MSB Amt für Zivilschutz und Bereitschaft Brände mit Todesfolge in Schweden Qualitätsprüfung der Datenbank des MSB über Brände mit Todesfolge UNIVERSITÄT KARLSTAD 2 Kontakte: Anders Jonsson, Swedish Civil Contingencies Agentur 076-8156699 Anders Bergqvist, Universität Karlstad, 070-5943337 Veröffentlichungsnummer MSB 348-11 ISBN 978-91-7383-190-1 3 Vorwort Die Voraussetzung für eine erfolgreiche, systematische Präventionsarbeit ist die detaillierte Kenntnis der Problematik. Vielleicht das deutlichste Beispiel ist hier die gezielte und langfristige Datenerhebung seitens des Zentralamtes für Straßenverkehr (Trafikverket) sämtlicher Todesfälle im Straßenverkehr. Durch die Kenntnis darüber, welche Gruppen betroffenen sind, welche Ereignisse stattgefunden haben und welche Mechanismen letztendlich den Tod herbeigeführt haben, haben wir eine rationale Grundlage für die Formulierung von Strategien und für die Gestaltung von Vorschlägen mit entsprechenden Maßnahmen. Während ein derartiger Kenntnisstand aufgebaut wird, kristallisiert sich auch eine zweckmäßige Taxonomie für die Beschreibung von Ereignisclustern mit ähnlichen Zusammenhängen heraus; Unfälle ohne Beteiligung Dritter, Frontalzusammenstöße, Wildunfälle etc. In Bezug auf Brände haben wir diesen Punkt noch nicht erreicht. Obwohl es im Prinzip während des gesamten letzten Jahrhunderts eine Registrierung der Todesfälle infolge von Bränden gegeben hat, wurde erst Ende der 90er Jahre mit einer Datenerhebung begonnen, die auf Prävention ausgerichtet war (eine Datenbank über Brände mit Todesfolge). Mit dieser Studie, die in diesem Bericht vorgestellt wird, wurde jedoch ein wichtiger und neuer Schritt in diese Richtung getan. Wie in dem Bericht dargestellt, müssen Daten aus einer Reihe unterschiedlicher Quellen abgerufen werden, um eine Kenntnisbasis für eine spezifische Präventionmit dem Ziel einer sog. Null-Vision, die sich auf dem Brandsektor etabliert hat, zu erstellen Diese Studie verschafft einen Einblick darüber, was erforderlich ist, um im Laufe der Zeit eine gute Datenqualität zu erhalten, und hatte eine gänzlich neue Datenmenge für die Jahre 1999-2007 hinzufügen können. Es gibt heute eine gute „NullMessung", mit dessen Hilfe das Etappenziel der nationalen Brandstrategie formuliert werden kann. Ein Schwerpunkt war, den personenbezogenen Teil der Daten zu detaillierter zu erfassen. Diese Studie basiert weitestgehend auf die Sachkenntnis und Unterstützung der Mitarbeiter des staatlichen Instituts für Rechtsmedizin (Rättmedicinalverket) und dem Register über Todesursachen des Zentralamtes für Gesundheits- und Sozialwesen (Socialstyrelsen), denen wir hiermit unseren herzlichen Dank aussprechen. Die Professoren Inge Svedung und Ragnar Andersson an der Universität Karlstad (KaU) habe die Studie in ihren unterschiedlichen Phasen betreut, begleitet und unterstützt. Sarah Sandin, heute Brandingenieurin beim Brandschutz in Stockholm, hat uns als Projektmitarbeiterin zeitweise durch ihr großes Engagement und ihre Sorgfalt bei der mühevollen Erfassung und Zusammenstellung von Daten sehr geholfen. Diejenigen, die die umfangreichen Arbeiten im Rahmen dieser Studie durchgeführt und den Bericht erstellt haben, Anders Bergqvist, als Forschungsstudent an der Universität Karlstad, und seit 2011 Geschäftsführer des schwedischen Brandschutzverbandes, und Anders Jonsson, Methodikstatistiker bei MSB, können wir nicht genug für ihren Einsatz danken. Sie haben eine Kenntnisbasis über Brände mit Todesfolge geschaffen, die ihresgleichen sucht. Es ist unsere hoffnung, dass sie mit Ausgangspunkt des gesammelten und qualitätsgesicherten Materials auch weiterhin zu neuen Erkenntnissen gelangen werden, die sie dann auswerten und veröffentlichen werden. Einheit für das Lernen durch Unfälle und Krisen Abteilung für Auswertung und Lernen 4 Brände mit Todesfolge in Schweden Qualitätsprüfung der Datenbank der MSB über Brände mit Todesfolge von Anders Bergqvist1 und Jonsson2 Zusammenfassung Seit 1999 hat das Amt für Rettungswesen (Räddningsverket), heute das Amt für Zivilschutz und Bereitschaft (MSB) Daten über Brände in Schweden, bei denen Menschen zu Tode gekommen sind, in einer Datenbank, der Datenbank über Brände mit Todesfolge, gesammelt. Es ist das Ziel dieser Studie, die Qualität der Inhalte in der Datenbank für die Jahre 19992007 zu prüfen und Verfahren für zukünftige Datenerhebungen vorzuschlagen. Ein weiteres Ziel dieser Studie ist, eine neue Datenbank zu erstellen und auf übergreifender Ebene das Ergebnis aus dieser neuen Datenbank auszuwerten und zu veröffentlichen. Ausgangspunkt für die Überprüfung und die Erstellung einer neuen Datenbank sind die Kriterien, die bereits für die alte Datenbank Verwendung gefunden haben. Die Daten von der Datenbank über Brände mit Todesfolge wurden mit den Daten der Datenbank des staatlichen Institutes für Rechtmedizin (Rättmedicinalverket) über rechtsmedizinische Untersuchungen, RättsBase, und dem Register über Todesursachen (DOR) des Zentralamtes für Gesundheits- und Sozialwesen (Socialstyrelsen)) verknüpft. Die neue Datenbank enthält heute Daten über 1.198 Todesopfer. 75% der Todesfälle sind in den drei vorhandenen Registern, die geprüft wurden, vorhanden. Es gibt deutliche Unterschiede beim Risiko durch einen Brand ums Leben zu kommen, je nach Altersgruppe, Geschlecht, Teil des Landes, in dem man wohnt, und dem direkten Wohnumfeld. Insgesamt haben Männer ein höheres Risiko als Frauen und ältere Menschen ein höheres Risiko als jüngere Menschen bei einem Brand zu sterben. Über den gesamten Zeitraum 1999 - 2007 haben Männer ein etwa doppelt so hohes Risiko als Frauen. Bei den verschiedenen Altersgruppen sind die Unterschiede noch deutlicher. Die meisten Menschen sterben in ihrem Wohnumfeld. Bei sämtlichen Todesfällen, die in der neuen Datenbank vorhanden sind, wurde festgestellt, dass Rauch und offenes Feuer die primäre Ursache für den Tod waren. Bei ungefähr 50% der Todesfälle sind Verbrennungen die primäre Verletzungsdiagnose, 40% haben eine Vergiftung durch Kohlenmonoxid erlitten und 10% haben andere Verletzungen. Die überwiegende Mehrzahl der Verstorbenen sind bei Unfällen ums Leben gekommen, nämlich, 74%. In 9% der Fälle ist die Ursache unbekannt. In nur 1% der Fälle handelt es sich um einen Übergriff Dritter. In 7% der Fälle ist die Todesursache eine Erkrankung. 