Welche Vitamin-D-Metabolite gibt es?

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gab es 2014 dies:
Medikamente
· Abbaubremsende Medikamente (Antiresorptiva)
· Knochenaufbaustimulierende Medikamente
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Vitamin-D-Metabolite:
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Was sind Vitamin-D-Metabolite?
Wirkmechanismus
Effekte auf den Knochen
Welche Vitamin-D-Metabolite gibt es?
Nebenwirkungen und Einnahmevorschriften
Positive Nebeneffekte
Was sind Vitamin-D-Metabolite?
Über Vitamin D wird an anderen Stellen ausführlich berichtet. Wir unterscheiden beim
Vitamin D das mit der Ernährung (hauptsächlich frischer Seefisch, Eigelb, Butter, manche
Pilze) aufgenommene sog. Vitamin D2 und das in der Haut unter dem Einfluss der UVBStrahlung des Sonnenlichts gebildete Vitamin D3. Diese beiden Formen des Vitamin D sind
aber noch nicht wirksam. In der Leber erfolgt aus den beiden Vorstufen eine Umwandlung in
das sog. 25-Hydroxy-Vitamin D, einer Art Speicherform dieses Vitamins, mit geringer
biologischer Aktivität. Erst in der Niere wird dann in einem weiteren Umwandlungsschritt das
biologisch aktive Stoffwechselprodukt, das 1,25-Dihydroxy-Vitamin D, gebildet. Aufgrund
der vielfältigen und einem Hormon vergleichbaren Wirkungen dieses Vitamin-D-Metaboliten,
wird dieser auch als D-Hormon bezeichnet. Die Umwandlung der Speicherform des Vitamin
D in der Niere in das aktive D-Hormon ist streng reguliert und erfolgt nach den jeweils
vorhandenen Bedürfnissen des Organismus. Erst das aktivierte D-Hormon bewirkt eigentlich
die typischen Effekte, die an anderer Stelle beim Vitamin D beschrieben sind. Dies hat aber
wichtige Konsequenzen. Zum Ausgleich eines Vitamin-D-Mangels (in Deutschland sehr
häufig), genügt normalerweise die Zufuhr von normalem Vitamin D. Dieses sollte dann zu
einer Zunahme der Speicherform des Vitamin D (25-Hydroxy-Vitamin D) führen. Damit ist
aber zunächst noch kein Anstieg des biologisch aktiven D-Hormons zu erreichen. Gerade bei
älteren Personen ist die Umwandlung der Speicherform in die aktive Form in der Niere nicht
selten gestört oder behindert (Vitamin-D-Resistenz). In diesen Fällen ist von der Gabe des
normalen (nativen) Vitamin D über Ernährung oder Vitamin-D-Tabletten natürlich auch kein
Effekt zu erwarten. Durch die Verabreichung von sog. aktiven Vitamin-D-Metaboliten,
synthetisch hergestellten Vorstufen des D-Hormons, wie dem Alfacalcidol (Doss®,
Bondiol®), kann man höhere Konzentrationen des aktivierten D-Hormon im Körper
erreichen, da hier der Umwandlungsschritt in der Niere umgangen wird. Außerdem haben
aktive Vitamin-D-Metabolite eine kurze Halbwertszeit (d.h. sie werden schnell im Körper
abgebaut) und sind daher gut steuerbar. Man muss also bei der Behandlung mit Vitamin D
unterscheiden zwischen dem Ausgleich eines Vitamin-D-Mangels und der medikamentösen
Behandlung mit aktiven Vitamin-D-Metaboliten, mit dem Ziel, deren Wirkungen auf die
verschiedenen Organsysteme (Darm, Knochen, Immunsystem) zu nützen. Eine gute
Zusammenfassung zu diesem Thema finden Sie u.a. von Dr. Stephan Scharla unter
www.edition-nymphenburg.de/ortho/heft6/scharla1.html.
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Wirkmechanismus
Die klassische Wirkung des Vitamin D ist die Verbesserung der Calciumaufnahme im Darm.
