Prae Fragebogen für PatientInnen zur Schmerzstudie

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KLIENTEN/-INNEN FRAGEBOGEN
VOR DER
SCHMERZBEHANDLUNG MIT BRAINSPOTTING
Sehr geehrte Klientin, sehr geehrter Klient!
Mit dem Ausfüllen dieses Fragebogens helfen Sie uns, eine neue Schmerztherapie zu entwickeln
und zu beforschen. Sämtliche Angaben unterliegen der absoluten Verschwiegenheit, sie werden
ausschließlich zu statistischen Zwecken verwendet und anonym behandelt.

Name des/der BSP-Therapeuten /-in:
…………………………………………………………….

Erhebungsdatum des Fragebogens:
…………………………………………………………….
1. Um welchen Schmerz handelt es sich bei Ihnen? Bitte beschreiben Sie ihn möglichst
genau!
2. Wo in Ihrem Körper befindet sich die schmerzende Stelle – lokale Stelle(n)?
3. Wie ist Ihr Schmerz entstanden?
© Mag. Thomas Weber und Mag. Gerhard Preschitz
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4. Seit wann bestehen Ihre Schmerzen?
5. Welche Auswirkungen Ihrer Schmerzen auf Ihre Lebensqualität bzw. Lebenszufriedenheit
haben Sie bemerkt?
6. Welche medizinische Behandlung(en) gab es bisher dafür?
7. Welche Behandlung(en) gab es unmittelbar vor Beginn dieser Therapie für den Schmerz?
(z.B. Medikamente, Hochlagern, Eis, Wärme, Massage, Physiotherapie usw.)
8. Wie stark sind augenblicklich (= kurz vor der Behandlung mit Brainspotting) Ihre
Schmerzen? Bitte ankreuzen!
0
1
2
3
4
Kein Schmerz
5
6
7
8
9
10
unerträglicher
Schmerz
9. Welche Erinnerungen, Gefühle, Assoziationen oder Einstellungen zu Ihrem Schmerz haben
Sie?
© Mag. Thomas Weber und Mag. Gerhard Preschitz
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10. Ich bitte Sie noch um ein paar statistische Angaben
o
Initialen Ihres Namens: …………………….
o
Geschlecht :
o
Beruf/ bei Arbeitslosigkeit letzte Tätigkeit: …………………………………….
o
Alter: …………………….
weiblich
männlich
Herzlichen Dank für Ihre Mitarbeit!
Sie haben einen wertvollen Beitrag für die wissenschaftliche Untersuchung des
Brainspotting Verfahrens geleistet!
Interner Code: BSDLKlicken Sie hier, um Text einzugeben.
© Mag. Thomas Weber und Mag. Gerhard Preschitz
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STUDIENINFORMATION
Titel der Studie: Qualitative Wirksamkeitsstudie
erwachsenen Patienten mit chronischem Schmerz
zur
Behandlungsform Brainspotting bei
Information zur Studie:
Sie sind herzlich eingeladen, bei einer Studie der Sigmund Freud Privatuniversität in Kooperation
mit Brainspotting-Austria teilzunehmen.
Ziel der Studie ist die Erfassung der Wirksamkeit und der subjektiv wahrgenommenen
Veränderungen, die bei chronischen Schmerzpatienten durch eine Kurzpsychotherapie mit der
Behandlungsform Brainspotting erzielt wird bzw. werden.
Dazu liegen zwei Fragebögen vor, die unmittelbar vor Beginn und zwei Monate nach Beendigung
der Therapie auszufüllen sind. Der erste Fragebogen verbleibt beim Therapeuten zur
Weiterleitung. Den zweiten Fragebogen, den Sie jetzt bereits erhalten, bitten wir, zwei Monate
nach Beendigung der Therapie auszufüllen und in dem dafür vorgesehenen und bereits frankierten
Rücksendekuvert an den Studienleiter zurückzusenden. Wenn Sie das möchten, können Sie von
Ihrem Therapeuten oder der Studienleitung sicherheitshalber eine Erinnerung per SMS oder Email
erhalten.
Sollten Sie noch Fragen haben, kontaktieren Sie bitte jederzeit den Studienleiter an der SFU Wien
(Schnirchgasse 9a, 1030 Wien):
Mag. Gerhard Preschitz, Tel.: +43 (0) 650 69 12 145, Email: [email protected]
INFORMATION ZUM DATENSCHUTZ
Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten über Sie erhoben. Die Speicherung,
Auswertung und Weitergabe dieser studienbezogenen Daten erfolgt nach gesetzlichen
Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie folgende freiwillige Einwilligung voraus:
1.) Sie erklären sich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene Daten auf
Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und ohne Namensnennung oder
andere Daten, die Rückschlüsse auf Ihre Person zulassen, verarbeitet werden.
2.) Außerdem erklären Sie sich damit einverstanden, dass autorisierte und zur Verschwiegenheit
verpflichtete Personen (z.B.: des Auftraggebers, der Universität, kooperierende
Forschungszentren) in Ihre erhobenen Daten Einsicht nehmen, soweit dies für das Projekt
notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinden Sie die beteiligten Forscher/innen von der
Schweigepflicht.
FREIWILLIGKEIT:
An diesem Forschungsprojekt nehmen Sie freiwillig teil. Ihr Einverständnis können Sie
jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen. Dieser eventuelle Widerruf hat keine
Auswirkungen auf Ihre weitere Betreuung.
Wien, 15.11.2014
Mag. Gerhard Preschitz
A
EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG
Name der Studie:
Qualitative Wirksamkeitsstudie zur Behandlungsform Brainspotting bei
erwachsenen Patienten mit chronischem Schmerz
Inhalt, Vorgehensweise und Ziel des obengenannten Forschungsprojektes sowie die
Befugnis zur Einsichtnahme in die erhobenen Daten hat mir
Frau/Herr
…………………………………………………………………………………………..
ausreichend erklärt. Ich hatte Gelegenheit Fragen zu stellen und hatte ausreichend Zeit,
mich für oder gegen die Teilnahme am Projekt zu entscheiden.
Eine Kopie der Studieninformation und Einwilligungserklärung habe ich erhalten.
INFORMATION UND EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG ZUM DATENSCHUTZ
Bei wissenschaftlichen Studien werden persönliche Daten erhoben. Die
Speicherung, Auswertung und Weitergabe dieser studienbezogenen Daten erfolgt
nach gesetzlichen Bestimmungen und setzt vor Teilnahme an der Studie folgende
freiwillige Einwilligung voraus:
1.) Ich erkläre mich damit einverstanden, dass im Rahmen dieser Studie erhobene
Daten auf Fragebögen und elektronischen Datenträgern aufgezeichnet und ohne
Namensnennung oder andere Daten, die Rückschlüsse auf meine Person
zulassen, verarbeitet werden.
2.) Außerdem erkläre ich mich damit einverstanden, dass autorisierte und zur
Verschwiegenheit verpflichtete Personen (z.B.: des Auftraggebers, der Universität,
kooperierende Forschungszentren) in meine erhobenen Daten Einsicht nehmen,
soweit dies für das Projekt notwendig ist. Für diese Maßnahme entbinde ich die
beteiligten Forscher/innen von der Schweigepflicht.
Ich willige in die Teilnahme am Forschungsprojekt ein.
............................................................................
Vorname und Familienname in Blockschrift
......................................
Ort, Datum
A
..................................................................
Handynummer oder Email-Adresse (freiwillig!)
..................................................................
Unterschrift
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