen 30200 bis 30201 EBM Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anforderung an die fachliche Befähigung, Nr. 1 der Präambel zu Abschnitt 30.2 EBM Urkunde der Ärztekammer über die Berechtigung zum Führen der Zusatzbezeichnung Chirotherapie bzw. Manuelle Medizin / Chirotherapie Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 50 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 51 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zu den Richtlinien der KBV für die Durchführung von Laboratoriumsuntersuchungen in der vertragsärztlichen Versorgung nach Kapitel 32 Abschnitt 3 / Abschnitt 1.4 EBM 2008 Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 52 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anforderungen an die fachliche Befähigung Anhang zu Abschnitt E der Laborrichtlinien Facharzturkunde Laboratoriumsmedizin der Ärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für alle Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.3 EBM sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM oder Facharzturkunde Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Ärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM oder Für Ärzte aus den neuen Bundesländern: Facharzturkunde Arzt für Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie der Ärztekammer, nach 1970 erworben als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, mikroskopische, immunologische, infektionsimmunologische, parasitologische, mykologische, bakteriologische und/oder virologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM oder Facharzturkunde Arzt für Transfusionsmedizin der Ärztekammer als Nachweis der fachlichen Befähigung für blutgruppenserologische, immunologische und/oder infektionsimmunologische Laboratoriumsuntersuchungen des Kapitels 32.2 sowie der entsprechenden Leistungen des Abschnitts 1.7 EBM oder Urkunde der Ärztekammer zu folgender Facharztbezeichnung: und - Weiterbildungszeugnis/se über den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten für die beantragten laboratoriumsmedizinischen Untersuchungen und - erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 53 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Psychotherapievereinbarung (PTV) – verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 54 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Verbale Intervention bei psychosomatischen Krankheitszuständen: Anforderungen an die fachliche Befähigung, vgl. § 5 Abs. 6 PTV Nachweis einer mindestens 3jährigen Erfahrung in selbstverantwortlicher ärztlicher Tätigkeit und Weiterbildungszeugnisse, nach denen Kenntnisse in einer psychosomatisch orientierten Krankheitslehre, reflektierte Erfahrungen über die Psychodynamik und therapeutische Relevanz der Arzt-PatientBeziehung und Erfahrungen in verbalen Interventionstechniken als Behandlungsmaßnahme erworben wurden. Entsprechende Kenntnisse und Erfahrungen müssen in einem Umfang von insgesamt mindestens 80 Stunden erworden worden sein. Im Rahmen dieser Gesamtdauer muss gesondert belegt werden: - Theorieseminare von mindestens 20-stündiger Dauer, in denen Kenntnisse zur Theorie der Arzt-Patienten-Beziehung, Kenntnisse und Erfahrungen in psychosomatischer Krankheitslehre und der Abgrenzung psychosomatischer Störungen von Neurosen und Psychosen und Kenntnisse zur Krankheit und Familiendynamik, Interaktion Gruppen, Krankheitsbewältigung (Coping) und Differential- indikation von Psychotherapie-Verfahren erworben wurden, - Reflexion der Arzt-Patientenbeziehung durch kontinuierliche Arbeit in Balint- oder patientenbezogenen Selbsterfahrungsgruppen von mindestens 30-stündiger Dauer (d.h. bei Balintgruppen mindestens 15 Doppelstunden) in regelmäßigen Abständen über einen Zeitraum von mindestens einem halben Jahr und - Vermittlung und Einübung verbaler Interventionstechniken von mindestens 30-stündiger Dauer. Die Kenntnisse und Erfahrungen müssen in anerkannten Weiterbildungsangeboten und die Reflexion der ArztPatientenbeziehung bei anerkannten Balint-Gruppenleitern bzw. anerkannten Supervisoren erworben worden sein. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 55 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Psychotherapievereinbarung (PTV) – Übende Verfahren Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 56 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anforderungen an die fachliche Befähigung für ärztliche Psychotherapeuten, vgl. § 5 Abs. 7 PTV Urkunde über die Berechtigung zum Führen einer der folgenden Gebiets-/Zusatzbezeichnungen: - Psychosomatische Medizin und Psychotherapie - Psychotherapeutische Medizin - Psychiatrie und Psychotherapie - Zusatzbezeichnung Psychotherapie - Zusatzbezeichnung Psychoanalyse und Nachweis des Erwerbs eingehender Kenntnisse und Erfahrungen auf dem Gebiet der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie/ der tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie/ der Verhaltenstherapie durch Vorlage von Weiterbildungszeugnissen und Weiterbildungszeugnisse, aus denen sich ergibt, dass eingehende Kenntnisse und Erfahrungen in diesen