Ziele der Leitlinie

AWMF-Leitlinie 025/016
„Sichelzellkrankheit“
Leitlinienreport
Begründung für die Leitlinienerstellung
Der Bedarf einer Leitlinie für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer
Sichelzellkrankheit ergibt sich schon aus Seltenheit der Erkrankung in Deutschland und ihrer
Komplexität. Die meisten Ärzte betreuen nur einzelne oder sehr wenige Patienten. Für die
Mehrheit der Kollegen besteht daher kaum die Möglichkeit, eigene Erfahrungen zu
sammeln. Allerdings kann jeder Arzt jederzeit mit der Situation konfrontiert sein, einen
Patienten mit einer Sichelzellkrankheit wegen einer Akutproblematik versorgen zu müssen.
Konkrete Handlungsempfehlungen sind in solchen Momenten von großem Nutzen.
Die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) hat im September 2012
einer Gruppe von fünf Universitätsklinika (sog. „GPOH-Konsortium Sichelzellkrankheit“) die
Aufgabe übertragen, ein Behandlungskonzept für Kinder- und Jugendliche mit einer
Sichelzellkrankheit in Deutschland zu entwickeln. Mit diesem Mandat war die Auflage
verbunden, die bestehende und in einigen fundamentalen Punkten nicht mehr aktuelle
S1-Leitlinie zu überarbeiten und gleichzeitig auf S2-Niveau anzuheben.
Ziele der Leitlinie
Das Hauptziel der vorliegenden Leitlinie ist die Verbesserung der medizinischen Versorgung
und der Lebensqualität von Kindern und Jugendlichen mit einer Sichelzellkrankheit in
Deutschland. Die Leitlinie soll helfen, internationale Behandlungsstandards auch in
Deutschland theoretisch bekannt zu machen und praktisch umzusetzen.
Dies beinhaltet:
 Vermittlung von Grundlagen für rationale und effiziente Diagnostik und Therapie der
Sichelzellkrankheit
 Vereinheitlichung des diagnostischen und therapeutischen Vorgehens bei diesem in
Deutschland seltenen Krankheitsbild auf der Basis des aktuellen klinischen und
wissenschaftlichen Kenntnisstandes, insbesondere
 Reduktion von Komplikationen der Erkrankung durch eine zeitgemäße Behandlung
(z.B. frühzeitiger Beginn einer Hydroxycarbamidtherapie, rechtzeitige Durchführung
einer Stammzelltransplantation in Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und
der Spendersituation)
Patientenzielgruppe und Versorgungssektor
Die Leitlinie wurde für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer
Sichelzellkrankheit entwickelt. Viele Empfehlungen sind auch auf die Behandlung von
erwachsenen Patienten anwendbar. Es müssen aber altersspezifische Unterschiede bedacht
werden. Wir empfehlen daher, die Onkopedia-Leitlinie „Sichelzellkrankheit“ für erwachsene
Patienten zu beachten.
Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
Die Dauerbehandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer Sichelzellkrankheit ist regional
unterschiedlich organisiert. Während in Ballungsgebieten viele Patienten überwiegend in
hämatologischen Spezialambulanzen und nur sekundär von niedergelassenen Kinder- und
Jugendärzten betreut werden, wird die Dauerbehandlung in kleinstädtischen und ländlichen
Gebieten oft primär von niedergelassenen Kollegen oder von eher allgemeinpädiatrisch
ausgerichteten Klinikambulanzen übernommen. Die meisten Patienten sind in diesen Fällen
aber unterstützend an hämatologische Spezialambulanzen angebunden und stellen sich dort
mindestens einmal im Jahr zu klinischen Kontrollen, Blutentnahmen und apparativen
Untersuchungen (v.a. TCDS der Hirnarterien) vor.
Die Behandlung akuter Komplikationen („Krisen“) erfolgt sowohl im ambulanten als auch im
stationären Bereich. Mit ihr sind potentiell alle Ärzte konfrontiert, insbesondere die, die in
Notfallambulanzen arbeiten.
Anwenderzielgruppe
Die Leitlinie hat zwei unterschiedliche Anwenderzielgruppen. Während die
Dauerbehandlung von Patienten mit einer Sichelzellkrankheit überwiegend von KinderHämato-/Onkologen und Kinderärzten sowie internistischen Hämato-/Onkologen und
Allgemeinärzten übernommen wird, sind zahlreiche Fachdisziplinen mit der Versorgung
akuter Notfälle („Krisen“) konfrontiert. Hinzu kommen angrenzende Fachdisziplinen, die in
die Diagnostik und Therapie spezifischer Komplikationen einbezogen werden (z.B.
Kardiologen, Nephrologen).
Entsprechend ihrer Rolle in der Versorgung des Patienten haben diese unterschiedlichen
Ärzte auch einen unterschiedlichen Informationsbedarf. So benötigen die Akutversorger zum
Beispiel vor allem praktische Handlungsanweisungen für den konkreten Notfall (z.B.