1 2 Universität Karlstad, E-Mail: [email protected] Amt für Zivilschutz und Bereitschaft (MSB), E-Mail: [email protected] 5 Die Muster, die in der neuen Datenbank zu erkennen sind, zeigen keine großen Unterschiede im Vergleich zu früheren Studien. Der große Vorteil ist jedoch einerseits, dass sich neue Bedingungen für neue Klassifikationen/Einteilungen des Materials ergeben, und andererseits die Nennung der Personenkennzahl, die eine Verknüpfung mit Daten in anderen Registern, in den die Personenkennzahlen ebenfalls gespeichert sind, ermöglichen. Die Qualitätsprüfung und -bewertung zeigt, dass es eine erhebliche Unsicherheit in Bezug auf eine große Anzahl der erhobenen Variablen in der Datenbank über Brände mit Todesfolge gibt. Es liegt eine deutliche Inkonsequenz in der Kennzeichnung dahingehend vor, ob Daten unbekannt sind oder ob Daten gar nicht vorhanden sind. Die Folge ist, dass es unmöglich ist festzustellen, ob die Person, die die Angaben gemacht hat, bestimmte Angaben gar nicht ausgefüllt hat, oder ob die gewünschte Information eindach nicht bekannt war. Die Qualitätsbewertung zeigt auch, dass: Ereignisse und Personen, die in der Datenbank über Brände mit Todesfolge hätten verzeichnet sein sollen, nicht gelistet sind Ereignisse und Personen, die nicht in der Datenbank über Brände mit Todesfolge hätten verzeichnet sein sollen, gelistet sind Die sog. Fehlmenge in der alten Datenbank über Brände mit Todesfolge wird mit 20 % beziffert, Die Art von Ereignissen, bei denen die Fehlmenge besonders groß war, waren vorsätzlich selbstdestruktive Handlungen, sowie Ereignisse, die mit Bränden bei Verkehrsunfällen in Zusammenhang stehen. Das bedeutet, dass gerade diese Ereignisse, aus unbekanntem Grund, in weit geringerem Umfang an die Datenbank weitergeleitet wurden, als alle sonstigen Ereignisse. Es ist möglich, eine Verknüpfung der einzelnen Provinzen (geographische Verknüpfung) in Bezug auf die Fehlmenge festzustellen. Die Provinz Västernorrland hatte im entsprechenden Zeitraum die geringste Fehlmenge (4%), während die Provinz Gävleborg die größte Fehlmenge aufwies (28%), Das sind Unterschiede, die man nicht als Zufall einstufen kann, sondern es muss andere Gründe geben, die für diesen Unterschied verantwortlich sind. Einige der Todesfälle, die in der alten Datenbank über Brände mit Todesfolge verzeichnet waren, hätten hier nicht gelistet werden dürfen, da diese Personen mehr als 30 Tage nach dem Ereignis, ein Zeitraum, der hier das Kriterium eingesetzt ist, verstorben sind. Einige der Todesfälle hätten auch nicht aufgenommen werden dürfen, da sie vor dem Brand eingetreten sind. Es waren auch einige Personen in der Datenbank verzeichnet, die gar nicht verstorben waren, sondern den Brand überlebt hatten. Für die Zukunft ist vorgesehen, dass die Kriterien für die Aufnahme in die Datenbank verändert und verdeutlicht werden. Eine weitere relevante Reflexion der Problematik wäre auch gegeben, wenn die Personen, die an den indirekten Folgen eines Brandes versterben, auch in die Datenbank aufgenommen werden würden. Das trifft z.B. auf Personen zu, die durch einen Sprung vom Balkon oder aus dem Fenster versterben, weil sie sich vor dem Feuer retten wollten. Es wird vorgeschlagen, das heutige Kriterium, dass der Tod innerhalb von 30 Tagen nach dem Brand eingetreten sein muss, zu streichen. 6 Es wird weiterhin vorgeschlagen, die Studie längerfristig anzulegen, da es teils schwierig ist, von den Krankenhäusern Informationen über Personen zu bekommen, die auf Grund eines Brandes zu einem späteren Zeitpunkt versterben, und diese Informaitonen weiter zu verfolgen, und teils der Wunsch groß ist, auch verletzte Personen angeben zu wollen. Es wäre daher wünschenswert, Verletzte, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, in einem eigenen Register zu erfassen, um sie weiter verfolgen zu können und so eine bessere Deckung der Personen zu erreichen, die später versterben. Um die Qualität der erfassten Variablen zu erhöhen, werden einfache Verbesserungsmaßnahmen vorgeschlagen, wie zum Beispiel die konsequente Einführung von Antwortalternativen für „Weiß nicht“/“nicht bekannt“, sowie die Verwendung von DefaultWerten zu unterbinden. Weiterhin ist eine umfangreiche Entwicklungsarbeit, mit u.a. neuen technischen Rahmenbedingungen für die Erhebung, Erfassung und Speicherung/Lagerung von Daten und eine sorgfältige Informationsmodellierung erforderlich, um das Material auf bessere Art und Weise für die Beantwortung von Fragen bei der Auswertung einsetzen zu können. 7 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung 1.1 Hintergrund 1.2 Zielsetzung 1.3 Frühere Studien des MSB 9 9 12 12 2. Auswertung der neuen Datenbank 2.1 Die neue Datenbank 2.2 Auswertung 2.3 Auswertung bezogen auf den Zeitfaktor 2.4 Zukünftige Auswertungsmöglichkeiten 14 14 16 19 22 3. Verfahren und Umsetzung 3.1 Allgemeine Informationen über die Qualität von Statistiken 3.2 Abgrenzungen 3.3 Wie wurde die Qualitätsprüfung durchgeführt? 3.4 Wie wurde Erstellung einer neuen Datenbank realisiert? 23 23 24 25 28 4. Ergebnis der Qualitätsprüfung 4.1 Die Qualität der Variablen 4.2 Verstorbene Personen, die nicht gelistet sein dürften 4.3 Verstorbene Personen, die fehlen 4.4 Die neue Datenbank 4.4.1 Umfang 4.4.2 Ereigniskategorien 4.4.3 Variablen in der neuen Datenbank, die alle Bereich abdecken 30 30 33 33 36 36 38 38 5. Erörterung 39 6. Vorschläge für künftige Datenerhebungen 6.1 Identifizierung von Bränden mit Todesfolge 6.2 Variablen und deren Qualität 43 43 45 Anlage 1: Datenbank über Brände mit Todesfolge 47 Anlage 2: Rechtsmedizinische Datenbank (RättsBase) 48 Anlage 3: Register über Todesursachen (DOR) 49 Anlage 4: Formular für Brände mit Todesfolge – BRÄNDE 51 Anlage 4: Formular für Brände mit Todesfolge – PERSONEN 52 Anlage 5: Verknüpfung zwischen der Datenbank über Brände 53 mit Todesfolge und dem Register über Todesursachen Anlage 6: Anzahl und prozentualer Anteil der Todesfälle im entsprechenden Register nach Geschlecht, Alter, Todesursache und Verletzung 54 8 Anlage 7: Fehlmengen, Anzahl und prozentualer Anteil im entsprechenden Register nach Geschlecht, Alter, Jahr, Provinz und Todesursache 57 Anlage 8: Interpretationsbeispiele 59 9 1. Einleitung 1.1 Hintergrund Seit 1999 hat das Amt für