Techniken im Rahmen der Weiterbildung erworben wurden oder Nachweis der erfolgreichen Teilnahme an zwei Kursen von jeweils 8 Doppelstunden im Abstand von mindestens 6 Monaten in den jeweiligen Techniken Anforderungen an die fachliche Befähigung für Psychologische Psychotherapeuten, vgl. § 6 Abs. 6 PTV Nachweis über die Fachkunde nach § 95 d SGB V aufgrund einer vertieften Ausbildung mit Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in der tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie oder in der analytischen Psychotherapie oder in der Verhaltenstherapie und Zeugnisse über Erwerb eingehender Kenntnisse und Erfahrungen in diesen Techniken im Rahmen des Fachkundenachweises oder erfolgreiche Teilnahme an zwei Kursen von jeweils 8 Doppelstunden im Abstand von mindestens 6 Monaten in den jeweiligen Techniken Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 57 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Checkliste zur Ultraschall-Vereinbarung (USV). Ultraschalluntersuchungen Vertragsarzt, angestellter Arzt MVZ, Krankenhausarzt, angestellter Arzt bei Vertragsarzt od. ermächtigter Arzt Die unten stehenden fachlichen Nachweise sind für folgende Ärzte des interdisziplinären Teams beigefügt, die diese Leistungen erbringen: Name und Facharztbezeichnung VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt VA MVZ KH angestellter Arzt bei VA ermächtigter Arzt Genehmigungsbescheid/e der Kassenärztlichen Vereinigung Sofern den Krankenhausärzten kein Genehmigungsbescheid der Kassenärztlichen Vereinigung vorliegt, sind die Anforderungen und Voraussetzungen anhand der nachfolgenden Punkte zu belegen. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 58 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 1) Anforderungen an die fachliche Befähigung Facharzturkunde der Ärztekammer Alternative. 1: Erwerb der fachlichen Befähigung nach Weiterbildungsordnung, § 4 USV Die der erworbenen Facharztbezeichnung zugrundeliegende Weiterbildungsordnung sieht den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Ultraschalldiagnostik in den beantragten Anwendungsbereichen vor, vgl. § 4 USV und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 3 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich“) Alternative 2: Erwerb der fachlichen Befähigung in einer ständigen Tätigkeit, § 5 USV Zeugnis über eine mindestens 18-monatige ganztägige Tätigkeit in einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet den beantragten Anwendungsbereich bzw. das jeweilige Organ/die jeweilige Körperregion umfasst und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich“) und erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. Alternative 3: Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse, § 6 USV Zertifikat über die erfolgreiche Teilnahme an Ultraschallkursen nach § 6 Abs. 1 Buchst. b USV und Zeugnis über die selbständige Durchführung der erforderlichen Mindestanzahl von Ultraschalluntersuchungen unter Anleitung je beantragtem Anwendungsbereich (Anlage I Spalte 4 USV, s. Tabelle „Fallzahlen je Anwendungsbereich“) und erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium Als Substitut für die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium wird durch den erweiterten Landesausschuss auch der Nachweis über eine bestehende Weiterbildungsbefugnis bezogen auf eine Facharztbezeichnung und/oder eine zugehörige Schwerpunktbezeichnung sowie eine Zusatzbezeichnung akzeptiert. Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 59 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern 2) Anforderungen an die apparative Ausstattung vom Hersteller unterschriebene Gewährleistungserklärung* mit Bestätigung der Anforderungen der maßgeblichen Anwendungsklassen ggf. Erklärung zur Apparategemeinschaft Zum Nachweis der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist von den Krankenhäusern folgendes zu beachten: Der für die Qualitätssicherung verantwortliche Leiter hat dem erweiterten Landesausschuss eine Erklärung vorzulegen, aus der sich ergibt, dass bei Geräten mit einem Alter von weniger als vier Jahren eine Gewährleistungserklärung des Herstellers und für Geräte mit einem Alter von mehr als vier Jahren zusätzlich Wartungsnachweise vorliegen. Aus den Gewährleistungserklärungen* des Herstellers muss ersichtlich sein, dass die Anforderungen und Voraussetzungen aus den jeweiligen Qualitätssicherungsvereinbarungen erfüllt werden. Hinweis: Der erweiterte Landesausschuss in Bayern behält sich vor, die entsprechenden Nachweise zur Prüfung der apparativen Ausstattung stichprobenartig anzufordern. *Formular abrufbar unter: Bitte hier klicken! (Hinweis für Krankenhäuser: Die Formulare sind nicht an die KVB zu senden!!!) Die nachfolgende Tabelle ist sowohl durch Vertragsärzte als auch durch Krankenhausärzte auszufüllen. Sofern ein Genehmigungsbescheid der KVB vorliegt, ist lediglich die Spalte zwei auszufüllen. Ansonsten die Spalten zwei und fünf. Durchführender Arzt im Sinne der nachfolgenden Tabelle sind Ärzte im Kernteam, sowie hinzuzuziehende Fachärztinnen und Fachärzte, bei denen