Monatsbogen für ATHOS-MRE/CDAD

ATHOS MRE/CDAD-Fallbogen Version 5.1
KISS – Krankenhaus-Infektions-Surveillance-System
(Nur für Patienten mit MRE bzw. CDAD ausfüllen. Nur 1 MRE bzw. CDAD je Bogen)
CDAD
MRGN
VRE
MRGN-Klasse angeben (nur eine Auswahl erlaubt)
Spezies:
3GCREB
E. faecium
3MRGN
4MRGN
E. faecalis
Spezies: ___________________
Keine Angaben zur Betalactamase-Testung
vorliegend
(nur eine Auswahl
erlaubt)
Betalactamase nicht nachgewiesen
Betalactamase nachgewiesen
Wenn eine Betalactamase nachgewiesen wurde, Art der Betalactamase angeben (mehrere Angaben erlaubt)
OXA48
ESBL
KPC
MBL
AmpC
Andere
__________
Bitte “Andere” angeben
KRH-Kürzel: ___________________ Patientenkennung: ___________________
Aufnahmedatum ATHOS-Bereich:
.
(erster Tag auf einer Station im Krankenhaus, die an ATHOS teilnimmt)
.
(Datum angeben im Format: TT.MM.JJJJ)
Aufnahmestation im ATHOS-Bereich: ___________________
Geschlecht:
w
Geburtsjahr
m
(nur eine Auswahl erlaubt)
MRE bzw. CDAD wurde mitgebracht
(MRE-Besiedlung bzw. CDAD bei Aufnahme bereits bekannt oder
Nachweis aus Material abgenommen innerhalb der ersten drei Aufenthaltstage)
MRE bzw. CDAD wurde im ATHOS-Bereich erworben
Name Erwerbsstation:
(CDAD bzw. erstmaliger MRE-Nachweis aus Material abgenommen  Aufenthaltstag 4 oder Symptome
der CDAD traten innerhalb von 3 Tagen nach Aufnahme auf, wenn Patient innerhalb der letzten 4 Wochen
im ATHOS-Bereich stationär war)
___________________
Erstmaliger Nachweis von MRE bzw. CDAD in klinischem Material vom
.
.
(Datum angeben im Format: TT.MM.JJJJ)
Erstnachweis auf welcher ATHOS-Station? ___________________
Nachweis in welchem klinischen Material : __________________________________*
(diese Angabe für CDAD nicht notwendig)
Klinische Relevanz der MRE
(diese Angaben für CDAD nicht notwendig)
Während des Aufenthaltes im ATHOS-Bereich
(nur eine Auswahl erlaubt)
...war Patient mit dem MRE nur kolonisiert
...wurde beim Patienten eine MRE-Infektion behandelt
wenn eine MRE-Infektion während des Aufenthaltes im ATHOS-Bereich vorlag, werden zusätzlich folgende Angaben benötigt:
Art der
MREInfektion
(mehrere
Angaben
erlaubt)
Diese Infektion
wurde (mit oder ohne
MRE) bereits in
ATHOS-Bereich
mitgebracht
Diese Infektion wurde
auf ATHOS-Station
erworben (bitte Stationsname angeben)
Zeitpunkt der Infektion
Untere Atemwegsinfektion
___________________
.
.
Bakteriämie
___________________
.
.
Postoperative Wundinfektion
___________________
.
.
Harnwegsinfektion
___________________
.
.
Andere 1 __________________
___________________
.
.
Andere 2 __________________
___________________
.
.
Andere 3 __________________
___________________
.
.
(Art der Infektion)
(Datum-Format: TT.MM.JJJJ)
* Drop-down Liste für Material: 1 = Sputum, 2 = Trachealsekret, 3 = Bronchialsekret/-lavage, 4 = Urin, 5 = Liquor, 6 = Wundabstrich, 7 =
Punktat, 8 = Blutkultur, 9 = Stuhl (wenn Durchfall oder andere gastroenterologische Symptomatik), 10= Rektalabstrich, 11 = Anderes
Monatsbogen für ATHOS-MRE/CDAD-Surveillance-Bereich
ATHOS-Bereich : ____________________________
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im ATHOS-Bereich
Anzahl der Patiententage
(Verlegungen innerhalb des ATHOS Bereichs
im ATHOS-Bereich
werden nicht doppelt gezählt)