Rettungswesen (Räddningsverket), heute das Amt für Zivilschutz und Bereitschaft (MSB) Daten über Brände in Schweden, bei denen Menschen zu Tode gekommen sind, gesammelt und und zusammengestellt. MSB gelangt an Informationen über Brände durch die Verfolgung der Nachrichten, durch die Polizei und durch den kommunalen Rettungsdienst bzw. die Feuerwehr. Mitarbeiter, die auf kommunaler Ebene die Unfälle untersuchen erstatten Bericht bzw. füllen Formulare über Brände mit Todesfolge aus und schicken diese dann an MSB, wo die Daten erfasst und in einer Datenbank gespeichert werden, der sog. Datenbank über Brände mit Todesfolge. Die Daten in der Datenbank über Brände mit Todesfolge werden zusammengefasst und im Informationssystem „Indikatoren, Daten und Analysen für den Unfallschutz (IDA) dargestellt. Diese System ist über das Internet verfügbar. Das Material steht auch den Experten und Forschern in diesem Bereich zur Verfügung. Die Datenerhebung hat das Ziel, auf strukturierte Art und Weise Informationen über das Ereignis (den Brand) und über die Person oder die Personen zu sammeln, die bei einem solchen Ereignis ums Leben gekommen sind. Diese Kombination ist eine Voraussetzung dafür, dass eine effiziente Arbeit zur Vorbeugung von Unfällen und Verletzungen im Zusammenhang mit Bränden mit Todesfolge möglich ist. Eine ähnliche Strategie verfolgt auch das Zentralamt für Straßenverkehr (Trafikverket), das durch besonders detaillierte Ermittlungen Daten über tödliche Unfälle im Straßenverkehr sammelt, und das Amt für Transportwesen (Transportstyrelsen), das für das Informationssystem STRADA (Swedish Traffic Accident Data Aquisition) verantwortlich zeichnet. STRADA basiert auf Daten sowohl von der Polizei, als auch von den Krankenhäusern und sammelt Daten über Verletzungen und Unfälle im gesamten Straßenverkehr. Es hat sich in den unterschiedlichsten Zusammenhängen gezeigt, dass es ein erhebliches Verbesserungspotential in Bezug auf das Erheben und Erfassen von Daten seitens MSB gibt. Die Qualität der Daten, die in der Datenbank über Brände mit Todesfolge gespeichert sind, ist einerseits oft mangelhaft und andererseits nicht bekannt. In den letzten Jahren hat sich die Qualität in Bezug auf die Datenerhebung jedoch entschieden verbessert, u.a. durch eine bessere Zusammenarbeit mit der kommunalen Feuerwehr/den kommunalen Rettungsdiensten, der Polizei und dem staatlichen Institut für Rechtmedizin (Rättsmedicinalverket). 10 Ein ernstzunehmender Mangel, der die Überprüfung, in welchem Umfang das Register alle Verstorbenen erfasst, erschwert, ist der, dass die Personenkennzahl, oder eine andere eindeutige Identifizierungsmöglichkeit, früher für einen großen Teil der Verstorbenen nicht im Register verzeichnet war. Damit eine verstorbene Person in der Datenbank über Brände mit Todesfolge erfasst wird3, muss: die Person als Folge seiner Verletzungen auf Grund eines Brandes oder eines explosionsartigen Verbrennens verstorben sein, der Todesfall spätestens innerhalb von 30 Tagen nach dem Brand eingetreten sein und der Brand mit tödlichem Ausgang muss sich in Schweden ereignet haben. Das Fehlen einer eindeutigen Identifizierung hat es auch unmöglich gemacht, detaillierte Auswertungen durchzuführen, bei denen man auch im Nachhinein weitere Angaben über die entsprechenden Personen hinzufügen möchte. In diesen Fällen war der Analytiker gezwungen auf Daten anderer Registern zurückzugreifen, in denen diese Details gespeichert waren. Das hatte zur Folge, dass keine oder nur sehr wenige Informationen über den Brand selber zur Verfügung standen. Bei den meisten Bränden, bei denen Personen ums Leben gekommen sind, war die kommunale Feuerwehr bzw. der kommunale Rettungsdienst vor Ort. Angaben über die Einsätze der kommunale Feuerwehr bzw. des kommunalen Rettungsdienstes werden über Einsatzberichte im Einsatzregister des kommunalen Rettungsdienstes gesammelt. Wenn die Person, die die Unfälle untersucht, Daten an die Datenbank über Brände mit Todesfolge weiterleitet, soll die Nummer des Einsatzberichtes, die im Einsatzregister verzeichnet ist, ebenfalls weitergeleitet. Es hat sich jedoch gezeigt, dass diese Nummer oft fehlt, was wiederum dazu führt, dass es schwierig ist, im Nachhinein weitere Informationen, die den Brand oder den Rettungseinsatz betreffen, hinzuzufügen. Es hat sich ebenfalls als problematisch erwiesen, anhand des Einsatzregisters Informationen in gewünschter Qualität über die Brände mit Todesfolge zu bekommen. Das liegt einerseits daran, dass nicht immer ein Rettungseinsatz erfolgt, und andererseits, dass der Rettungsleiter vor Ort in der Lage sein muss, einen Todesfall festzustellen, was in der Praxis oft schwierig ist. National gesehen besteht die Möglichkeit, Informationen über Verstorbene beim Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen (Socialstyrelsen – SoS) und dem staatlichen Institut für Rechtmedizin (Rättsmedicinalverket – RMV) einzuholen. SoS ist verantwortlich für das Register über Todesursachen4 (DOR), welches die Basis für die offizielle Statistik über Todesursachen in Schweden darstellt. RMV ist für die rechtsmedizinische Datenbank5 (RättsBase) verantwortlich, in der Daten über alle Personen gesammelt werden, die rechtsmedizinisch untersucht worden sind. Diese beiden Register enthalten Informationen über Personen, die bei einem Brand ums Leben gekommen sind, auch wenn diese Register nicht in erster Line diesem Zweck dienen. Beim RMV werden Informationen zu unterschiedlichen Vorgänge in Akten gesammelt. Eine Akte enthält Informationen über das Ereignis, zum Beispiel Polizeiberichte, die nicht digital im Register gespeichert werden. Neben der Tatsache, dass nur begrenzte Informationen über das Ereignis in diesen Registern vorhanden sind, ist auch die Zuordnung von Personen problematisch. Das liegt teilweise daran, dass sich die Kriterien, um in das Register aufgenommen zu werden, unterscheiden, und teilweise daran, dass Unterschiede in der Taxonomie es erschweren, die richtigen Personen zu finden. 