Nur wenn genügend Vitamin D vorhanden ist, kann das über die Ernährung oder Tabletten
zugeführte Calcium ausreichend von der Dünndarmschleimhaut aufgenommen werden. Der
Transport des Calciums durch die Darmschleimhaut ist zumindest teilweise ein aktiver
Prozesse, der über sog. Transportproteine vermittelt wird. Bei diesem Transport spielt
Vitamin D eine wichtige Rolle. Deshalb sind auch häufig geäußerte Ängste, dass zu viel
Calcium schädlich sein könnte, unberechtigt, denn ebenso wie ein Aufzug nur eine begrenzte
Anzahl von Personen transportieren kann, ist auch die "Transportfähigkeit" dieser Proteine
durch die "Calciumkanäle" der Darmschleimhaut limitiert. Wenn die Kapazität dieser Kanäle
erschöpft ist, kann auch kein weiteres Calcium transportiert (aufgenommen) werden.
Weiterhin unterdrückt das aktive D-Hormon die Bildung des Parathormons in den
Nebenschilddrüsen. Ein Mangel an D-Hormon führt zur Ausbildung eines sekundären
Hyperparathyreoidismus, der Hauptursache der sog. Altersosteoporose. Vitamin D senkt
damit die durch den erhöhten Parathormonspiegel gesteigerte Knochenabbaurate und ist vor
allem deswegen den antiresorptiven Medikamenten zuzurechnen. Daneben haben die aktiven
Vitamin-D-Metaboliten auch antientzündliche Eigenschaften, indem entzündungsfördernde
Zellbausteine in ihrer Aktivität gebremst werden. Dies lässt die Vitamin-D-Metaboliten
gerade auch bei der Behandlung bestimmter Formen der sekundären Osteoporose interessant
erscheinen, die mit erhöhter entzündlicher Aktivität einhergehen, wie z.B. bei der
rheumatoiden Arthritis oder bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen wie Colitis
Ulzerosa oder Morbus Crohn. Als eine im Körper vorkommende Substanz ist auch der
Wirkmechanismus der Vitamin-D-Metabolite ein physiologischer.
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Effekte auf den Knochen
Bezüglich des Effektes auf den Knochen sind die Vitamin-D-Metabolite als eine Art
"Zwittersubstanz" anzusehen, da sie sowohl über eine antiresorptive (den Knochenabbau
bremsende) als auch eine den Knochenaufbau stimulierende Wirkung verfügen. Die
Verbesserung der Calciumaufnahme im Darm fördert auch die Knochenmineralisierung und
damit den Knochenaufbau. Daneben scheint sogar eine direkte, aktivierende Wirkung auf die
Osteoblasten (knochenaufbauende Zellen) zu bestehen, was ein weiterer Grund für die in
mehreren Studien mit Calcium/Vitamin D und Vitamin-D-Metaboliten beobachtete Zunahme
der Knochendichte zu sein scheint. Eine Zunahme der Knochendichte unter Calcium und
Vitamin D konnten auch wir in eigenen Studien feststellen (siehe auch Basistherapie Calcium und Vitamin D). Andererseits bewirkt die Absenkung des Parathormonspiegels bei
Vorliegen eines sekundären Hyperparathyreoidismus zusätzlich eine Reduktion der
Knochenabbaurate im Sinne einer antiresorptiven Wirkung, weshalb die Vitamin-DMetabolite als einziges Medikament sowohl der Gruppe der den Knochenabbau bremsenden
als auch der Gruppe der den Knochenaufbau stimulierenden Medikamente zugerechnet
werden kann. So konnte u.a. in einer Züricher Studie (Dambacher M.A.) gezeigt werden, dass
vor allem der trabekuläre Knochenmasseverlust bei Vorliegen selbst einer ausgeprägten FastLoser-Situation (mehr als 3% Knochenmasseverlust pro Jahr), die Knochenabbaurate mit
Vitamin-D-Metaboliten nicht nur gebremst, sondern sogar völlig gestoppt werden konnte.
Betrug der durchschnittliche trabekuläre Knochenmasseverlust an den 31 Patienten in dieser
Studie vor Beginn der Behandlung im Durchschnitt 6,6 % pro Jahr (!), konnte dieser unter
Alfacalcidol (Doss®, 1mg tgl.) völlig gestoppt werden (Knochendichteänderung nach
Behandlung im Durchschnitt + 0,01 % pro Jahr).
