Einsendebogen Staphylokokken

Dr. Franziska Layer:
Dr. Christiane Cuny:
Dr. Birgit Strommenger:
PD Dr. G. Werner:
EINSEN DEBOGEN
für Staphylokokken
Nationales Referenzzentrum für Staphylokokken und Enterokokken
Robert Koch-Institut, Bereich Wernigerode
Burgstraße 37
38855 Wernigerode
Sekretariat:
Gudrun Keffel
Einsender:
Telefon:
Fax:
030 18754 4249
030 18754 4346
030 18754 4260
030 18754 4210
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
030 18754 4292 [email protected]
030 18754 4317
Ansprechpartner:
E-Mail:
RKI-Isolat-Nr.:
RKI-Eingangsdatum:
Datum Materialentnahme:
Labor-Nr. Einsender:
Gewünschte Untersuchung:
☐ Speziesbestimmung ☐ Typisierung ☐ Resistenzbestimmung ☐ Toxinbestimmung, wenn ja, welche:
Patientendaten :
Name:
Vorname:
☐ männlich
Geb.-Datum:
☐ weiblich
(Initialen):
Herkunft:
☐ Personal
☐ Lebensmittel wenn ja, welches:
☐ Patient
☐ Tier wenn ja, welches:
Dispositionen für S. aureus-Infektionen:
☐ HIV
☐ Diabetes mellitus
☐ Dialysepflichtig
☐ Immunsuppression
wenn ja, welche:
☐ Berufliche Kontakte zur Tierzucht (Schweine, Rinder, Geflügel, Fleischverarb.):
Besiedlung:
☐ Nase
☐ Rachen
☐ Trachea
☐ Axilla/Leiste
☐ Ulcus cruris ☐ Decubitus
☐ Vagina
Infektion (klinische Diagnosen als Indikationsstellung für mikrobiologische Primärdiagnostik):
☐ Abszess, Haut-Weichgewebe
☐ Funkel/Karbunkel
☐ Exfoliative Dermatitis
☐ Pneumonie
☐ Gelenkersatz/Osteosynthese
☐ Abszess, andere Organe
☐ Panaritium
☐ Toxic Schock Syndrom
☐ Bakteriämie/Sepsis
andere:
☐ Besiedlung
Untersuchungsmaterial / Isolat aus:
☐ Trachealsekret ☐ Punktat
☐ BAL
☐ Abstrich
☐ Bioptat
☐ Wundinfektion
☐ Harnwegsinfektion
☐ Pemphigus
☐ Phlegmone
☐ Osteomyelitis
☐ Endokarditis
☐ Lebensmittelintoxikation (bitte Begleitschreiben)
☐ Eiterprobe
☐ Urin
☐ Blutkultur
☐ Stuhl
☐ Katheterspitze
☐ Erbrochenes
Infektion / Besiedlung bei ambulant behandeltem Patient(in), Art der Praxis:
☐ allgem. Medizin ☐ Chirurgie
☐ Orthopädie ☐ Dermatologie ☐ Urologie
☐ andere:
Infektion / Besiedlung Krankenhaus, klinische Disziplin:
☐ ITS
☐ Urologie
☐ Innere Med.
☐ Nephrologie
☐ Chirurgie
☐ Orthopädie
☐ Alten-/Pflegeheim
☐ Pädiatrie
☐ andere:
☐ Dermatologie
Infektion / Besiedlung bei Aufnahme erworben:
☐ stationäre Einrichtung (innerhalb 48 h nach Aufnahme)
☐ stationäre Einrichtung (später 48 h nach Aufnahme)
Weitere Angaben zum Patienten-Umfeld:
☐ frühere Krankenhausaufenthalte
wenn ja, wo:
Bestehender / vermuteter Zusammenhang mit anderen Einsendungen:
Labor-Nr. des Einsenders bzw. frühere RKI-Nr.:
Stand: 31.01.2014