3 4 5 Weitere Informationen über die Datenbank über Brände mit Todesfolge des MSB, siehe Anlage 1 Weitere Informationen über die Datenbank über Todesursachen des SoS, siehe Anlage 3 Weitere Informationen über die Datenbank des RMV, siehe Anlage 2 11 Bei der gesamten Informationsbearbeitung besteht Bedarf einer kontinuierlichen Verbesserung der Qualität in Bezug auf die gesammelten Daten, die Auswertung, inwieweit der Inhalt den Bedürfnissen des Anwenders entspricht, und ind Bezug auf die Sicherstellung, dass der Prozess effizient gestaltet wird. Die gesammelten Informationen über Brände mit Todesfolge stellen wichtige gesellschaftliche Daten dar, die zur Vorbeugung von Unfällen und Verletzungen und im Zusammenhang mit der Verhinderung schwerer Brände, eingesetzt werden könne. Hier ist es besonders wichtig, dass die Daten über Ereignisse zusammen mit den Daten über die betroffenen Personen von hoher Qualität sind. Unter hoher Qualität ist hier zu verstehen, dass die Richtigkeit der einzelnen Variablenwerte und gute Kenntnisse über eventuelle Fehlmengen bzw. fehlerhaft aufgenommene Objekte, gegeben sein müssen. Damit die Auswertung sinnvoll ist, beispielsweise die Auswertung von zeitbezogenen Serien, ist teils die Kenntnis darüber, welche Objekte sich in der Datenbank befinden, und teils darüber, welche Qualität die Daten für die Variablen, die gesammelt werden, hat, von Bedeutung. Erfüllen die Brände und verstorbenen Personen die Kriterien, die festgelegt wurden, um in die Register aufgenommen zu werden? Gibt es Brände und Verstorbene, die nicht erfasst wurden? Wie sieht die Fehlmenge für die verschiedenen Variablen aus? Sind die Variablenwerte, die angegeben wurden, korrekt? Werden auch die Informationen gesammelt, die erforderlich sind, um eventuelle Fragen beantworten zu können? Das sind zentrale Fragen, um zuverlässig mit den Unterlagen bzw. Daten arbeiten zu können. Die Bedeutung der Zuverlässigkeit zeigt sich noch deutlicher wenn es darum geht, die Informationen zielgerichtet zu einzusetzen, oder wenn eine Idee dadurch in sich zusammenfällt, weil die Unterlagen bzw. Daten, auf die die Messwerte basieren, nicht korrekt oder zeitlich gesehen nicht konsistent sind. Aufgrund dieser Fragen und Forderungen wurde die Studie mit einer Qualitätsbeschreibung begonnen. Gleichzeitig wurden Möglichkeiten geschaffen, die Informationen im Register mit den Informationen anderer Register zu verknüpfen. Die Arbeiten im Rahmen dieser Studie wurden vom MSB, der Universität Karlstad und der Feuerwehr Stockholm durchgeführt. Es wurde auch festgestellt, dass eine systematische, definierte und gut präsentierte Datenerhebung erforderlich ist, damit das Material besser von Experten und Forschern in ihrer Arbeit genutzt werden kann und um Methoden zu finden, die Brandsicherheit weiter erhöhen zu können. 12 1.2 Zielsetzung Das Ziel dieser Arbeit bzw. Studie ist, die Validität und die Reliabilität der Daten in der Datenbank über Brände mit Todesfolge zu überprüfen und Bedingungen dafür zu schaffen, dass eine gemeinsame Nutzung der Daten in diesem Register und der Daten aus anderen Registern möglich wird. Durch die Verknüpfung von Daten der Jahre 1999 – 2007, die sich auf Brände mit Todesfolge und auf Personen, die durch einen Brand ums Leben gekommen beziehen, und in der Datenbank über Brände mit Todesfolge, dem Register über Todesursachen und „RättsBase“ gespeichert sind, soll eine neue Datenbank den Informationsstand verbessern, was auch zu einer besseren Kenntnis in diesem Bereich führt. Durch diese Studie wird sich die Dunkelziffer verringern, da es keiner der genannten Quellen gelungen ist, die gewünschte Zielpopulation6 alleine einzufangen bzw. darzustellen. Weiterhin wird eine komplexere Beschreibung der Personen, die durch Brände zu Tode gekommen sind, gegeben sein. Ziel der Studie ist weiterhin, das Verfahren und das Ergebnis zu beschreiben. Die Studie soll als Grundlage für Beschlüsse im Rahmen der weiteren Arbeit bzw. Entwicklung und Verwaltung des MSB dienen und zwar in Bezug auf die erhobenen und erfassten Daten über Brände mit Todesfolge und über die Personen, die bei solchen Brände zu Tode gekommen sind. Die Studie nennt auch Beispiele für weitere Möglichkeiten der Auswertung, die die neue Datenbank bietet. Im Endeffekt soll diese Arbeit bzw. Studie bessere Voraussetzungen schaffen, um die Informationen sowohl im Rahmen der Unfalls- und Schadensforschung, als auch der operativen Unfalls- und Schadensverhütung einsetzen zu können. Durch die Qualitätsbeschreibung und die dadurch verbesserte Qualität des Inhaltes des Registers und durch den vereinfachten Zugang, wird sich das Register besser für Auswertungen eignen und das Material wird insgesamt einen größeren Anwendungsbereich finden. 1.3 Frühere Arbeiten des MSB Bis 2008 hat das MSB einen statistischen Jahresbericht7 veröffentlicht, der sich auf die Daten in der Datenbank über Brände mit Todesfolge stützte. Bis zum Abschluss der dieser Studie und bis die Auswirkungen der Überarbeitung und Umsetzung neuer Verfahren für die Datenerfassung erscihtlich werden, hat das Amt entschieden, keine weiteren statistischen Jahresberichte zu veröffentlichen. Nachfolgend sind einige Beispiele von Studien mit signifikanten Ergebnissen über die Zusammenhänge, die Entwicklung und den Umfang von Todesfällen bei Bränden dargestellt. Diese Ergebnisse haben uns neugierig gemacht und neue Fragen aufgeworfen. Aus der Perspektive der Schadensverhütung ist es neben der Unterteilung in personenbezogene Daten, wie Alter, Geschlecht und Diagnose, auch interessant, die Klassifikation der Ereignisse zu beleuchten. Das kann beispielsweise der geographische Ort des Ereignisses, das Wohnumfeld, die Brandursache etc. sein. Diese Informationen waren früher nicht zugänglich, da die Register, die den genannten Studien zugrunde lagen, jeweils einzeln ausgewertet wurden. 