Wie das normale Vitamin D bewirken auch die Vitamin-D-Metabolite eine verbesserte
Übertragung der Nervenimpulse auf die Muskeln (neuromuskuläre Koordination), weshalb
auch unter diesen das Sturzrisiko gesenkt wird. Das aufgrund weniger Stürze verminderte
Knochenbruchrisiko sollte sich besonders auf traumatisch bedingte Knochenbrüche, also
peripher (Oberarm, Unterarm, Unterschenkel, Oberschenkelhals) auswirken. Leider existieren
zu den Vitamin-D-Metaboliten noch keine, den Aminobisphosphonaten oder dem Raloxifen
vergleichbare, große Studien, in welchen die Senkung der Knochenbruchrate eindeutig
nachgewiesen werden konnte. Daher ist die Bedeutung der Vitamin-D-Metabolite in der
Osteoporosetherapie insgesamt doch bedeutend geringer, als für diese beiden Medikamente.
Zwar gibt es Studien, in denen auch für Vitamin-D-Metabolite eine Senkung der Häufigkeit
von Oberschenkelhals- und auch von Wirbelbrüchen gezeigt wurde, jedoch handelte es sich
dabei entweder um weniger beweiskräftige sog. retrospektive Studien (rückwirkende
Auswertung von Patientendaten) oder die Anzahl der in diese Studien eingeschlossenen
Patienten war wesentlich geringer, so dass die Kriterien einer auf Evidenz basierten Medizin
nicht ausreichend erfüllt sind. Schließlich sind Vitamin-D-Metabolite erheblich teurer als das
normale (native) Vitamin D. Da außer bei einer vorhandenen Umwandlungsstörung des
nativen Vitamin-D in der Niere (Vitamin-D-Resistenz) in das aktive D-Hormon bisher kein
sicherer Vorteil der Vitamin-D-Metaboliten gegenüber dem nativen Vitamin D bei der
Behandlung der Osteoporose nachgewiesen ist, bleibt die Anwendung der Vitamin-DMetabolite bis auf weiteres eher speziellen Fällen oder der (unterstützenden) Behandlung bei
sekundärer Osteoporose vorbehalten.
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Welche Vitamin-D-Metabolite gibt es?
Neben der schon erwähnten Vorstufe des durch Umwandlung entstehenden aktiven VitaminD-Metaboliten 1,25-Dihydroxy-Vitamin D, dem 1-a-Hydroxy-Vitamin D oder Alfacalcidol
(Doss®, Bondiol®, EinsAlpha®) ist auch das 1,25-Dihydroxy-Vitamin D selbst, das
Calcitriol®) als Medikament auf dem Markt. Während in der Schweiz oder z.B. in Japan das
Calcitriol breitere Anwendung findet, wird hierzulande das Alfacalcidol mehr eingesetzt.
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Nebenwirkungen und Einnahmevorschriften
Als körpereigene Substanz ist auch der Wirkmechanismus der Vitamin-D-Metabolite ein
physiologischer. Daher sind Nebenwirkungen eher selten. Aufgrund der deutlich verbesserten
Calciumaufnahme im Darm bei Anwendung der Vitamin-D-Metabolite besteht hier vor allem
die Gefahr erhöhter Calciumblutspiegel (Hypercalciämie), so dass unter Behandlung mit
Vitamin-D-Metaboliten regelmäßige Kontrollen der Calciumblutspiegel empfohlen werden.
Auch sollte die zusätzliche Calciumzufuhr unter Behandlung mit Vitamin-D-Metaboliten bei
ausreichender Calciumzufuhr über die Ernährung (Ernährungsfragebogen) entweder ganz
unterbleiben oder 500 mg täglich nicht Überschreiten.
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Positive Nebeneffekte
Diese betreffen vor allem die schon erwähnten Effekte auf das Immunsystem bzw. die
Reduktion entzündlicher Aktivitäten. Da Vitamin-D-Metabolite auch die negativen Effekte
von Kortison auf den Knochen aufgrund ihres Wirkmechanismus direkt abschwächen, sind
diese vor allem auch bei der Behandlung der kortisonbedingten Osteoporose eine interessante
Behandlungsalternative.