Diabetes mellitus

Diabetes mellitus
Glucose ist ein bedeutender Energielieferant für die Zellen. Der normale
Glucosespiegel liegt bei 70 – 110 mg/dl. Glucose kann vor allem von Leber und
Muskulatur als Glykogen gespeichert werden. Neuronen und Erythrozyten sind auf
Glucose als alleinige Energiequelle abhängig.
Der Blutzuckerspiegel wird durch verschiedene Hormone kontrolliert:
BZ ↓
BZ ↑






Insulin
Glukagon,
Adrenalin / Noradrenalin,
T3 / T4,
STH,
Kortison
Insulin wird in den B – Zellen des Pankreas aus Proinsulin gebildet. Dies geschieht
durch die Abspaltung des C – Peptids. Die Sekretion erfolgt abhängig vom
Blutzuckerspiegel. Insulin hemmt die Glukoneogenese und die Glykogenolyse und
fördert den Glucosetransport in die Zellen und die Umwandlung von Glucose in
Glykogen. So wird die Glucosemenge im Blut reduziert. Insulin wirkt aber auch auf
den Fett – und Eiweißstoffwechsel. So wird verhindert, dass die beiden Stoffe im
Rahmen der Lyse zu Glucose werden und auf der anderen Seite der Aufbau diese
Substanzen aus Glucose gefördert.
Bei einem Mangel an Insulin entfällt die hemmende Wirkung auf den Fett – und
Eiweißstoffwechsel, so dass eine gesteigerte Proteo – und Lipolyse daraus resultiert.
Im Fall der Lipolyse kann es zu Ketonkörperbildung kommen, woraus eine
Ketoazidose entstehen kann. Auch die die Glukoneogenese und die Glykogenolyse
werden jetzt wieder gesteigert, um die reduzierte Aufnahme der Glucose in die
Zellen zu kompensieren.
Es gibt verschieden Formen des Diabetes:
Typ 1 – Diabetes
Typ 2 - Diabetes
Andere Typ 2 - Diabetesformen
Zerstörung von B – Zellen mit absolutem
Insulinmangel, immunologisch bedingt oder
idiopathisch
Insulinresistenz mit relativem Insulinmangel;
Ursachen sind genetisch und die Adipositas
z.B.
 Pankreopriver Diabetes,
 Cushing – Syndrom,
 Therapie mit Gukokortikoiden,
 Infektionsbedingter Diabetes
 Gestationsdiabetes
Typ 1 – und Typ 2 Diabetes unterscheiden sich wie folgt:
Manifestationsalter
Beginn
Typ 1 – Diabetes
Kind / Jugendlicher
Akut / subakut
Typ 2 – Diabetes
Mittleres / höheres Lebensalter
Schleichend
Familiäre Häufung
Symptome
Selten
Gewichtsverlust, Müdigkeit,
Schwindel,
Polydipsie,
Polyurie,
Ketoazidose,
Infektanfälligkeit
Normalgewichtig
oder
Gewichtsabnahme
Häufig
Oft zuerst keine Beschwerden,
fehlende
oder
geringe
Ketoseneigung, später Angio –
und Neuropathien
Gewicht
Vorwiegend Übergewicht vom
androiden Typ, „Apfelform“ mit
schlanken Extremitäten
Insulinresistenz
Nicht oder in geringem meist ausgeprägt
Ausmaß vorhanden
Insulinsekretion
reduziert bis fehlend
subnormal bis hoch, qualitativ
immer gestört
Insulintherapie
notwendig
Oft
erst
nach
langem
Krankheitsverlauf
Orale Antidiabetika Kein Ansprechen
Gutes Ansprechen
Diagnose
Blutzuckerbestimmung


Erhöhte Nüchternwerte über 126 mg/dl sind beweisend für einen Diabetes
mellitus
Die Werte werden enzymatisch bestimmt
HbA1c



Langzeit-Blutzuckerwert, der durchschnittliche Blutzuckerspiegel der letzten 6
bis 10 Wochen kann beurteilt werden
Der Normalwert liegt bei etwa 4-6 %.
Der Zielwert bei Diabetes liegt bei unter 6,5%
Oraler Glukosetoleranztest (oGGT)
Indikation