6 7 In dem Bericht werden die Begriffe Zielpopulation und Inklusionskriterien verwendet. Die Zielpopulation ist eine Gruppe von Objekten, in diesem Fall die verstorbenen Personen, die die Studie beschreiben will. Mit Inklusionskriterien sind die Kriterien gemeint, die ein Objekt erfüllen muss, um Eingang in in die Zielpopulation zu finden. Brände mit Todesfolge 2008, Colin McIntyre, Marie Lundqvist 13 Der Bericht „Sicherheitsdeterminanten - Einblicke in die Antriebskräfte von Risiken“8 wird die Verknüpfung zwischen Todesfällen bei Bränden und Todesfällen bei Alkohol- und Drogenkonsum untersucht. Eine andere Studie in diesem Bericht beleuchtet den Zusammenhang zwischen den Todesopfern bei Bränden und deren sozialer Status. In beiden Studien werden Daten der Jahre 1992-2002 aus dem Register über Todesursachen von SoS zusammen mit Daten aus anderen Registern berücksichtigt, um Antworten auf die entsprechenden Fragen finden zu können. In der ersten Studie werden die Daten mit dem Register von RMV über rechtschemische Analysen „Toxbase“ verknüpft und in der zweiten Studie mit dem Register des Statistischen Zentralamtes (Statistiska Centralbyrån) über die Gesamtbevölkerung, um den Familienstand, die Ausbildung und die Beschäftigung beschreiben bzw. darstellen zu können. Im Bericht „Fire an fire Protection in homes an public buildings – An analysis of Swedish fire statistics an fire protection strategies“9 werden die Brände und der Brandschutz in Wohnungen und öffentlichen Gebäuden untersucht. In dieser Studie werden die Daten vom Register über Todesursachen von SoS verwendet, um einen Überblick über die historische Entwicklung der Jahre 1945 – 2002 der bei einem Brand ums Leben gekommen Personen geben zu können. Im Bericht „Die gesellschaftsökonomischen Kosten – Ergebnisse“10 werden die Konsequenzen von Bränden übertragen in ökonomische Begriffe untersucht. In dieser Studie werden die Daten vom Register über Todesursachen von SoS verwendet, um den Umfang der bei Bränden ums Leben gekommen Personen zu beschreiben. 8 Sicherheitsdeterminanten – Einblicke die Antriebskräfte der Risikoentwicklung, (2006), Alkohol- und Drogenentwicklung:Jan Schyllander, soziale Position: Karin Melinder, Jan Schyllander, Ragnar Andersson 9 Brände und Brandschutz in Wohnungen und öffentlichen Gebäuden - Eine Analyse der schwedischen Brandstatistiken und Brandschutzstrategien, (2006), Omar Harrami, Colin McIntyre, NCO, MSB 10 Die gesellschaftsökonomischen Kosten – Ergebnisse, (2008), NCO, MSB 14 2. Auswertung der neuen Datenbank 2.1 Die neue Datenbank Durch die gleichzeitige Verwendung von Daten aus der Datenbank über Brände mit Todesfolge (DBDB), dem Register über Todesursachen (DOR) und „RättsBase“ vom RMV ist eine wesentlich bessere Beschreibung und Darstellung der bei Bränden zu Tode gekommenen Personen möglich. Ab. 1 zeigt eine schematische Darstellung der unterschiedlichen Register die verwendet werden, um eine Datenmenge zu schaffen, die sowohl Angaben über die verstorbenen Personen, das Brandereignis und das Umfeld zulässt. Die unterschiedlichen Register enthalten teilweise identische Angaben, beispielsweise die Todesursache, klassifiziert nach dem ICD-System11, und teilweise einzigartige Daten, beispielsweise den Gebäudetyp und die Ursache des Brandes aus DBDB. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person nicht in einer der drei Register vorhanden ist, wird als sehr gering eingestuft. Die neue Datenbank mit den Ereignissen und den Todesfällen ist ein Zusammenschluss der drei Register. Das bedeutet, dass eine zu Tode gekommene Person, vorausgesetzt, dass sie die Kriterien erfüllt, nur in einem der Register aufgeführt sein muss, um Bestandteil der nachstehend dargestellten Statistik zu sein. Weitere wertvolle Informationen für die neue Datenbank kommen von Toxbase, die Datenbank vom RMV über rechtschemische Analyseergebnisse, sowie von der Datenbank über die Einsätze des Rettungsdienstes (RI), die beim MSB vorliegt. DOR RättsBase Toxbase RI DBDB Der Mensch Der Brand Das Umfeld Bild 1. Die neue Datenbank 11 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) ist das Klassifikationssystem der WHO für verschiedene Diagnosen. ICD ist die akzeptierte Methode zur Klassifikation von Krankheiten zu epidemiologischen, statistischen und diagnostischen Zwecken. 15 Insgesamt wurden 1.198 Verstorbene bei 1.104 Bränden in die neue Datenbank aufgenommen. Das sind ca. 20–30 Todesfälle mehr, als bisher in der MSB-Datenbank dargestellt. Tabelle 1 nachstehend zeigt die Anzahl der Todesfälle in zwei unterschiedlichen Datenbanken im entsprechenden Jahr. Tabelle 1. Vergleich zwischen der MSB-Datenbank über Brände mit Todesfolge und der neuen Datenbank Neu Datenbank MSB ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jahr Ereignisse Verstorbene Verstorbene Differenz ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1999 114 127 102 24 2000 125 131 106 25 2001 136 153 129 24 2002 145 157 137 20 2003 144 164 133 31 2004 90 95 62 33 2005 124 127 103 24 2006 108 112 83 29 2007 128 132 97 35 Gesamt 1.104 1.198 953 245 Um eine möglichst hohe Auswertungsqualität anhand dieses Materials zu erreichen, ist es wichtig, dass es Variablen gibt, die sich über das gesamte Datenmaterial erstrecken und sich nicht nur auf eine Datenquelle beziehen. Eine neue Variable, die Ereigniskategorie, wurde in die neue Datenbank mit aufgenommen, um eine Typisierung zu ermöglichen, die eine übergreifende Einteilung erlaubt. Eine zu detaillierte Einteilung bedeutet Schwierigkeiten bei der Datenerfassung und eine zu grobe Einteilung sagt im Grunde nichts aus. Bei dieser Studie wurde folgende Einteilung der Ereigniskategorie gewählt: Brände im Wohnumfeld Brände in sonstigen Gebäuden Brände außßerhalb von Gebäuden (ohne Straßenverkehr) Brände bei Verkehrsunfällen Neben der Ereigniskategorie gibt es Variablen für das Geburtsdatum, das Geschlecht, das Alter, der Kommune, in der sich das Ereignis ereignet hat, und das Ereignisdatum, sowie deren Strukturen, wie Altersgruppe, Provinz und Ereignisjahr. Da das Register über Todesursachen eine so geringe Fehlmenge im Vergleich zur neuen Datenbank aufweist, können die Variablen im Register über Todesursachen in Bezug auf die Ursache und die Verletzungsdiagnose als alles abdeckend eingestuft werden. 