eine persönliche Benennung erfolgt. Verantwortlicher Arzt im Sinne der nachfolgenden Tabelle sind die Ärzte, welche bei einer institutionellen Benennung unter Punkt 3.1.2 (Seite 8) benannt wurden. (Dies ist ein Arzt, welcher gegenüber dem erweiterten Landesausschuss die Erfüllung der persönlichen Anforderungen und Voraussetzungen nachweist.) Tabelle 1: „Fallzahlen je Anwendungsbereich“ Anwendungsbereich (AB) AB 2.1 Gesamte Diagnostik des Auges Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname) Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 200, davon 100 zur Gewebeda rstellung, 50 Biometrien 250, davon 150 zur Gewebeda rstellung, 75 Biometrien Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Seite 60 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) AB 2.2 Biometrie des Auges sowie Messungen der Hornhautdicke Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname) Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 Vor-/Nachname 3. Arzt der Achsenlän ge und 25 Hornhautdickemess ungen 50 Biometrien der Achsenlän ge und 25 Hornhautdickenmes sungen 400 B-/MModusEchokardio graphien oder Belastungs echokardio graphien Anforderun gen nach AB 4.1 und 50 der Achsenlän ge und 25 Hornhautdickemess ungen 75 Biometrien der Achsenlän ge und 25 Hornhautdi ckenmessu ngen 400 B-/MModusEchokardio graphien oder Belastungs echokardio graphien Anforderun gen nach AB 4.1 und 50 500 B-/MModusEchokardio graphien oder Belastungs echokardio graphien Anforderun gen nach AB 4.3 und 25 500 B-/MModusEchokardio graphien oder Belastungs echokardio graphien Anforderun gen nach AB 4.3 und 25 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB. 4.1 Echokardiographie, Jugendliche / Erwachsene, transthorakal Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 4.2 Echokardiographie, Jugendliche / Erwachsene, transoesophageal Vor-/Nachname 1. Arzt Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB. 4.3 Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal AB. 4.4 Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transoesophageal Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 61 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) AB. 4.5 Belastungsechokardiographie, Jugendliche / Erwachsene Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname) Vor-/Nachname 1. Arzt Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 Anforderun gen nach AB 4.1 und 100 Anforderun gen nach AB 4.1 und 100 Anforderun gen nach AB 4.3 und 50 Anforderun gen nach AB 4.3 und 50 100 200 bzw. 50 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB Anforderun gen nach AB 5.1 und 25 Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB. 4.6 Belastungsechokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche AB 5.1 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkutan Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 5.2 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkavitär Vor-/Nachname 1. Arzt Anforderun gen nach AB 5.1 und 25 Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 7.1 Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche / Erwachsene, B-Modus, transkutan 400 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 400 bzw. 300 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB Seite 62 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) AB 7.2 Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus, transkavitär (Rektum) Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname) Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 7.3 Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus, transkavitär (Magen-Darm) Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 7.4 Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, B-Modus, Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 Anforderun gen nach AB 7.1 und 25 BModusEndosonographien (Rektum) Anforderun gen nach AB 7.1 und 25 BModusEndosonographien (MagenDarm) 300 Anforderun gen nach AB 7.1 und 25 BModusEndosonographien (Rektum) Anforderun gen nach AB 7.1 und 25 BModusEndosonographien (MagenDarm) 400 bzw. 200 bei Erfüllung AB 7.1 bzw. Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB 400 bzw. 200 bei Erfüllung AB 7.1 bzw. 300 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt transkutan AB 8.1 Urogenitalorgane, B-Modus, transkutan 200 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Seite 63 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) AB 8.2 Urogenitalorgane, B-Modus, transkavitär Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname) Vor-/Nachname 1. Arzt Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 Anforderun gen nach AB 8.1 und 75 Anforderun gen nach AB 8.1 und 150 200 300 bzw. 200 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB 400 bzw. 200 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB 200 bzw. 100 bei Nachweis im BModusVerfahren eines anderen AB 200 bzw. 50 bei Nachweis im CWDopplerver fahren eines anderen AB Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 8.3 Weibliche Genitalorgane, B-Modus Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 