Diabetes mellitus Typ 2 bei Verwandten ersten Grades
Metabolisches Syndrom oder eines der Symptome
Gestationsdiabetes
Ablauf




Der Patient muss seit 10 Stunden nüchtern sein
Zu Beginn: Blutentnahme zur Bestimmung des Nüchternwertes
Danach Aufnahme (innerhalb von 5 Minuten) einer definierten Menge Glukose
in 250–300 ml Wasser
mehrfache Blutentnahme zur Ermittlung des Glucosewertes nach 60 Minuten
und 120 Minuten, bei erweitertem Test nach jeweils 60 Minuten
Auswertung
Bestimmung des Regulationsvermögens in Geschwindigkeit und Stärke anhand
entsprechender Richtwerte.
Beispiel:


Hohe Maimalwerte der Glucose / kein Reduktion auf den Nüchternwert =>
Diabetes mellitus
verzögerter Abfall auf Nüchternwerte => reduzierte Insulinsekretion oder
Insulinresistenz
C-Peptid


Maß für die Eigenproduktion an Insulin
Bei exogener Überdosierung von Insulin, misst man hohe Insulinwerte, aber
niedrige C – Peptid - Werte
Insulin


Kann auch direkt gemessen werden
Aufgrund der kürzeren Halbwertszeit können kürzere Spitzen besser
abgebildet werden
Glukosurie



Die normale Nierenschwelle für Glucose liegt bei 180 mg/dl
Die Nierenschwelle ist allerdings zu variabel, daher ist eine BZ - Messung im
Blut vorzuziehen
Eine geringe Kohlenhydratausscheidung im Urin von bis zu 25 mg/dl kann
auch bei Gesunden vorkommen
Ketone im Harn


Bei niedrigen Insulinspiegeln kommt es zur Freisetzung der Energiereserven
aus dem Fettgewebe. Dies führt zu einer Erhöhung der Glucose, aber auch zu
einem vermehrten Auftreten von Ketonkörper. Einer davon, das Aceton, kann
mittels Teststreifen gemessen werden und weist bei erhöhter Konzentration im
Harn auf eine u.U. schwere Stoffwechselentgleisung hin.
Ist vor allem für Typ 1 – Diabetiker wichtig.
Autoantikörper




Bei Typ-1-Diabetes können in einem Großteil der Fälle Autoantikörper gegen
Inselzellen nachgewiesen werden.
GADA (=Glutamatdecarboxylase-Antikörper)
o beweisend für einen Typ-1-Diabetes
o typisch für den Typ-1-Diabetes beim Erwachsenen
Antikörper gegen Tyrosinphosphatase IA-2
Insulin-Antikörper
Akute Komplikationen
Coma diabeticum
Unter dem Begriff “ Coma diabeticum“ werden das ketoazidotische und das
hyperosmolare Koma zusammengefasst.
Ketoazidotisches Koma
hyperosmolares Koma
Auslöser sind meist Infekte oder eine nicht adäquate Insulintherapie
Gesteigerte Lipolyse => Bildung von Hyperosmolare Entgleisung
Acetonkörpern
des hohen Blutzuckerspiegels
Typ 1 – Diabetes
Typ 2 – Diabetes
Absoluter Insulinmangel
Relativer Insulinmangel
BZ > 300 mg/dl
BZ > 1000 mg/dl
pH < 7,3
normal
aufgrund
Symptome






Langsame Entwicklung über Tage
Nur ein Zehntel der Patienten ist ohne Bewusstsein
Etwa 70% der Patienten sind bewußtseinsgetrübt
Vorrangige Symptome sind Polydipsie und Polyurie (daraus resultiert eine
Exsikkose ggf. mit RR – Abfall und Schocksymptomatik)
Daneben kann es zu Übelkeit gastrointestinale Beschwerden
Beim ketoazidotischen Koma können heftige Bauchschmerzen auftreten und
eine Kussmaulatmung als Azidoseausgleich mit Acetongeruch der
Ausatemluft (ähnlich wie Obst)
Diagnose