Anleitung für die Durchführung einer Morphintherapie).
Patienteneinbeziehung
Aufgrund der sehr speziellen Fragestellungen der Leitlinie, der Komplexität des Inhaltes, der
Seltenheit und Vielfalt der Erkrankung in der Patientenzielgruppe und der damit
verbundenen
Schwierigkeit,
einen
einzelnen
oder
mehrere
repräsentative
Patientenvertreter zu identifizieren, hielten die Autoren der Leitlinie eine Einbeziehung von
Patientenvertretern für begrenzt sinnvoll und schlecht umsetzbar. Daher wurde auf eine
Patienteneinbeziehung verzichtet. Diese Einschätzung der Autoren wurde von den
Teilnehmern der Konsensuskonferenz geteilt.
Verbreitung der Leitlinie
Die Leitlinie ist als AWMF-S2k-Leitlinie konzipiert. Sie soll daher auf der AWMF-Homepage
zur Einsicht und zum Download bereitgestellt werden. Zusätzlich wird sie über die Seiten
www.kinderblutkrankheiten.de und www.sichelzellkrankheit.info verfügbar sein. Eine
Vorstellung auf Kongressen der nationalen Fachgesellschaften sowie in einer
wissenschaftlichen Zeitschrift wird angestrebt. Mittelfristig ist die Erstellung einer
Kurzfassung vorgesehen, die dann auch direkt an Patienten (z.B. über Selbsthilfegruppen)
verteilt werden soll.
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Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
Entwicklung der Leitlinie, Konsensbildung
Autorengruppe (=GPOH-Konsortium Sichelzellkrankheit)
Holger Cario (Ulm; GPOH*/DGKJ), Regine Grosse (Hamburg; GPOH*), Andrea Jarisch
(Frankfurt/Main; GPOH*/DGKJ), Andreas Kulozik (Heidelberg; GPOH*/DGHO/SIOP), Joachim
Kunz (Heidelberg; GPOH*/DGKJ), Stephan Lobitz (Berlin, korrespondierender Autor;
GPOH*/DGKJ/SIOP)
In die Leitliniendiskussion aktiv einbezogene Experten
Holger Cario (Ulm; GPOH*/DGKJ), Stefan Eber (München; GPOH), Regine Grosse (Hamburg;
GPOH*), Gisela Janßen (Düsseldorf; GPOH/DGKJ/DGP), Andrea Jarisch (Frankfurt/Main;
GPOH*/DGKJ), Andreas Kulozik (Heidelberg; GPOH*/DKGJ/SIOP), Joachim Kunz (Heidelberg;
GPOH*/DGKJ), Stephan Lobitz (Berlin; GPOH*/DGKJ/SIOP), Beate Mayer (Transfusionsmedizinerin, Berlin; DGTI), Milen Minkov (Wien; GPOH/ÖGKJ*/AGPHO*), Markus Schmugge
(Zürich; GPOH/SPOG*), Bernhard Wörmann (Leitlinienkoordinator der DGHO, Berlin;
DGHO*/DGIM)
Teilnehmer der Konsensuskonferenz am 07.10.2014 in Frankfurt/Main
Holger Cario (Ulm; GPOH*/DGKJ), Andrea Jarisch (Frankfurt/Main; GPOH*/DGKJ), Andreas
Kulozik (Heidelberg; GPOH*/DGKJ/SIOP), Joachim Kunz (Heidelberg; GPOH*/DGKJ), Stephan
Lobitz (Berlin; GPOH*/DGKJ/SIOP), Milen Minkov (Wien; GPOH/ÖGKJ*/AGPHO*), Markus
Schmugge (Zürich; GPOH/SPOH*)
Moderation: Stephan Lobitz (Berlin)
Mit * gekennzeichnete Fachgesellschaften haben dem jeweiligen Experten ein offizielles
Mandat für die Mitarbeit an dieser Leitlinie erteilt.
Planung der Leitlinie
Das Konzept für die Leitlinie wurde im Rahmen eines Treffens des GPOH-Konsortiums
Sichelzellkrankheit am 18.01.2013 in Frankfurt/Main entwickelt. Die Mitglieder des
Konsortiums sind identisch mit der Autorengruppe.
Es wurden zunächst der Umfang und die Inhalte der Leitlinie festgelegt. Es bestand Einigkeit
darüber, dass eine Kurzleitlinie nicht mehr adäquat ist, da die Zahl der Patienten mit einer
Sichelzellkrankheit in Deutschland kontinuierlich zunimmt und daher der Bedarf besteht,
mehr Ärzte mit Hintergrundinformationen zu versorgen und sie so in die Lage zu versetzen,
eine zeitgemäße Behandlung anzubieten. Allerdings wurde von allen Mitgliedern des
Konsortiums die Notwendigkeit gesehen, mittelfristig eine ergänzende Kurzversion der
Leitlinie anzubieten.