16 2.2 Auswertung Dieser Abschnitt beschreibt im Allgemeinen, als Einführung in die Datenbank, verschiedene Schritte, die möglich sind, um das gesamte Material zu präsentieren. Wenn man in bei der Auswertung von einem bestimmten Register ausgeht, z.B. von der Datenbank über Brände mit Todesfolge, können natürlich eine ganze Reihe von Perspektiven dargestellt werden, und dass auch ohne, dass sämtliche Datensätze des Registers aufgenommen werden. Der Mehrwert ist jedoch deutlich dadurch zu erkennen, dass die Möglichkeit besteht, diese Variablen zusammen mit neuen Variablen, z.B. aus dem Register über Todesursachen, zu verknüpfen. Die deskriptiven Auswertungen, die nachstehend dargestellt werden, sind alle einfache eindimensionale Beschreibungen. Die Möglichkeiten, die das des Registers zur Auswahl und Darstellung in Tabellenform bietet, sind groß. Die Grafiken und Tabellen zeigen entweder Angaben über die Anzahl oder über Riskowert als Anzahl pro 100.000 Einwohner. Um keine voreiligen Schlüsse bei dem Vergleich der Gruppen zu ziehen, ist es wichtig auch die vorhandenen Unsicherheiten zu beschreiben bzw. darzustellen. Bei einigen Diagrammen wurde ein 95%iger Konfidenzintervall errechnet, um die Interpretation zu erleichtern und um das Risiko falscher Schlussfolgerungen zu reduzieren. Die Anzahl der Personen, die bei einem Brand ums Leben kommen, steigt mit zunehmendem Alter, siehe Abb. 1. Dieses gilt bis zur Altersgruppe 80 – 89 Jahre. Danach sinkt die Zahl wieder. Das ist ein natürliches Ergebnis, da die Anzahl der Menschen in der ältesten Altersgruppe sehr gering ist. Zahl der Todesfälle 250 225 200 175 150 125 100 75 50 25 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ Jahre Altersgruppe Abb. 1 Zahl der Todesfälle nach Altersgruppen, 1999-2007 Um zu berücksichtigen, dass die Gruppen unterschiedlich groß sind, ist es im Hinblick auf das Risiko besser, die Anzahl der Todesfälle pro 100.000 Einwohner in jeder Altersgruppe auszuwerten. Diese Aufstellung findet sich in Abb. 2 wieder und zeigt deutlich, dass das Risiko sehr eng mit dem Alter zusammenhängt. Der Risikounterschied zwischen den Altersgruppen ist deutlich zu erkennen. 17 Frauen Anzahl der Todesfälle pro 100.000 Einwohner Männer 24 21 18 15 12 9 6 3 0 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90+ Jahre Altersgruppe Abb. 2 Zahl der Todesfälle pro 100 000 Einwohner, Geschlecht und Altersgruppe, 1999-2007 Abbildung 3 beschreibt das Risiko in den verschiedenen Provinzen. Die Abbildung zeigt, dass es zwischen den Provinzen signifikante Unterschiede gibt. Für die meisten Provinzen ist der Unsicherheitsfaktor jedoch sehr hoch, so dass es schwierig ist, generelle Schlussfolgerungen beim Vergleich zwischen den Provinzen zu ziehen. Die festgestellten Unterschiede können in diesen Fällen auch zufällig sein. Es gibt jedoch statistisch erwiesene Unterschiede zwischen den Provinzen mit dem höchsten Risiko, Dalarna, Kalmar, Jämtland und Gotland, verglichen mit den Großstadtprovinzen (Stockholm, Västra Götaland, Skåne), sowie Södermanland. 18 Södermanland Blekinge Skåne Uppsala Jönköping Västerbotten Halland Stockholm Västra Götaland Norrbotten Västmanland Östergötland Örebro Kronoborg Gävleborg Värmland Västernorrland Dalarna Kalmar Jämtland Gotland 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 Zahl der Todesfälle pro 100 000 Einwohner Abb. 3 Zahl der Todesfälle pro 100 000 Einwohner, Provinzen, 1999-2007 Tabelle 2 zeigt die Ursache und die Verletzungen, eingeteilt in Ereigniskategorien. Bei Bränden im Wohnumfeld (Unfälle) sind 41% der Opfer an Verbrennungen und 50% an Vergiftung gestorben. Für Brände außerhalb von Gebäuden und Brände im Zusammenhang mit einem Verkehrsunfall, ist die Zahl der Personen, die an Verbrennungen verstorben sind, höher. Im genannten Zeitraum haben im Durchsschnitt etwa 10% eine andere Todesursache als Verbrennungen oder Vergiftungen durch Kohlenmonoxid. In dieser Kategorie, die in Tabelle 2 als "Sonstige Verletzungen" ausgewiesen ist, sind z.B. Vergiftungen durch andere Stoffe als Kohlenmonoxid und Frakturen zu finden. 19 Tabelle 2. Äußere Ursachen und Verletzungen, der Ereigniskategorie zugeordnet Verletzung -------------------------------------------------------------------------------------Verbrennungen Vergiftungen / Sonstige Anzahl Ereigniskategorie/ Ursache und Verätzungen Kohlenmonooxid Verletzungen -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Brände im Wohnumfeld Unfall 41% 50% 9% 668 Absichtliche selbstzerstörerische 41% 46% 13% 46 Handlung Unklarer Vorsatz 29% 55% 16% 83 Übergriff 22% 56% 22% 9 Brände in sonstigen Gebäuden Unfall Vorsätzlich selbstzerstörerische Handlung Unklarer Vorsatz Übergriff Brände außerhalb von Gebäuden Unfall Vorsätzlich selbstzerstörerische Handlung Unklarer Vorsatz Übergriff Straßenverkehr Unfall Vorsätzlich selbstzerstörerische Handlung Unklarer Vorsatz Übergriff 2.3 32% 50% 26% 50% 42% 0% 19 2 33% 0% 67% 0% 0% 0% 3 0 86% 82% 11% 16% 4% 3% 28 38 90% 100% 10% 0% 0% 0% 10 1 64% 44% 2% 0% 34% 56% 92 9 0% 0% 17% 0% 83% 0% 6 0 Auswertung bezogen auf den Zeitfaktor Das Risiko, bei einem Brand zu streben, ist zeitlich gesehen unterschiedlich hoch, siehe Abb. 4. Die niedrigen Werte im Jahr 2004 unterscheiden sich deutlich von den Vorjahren. Zahl der Todesfälle pro 100 000 Einwohner 2,5 2 1,5 1 0,5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Abb. 4 Zahl der Todesfälle pro 100.000 Einwohner in den Jahren 1999-2007 Die Veränderung des Risikos bezogen auf den Zeitfaktor mit Zuordnung zur äußerlichen Ursache ist in Abb. 5 dargestellt. Die Kategorie Rauch und offenes Feuer (sämtliche Ursachen) berücksichtigen sowohl Unfälle, Selbstmord und Übergriffe, sowie unklare Vorsätze, die mit Rauch und Feuer verbunden sind. Die Kategorie Krankheiten enthält die Fälle, in denen ein Rechtsmediziner eine Krankheit als Todesursache erkannt hat, wobei jedoch insgesamt festgestellt wurde, dass die entsprechende Person durch einen Brand zu Tode gekommen ist. Es ist die Kategorie Rauch und offenes Feuer, auf die sich der deutliche Rückgang im 2004 bezieht. 20 Zahl der Todesfälle pro 100 000 Einwohner Rauch und offenes Feuer (alle Ursachen) Sonstiges (alle Ursachen) Krankheiten 1,6 1,4 1,2 1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0,0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Abb. 5 Zahl der Todesfälle pro 100.000 Einwohner in den Jahren 1999-2007 nach Ursache In Abb. 6 ist das Risiko über den Zeitfaktor im Verhältnis zur Art der Verletzung, die zum Tode geführt hat, dargestellt. Nach dieser Einteilung ist es nicht möglich, die Unterschiede der Risikoveränderung zu identifizieren. Zahl der Todesfälle pro 100 000 Einwohner Verbrennungen und Verätzungen Vergiftungen Sonstige Verletzungen 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Abb. 6 Zahl der Todesfälle pro 100.000 Einwohner in den Jahren 1999-2007 nach Art der Verletzung Das Risiko, bei einem Brand ums Leben zu kommen, ist auch altersabhängig, wie bereits genannt. Je höher das Alter, umso größer ist das Risiko