Kosten_Atilde__frac14_bernahmeantrag-1

___________________________________
Patientenadresse
___________________________________
Adresse Krankenkasse
____________________________________
____________________________________
____________________, ________ 2015
Ort, Datum
Per Einschreiben oder per Fax mit Faxsendeprotokoll oder
persönliche Übergabe gegen Quittierung!
Betr.: Osteopathie / Kostenübernahmeantrag für Infiltrationen mit Kortison für
__________________________________________________________________________
Patientenname, Anschrift, Tel. Nr., Mitgliedsnummer
bei der KK (zu finden auf der Versichertenkarte)
Sehr geehrte Damen und Herren
1. Ich beantrage die Kostenübernahme für „Osteopathische Therapien“, obwohl der
Medizinische Dienst der Krankenversicherung Westfalen Lippe (MDK-WL) den gesetzlichen
Krankenkassen wiederholt gutachterlich empfohlen hat, die Kostenübernahme für diese nicht
über Versichertenkarte zu erbringende Therapie abzulehnen –obwohl es sich um
Satzungsleistungen der Krankenkassen handelt.
2. Ich bitte Sie zudem um Zusendung eines evidenzbasierten Wirksamkeitsnachweises für
die von Ihnen auf Ihrer Homepage beworbenen Osteopathie, den es meines Wissens nicht
gibt. Dennoch sind Sie bereit diese Therapiekosten zu übernehmen.
3. Ich beantrage die Übernahme der Behandlungskosten bei meiner Orthopädin / meinem
Orthopäden, die mir durch die strahlenfreie Durchführung von perineuralen, epiduralen, bzw.
eriperineuralen Anästhesien mit wasser- und / oder fettlöslichen Seite
(nicht kristallinen) Kortisonzugaben entstehen. Ich stimme der Behandlung mit diesem
Arzneimittel zu und beantrage die Kostenübernahme der Beträge, die mir auf einem
Kostenvoranschlag für die Injektionsbehandlungen bekannt gegeben wurden. Diese lang
etablierten schmerztherapeutischen Leistungen (s.a. Homepage der Orthopädischen
Universitätsklinik Bochum: Google: Kortison Wirbelkanal Bochum) können bedauerlicher
Weise nicht mehr durch Vertragsärzte zu Lasten der GKV abgerechnet werden. Jedoch
können die mir empfohlenen und medizinisch notwendigen Injektionen ohne jegliche
Strahlenbelastung kostengünstig ambulant durchgeführt werden. (siehe Veröffentlichung:
Deutsches
Ärzteblatt
93,
Heft
30,
26.
Juli
1996
(39)
A-1961,
http://www.aerzteblatt.de/pdf/93/30/a196165.pdf).
Mir
sind
auch
Injektionen
mit
Lokalanästhetika ohne Kortison über Versichertenkarte sowie weitere Alternativen
angeboten worden. Ebenso wurde ich bereits ausführlich mündlich und schriftlich aufgeklärt.
Im Gegensatz zu der Kostenübernahmeablehnungsempfehlung bei der Osteopathie
bestehen aus vorliegenden gutachterlichen Stellungnahmen der medizinischen Dienste der
gesetzlichen Krankenversicherung sowohl aus verwaltungsrechtlicher, leistungsrechtlicher
und sozialmedizinischer Sicht von GKV Seite keine Bedenken gegen die Kostenerstattung
der hiermit von mir beantragten Injektionen wirbelsäulennaher Injektionen mit Kortison (s.o)
im Off Label Use.
Im Falle einer Begutachtung meines Kostenübernahmeantrages durch den Medizinischen
Dienst der Krankenversicherung erbitte ich bereits jetzt um Zusendung des zu erstellenden
Gutachtens.
Mir ist bekannt, dass bereits andere „Gesetzliche Krankenkassen“, wie z.B. die AOK
Nordrhein-Hamburg, AOK Baden-Württemberg, Barmer - GEK, DAK, Knappschaft, BKK vor
Ort, Salus BKK, Mh plus, u.a., die Kosten für die genannten ambulanten Therapien nach
schriftlicher Zusage übernommen haben.
4. Im Falle eine Ablehnung der von mir beantragten ambulanten Therapie (s. Punkt 3) der
wirbelsäulennahen Injektionen mit nicht kristallinen Kortikoiden und Lokalanästhetika bitte ich
um Mitteilung, ob Ihrerseits die Kosten für die von mir beantragte Therapie alternativ in
einem stationären Aufenthalt übernommen werden würden.
Sollten die beantragten Leistungen nicht genehmigt werden, so bitte ich dieses ausführlich
zu begründen.
Als Schmerzpatient bitte ich Sie um eine zügige Bescheidung meines Antrages binnen einer
Woche.
Außerdem bitte ich Sie zudem, mir zeitnah eine Empfangsbestätigung zu übersenden.
Mit freundlichen Grüßen
_________________________
Unterschrift Patient
Dieser Kostenübernahmeantrag wurde auf Anforderung des Patienten/der Patientin vom Berufsverband der Orthopäden und
Unfallchirurgen e.V., Berlin kostenfrei als Muster zur Verfügung gestellt.