Die ausgewählten Leitlinienthemen wurden dann unter den Mitgliedern der Autorengruppe
verteilt. Als korrespondierender Autor wurde Stephan Lobitz (Berlin) bestimmt.
Erstellung des Leitlinienentwurfes
Von den Autoren wurden die einzelnen Kapitel entsprechend der bei dem Treffen im Januar
2013 vereinbarten Aufteilung erarbeitet. Die Kapitel wurden per Rundmail zirkuliert und es
bestand innerhalb einer Frist von jeweils einem Monat die Möglichkeit für jeden Ko-Autor,
Kommentare und Änderungswünsche zu einem bestimmten Kapitel abzugeben. Auf der
Grundlage der Anmerkungen überarbeitete der jeweilige Autor dann sein Kapitel. Die
revidierten Kapitel wurden dann erneut per Rundmail zirkuliert und in einer anschließenden
Telefonkonferenz bzw. im Rahmen eines persönlichen Treffens der Autorengruppe
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Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
diskutiert. Die Ergebnisse dieser Diskussionen wurden dann in eine weitere revidierte
Version umgesetzt.
Die Zusammenführung der einzelnen Kapitel sowie deren redaktionelle Bearbeitung
erfolgten durch Herrn Lobitz. Der erste Entwurf der Gesamtleitlinie wurde dann noch einmal
in der Autorengruppe zirkuliert und bestand erneut die Möglichkeit für jeden Autor jedes
einzelne Kapitel (nun im Gesamtzusammenhang) zu kommentieren und Änderungswünsche
anzubringen. Nach Diskussion und Einarbeitung der konsentierten Veränderungen wurde
der Leitlinienentwurf schließlich an die Expertengruppe versendet. Diese rekrutierte sich aus
einschlägigen Experten aus Deutschland, Österreich und der Schweiz, die von der
Autorengruppe um ihre Mitarbeit gebeten worden waren und mit einer Ausnahme auch alle
ihre Zusage erteilten. Außerdem wurde die DGHO ersucht, sich an der Entwicklung der
Leitlinie zu beteiligen. Von der DGHO wurde B. Wörmann (Berlin) als Experte benannt. Frau
B. Mayer (Berlin) wurde als Transfusionsmedizinerin und Expertin für die Transfusion von
Patienten mit einer Sichelzellkrankheit ohne Mandat ihrer Fachgesellschaft um ihre
Mitarbeit gebeten.
Diskussion des Leitlinienentwurfes
Der Leitlinienentwurf wurde am 08.07.2014 an die Mitglieder der Expertengruppe mit der
Bitte versendet, ihn bis zum 15.09.2014 durchzuarbeiten und Kommentare und
Änderungsvorschläge zentral beim korrespondierenden Autor einzureichen. Diese wurden
dann gesammelt, in der Expertengruppe zirkuliert und – wenn unstrittig – sofort in eine
revidierte Manuskriptversion eingearbeitet. Es zeichnete sich von frühzeitig ab, dass bei den
meisten Themen Einigkeit unter den Experten herrschte und dass es nur wenige
Diskussionspunkte geben würde. Strittige Fragen wurden vor der Konsensuskonferenz
identifiziert und per email zur Vorbereitung auf die Konferenz zirkuliert (s. Anhang 1). Über
alle strittigen Themen wurde dann im Rahmen der Konsensuskonferenz diskutiert.
Konsensuskonferenz
Der Termin für die Konsensuskonferenz wurde durch einen Mehrheitsentscheid der
Mitglieder der Expertengruppe aus verschiedenen Alternativen ermittelt. 11 von 12
Experten stimmten für den 07.10.2014. Die Einladung zur Konsensuskonferenz wurde am
14.07.2014 versendet. Aus persönlichen oder beruflichen Gründen mussten einige
Mitglieder der Expertengruppe kurzfristig absagen. Sie wurden aber trotzdem in den
Entscheidungsprozess eingebunden, indem sie nach der Konsensuskonferenz schriftlich um
ihre Meinung zu verschiedenen Diskussionspunkten gebeten wurden.
Frau Prof. U. Creutzig (Hannover), die die neutrale Moderation übernehmen sollte, musste
ihre Teilnahme leider ebenfalls absagen. Dies wurde aber von den Teilnehmern der
Konferenz als unproblematisch erachtet, da es keine Differenzen gab, die notwendigerweise
eine neutrale Moderation erfordert hätten. So fiel der Entschluss, die Konferenz trotz der
Absagen abzuhalten.
Die Konsensuskonferenz fand am 07.10.2014 von 10:30 bis 15:45 Uhr in Frankfurt/Main
statt. Sie war in zwei Teile geteilt und wurde von Herrn Lobitz moderiert.