bei einem Brand ums Leben zu kommen. .Abb. 7 zeigt, wie sich das Risiko im entsprechenden Zeitraum und bezogen auf die Altersgruppen verändert. Beachtenswert ist, dass in der Altersgruppe 80+ der größte Rückgang im Jahr 2004 zu verzeichnen ist. Die anderen Altersgruppen weisen insgesamt keine größeren Veränderungen auf. 21 Zahl der Todesfälle pro 100 000 Einwohner 80+ 24-44 0-6 Jahre 65-79 18-24 2005 2007 45-64 7-17 9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2006 Abb. 7 Zahl der Todesfälle pro 100.000 Einwohner in den Jahren 1999-2007 nach Altersgruppen Das Risiko, bei einem Brand ums Leben zu kommen, ist für Männer höher als für Frauen. Im darstellten Zeitraum ist in Abb. 8 der Unterschied zwischen Männern und Frauen zeitbezogen dargestellt. Zahl der Todesfälle pro 100 000 Einwohner Frauen Männer 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Abb. 8 Zahl der Todesfälle pro 100.000 Einwohner in den Jahren 1999-2007 nach Geschlecht Der größte Teil der Personen, die bei einem Brand ums Leben kommen, kommen in ihrem Wohnumfeld ums Leben. Dieser Aspekt unterliegt im entsprechenden Zeitraum keiner großen Veränderung, siehe Abb. 9. Der Anteil der Personen, die in ihrem Wohnumfeld ums Leben kommen, liegt im entsprechenden Zeitraum zwischen 65% und 82 %. 22 Anteil 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Abb. 9 Anteil der Personen, die in ihrem Wohnumfeld pro Jahr ums Leben gekommen sind, 1999-2007 2.4 Zukünftige Auswertungsmöglichkeiten Durch den großen Arbeitsaufwand, mit dem die Qualitätsprüfung der Datenbank über Brände mit Todesfolge durchgeführt wurde, können wir uns heute ein wesentlich besseres Bild über die Zielpopulation machen. Um die Fragen, die sich z.B. auf Fehlmengen beziehen, beantworten zu können, ist es wichtig, die Personenkennzahlen zu ermitteln. Gleichzeitig besteht durch die Personenkennzahl die Möglichkeit, die Statistik über Brände mit Todesfolge mit der Statistik anderer Register, die auch die Personenkennzahl zur Identifizierung verwenden, zu verknüpfen. Bezüglich der Register, die wir bereits genannt haben, die Datenbank über Brände mit Todesfolge, das Register über Todesursachen, das rechtsmedizinische Register RättsBase und das Einsatzregister des Rettungsdienstes, kann man sagen, dass die Informationen sich auf Zustände beziehen, die zeitlich nah am Todesfall liegen. Die Daten beschreiben in irgendeiner Form die verstorbene Person oder das Ereignis. Toxbase ist ein weiteres Register, in dem RMV alle rechtschemischen Analysen sammelt. Die Verknüpfung dieser Register könnte Fragen, wie z.B. die des Zusammenhanges von Bränden mit Todesfolge und der Einnahme von Alkohol und Medikamenten, beantworten. Es gibt auch Register, in denen die Daten in keinem Zusammenhang mit dem Todesfall stehen. Beim Statistischen Zentralamt (SCB) gibt es viele Register, die eine gute Grundlage für viele interessante Auswertungsmöglichkeiten darstellen könnten. Mit Angaben, z.B. aus dem Register über die Gesamtbevölkerung, dem Register über die Beschäftigung, dem Einkommensregister, etc., könnten interessante Aspekte erarbeitet werden, wie z.B. der Aspekt der Hochrisikogruppen. Weitere interessante Register sind das Strafregister oder das Register mit medizinischen Aufzeichnungen. Diese Register sind in ihrer Thematik jedoch recht problematisch, wenn man zum Beispiel untersucht, inwieweit eine Person, die bei einem Brand ums Leben gekommen ist, öfter im Strafregister zu finden ist, als sonstige Personen. Eine norwegische Studie12 zeigt, dass ein 20-30 Mal höheres Risiko eines Wohnungsbrandes besteht, wenn die entsprechende Person im Strafregister aufgeführt ist. 12 Fire in dwellings, vulnerable groups. Anders Arnhus, Direktorium für Gesellschaftssicherheit und Bereitschaft 23 3. Verfahren und Umsetzung In diesem Kapitel wird zunächst der Begriff Qualität in Verbindung mit dem Erstellen von Statistiken definiert. Danach werden die Abgrenzungen, die in Bezug auf die Qualitätsprüfung erarbeitet wurden, vorgestellt und zum Schluss wird die Qualitätsprüfung erörtert und der Aufbau der neuen Datenbank erläutert. 3.1 Allgemeine Informationen über die Qualität von Statistiken Qualität ist ein allgemeiner Begriff. Das, was unter Qualität zu verstehen ist, ist jedoch in etwa gleich und unabhängig davon, ob es um Statistiken oder um etwas anderes geht. Die Qualität einer Ware oder einer Dienstleistung ist für denjenigen von Bedeutung, der die Ware kauft oder die Dienstleistung in Anspruch nimmt. Man könnte auch sagen, dass Qualität die Eigenschaften darstellt, die dazu führen, dass sich eine Ware oder Dienstleistung gut für den entsprechenden Zweck eignet. Die Qualität bei einer Statistik bezieht sich auf die Eigenschaften, die von Bedeutung sind, damit sich die Statistik für den Bedarf an Informationen für denjenigen, der die Statistik nutzt, gut eignet. Für die offiziellen Statistiken Schwedens ist eine Qualitätsdefinition festgelegt worden, die aus fünf Hauptkomponenten besteht. Diese sind: Inhalt, Zuverlässigkeit, Aktualität, Vergleichbarkeit und Verknüpfungsmöglichkeit, sowie dass sie zur Verfügung steht und verständlich ist. Jede Hauptkomponente ist wiederum in Unterkomponenten unterteilt. 1. Der Inhalt steht in erster Linie für das, was die Statistik messen soll. Welche Objekte gibt es und welche Gruppen? Welche Variablen werden eingesetzt, welche Nachweisgruppen und welches statistischen Messwerte? 2. Die Zuverlässigkeit steht für die unsicheren Quellen und wie diese die Statistik beeinflussen. Welche Fehlmengen sind vorhanden? Welche Genauigkeit weisen die Messungen auf? Welche Unsicherheiten werden mit einbezogen? 3. Die Aktualität umfasst die zeitlichen Aspekte, die dahingehend eine Rolle spielen, wie gut die Statistik die aktuelle Lage wiederspiegelt. Die Aktualität einer Statistik kann zusammenfassend als der Bezug, den die Statistik zur „aktuelle Lage“ hat, beschrieben werden. Je kürzer der zeitliche Abstand zwischen der Erhebung und der Veröffentlichung ist, umso aktueller und schneller, und normalerweise auch interessanter, ist die Statistik. 4. Die Vergleichbarkeit und Verknüpfungsmöglichkeit bezieht sich auf die Möglichkeit des Vergleiches, über einen bestimmten Zeitraum und zwischen unterschiedlichen Gruppen, sowie auf die Möglichkeit eine Statistik zusammen mit einer anderen Statistik verwenden zu können. 