BZ – Messung
Therapie




Intensivmedizinische Therapie
Flüssigkeitssubstitution
Insulinsubstitution durch Normalinsulin (BZ – Senkung in 4 – 8 Stunden nicht
mehr als 50% => Gefahr eines Hirnödems)
Ausgleich der Elektrolytstörungen
Chronische Komplikationen
Unter den chronischen Komplikationen fasst man die Folgeerkrankungen beim
Diabetes mellitus. Hier stehen vor allem die vaskulären Komplikationen im
Vordergrund. Hier kann man eine diabetische Mikro – und Makroangiopathie
unterscheiden.
Diabetische Mikroangiopathie
Prinzipiell können alle Bereiche des Körpers von der Mikroangiopathie betroffen sein,
allerdings manifestiert sie sich meist als Retino – und Nephropathie.
Es kommt zu …






Vermehrte Glykosylierung unterschiedlicher Eiweiße und damit verbundenen
Funktionsänderungen
Verdickung der kapillären Basalmembran
gestörtem Sauerstofftransport der roten Blutkörperchen
Vermehrte intrazelluläre Sorbidbildung => Entstehung eine osmotischen
Gradienten mit vermehrter Wassereinlagerung
Störung der Hämostase
Vermehrte Sekretion von Wachstumsfaktoren
Positiver Einfluss durch Optimierung der BZ – Einstellung. Negativer Einfluss durch
Hypertonie und Nikotinabusus.
Diabetische Nephropathie
Bei rund 40% der Patienten mit Diabetes mellitus kommt es zu einer diabetischen
Nephropathie. Das typische Kennzeichen ist die Glomerulosklerose mit Namen
Kimmelstiel - Wilson. Es handelt sich hierbei um diffuse, große noduläre, hyaline
Ablagerungen innerhalb der Glomerula. Außerdem kommt es zu einer
Mesangiumproliferation.
Diagnose
Die frühe Diagnose der beginnenden Nephropathie erfolgt durch den Nachweis einer
Mikroalbuminurie (20 – 200 mg/ml). Aus diesem Grund sollte bei Diabetikern eine
jährliche Bestimmung von Mikroalbumin Tei der Routinediagnostik sein.
Therapie
Die Senkung des Blutdrucks (< 130 / < 80 mmHg) und die gezielte BZ – Einstellung
sind von hoher Bedeutung für die Prognose des Patienten. ACE – Hemmer und AT1
– Rezeptor – Blocker haben einen nephroprotektiven Effekt, demzufolge favorisiert
man sie zur Blutdrucksenkung. Außerdem sollte auf eine reduzierte Zufuhr von
Proteinen geachtet werden.
Prognose
Die diabetische Nephropathie beeinflusst die Lebenserwartung junger Diabetiker
erheblich. Annähernd 25% der Dialysepatienten haben eine diabetische
Nephropathie.
Diabetische Retinopathie
Die diabetische Retinopathie ist eine Diabetes bedingte Schädigung der Netzhaut.
Sie trifft in Abhängigkeit von der Erkrankungsdauer bis zu 95% der Typ 1 –
Diabetiker.
Sie geht einher mit …

Mikroaneurysmen,



Kapillarverschlüssen,
Hämorrhagien
ggf. Ablösung der Netzhaut
So ist der Diabetes mellitus in den Industrienationen die häufigste Ursachen einer
Erblindung in der Altersgruppe der 30 – 60jährigen.
Weitere Augenläsionen können sein.



Glaukom
Katarakt
Einblutungen in den Glaskörper
Oft merken die Patienten nichts von der Retinopathie. Daher sind abhängig von der
Dauer des Diabetes regelmäßige Untersuchungen des Augenhintergrunds indiziert.
Therapie
Bei der Retinopathie ist die Laserkoagulation die Therapie der Wahl.
Diabetische Neuropathie
Der Begriff „diabetische Neuropathie“ beinhaltet chronische Störungen der Struktur
und Funktion und motorischer, sensibler und autonomer Neurone. Betroffen sind vor
allem ältere Patienten und Menschen mit langer Diabetesgeschichte und
insuffizienter Einstellung des Stoffwechsels.
Pathogenese
Als Ursachen in Frage kommen Veränderungen des Stoffwechsels und die
diabetische Mikroangiopathie der Vasa nervorum, kleiner Blutgefäße, die im
Epineurium verlaufen.
Formen