Im ersten Teil wurden systematisch alle Fragen/Themen besprochen, die sich bei der
schriftlichen Diskussion des Leitlinienentwurfs im Vorfeld der Konsensuskonferenz als
kritisch/möglicherweise kritisch dargestellt hatten. Im Anschluss an die Diskussion wurde
über jeden Punkt einzeln durch Handzeichen abgestimmt. Außerdem wurde über mehrere
Fragen noch einmal ausdrücklich abgestimmt, die von der Autorengruppe als besonders
relevant erachtet wurden (z.B. Anwendung von Hydroxycarbamid, Indikationen zur
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Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
Stammzelltransplantation). Die detaillierten Abstimmungsergebnisse finden sich im
Anhang 1. Nach der Konsensuskonferenz wurden sämtliche Abstimmungspunkte noch
einmal an die Gruppe der nicht auf der Konsensuskonferenz anwesenden Experten mit der
Bitte verteilt, ein schriftliches Votum zu diesen Punkten abzugeben. Dieser Bitte kamen alle
nicht in Frankfurt anwesenden Experten nach.
Im zweiten Teil der Konsensuskonferenz wurde die gesamte Leitlinie noch einmal
systematisch kapitelweise unter Beachtung der Anmerkungen der nicht anwesenden
Experten durchgesprochen. Es ergaben sich dabei nur noch wenige, überwiegend
unwesentliche Änderungswünsche, die nach Abstimmung unter den Teilnehmern der
Konsensuskonferenz sofort in den Leitlinientext eingearbeitet oder aber verworfen wurden.
Um sicherzustellen, dass die abwesenden Experten auch noch einmal Gelegenheit zu letzten
Kommentaren und Änderungswünschen hatten, wurde der Leitlinienentwurf nach
Einarbeitung sämtlicher Beschlüsse der Leitlinienkonferenz noch einmal zirkuliert.
Zeitgleich wurde in den USA die Mitteilung veröffentlicht, dass die TWITCH-Studie vorzeitig
beendet worden sei, weil sich gezeigt habe, dass eine Behandlung mit Hydroxycarbamid zur
primären Schlaganfallprävention einer Behandlung mit einem chronischen
Transfusionsprogramm ebenbürtig sei. Diese hochrelevante Erkenntnis zwang uns dazu,
noch einmal eine Anpassung der entsprechenden Leitlinienkapitel vorzunehmen, so dass
erneut eine schriftliche Zirkulation des Manuskriptentwurfes notwendig wurde. Es
bestanden aber keinerlei Einwände der Experten gegen die durchgeführten Änderungen.
Verabschiedung der Leitlinie
Die Leitlinie wurde auf der Konsensuskonferenz am 07.10.2014 vorbehaltlich der
beschlossenen Änderungen und Ergänzungen, die noch einzuarbeiten waren, einstimmig von
den Teilnehmern der Konsensuskonferenz angenommen. Ein weiterer Vorbehalt ergab sich
hinsichtlich der Zustimmung der abwesenden Mitglieder der Expertengruppe. Diese wurden
um ihre Voten zu den Abstimmungsinhalten der Konsensuskonferenz bis zum 22.10.2014
gebeten. Auch von den abwesenden Experten gab es überwiegend Zustimmung zu den
Beschlüssen. Lediglich Herr Eber war mit den Empfehlungen zur Stammzelltransplantation
nicht einverstanden. Frau Mayer hatte Vorbehalte gegen ein Detail des erweiterten
Blutgruppenmatchings im Transfusionsfall (s. Anhang 1).
Die fertige Leitlinie wurde am 01.12.2014 von allen Mitgliedern der Expertengruppe
bestätigt und damit verabschiedet.
Bestätigung durch die Fachgesellschaften
Die fertige Leitlinie wird mit dem Leitlinienreport, dem Protokoll der Konsensuskonferenz,
und der Anwesenheitsliste der Konferenzteilnehmer der Leitlinienkoordinatorin der GPOH,
Frau Prof. Dr. U. Creutzig, vorgelegt und anschließend bei der AWMF eingereicht.
Für die anderen beteiligten Fachgesellschaften (ÖGKJ, AGPHO, SPOG und DGHO) waren die
teilnehmenden Experten mandatiert, die Leitlinie zu bestätigen.
Offenlegung möglicher Interessenskonflikte der Autoren
Die Interessenkonflikte wurden bereits bei der Anmeldung der Leitlinie offengelegt. Es
bestanden keine relevanten Interessenkonflikte, da es keinen gravierenden Dissens gab.
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Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
Aktualisierung der Leitlinie
Eine Aktualisierung der Leitlinie ist zum 31.12.2017 vorgesehen. Ansprechpartner für die
Aktualisierung ist Herr Lobitz (Berlin). Sollten sich bis dahin Evidenz-basierte Erkenntnisse
ergeben, die eine Änderung einzelner Empfehlungen notwendig machen, so werden diese
auf der Homepage des GPOH-Konsortiums Sichelzellkrankheit www.sichelzellkrankheit.info
bereitgestellt.
