Merkblatt zur Nachsorge von lebertransplantierten Patienten

Merkblatt zur Nachsorge von lebertransplantierten Patienten
Bei Fragen: Prof. Dr. med. M. Sterneck: 7410 - 23409
Folgende Laborwerte sollten bei jeder Vorstellung des Patienten erhoben werden:
- Blutbild
- GOT/ GPT/ GGT / Bilirubin
- Kreatinin/ Harnstoff/ Harnsäure
- Kalium
- Evtl. Blutzucker
- Cyclosporin bzw. Tacrolimusspiegel
(beide Spiegel müssen vor Einnahme des Medikaments abgenommen
werden)
1. Routine-Intervall der Nachsorge:
Im Allgemeinen würden wir empfehlen, Nachuntersuchungen in folgenden Abständen
durchzuführen.
Entlassung – 3 Monate post transplant 1-2 x wöchentlich
3 Monate – 9 Monate post transplant alle 1-3 Wochen
9 Monate – 12 Monate post transplant alle 4-6 Wochen
1.Jahr – 2. Jahr post transplant alle 4 Wochen Kontrolle
2. Jahr – 5. Jahr post transplant alle 6 – 12 Wochen
ab 5. Jahr post transplant alle 12 Wochen
Patienten, die aufgrund einer Hepatitis-B-Infektion transplantiert wurden, sollten auch
nach 2 Jahren post transplant noch 4-wöchentliche Abstände eingehalten werden.
In der Regel würden wir vorschlagen, dass die Patienten im 1. Jahr post transplant
abwechselnd bei Ihnen und bei uns zur Vorstellung kommen, danach sollte eine
Vorstellung im UKE nur noch alle 3 - 6 Monate bzw. jederzeit bei Bedarf erfolgen.
2. Cyclosporin bzw. Tacrolimusspiegel
Der Cyclosporin- bzw. Tacrolimusspiegel muss vor Einnahme des Medikaments
bestimmt werden.
Folgende grobe Richtwerte gelten, sofern eine normale Nierenfunktion vorliegt:
Cyclosporinspiegel (=Sandimmunspiegel) (*) 0 Monate- 1 Monat post transplant 150-250
ng/ml
1 Monat - 3 Monate post transplant 125-200 ng/ml
3 Monate – 12 Monate post transplant 100-150 ng/ml
1 Jahr – 5 Jahre post transplant 75-125 ng/ml
Tacrolimus (=FK 506 = Prografspiegel) (*)
0 Monate – 1 Monat post transplant 10-15 ng/ml
1 Monat – 3 Monate post transplant 8 -12 ng/ml
3 Monate – 12 Monate post transplant 6 -10 ng/ml
> 1 Jahr post transplant 5 -7 ng/ml
(*) Die Empfehlungen beziehen sich auf Bestimmung mittels
Massenspektrometrie = HPLC
3. Nebenwirkungen der Calcineurininhibitoren Cyclosporin A (CSA) bzw.
Tacrolimus:
- Niereninsuffizienz
- Kaliumanstieg
- Hypertonus
- Anstieg des Cholesterins und der Triglyceride (Cyclosporin > Tacrolimus)
- Diabetogene Wirkung (nur Tacrolimus)
- Hypertrichosis ( nur Cyclosporin A)
- Cephalgien
- Erhöhtes Risiko für Infektionen
- Erhöhtes Risiko für Malignome
- Gingivahyperplasie (nur Cyclosporin A)Tremor
- Renal tubuläre Azidose
4. Interaktion zwischen Cyclosporin bzw. Tacrolimus und anderen Medikamenten
Aufgrund von deutlichen Interaktionen, bedingt durch den gemeinsamen Abbau über
Cytochrom P450, bitten wir von der Verordnung folgender Medikamente ohne
Rücksprache mit uns abzusehen, sofern die Patienten Cyclosporin A bzw. Tacrolimus
erhalten:
- Makrolid-Antibiotika
- Diltiazem
- Antiepileptika wie Carbamazepin, Phenytoin
- Azole wie z.B. Ketoconazol
- Gabe von HMG-CoA Reduktasehemmern, außer Fluvastatin und
Pravastatin
- u.a.
Ferner sollten Sie bei der Medikation folgender Medikamente vorsichtig sein:
- Oestrogen-, Testosteron- und Gestagen-Präparate
- Tetracycline
- Clindamycin
Gerne wird auf die mündliche Rücksprache mit uns verwiesen.
Achtung: Die Wirkung von Kontrazeptiva kann durch Interaktion mit Cyclosporin oder
Tacrolimus beeinträchtigt sein!
5. Diagnose von Abstoßungsreaktionen:
Klinische Symptome:
Fieber, Ikterus, Schwäche
Laborchemisch:
Anstieg insbesondere der GGT, AP, später der Transaminasen und
des Bilirubins.
Diagnosesicherung erfolgt durch Leberpunktion, daher bitte bei Verdacht umgehende
Vorstellung des Patienten.
6. Diagnostik bei CMV-Infektion:
Um eine CMV-Reaktivierung bzw. Neuinfektion zu diagnostizieren, würden wir den CMVpp 65-Schnelltest empfehlen. Klinische Relevanz haben CMV Infektionen bei
lebertransplantierten Patienten, insbesondere in den ersten 3 Monaten post transplant.
7. Zahnextraktion:
Vor einer geplanten Zahnextraktion sollte eine antibiotische Prophylaxe, z.B. mit
Ampicillin oder einem Cephalosporin oder Ciprofloxacin durchgeführt werden.
Es empfiehlt sich, 12 Stunden vor Extraktion mit der Therapie zu beginnen und sie 3
Tage nach der 1. Dosis zu beenden.
8. Antihypertensive Medikation:
Bei RR-Werten > 135/80mmHG!
Wir würden empfehlen, generell die Einstellung zunächst mit einem Betablocker
(Atenolol oder Metoprolol) bzw. bei Diabetes oder leichter Niereninsuffizienz mit einem
ACE-Hemmer evtl. plus Diuretikum (Enalapril plus Hydrochlorothiazid) zu beginnen.
Aus der Gruppe der Ca-Antagonisten ist Amlodipin günstig aufgrund der fehlenden
Interaktion mit den Calcineurininhibitoren.
9. Entwicklung eines Diabetes mellitus
Generell empfehlen wir die Einstellung mit Insulin. Als orales Antidiabetikum kommt am
ehesten Glimepirid
Gliniden würden wir derzeit aufgrund ihrer potentiellen Hepatotoxizität verzichten wollen.
10. Hypercholesterinaemie
Der HMG-CoA-Reduktasehemmer Pravastatin oder Fluvastatin eignet sich am besten
bei Patienten unter CNI zur Senkung des Cholesterinspiegels, da diese Substanzen
nicht/kaum über Cytochrom P450 metabolisiert werden. Allerdings sollten Kontrollen der
CK-Werte erfolgen.
11. Impfung:
Generell sind alle Impfungen mit Todimpfstoffen unter Immunsuppression möglich,
wenngleich viele Patienten keinen sicheren Impfschutz entwickeln.
Wir empfehlen zusätzlich zu den Standardimpfungen:
Grippeimpfschutz jährlich
impfung
Lebendimpfstoffe sollten nur in Ausnahmefällen eingesetzt werden!