Die Mononeuropathie kann sowohl Hirnnerven als auch periphere Nerven in
Mitleidenschaft ziehen.
Am häufigsten kommt die symmetrische sensomotorische Polyneuropathie
vor. Sie ist verantwortlich für Beschwerden v.a. im Bereich von
Unterschenkeln und Füßen. Der ASR fehlt und das Vibrationsempfinden ist
herabgesetzt. Es treten Symptome wie Taubheitsgefühl, Parästhesien und
brennende Schmerzen, sog. burning feet auf, die die Patienten insbesondere
in der Nacht quälen.
Charakteristisch für die asymmetrische, motorische Neuropathie sind
Schmerzen und Schwäche an den Oberschenkeln.
Die autonome diabetische Neuropathie weist folgende Symptome auf:
o Herz / Kreislauf: Herzrhythmusstörungen, Tachykardie, orthostatische
Regulationsstörungen, Stumme Herzinfarkte
o GIT: Diarrhoe / Obstipation, Völlegefühl, Schluckbeschwerden
o Knochen: Osteoarthropathie
o Haut: Störungen der Schweißsekretion und der Trophik
o Augen: Störungen der Pupillomotorik
o Genitaltrakt: erektile Dysfunktion
o Harntrakt: Miktionsstörungen => Harnblasenatonie
Therapie
Die wichtigste Maßnahme ist ein dauerhaft gut eingestellter Blutzuckerspiegel. Je
nach Beschwerden kann man die Gabe von Thioctsäure (wird eingesetzt bei
Lebererkrankungen und Polyneuropathie), Antikonvulsiva und trizyklischen
Antidepressiva in Erwägung ziehen.
Diabetische Makroangiopathie
Die Makroangiopathie ist die häufigste Spätkomplikation beim Diabetes mellitus. Es
werden in erster Linie
die Becken -, Koronar -, und Zerebralarterien in
Mitleidenschaft gezogen.
Ursachen
Als Ursache gelten die gängigen Risikofaktoren (Cholesterin,
Ernährungsgewohnheiten, Hypertonie, Adipositas, Nikotinabusus).
diabetisch ist hier die beschleunigte Entwicklung der Makroangiopathie.
falsche
Speziell
Symptome
Je nach betroffenen Arterien kann die Makroangiopathie z.B. eine koronare
Herzkrankheit, einen Myokardinfarkt, Apoplex oder eine pAVK hervorrufen. Dabei
können die infarkttypischen Symptome beim Myokardinfarkt ebenso fehlen wie die
charakteristische Claudicatio intermittens der pAVK. Der Grund hierfür wäre dann
eine Neuropathie.
Mehr als die Hälfte aller Diabetiker sterben an Komplikationen der Makroangiopathie.
Diabetisches Fußsyndrom
Das diabetische Fußsyndrom ist ein Sammelbegriff für Diabetes bedingte Schäden
an den Füßen.
Ursachen
Als Ursachen kommen hier vor allem die diabetische Makroangio – und Neuropathie
in Frage. Die Neuropathie macht die Entstehung von Traumen wahrscheinlicher, da
die Patienten oft nicht merken, wenn sie sich eine Verletzung (z.B. durch
unpassendes Schuhwerk) zuziehen. Die Makroangiopathie erschwert den
Heilungsprozess. Auslöser können lokale Traumen oder Infektionen sein.
Einteilung
Man kann zwei Formen unterscheiden:


Neuropathisch diabetischer Fuß: warme, rosige und trockene Haut,
schmerzlose Ulzera im Bereich der Fußsohlen, Fußpulse tastbar
Ischämischer Fuß: kalter und blasser Fuß, Verletzungen sind sehr
schmerzhaft, u.U. schmerzhafte Gangrän, Fußpulse nicht tastbar
Therapie