Dr. med. Stephan Lobitz, MSc
Korrespondierender Autor
Berlin, den 10. März 2015
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Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
Anhang 1: Protokoll der Leitlinienkonferenz am 07.10.2014 in Frankfurt
Anwesend waren:
Prof. Dr. med. Holger Cario, Ulm
Dr. med. Andrea Jarisch, Frankfurt/Main
Prof. Dr. med. Andreas Kulozik, Heidelberg
Dr. med. Joachim Kunz, Heidelberg
Dr. med. Stephan Lobitz, MSc, Berlin
Prof. Dr. med. Milen Minkov, Wien
PD Dr. med. Markus Schmugge, Zürich
Entschuldigt
fehlten:
Prof. Dr. med. Stefan Eber, München
Prof. Dr. med. Ursula Creutzig, Hannover (LL-Koordinatorin GPOH)
Regine Grosse, Hamburg
Dr. med. Gisela Janßen, Düsseldorf
Dr. med. Beate Mayer, Berlin (Transfusionsmedizinerin)
Prof. Dr. med. Bernhard Wörmann, Berlin (DGHO-Vertreter)
Beginn: 10.30 Uhr
Teil 1: Diskussion der im Vorfeld der Konferenz strittig erscheinenden Punkte sowie aller
Empfehlungen, die von der Autorengruppe als besonders relevant erachtet wurden. Ziel der
Abstimmung war, eine aktive Zustimmung der Experten zu dokumentieren und nicht eine
passive durch Nicht-Widersprechen.
1. Frage: Empfehlen wir die routinemäßige kardiologische Untersuchung aller Patienten
mittels Echokardiografie und EKG im Rahmen der Jahreskontrolle?
Konsens (einstimmig): Alle Patienten sollen ab dem 10. Lebensjahr alle zwei Jahre
mittels Echo/EKG kardiologisch untersucht werden.
Begründung: Die Evidenz für diese Empfehlung ist gering. Konsequenzen leiten sich
auch aus pathologischen Untersuchungsbefunden in der Regel nicht ab. Da die
Untersuchungen aber kostengünstig und nicht-invasiv sind, besteht die Möglichkeit,
die Entwicklung kardialer Pathologien zu entdecken, ihre Entwicklung über die Zeit zu
dokumentieren und dem Patienten auf der Grundlage dieser Informationen vielleicht
eines Tages doch helfen zu können. Die wenigen behandelbaren kardialen Probleme
werden außerdem frühzeitig erkannt und nicht erst dann, wenn die Patienten klinisch
auffällig werden und dann Indikationsuntersuchungen erhalten.
2. Frage: Welche Patienten erhalten TCDS-Untersuchungen?
Konsens (einstimmig): Alle Patienten mit den Genotypen SCD-S/S und SCD-S/β0Thalassämie erhalten ab dem 2. Lebensjahr jährlich TCDS-Untersuchungen. Alle
anderen Patienten mit compound heterozygoten Genotypen müssen nicht
untersucht werden. Entsprechende Kurse werden in Frankreich angeboten (Prof.
Verlhac, Kurssprache: Englisch)
Begründung: Sämtliche Studiendaten – sowohl diagnostische, als auch
therapeutische – sind an SCD-S/S und SCD-S/β0-Thalassämie-Patienten generiert
worden. Für alle anderen Genotypen existiert keine Evidenz. Nach Ansicht der
Expertengruppe besteht für die anderen Genotypen nur ein geringes Risiko für
makroangiopathische zerebrovaskuläre Komplikationen. Diese Einschätzung deckt
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Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
sich mit der Einschätzung internationaler Leitlinien-Kommissionen. Auch in den USA
werden compound heterozygote Patienten nicht mehr per TCDS gescreent.
3. Frage: Welche Patienten erhalten Hydroxycarbamid und ab wann?
Konsens (einstimmig): Alle Patienten mit Sichelzellkrankheit, die jemals
Schmerzkrisen (auch milde) oder ein akutes Thoraxsyndrom hatten, sollten mit
Hydroxycarbamid behandelt werden. Die Behandlung sollte zum frühestmöglichen
Zeitpunkt begonnen werden (derzeit aufgrund der Zulassung erst nach Vollendung
des 2. Lebensjahres). Die Hydroxycarbamid-Therapie sollte mit den Eltern, bei
entsprechendem Alter auch mit dem Patienten, besprochen werden. Patienten mit
compound heterozygoten Genotypen sollten darauf hingewiesen werden, dass auch
ein abwartende Haltung möglich ist, da die Empfehlung vor allem auf Daten beruht,
die an SCD-S/S-Patienten gewonnen wurden.
Begründung: Die Zulassung in Europa lässt erst eine Behandlung ab dem 3.
