Kolloquium Blut Abwehr Hämatologie, Brümmendorf, 15,08.2011 Es

Kolloquium Blut Abwehr Hämatologie, Brümmendorf, 15,08.2011
Es geht nur um Verständnis, nicht um Detail-Facharzt-Wissen ;)
Blutbildendes System
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LT-HSC:
o Stammzelle, die sich unbegrenzt teilen und erneuern kann
o Kann alles, kann sich selber erneuern + differenzieren
o Selbsterneuerung geht irgendwann verloren  wird spezialisierter mit
jeder Zellteilung  wenn bestimmte Spezialisierung erreicht: Verlassen
des KM  in die Peripherie/Blut
Ery: O2-Transport, Thrombo: Blutstillung, Granulos: Phagozytose Bakterien,
Monos: meist gewebständig, dendrit. Zellen: AG-Präsentation, T-Zellen: Abwehr
 insb. Virus-Zellen, NK-Zellen: spezif. Abwehr (wir haben es aber anders
gelernt) B-Zellen: AK
 Spektrum verschiedene Zellen = Differenzierung
Proliferation/Vermehrung = Expansion
Zellen teilen sich  nach 10 Teilungen 10^3, 20 Teilungen 10^6, 30 Teilungen
10^9, 40 Teilungen: 10^12, …
Zellen Produktion: 10^12 pro Tag = 1 kg Zellen
Zytokine:
o Erytrhropoetin  Erys
o GMCSF  Granulos
o Thrombopoetin Thrombos
Entscheidend: Expansion + Differenzierung muss geregelt ablaufen
Anämie
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Wichtig: Kurzatmig/Dyspnoe in Ruhe, tachykard in Ruhe, pulssynchrones
Ohrgeräusch, nicht belastbar
Erythropoese:
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Anämie-Diagnostik ist mit das häufigste, was ein Hausarzt macht  Frauen vor
der Menopause, …
Vorläufer, Kern verloren  Retikulozyt
Gründe Anämie  wir müssen nur die Systematik verstehen, nicht alle DD können,
je 1 Bsp. wissen
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KM produziert nicht genug Erys: hypoproliferative Anämie:
o KM bestrahlt
o Eisenmangel: mit abstand klinisch das häufigste
o Niereninsuffizient: zu wenig Erythropoetin
o Entzündliches Milieu durch chronisch Entzündung  fehlende
Stimulation/Proliferation
Reifungsstörungen
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o Kernreifungsstörungen:
 Folsäuremangel
 Vit. B12-Mangel
 Refraktäre Anämie (MDS)
o Zytoplasmatische Defekte
Zu viel verlieren:
o Blutung z. B. Unfall
o Hämolyse: Erys zerfallen
 Intravasal
 Autoimmun
 Erymembranstörung
Diagnostisches Vorgehen Anämien mit adäquater Regeneration:
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Klinisch nützlich: nach Reproduzyten-Reproduktionindex (RPI) schauen:
adäquat? (genug produziert)
Wenn ja = Verlust: Hämolyse?
Wenn nein  Bildungs- oder Reifungsstörung: große/viel Hb
Pathophysio
Wir müssen nicht genaues können, nur verstehen:
Erkrankungen mit gestörter Differenzierung:
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Nicht genug gebildet: Aplastische Syndrome
Myeloproliferative Neoplasien
Komplette Blockade in Richtung Expansion  viele Vorläuferzellen bis zu einem
Punkt und nichts mehr = Hiatus leucämicus  Zellen nicht spezialisiert + können
KM nicht verlassen, da aber immer mehr Nachschub  verdrängen reife Zellen,
die schon da waren: Blasten + ein paar reife Zellen, die vorher schon da waren
o Bei ALL und AML (akute Leukämie): nicht immer jede Menge Blasten im
Blut, aber im KM
o 7 Gruppen AML: Bloock an verschiedenen Stellen (in Richtung Erys,
Thrombos, Granulos, oder schon weiter oben wenn verschiedene
Zellgruppen betroffen sind)
Myelodysplasie (bezieht sich auf Myelopoese): kein Differenzierungsblock,
sondern Zellen können sich differenzieren, aber gehen im Rahmen des
Teilungsprozesses kaputt/Apoptose, = Reifungsstörung:
o MDS:  nicht automatisch Blasten angestaut
o Sehr heterogene Gruppe von Erkrankungen: bei manchen unkompletter
Block mit sehr großen Lücken, bei anderen Lücken schon ganz klein und
ganz nah an AML mit Blasten
o Stadien: niedrig-Risiko (große Lücken  v.a. Produktion fehlt) und hohesRisiko (kleine Lücken  nah an AML)
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Block geht zu, da Zellen atypischer werden/Präleukämie  unkompletter wird zu
kompletten Block: aus MDS  AML (nicht ALL, da es sich auf Myelopoese
bezieht)
Myeloproliferative Erkrankungen (bezieht sich mehr auf myeloische, muss aber
nicht): zu viele Zellen proliferiert aber können noch differenzieren:
o Stammzellen (LT-HSC teilen sich zu schnell + gehen nicht kaputt + staut
nicht  differenziert normal
o Z. B. CML (BCLA-Translokation bei HSC)
o Leukämischer Granulozyt hat das leukämische Onkogen, aber ganz
normale Funktion
o Zellen teilen sich viel zu schnell, aber sind voll funktionsfähig
o Nur T-Zellen nicht BCR-positiv  man weiß nicht warum
o CML
 > 10 000 (z. B. 250 000) Leukos statt 5000-10000/microl
 5-10 % bei Diagnose-Stellung asymptomatisch: > 1/3, die heute in