Gute Blutzuckereinstellung
Barfuss gehen meiden
regelmäßige Inspektion der Füße auch durch den Patienten selbst
Fußpflege, geeignetes Schuhwerk (nicht zu eng, auf Rauhigkeiten etc. im
Schuh achten)
Bei offenen Stellen => absolute Entlastung des Fußes und eine lokale
Behandlung der Wunde
bei infizierter Gangrän eine antibiotische Therapie
Therapie des Diabetes mellitus
Der Diabetes mellitus ist eine ernst zu nehmende Erkrankung. Bei Typ 1 –
Diabetikern kann man nach 40jähriger Krankheitsdauer von einer Gesamtletalität
ausgehen, die bei etwa 50% liegt. Bei Typ 2 – Diabetikern muss man von einer
Verringerung der Lebenserwartung von ca. 6 – 10 Jahre ausgehen.
Ziel der Diabetestherapie ist …
Therapieziele




die Verbesserung von Lebenserwartung und - qualität
die Vermeidung bzw. Verzögerung von Sekundärerkrankungen
die Normalisierung von
o Blutzuckerwert (HbA1c < 6,5%)
o Blutdruck
o Körpergewicht
o Serumlipiden
Vermeidung schwerer Hypoglykämien
Patientenschulung
Die Schulung ist ein wichtiges Element der Therapie. Sie hat folgende Ziele:


Der Patient soll seine Krankheit akzeptieren.
Er soll zur Selbständigkeit im Umgang mit seiner Erkrankung und deren
Maßnahmen erzogen werden. So soll eine unabhängige Optimierung der
Stoffwechseleinstellung und deren Aufrechterhaltung erzielt werden
Um diese Ziele zu erreichen müssen die Patienten lernen, ihren Stoffwechsel zu
kontrollieren und ggf. auch Zeichen einer Hypoglykämie zu erkennen. Sie müssen im
Umgang mit der Injektionstechnik und den Wirkstoffen geschult werden. Ebenso
müssen Informationen zur Ernährung oder Fußpflege vermittelt werden.
Ernährung
Die richtige Ernährung ist ein wichtiges Element der Diabetestherapie. Sie sollte sich
wie folgt zusammensetzen:






50 – 55% Kohlenhydrate
30% Fett
15% Eiweiß
Vollkornprodukte und Obst sind günstig, da sie den Blutzuckerspiegel nur
langsam ansteigen lassen
einfach ungesättigte Fette favorisieren
Vorsicht bei Alkohol aufgrund der Hypoglykämiegefahr
Bewegung
Bei Typ 2 – Diabetikern sinkt in Abhängigkeit von der Erkrankungsdauer die
Insulinsensibilität, so dass trotz hoher Insulinspiegel weniger Glukose in die Zelle
hineingelangt. Bei sportlicher Tätigkeit wird diese Insulinsensibilität verbessert, so
dass u.U. geringere Insulinmengen ausreichen.
Orale Antidiabetika
Biguanide (Metformin)




Indikation: adipöse Typ 2 – Diabetiker
Wirkung: Verzögerung der Glukoseaufnahme aus dem Darm, Reduktion der
Insulinresistenz. Es findet keine Steigerung der B – Zellsekretion statt.
Nebenwirkung: Gastrointestinale Störungen, Laktatazidose
Kontraindikationen: Nieren -,
Herz - und respiratorische Insuffizienz,
Leberzirrhose, Alkoholismus
Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid)




Indikation: normalgewichtige Typ 2 – Diabetiker, bei denen noch eine
genügende Insulinproduktion vorhanden ist
Wirkung: verstärkte Reaktion der B – Zellen auf den Blutzuckerspiegel und
folglich vermehrte Abgabe (nicht Synthese) des körpereigenen Insulins
Nebenwirkung: Hypoglykämie
Wechselwirkungen:
o Verstärkung durch Kumarine, ASS, Tetrazykline
o Abschwächung durch Thiaziddiuretika, orale Kontrazeptiva
Sulfonylharnstoffanaloga (Repaglinid / Rapeglinid)




Indikation: normalgewichtige Diabetiker oder adipöse Diabetiker mit
Kontraindikationen für Metformin
Wirkung: Verringerung des prandialen Blutzuckeranstiegs durch gesteigerte
Insulinfreisetzung
Nebenwirkung: Hypoglykämie
Wechselwirkungen:
o Verstärkung durch MAO – Hemmer, ACE – Hemmer, NSAR, ASS,
Alkohol
o Abschwächung
durch
Thiaziddiuretika,
Kortikoide,
Danatol,
Schilddrüsenhormone, orale Kontrazeptiva
Alpha – Glukosidasehemmer (Acarbose / Miglitol)