Lebensjahr zu. Die Daten der Baby-HUG-Studie zeigen jedoch, dass eine Behandlung
ab dem 9. Lebensmonat sicher und sinnvoll ist. Die europäische Zulassung fordert
außerdem eine symptomatische Erkrankung und definiert diese über Schmerzkrisen
und akute Thoraxsyndrome. Allein aus diesem Grund empfehlen wir nicht die
uneingeschränkte Behandlung aller Patienten unabhängig von der Klinik.
4. Frage: Ist eine Hydroxycarbamid-Therapie als primäre oder sekundäre SchlaganfallProphylaxe eine Alternative zu einem chronischen Transfusionsprogramm?
Konsens (einstimmig): Nein. Allerdings sollte diese Option in Ausnahmefällen (!)
angeboten werden, wenn ein chronisches Transfusionsprogramm aus irgend welchen
Gründen nicht realisierbar ist.
Begründung: Nach aktueller Datenlage ist Hydroxycarbamid keine Alternative zu
chronischen Transfusionen in der Schlaganfallprophylaxe. Die Expertengruppe ist sich
aber einig, dass individuell Umstände vorstellbar sind, in denen ein
Transfusionsprogramm nicht umgesetzt wird/werden kann und dass in solchen
Ausnahmefällen eine Hydroxycarbamid-Therapie initiiert werden sollte.
Nachtrag 1.12.2014: Nachdem die TWITCH-Studie vorzeitig beendet wurde, weil
Hydroxycarbamid sich zur primären Schlaganfallprophylaxe als der Transfusion
ebenbürtig erwiesen hat, wird empfohlen, Kinder mit einer pathologischen TCDSUntersuchung mit Hydroxycarbamid oder regelmäßigen Transfusionen zu behandeln!
(Einstimmig!)
5. Frage: Kann ein chronisches Transfusionsprogramm nach einer bestimmten Zeit
durch eine medikamentöse Schlaganfallprophylaxe (Hydroxycarbamid) umgestellt
werden.
Konsens (einstimmig): Nein. Für eine allgemeine Empfehlung gibt es keine Evidenz.
Es sind aber besondere Umstände vorstellbar, die das ausnahmsweise doch
rechtfertigen. Voraussetzung ist eine vollständige Rückbildung der neurologischen
und radiologischen Zeichen sowie eine unauffällige TCD-Untersuchung.
Begründung: Die aktuelle Datenlage (STOP II) zeigt, dass ein chronisches
Transfusionsprogramm derzeit kein definiertes Ende hat. Bestimmte Patienten sind
aber durch ein lebenslanges Transfusionsprogramm wahrscheinlich überbehandelt.
Bei diesen Patienten erscheint es gerechtfertigt, nach einigen Jahren, einen
Auslassversuch zu machen. Es sollte dann aber in jedem Fall eine Hydroxycarbamid8
Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
Therapie begonnen werden. Voraussetzung für einen Auslassversuch ist außerdem
die vollständige Normalisierung aller neurologischen und radiologischen
Untersuchungsbefunde.
Nachtrag 1.12.: Ein chronisches Transfusionsprogramm kann zum Zwecke der
primären Schlaganfallprophylaxe beendet und durch Hydroxycarbamid ersetzt
werden (einstimmig).
6. Frage: Schließen wir uns mit unseren Impfempfehlungen den Empfehlungen von
asplenie-net.org an?
Konsens (einstimmig): Ja.
Begründung: Die Datenlage ist recht eindeutig, die existierenden Leitlinien
unterscheiden sich nicht wesentlich. Ein wesentlicher Vorteil bei dem Verweis auf
asplenie-net.org ist die Aktualität, da die Empfehlungen jährlich überarbeitet werden.
7. Frage: Wie lange sollte die Penicillin-Prophylaxe durchgeführt werden?
Konsens (einstimmig): Die bestehende, etwas vage Formulierung wird belassen.
Begründung: Es gibt keine Daten, auf die man klare Anweisungen gründen könnte.
Insbesondere angesichts der veränderten Impfmöglichkeiten sind OPSIs noch
unwahrscheinlicher geworden. Einzelfälle werden aber auch von älteren Patienten
immer wieder berichtet.
8. Frage: Wer Genotypen sollten eine Penicillin-Prophylaxe erhalten?
Konsens (einstimmig): Alle Patienten.
Begründung: International gibt es Bestrebungen, Patienten mit mutmaßlich milden
Genotypen nicht mehr prophylaktisch antibiotisch zu behandeln. Angesichts der
günstigen, einfachen Therapie gegenüber den schweren, lebensbedrohlichen
Komplikationen durch ein OPSI besteht aber Konsens, dass hier nichts riskiert werden
sollte, solange keine Studiendaten zur Verfügung stehen, die das zweifelsfrei
rechtfertigen.
9. Frage: Wann sollte mit der Penicillin-Prophylaxe begonnen werden?
Konsens (einstimmig): Ab dem dritten Lebensmonat.