Klinik sind asymptomatisch´
 In chronischer meyloproliferativer Phase: Verdrängen andere Zellen
nicht, später schon, macht in chronischer Phase wenige Probleme,
nur große Milz oft  Obstipation = häufigstes Symptom bei CML
 Sekundär Differenzierungsblock (Blastenkrise = akute Leukämie)
 Myeloproliferative Stammzelle ist gestört, teilt sich zu schnell, da
Onkogene aktiviert  Gefahr, bei gesteigertem System höher für
weitere Mutation, wenn diese per Zufall zu Differenzierungsblock
entsteht  alle nicht allogen transplantierten, die nicht mit TyrosinInhibitoren behandelt: 100 % mit CML innerhalb 4-10 a
Blastenschub = AML  nach 6 Monaten Tod
 Früher bei neu diagnostizierter CML; Wahrscheinlichkeit in 4 Jahren
AML und Tod 50 %
 Heute nach 4 a 95 % der Patienten gut behandelt
o Selektive Vermehrung von einer Reihe, alles sind
 CML: BCA-Gen
 Bei anderen 3: Jack-A-Gen
o In allen 4 Erkrankungen alle Zellreihen betroffen, aber je präferentiell in 1
Richtung: nur graduelle Unterscheidung durch präferentielle Richtung, in
die sie gehen, ET + P. vera können sekundär in Osteomylofibrose
übergehen
 Bei CML präferentiell weiße v.a. Granulos,
 bei P. (Polyzythämia) vera die Erythropoese, bei (Hämatokrit):
 Thrombosen, geringe Wahrscheinlichkeit sekundär
Blastenschub 10-20 % (geringere Wahrscheinlichkeit bei ET)
 Essentielle Thrombozythämie (ET) zu viele Thrombos:
 V.a. Thrombosen + LE als Hauptproblem
 Osteomylofibrose (OMF): Rest nicht lernen: durch Produktion
aberrante Zytokine  Zytokine führen zur Vernarbung des KM 
keine Zellen produziert
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SC hat keine Nische mehr  wandert in die Milz, wenn man
die nicht hat, dann in die Leber  Splenomegalie, Milz 
kernhaltige rote Zellen im roten Blut = Normoblasten im
peripheren Blut, wenn zu viele Leukos auch = Leukoerythro..
o Es ist nicht Schwarz/Weiß: P. vera hat oft auch Leukozytose etc., es gibt
Überlappungen
Hypoproliferation: Proliferation gestört oder blockiert  Differenzierung nicht
mehr möglich: Aplastische (Aplasie = nichts vorhanden) Syndrome:
o Ursachen: induziert durch Viren, Bestrahlung etc.
o = Autoimmunerkrankung (bei Rheuma Knorpelzelle im Gelenk) mit
Zielzelle Blutstammzellen  Reservoir Blutstammzellen kleiner  weniger
produziert
Aplastische Anmie:
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Wo normalerwise Hämatopoese alles leer im KM
Myeloplastisches Syndrom:
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Petechien: klein wie Flostich: zu wenige (oder viele) Thrombos oder bei
Vaskulitits
Hämatom: Flächig durch richtiges Trauma oder plasmatische Gerinnung gestört
CML:
- peripheres Blut komplett weiß (weißes Blut = Leukämie)
Lymphome
v.a. B-Lymphopoese nun in Folge, da mit Abstand am häufigsten
nur Systematik verstehen, nicht die Subtypen lernen
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Indolent oder aggressiv (schnell wachsend, teilweise innerhalb von Tagen 
schwellung innerhalb 1 Woche z.B. doppelt so groß oder von Schulter bis zum
Rücken, sehr bedrohlung und schockierend anzusehen, meist unbehandelbar)
M. Hodgkin
Non-Hodgkin-Lymphome
Hcohmaligne: schnell teilend + aggressiv  deshalb 60-90 % Heilungschance mit
Chemo, bei jungen Menschen am selben Tag Beginn Therapie
Niedrig maligne, wachsen über Jahre: oft bei Älteren über 70 oder 80, paliative
Therapie
B-Symptomatik!: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust
Einteilung:
o I + II: eine Seite Zwerchfell
o III oder IV: beide Seiten
Anamnese:
o LDH erhöht, da im Prozess durch zu hohe Proliferation
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Zelle kaputt  in Zelle Harnsäure  Niereninsuffizienz vermeiden durch
Wässerung, Urin alkalisch machen da Löslichkeitprodukt besser ist wenn Urin
alkalisch und Harnsäure nicht ausfällt
Je nachdem an welcher Stelle von unreifen zu differenzierten Zellen Entartung:
unterschiedliche Formen  je unreifer die Zelle ist, desto akuter, je reifer desto
weniger akut
Je unreifer die Zelle, desto aggressiver ist die Erkrankung  wenn man jung ist,
ist aggressive Erkrankung besser, da man sie aggressiv behandeln kann
Als älterer wünscht man sich eher eine chronische Erkrankung, die man nicht
behandeln kann, da aggressive Therapie zu schlimm wäre
Leukämie: weißes Blutzellen im Blut
CLL ist ein Lymphom, ALL nicht: warum?
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Lymphom eine Leukämie: hängt davon ab, ob die Zellen geschaft haben, die
Lymphe verlassen zu haben + dann im Blut sind
Es gibt ALL mit und ohne Lymphknoten-Schwellung
CLL: gibt es praktisch nie ohne LK-Schwellung  deshalb ist es ein Lymphom