Indikation: Typ 2 – Diabetiker
Wirkung: Abnahme des prandialen Blutzuckeranstiegs durch Inhibition der
intestinalen Alpha – Glukosidase
Nebenwirkung: Diarrhoe, Meteosrismus
Glitazone (Insulinsensitizer)




Indikation: Gedacht für den Typ 2 – Diabetiker als alleinige Therapie, falls
Metformin nicht verabreicht werden kann oder als Kombinationstherapie mit
Metformin oder Sulfonylharnstoffen.
Wirkung: Verringerung der Insulinresistenz im Bereich Fettgewebe,
Skelettmuskulatur und Leber
Nebenwirkung: Gewichtszunahme, Diarrhoe, Kopfschmerzen, Ödeme
Kontraindikationen:
Insulintherapie
Niereninsuffizienz,
Leberfunktionsstörungen
Insulintherapie
Allgemeines
Die normale Insulinsekretion beim gesunden Menschen ist eine Kombination aus
Basalsekretion (ca. 40 – 50% der täglichen Insulinproduktion) und der prandialen
Insulinausschüttung.
Verabreichung
Insulin wird subkutan vor allem am Bauch und auf den Oberschenkeln injiziert.
Indikationen






Typ 1 – Diabetes
Typ 2 – Diabetiker, bei denen eine Ernährungsumstellung oder orale
Antidiabetika keinen Erfolg brachten
Schwangere Typ 2 – Diabetikerinnen mit oralen Antidiabetika
Gestationsdiabetes
Pankreopriver Diabetes
Präkoma / Coma diabeticum
Nebenwirkungen


Hypoglykämie
Im Anfangsstadium der Behandlung Refraktionsanomalie => Sehstörungen
Konventionelle Insulintherapie
Bei der konservativen Insulintherapie wird zweimal täglich zu festgelegten Zeiten
eine bestimmte Menge Mischinsulin injiziert. Hierzu verwendet man Normal – oder
ein schnell wirksames Analoginsulin in Verbindung mit einem Verzögerungsinsulin.
Wichtig ist pünktliche Einnahme und festgelegte Nahrungsmenge und – qualität,
denn falls die Mahlzeit einen zu geringen Kohlenhydratanteil hat oder eine
Zwischenmahlzeit versäumt wurde, kann es zu einer Hypoglykämie kommen.
Intensivierte konventionelle Insulintherapie
Hier wird ein Basis – und ein Bolusinsulin verwendet. Das Basisinsulin ist ein NPH –
Verzögerungsinsulin (NPH = Neutrales Protamin Hagedorn) oder ein lang wirksames
Analoginsulin wird ein – bis zweimal täglich injiziert. Das Bolusinsulin, ein Normal –
oder schnell wirksames Analoginsulin spritzt der Patient zu den Mahlzeiten. Die
Menge des Bolusinsulins kann Mahlzeit entsprechend adaptiert werden.
Supplementäre Insulintherapie oder prandiale Insulintherapie
Die supplementäre (ergänzende) Insulintherapie ist für Diabetiker geeignet, die noch
eine eigene Insulinsekretion besitzen. Wie der Name schon sagt, wird vor jeder
Mahlzeit ein Normal – oder schnell wirksames Analoginsulin injiziert.
Basalunterstützte orale Therapie
Bei der basalunterstützten oralen Therapie ist der Diabetiker bereits mit oralen
Antidiabetika eingestellt und injiziert sich nur einmal Basalinsulin. Verwendung finden
hier Langzeitinsuline wie NPH oder Lantus.
Insulinpumpentherapie
Die Insulinpumpentherapie funktioniert nach dem Prinzip der intensivierten
konventionellen Insulintherapie. Das Insulin wird über eine kleine, programmierbare
Pumpe mittels Katheter oder Injektionsnadel appliziert. Die Pumpe wird fortwährend
am Körper getragen. Man kann sie jedoch auch einmal für einige Stunden ablegen.
Die Blutzucker – Messungen oder Dosisanpassung müssen vom Diabetiker selbst
erledigt werden werden. Vorteil der Pumpe liegt in der exakten persönlichen
Adaptation des Insulinbedarfs.