Abklärung Sonderschulbedarf bei Verhaltensbehinderung
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Formular 3 Verhaltensbehinderung: Private Regelschule Anmeldung zur Abklärung eines Sonderschulbedarfs Kind Geschlecht: W M Name Nationalität Vorname Geburtsdatum Adresse, Ort politische Gemeinde Mutter Vater Name Name Vorname Vorname Beruf Beruf Adresse, Ort Adresse, Ort Politische Gemeinde Politische Gemeinde Telefon Privat / Mobile Telefon Privat / Mobile Mail Mail Sprache der Mutter Sprache des Vaters Nationalität Dolmetscher: Aufenthaltsbewilligung Nein Ja Nationalität Aufenthaltsbewilligung Aufenthaltsbewilligung Sprache: Bemerkung: (z.B. elterliches Sorgerecht) Document1 Formular 3 1/5 Administrative Verantwortung: zuständige Regelschule Schulleitung, Adresse Schulhaus, Adresse Vorname, Name Schulleiter/in Vorname, Namen Klassenlehrperson Telefon / Mobile Schulleitung Klasse / Schulstufe Mail Schulleitung Telefon / Mobile Klassenlehrperson Mail Klassenlehrperson Behörde Behörde, Ort Beistand Telefon Vormund Mandat / Verfügung Adresse, Ort Telefon Mail Fachverantwortung: Schulpsychologischer Dienst / Heilpädagogischer Früherziehungsdienst / andere Fachstellen Fachstelle Erreichbarkeit Vorname, Name Fachperson Telefon / Mobile Adresse, Ort Mail Weitere involvierte Fachpersonen und Fachstellen Vorname, Name Telefon / Mail Adresse Lehrperson für integrative Förderung (IF) Schulpsychologischer Dienst (SPD) Schulsozialarbeit (SSA) Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst (KJPD) Psychotherapie Kinderarzt / Kinderärztin Formular 3 2/5 Logopädischer Dienst (LPD) PsychomotorikTherapiestelle (PMT) Heilpädagogischer Früherziehungsdienst (HFD) Sozialberatungszentrum, Familienberatung (SOBZ) Weitere Fachpersonen Welche Unterstützungsmassnahmen wurden bisher eingesetzt? Integrative Förderung von bis Deutsch als Zweitsprache von bis Hausaufgabenhilfe von bis Betreuungsangebot von bis Lernzielanpassung Fächer: - von bis Klassenwechsel von bis Repetition Klasse: von bis Schulhaus-/Gemeindewechsel von bis Timeout mit Arbeitseinsatz von bis Schulsozialarbeit von bis SPD-Abklärung von bis Logopädie von bis Psychomotoriktherapie von bis Medizinische Abklärung von bis Welche Medikation: von bis Heilpädagogische Früherziehung von bis KJPD-Abklärung von bis Psychotherapie von bis Ergotherapie von bis Systemnahe Beratung/Begleitung/ Coaching von bis Beistandschaft von bis Andere: von bis Was haben diese Massnahmen bewirkt? Formular 3 3/5 Welche Psychodiagnostischen Befunde liegen bereits vor? - Inwiefern verunmöglicht die aktuelle Beeinträchtigung / Behinderung dem Kind im Regelschulunterricht seine Sach-, Sozial- und Selbstkompetenz dem Alter entsprechend zu entwickeln? - Welche Alternativen zu einer Sonderschulung wurden bereits in Erwägung gezogen? - Wurden Rahmenbedingungen für eine Integrative Sonderschulung (IS) überprüft, was spricht für bzw. gegen diese Art der Schulung? - Wurde die Anschlussschulung in einer konkreten Schule thematisiert, wenn ja in welcher? - Gibt es Gründe für eine Internatsplatzierung? (Indikationsraster: www.disg.lu.ch) - Ihre Ergänzungen - Berichte und testpsychologische Unterlagen bitte beilegen Heilpädagogischer Früherziehungsdienst Schulbericht zur Abklärung Sonderschulbedarf (inkl. Schulsozialarbeit, Integrative Förderung, usw.): www.volksschulbildung.lu.ch Schulpsychologischer Dienst (falls vorhanden IQ-Test, Deckblatt) Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie Logopädie Psychomotoriktherapie Kinderarzt / Kinderärztin Sozialberatungszentrum Weitere Testunterlagen und Berichte - Formular 3 4/5 Erläuterung der Schweigepflicht Die Erziehungsberechtigten bezeugen mit ihrer Unterschrift, dass der Fachdienst berechtigt ist, alle zur vorliegenden Überprüfung notwendigen Informationen einzuholen. Die Erziehungsberechtigten willigen ein, dass die vom Fachdienst kontaktierten Fachpersonen zu diesem Zweck von ihrer Schweigepflicht entbunden sind. Diese Entbindung der Schweigepflicht gilt auch für die spätere Überprüfung einer allfällig verfügten Sonderschulmassnahme. Erläuterung der Unterschrift Mit der Unterschrift bestätigen die Eltern/Erziehungsberechtigten, dass die Fachperson/ Schulleitung die Anmeldung zur Abklärung eines Sonderschulbedarfs mit Ihnen besprochen hat und die Eltern/Erziehungsberechtigten mit der Anmeldung sowie der Entbindung von der Schweigepflicht einverstanden sind. Der Fachdienst kann zusätzliche Berichte einfordern. Beachten Sie: Durch diese Anmeldung entstehen keine rechtlichen Ansprüche auf verstärkte Massnahmen und deren Finanzierung. Ort, Datum Unterschrift Erziehungsberechtigte Unterschrift der Schulleitung Unterschrift der zuständigen Fachperson Die Originalanmeldung mit Kopie des Ausländerausweises von Kind und Eltern senden Sie bitte aus Datenschutzgründen per Post an: Dienststelle Volksschulbildung Schulbetrieb II Fachdienst für Sonderschulabklärungen Kellerstrasse 10 6002 Luzern Eine Kopie der Anmeldung an: Erziehungsberechtigte Schulleitung zuständige Fachperson August 2015 Formular 3 5/5
