Dr. Franziska Layer: Dr. Christiane Cuny: Dr. Birgit Strommenger: PD Dr. G. Werner: EINSENDEBOGEN für Staphylokokken 030 18754 4249 030 18754 4346 030 18754 4260 030 18754 4210 [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken und Enterokokken Robert Koch-Institut, Bereich Wernigerode Burgstraße 37 38855 Wernigerode Sekretariat: Gudrun Keffel Einsender: Telefon: Fax: 030 18754 4292 [email protected] 030 18754 4317 Ansprechpartner: E-Mail: RKI-Isolat-Nr.: RKI-Eingangsdatum: Datum Materialentnahme: Labor-Nr. Einsender: Gewünschte Untersuchung: ☐ Speziesbestimmung ☐ Typisierung ☐ Resistenzbestimmung ☐ Toxinbestimmung, wenn ja, welche: Patientendaten : Name: Vorname: ☐ männlich Geb.-Datum: ☐ weiblich (Initialen): Herkunft: ☐ Personal ☐ Lebensmittel wenn ja, welches: ☐ Patient ☐ Tier wenn ja, welches: Dispositionen für S. aureus-Infektionen: ☐ HIV ☐ Diabetes mellitus ☐ Dialysepflichtig ☐ Immunsuppression wenn ja, welche: ☐ Berufliche Kontakte zur Tierzucht (Schweine, Rinder, Geflügel, Fleischverarb.): Besiedlung: ☐ Nase ☐ Rachen ☐ Trachea ☐ Axilla/Leiste ☐ Ulcus cruris ☐ Decubitus ☐ Vagina Infektion (klinische Diagnosen als Indikationsstellung für mikrobiologische Primärdiagnostik): ☐ Abszess, Haut-Weichgewebe ☐ Funkel/Karbunkel ☐ Exfoliative Dermatitis ☐ Pneumonie ☐ Gelenkersatz/Osteosynthese ☐ Abszess, andere Organe ☐ Panaritium ☐ Toxic Schock Syndrom ☐ Bakteriämie/Sepsis andere: ☐ Besiedlung Untersuchungsmaterial / Isolat aus: ☐ Trachealsekret ☐ Punktat ☐ BAL ☐ Abstrich ☐ Bioptat ☐ Wundinfektion ☐ Harnwegsinfektion ☐ Pemphigus ☐ Phlegmone ☐ Osteomyelitis ☐ Endokarditis ☐ Lebensmittelintoxikation (bitte Begleitschreiben) ☐ Eiterprobe ☐ Urin ☐ Blutkultur ☐ Stuhl ☐ Katheterspitze ☐ Erbrochenes Infektion / Besiedlung bei ambulant behandeltem Patient(in), Art der Praxis: ☐ allgem. Medizin ☐ Chirurgie ☐ Orthopädie ☐ Dermatologie ☐ Urologie ☐ andere: Infektion / Besiedlung Krankenhaus, klinische Disziplin: ☐ ITS ☐ Urologie ☐ Innere Med. ☐ Nephrologie ☐ Chirurgie ☐ Orthopädie ☐ Alten-/Pflegeheim ☐ Pädiatrie ☐ andere: ☐ Dermatologie Infektion / Besiedlung bei Aufnahme erworben: ☐ stationäre Einrichtung (innerhalb 48 h nach Aufnahme) ☐ stationäre Einrichtung (später 48 h nach Aufnahme) Weitere Angaben zum Patienten-Umfeld: ☐ frühere Krankenhausaufenthalte wenn ja, wo: Bestehender / vermuteter Zusammenhang mit anderen Einsendungen: Labor-Nr. des Einsenders bzw. frühere RKI-Nr.: Stand: 31.01.2014