Begründung: Der Einwand, die Therapie solle mit der Diagnose begonnen werden,
wird einstimmig zurückgewiesen, weil vor dem 3.-6. Lebensmonat aufgrund der
Pathophysiologie keine Komplikationen zu erwarten sind. Die Verabreichung oraler
Antibiotika an Säuglinge ist aber häufig für die Eltern nicht ganz trivial, so dass hier
eine unnötige Belastung bei früherem Beginn verursacht würde. Der Beginn ab dem
dritten Lebensmonat wird allgemein noch als „sehr früh“ eingeschätzt.
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Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
10. Frage: Soll eine erweiterte Blutgruppenbestimmung auch die Lewis-Antigene
umfassen.
Konsens (eine Nein-Stimme, sonst allgemeine Zustimmung): Ja, aber bei einer
etwaigen Transfusion soll ihnen die geringste Priorität eingeräumt werden.
Schriftlicher Einwand Mayer: Bzgl. Lewis bin ich anderer Meinung. Man sollte hier bedenken, dass
Aufwand / Nutzen in keinem positiven Verhältnis stehen; Antikörper gegen Lewis (insbesondere AntiLe(b) sind klinisch nicht relevant; würde man sie aber beim Matching berücksichtigen, so würde dies
die Wahrscheinlichkeit eine kompatible Konserve zu finden, deutlich reduzieren; typisches Beispiel: Pat.
benötigt 0 ccD.ee, K-, Fy(a-), Jk(b-), S- EK; bedeutet gemäß der üblichen kaukasisichen AG-Verteilung
(0,15*0,9*0,34*0,26*0,45) ungefähr 1 von 200 EK der Blutgruppe 0 passen würde. Wenn Sie jetzt
zusätzlich noch die Lewis-Antigene berücksichtigen (klassischerweise Leb- ca. 50% der
Schwarzafrikaner Leb- sind, aber nur 28% der Kaukasier) so wäre nur noch jeder 500 – 1000-ste
Spender der BG 0 kompatibel. Das können wohl die meisten Blutspendedienste in Deutschland nicht
oder nur unter großem Aufwand realisieren. Auch wenn die Leitlinie nicht verbindlich ist, ich hätte
Sorge, dass hier Bluttransfusionen unnötig verzögert werden.
Begründung: Es soll allgemein empfohlen werden, in so vielen Blutgruppen-Systemen
wie möglich zu matchen. Dabei soll ein Kompromiss aus Aufwand, Nutzen und
Umsetzbarkeit erzielt werden. International wird das Lewis-Matching oft empfohlen.
Die Relevanz dieses BG-Merkmals ist aber scheinbar eher gering. Daher soll es
beachtet werden, einem Mismatch sollte aber nicht zu viel Bedeutung beigemessen
werden.
11. Frage: Soll Paracetamol noch zur Schmerztherapie empfohlen werden?
Konsens (einstimmig): Ja (max. Dosis 4 x 20 mg/kgKG*d).
Begründung: Der Hepatotoxizität von Paracetamol steht die Nephrotoxizität der
NSAID entgegen. Da interindividuell große Unterschiede im Hinblick auf die
Wirksamkeit und die Präferenz „leichter“ Schmerzmittel bestehen, sollte hier von uns
keine Einschränkung vorgegeben werden.
12. Frage: Ist eine jährliche Pulsoxymetrie nötig?
Konsens (einstimmig): Nein.
Begründung: Hierfür gibt es keinerlei Evidenz. Selbst bei einer verminderten O2Sättigung gibt es in der Regel keine therapeutischen Konsequenzen.
13. Frage: Sollten praktische Handlungsanweisungen ergänzt werden?
Konsens (einstimmig): Es haben sich mehrere Kapitel herauskristallisiert, in denen
praktische Handlungsanweisungen zur Benutzung am Krankenbett nützlich wären
(z.B. Titration von Opiaten, Vorgehen bei Austauschtransfusion etc.). Inhaltlich
bestehen hier keine Differenzen. Die entsprechenden Formulare sollten daher
einfach ergänzt werden.
Begründung: Wird allgemein als sinnvoll erachtet.
14. Frage: Ist bei einer stationären Aufnahme eine Einfuhr-/Ausfuhr-Bilanz notwendig?
Konsens (einstimmig): Zur Vermeidung eines akuten Thoraxsyndroms sollten alle
Patienten, die Infusionen erhalten bilanziert werden. Bei einem bereits bestehenden
Thoraxsyndrom gilt diese Empfehlung ebenfalls.
Begründung: Eine Überwässerung ist ein Risikofaktor für ein akutes Thoraxsyndrom.
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Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
15. Frage: Wie hoch sollte die Flüssigkeitszufuhr bei einem Patienten mit einer
vasookklusiven Krise oder einem Thoraxsyndrom sein,
Konsens (einstimmig): Die Flüssigkeitszufuhr sollte (inkl. Trinkmenge) im niedrignormalen Bereich des Tagesbedarfs (1,2-1,6 l/qm) liegen.