10.1 Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte), B-Modus 200 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 11.1 Venen der Extremitäten, B-Modus 200 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 20.1 CW-Doppler – extrakranielle hirnversorgende Gefäße 100 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 64 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) AB 20.2 CW-Doppler – extremitätenver/entsorgende Gefäße Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname) Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 200, davon 100 Arterien und 100 Venen 200 bzw. 100 bei Nachweis im CWDopplerver fahren eines anderen AB 100 bzw. 50 bei Nachweis im CWDopplerver fahren eines anderen AB 200 Vor-/Nachname 3. Arzt AB 20.3 CW-Doppler – extremitätenentsorge nde Gefäße 100 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 20.5 PW-Doppler – intrakranielle hirnversorgende Gefäße 100 Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 20.6 Duplex-Verfahren – extrakranielle hirnversorgende Gefäße 100 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 20.7 Duplex-Verfahren – intrakranielle hirnversorgende Gefäße 100 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 200 bzw. 50 bei Nachweis im DuplexVerfahren eines anderen AB Anforderun gen nach AB 20.5 und 100 bzw. 50 bei Nachweis im DuplexVerfahren eines anderen AB Seite 65 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) AB 20.8 Duplex-Verfahren – extremitätenver/entsorgende Gefäße Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname) Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 20.9 Duplex-Verfahren – extremitätenentsorgende Gefäße Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 100 extremitäte nversorgen de und 100 extremitäte nentsorgen de Gefäße 200 und 200 bzw. 50 und 50 bei Nachweis im DuplexVerfahren eines anderen AB 100 bzw. 50 bei Nachweis im DuplexVerfahren eines anderen AB Anforderun gen nach AB 7.1 oder AB 7.4 sowie 200 100 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 20.10 Duplex-Verfahren – abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum 100 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 20.11 Duplex-Verfahren – Gefäße des weiblichen Genitalsystems 200 Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt AB 21.1 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche / Erwachsene, transthorakal Vor-/Nachname 1. Arzt Anforderun gen nach AB 4.1 und 100 Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Anforderun gen nach AB 8.3 sowie 200 bzw. 100 bei Nachweis im DuplexVerfahren eines anderen AB Anforderun gen nach AB 4.1 und 200 Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 66 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Anwendungsbereich (AB) AB 21.2 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche / Erwachsene, transoesophageal AB 21.3 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche transthorakal AB 21.4 DopplerEchokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche transoesophageal Durchführender oder verantwortlicher Arzt bei institutioneller Benennung im interdisziplinären Team (Vor-/Nachname) Vor-/Nachname 1. Arzt Fallzahln achweis, §4 Fallzahln achweis, §§ 5 und 6 Anforderun gen nach AB 4.2 und 50 Anforderun gen nach AB 4.2 und 50 Anforderun gen nach AB 4.3 und 500 Anforderun gen nach AB 4.3 und 500 Anforderun gen nach AB 4.4 und 25 Anforderun gen nach AB 4.4 und 25 Zeugnisse/Nachweise aus denen die Erfüllung der Mindestzahlen ersichtlich sind. (z. B. Weiterbildungszeugni s, Facharzturkunde etc...) Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Vor-/Nachname 1. Arzt Vor-/Nachname 2. Arzt Vor-/Nachname 3. Arzt Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 67 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Die Richtigkeit und Plausibilität der gemachten Angaben sind vom verantwortlichen Leiter der Einrichtung in der nachfolgenden Tabelle zu bestätigen. Ort, Datum Funktion, Name der Institution Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Name, Vorname Unterschrift Seite 68 von 69 Erw eiterter Landesausschuss nach § 116b SGB V der Ärzte, Krankenhäuser und Krankenkassen in Bayern Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in das Arztregister Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass der erweiterte Landesausschusses (eLA) Bayern in dem Anzeige- und Prüfverfahren nach § 116b Abs. 2 SGB V und § 116b Abs. 4 Satz 1 SGB V i. V. m. ASV-RL bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) den aktuellen Arztregisterauszug aus dem bei ihr geführten Arztregister anfordert und dass die KVB diesen dem eLA Bayern übermittelt. Mir ist bewusst, dass die Einwilligung freiwillig ist und jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden kann. …………….…................................................................................................................ Name, Vorname …………………........................... Ort, Datum ………………………................................ Unterschrift / Stempel Anzeigenvordruck Marfan-Syndrom, Stand 30.06.2015 Seite 69 von 69