Begründung: Eine Überwässerung ist ein Risikofaktor für ein akutes Thoraxsyndrom
bzw. eine respiratorische Verschlechterung.
16. Frage: Sollten MCV und HbF-Wert eine Rolle bei der Steuerung einer
Hydroxycarbamid-Therapie spielen?
Konsens (einstimmig): Nein.
Begründung: Es gibt Wirkungen von Hydroxycarbamid, die mit MCV und HbF-Wert
nicht erfasst werden. Außerdem beobachtet man immer wieder ein gutes
biochemisches Ansprechen bei schlechtem klinischen Ansprechen und umgekehrt.
Die Therapiesteuerung sollte daher ausschließlich klinisch erfolgen und behält damit
zwangsweise eine sehr subjektive Komponente.
17. Frage: Sollte ein Patient, der sich mutmaßlich in der Inkubationszeit nach einer
Parvovirus-B19-Infektion befindet, subkutane oder intravenöse Immunglobuline
erhalten?
Konsens (einstimmig): Nein.
Begründung: Liegt der glückliche Fall vor, dass die mutmaßliche Infektion eines
Patienten bemerkt wurde, so sollte dieser kontrolliert seine Erkrankung durchleben
und so zu einer natürlichen, lebenslangen Immunität kommen. Ggf. muss Blut
transfundiert werden.
18. Frage: Ist eine Routine MR-Diagnostik zur Detektion von stillen Infarkten indiziert?
Konsens (einstimmig): Nein. Die unlängst publizierten Daten der SIT-Studie sollen
aber im Text kommentiert werden.
Begründung: In Ermangelung von Konsequenzen, die sich auch aus der SIT-Studie
nicht als generelle Empfehlung ableiten lassen, kann hierfür aktuell keine Empfehlung
ausgesprochen werden.
19. Frage: Stellt die Diagnose Sichelzellkrankheit unabhängig von der klinischen
Ausprägung der Erkrankung eine Indikation zur Stammzelltransplantation dar?
Konsens (eine Nein-Stimme, sonst allgemeine Zustimmung): Ja.
Schriftliche Einwände Eber: 1.) Nicht einverstanden bin ich, dass die Diagnose Sichelzellkrankheit in
jedem Fall eine Indikation für die SZT darstellt. Sicherlich kann diese Therapie in jedem Fall diskutiert
werden, aber Patienten z.B arabischer Herkunft mit mildem Verlauf brauchen derzeit nicht
transplantiert werden. Selbstverständlich ist in jedem Fall eine individuelle Absprache mit den Eltern
erforderlich. 2.) In der beigefügten Arbeit (Anm.: Angelucci, Haematologica (2014)) wird empfohlen,
alle (sprich alle HbSS, HbSD, HbSß°Thal) Patienten, die einen HLA-ident. Familienspender haben, so früh
wie möglich zu transplantieren. Fremdspender-SCT sind indiziert bei allen Patienten auf chron.
Transfusionsregime oder einer anderen schweren Komplikation (renal, pulmonal) und sie dürfen nur im
Rahmen von Studien durchgeführt werden. Ich würde es sehr begrüßen, wenn wir in der Leitlinie
zumindest darauf hinweisen, dass die Fremdspender SZT im Rahmen einer Studie gemacht werden
sollte. Besonders risikoreich erscheint mir das Vorgehen [...] mit der haplo-SCT. Dies sollte nur im
Rahmen einer Studie erfolgen. 3.) Die haploidente SZT kommt zu gut weg. 50 % EFS ist keine allgemein
akzeptable Alternative; im Einzelfall mag dies gerechtfertigt sein.
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Leitlinienreport zur AWMF-Leitlinie 025/016 „Sichelzellkrankheit“
Begründung: Wir schließen uns damit der aktuellen internationalen Entwicklung an.
Die Transplantationsergebnisse sind so gut, dass eine MSD-HSCT als standard of care
angesehen werden sollte und dass auch ein gut gematchter Fremdspender (9/10)
„niedrigschwellig“ für eine HSCT in Anspruch genommen werden kann. Es ergibt sich
aber auf keinen Fall eine Verpflichtung zur Transplantation. Dies ist IMMER eine
individuelle Entscheidung!
Teil 2: Im zweiten Teil der Konsensuskonferenz wurde die gesamte Leitlinie noch einmal
Seite für Seite (unter Beachtung der Kommentare der nicht anwesenden Mitglieder der
Expertengruppe) durchgesehen. Die wenigen aufkommenden Punkte wurden noch einmal
kurz besprochen. Es ergaben sich hierbei keine nennenswerten Differenzen.
Veränderungswünsche am Text wurden daher sofort vorgenommen oder verworfen.
Ende: 15.45 Uhr
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