1. Die Zugänglichkeit und das Verständnis stehen dafür, dass die Statistik physisch zugänglich und verständlich ist. Zum Beispiel, wie wird die Statistik präsentiert und verbreitet? Gibt es Dokumentationen, die das Verständnis der Statistik erleichtert? 24 Es ist nur allzu leicht verständlich, dass es bei der Erstellung einer Statistik Schwierigkeiten bei der Entscheidung zwischen den unterschiedlichen Qualitätsaspekten geben kann. Unterschiedliche Anwender können auch unterschiedliche Forderungen stellen und unterschiedliche Erwartungen haben, die eine Statistik mehr oder weniger gut verwertbar erscheinen lässt. In einer Beschlusssituation erscheint es zum Beispiel oft wichtiger zu sein, aktuelle Informationen zu verwenden. Wenn es sich um eine „alte“ Statistik handelt, ist das Risiko groß, dass die aktuellen Verhältnisse sich anders darstellen, als die, die die Statistik impliziert. Da die Zeit bei der Erstellung einer Statistik eine Frage der Ressourcen ist, würde eine aktuelle Statistik, bei festgesetzten Kosten, bedeuten, dass man bei einem anderen Aspekt Abstriche machen muss. Wenn ein Anwender vor diese Situation gestellt wird und die Konsequenzen weniger korrekte Angaben oder Abstriche bei der Zugänglichkeit abwägen muss, ist die Entscheidung nicht immer einfach. Andere Begriffe, die auch oft verwendet werden, wenn die Qualität einer statistischen Erhebung beschrieben werden soll, sind Validität und Reliabilität. Wenn eine Erhebung eine hohe Validität aufweist bedeutet das, dass die Erhebung auf eine gute Art und Weise das darstellt, was dargestellt werden soll. Der Begriff Validität wird oft verwendet, um den Grad der systematischen Fehler bei der Datenerhebung zu beschreiben. Eine hohe Reliabilität bedeutet, dass die Genauigkeit der Erhebung hoch ist. Der Begriff Reliabilität wird oft verwendet, um die zufälligen Fehler einer Erhebung zu beschreiben. Bei einer Datenerhebung wird stets angestrebt, eine hohe Validität zu erreichen. Das könnte in kurzen Worten so beschrieben werden, dass man genau die Objekte gesammelt hat, die man sammeln wollte, und dass man die Werte (die Attribute), die gemessen werden sollen, auf zuverlässige und korrekte Art und Weise mit ausreichender Genauigkeit (Reliabilität) gemessen hat. Ein valider Messwert muss reliabel sein. Umgekehrt gilt dieses jedoch nicht. Das bedeutet, dass wenn eine Studie dahingehend eingestuft wird, dass sie eine hohe Validität hat, wird auch eine hohe Reliabilität gefordert. Eine hohe Reliabilität erfordert hingegen keine hohe Validität. Verglichen mit den bereits beschriebenen Qualitätsbegriffen, entspricht die Validität und die Reliabilität am besten dem Inhalt und der Zuverlässigkeit. Wie auch der Begriff Qualität, ist auch der Begriff Validität vielschichtig. Die externe Validität beschreibt die Allgemeingültigkeit, d.h., wie gut die Zielpopulation eingefangen wird, während die interne Validität beschreibt, ob tatsächlich die Werte gemessen wurden, die man beabsichtigte zu messen, also: wurden die richtigen Fragen gestellt? 3.2 Abgrenzungen In Abschnitt 3.1 vorstehend wird dargestellt, dass der Qualitätsbegriff für Statistiken aus vielen unterschiedlichen Komponenten besteht. In der Studie werden die Begriffe Qualität und Qualitätsprüfung verwendet, ohne alle Aspekte dieser Begriffe zu berücksichtigen. Mit dem Ausgangspunkt dieser Terminologie beleuchtet die Studie nicht die Aspekte der Aktualität oder Zugänglichkeit der Statistik, sondern den Inhalt, die Zuverlässigkeit und die Frage, welche Möglichkeit es gibt, die Statistik mit den Informationen anderer Register zu verknüpfen. Weiterhin berücksichtigt diese Studie nicht alle Aspekte der Begriffe Validität und Reliabilität. Auf die interne Validität, also die Frage, ob im Rahmen der Studie die richtigen Fragen auf korrekte Art und Weise gestellt wurden, wird gar nicht eingegangen. Der wichtigste Aspekt war, die externe Validität des Registers sicherzustellen, d.h., wie gut die Zahl der zu Tode gekommenen Personen, mit der Anzahl übereinstimmt, die man beabsichtigte zu sammeln. 25 Im Rahmen der Studie wurden die Register über Todesursachen anderer Länder nicht nach Personen überprüft, die im entsprechenden Land gemeldet sind, der Ort, an dem sie zu Tode gekommen sind, sich jedoch in Schweden befindet. Es können also Personen durch einen Brand in Schweden zu Tode gekommen sein, ohne in Schweden im Register über Todesursachen verzeichnet zu sein. Das Register über Todesursachen umfasst alle Personen, die zum Zeitpunkt des Todes in Schweden gemeldet waren. In diesem Register sind also keine Personen verzeichnet, die sich z.B. auf einer Urlaubsreise in Schweden befanden und dann dort verstorben sind, sowie keine Personen die Asyl beantragt, aber noch keine Aufenthaltserlaubnis erhalten haben. Die Abgrenzung beeinflusst das Ergebnis jedoch nur geringfügig und der Einsatz, der erforderlich wäre, diese Personen, die mit großer Wahrscheinlichkeit nur sehr wenige sind, ausfindig zu machen, überschreitet bei Weitem den Nutzen. Im Mittelpunkt der Studie stand in erster Linie die qualitative Verbesserung bzw. Erweiterung der persönlichen Daten. Weniger Wert wurde auf die Ergänzung und Qualitätsprüfung der ereignisbezogenen Daten gelegt. Die Abgrenzung erfolgte aus zeitlichen Gründen. Es wird jedoch davon ausgegangen, dass die Arbeit gleichzeitig im Ganzen als durchführbar einzustufen ist, da man Zugriff auf die Register der kommunalen Rettungsdienste und auf die ergänzenden Daten aus den Akten des RMV hat. Im Rahmen er Studie wird jedoch nicht untersucht, ob der Wert einer bestimmten Variable einen korrekten Wert darstellt. Diese Abgrenzung erfolgte in erster Linie aus Ressourcengründen, da es sehr aufwendig wäre, später, und oftmals nur mit mangelhaften Informationen, den „wahren“ Wert einer Variable zu untersuchen. Unter Berücksichtigung der erforderlichen Zeit, würde dieses wahrscheinlich eine Art Stichprobenverfahren erforderlich machen, bei dem die einzelnen Fälle detaillierter untersucht werden müssten. Aus der Perspektive der Anwendbarkeit ist die Qualität der unterschiedlichen Variablen natürlich eine sehr relevante Frage, die jedoch bei dieser Qualitätsstudie nicht berücksichtigt wird. Die Studie umfasst die Jahre 1999 – 2007. 3.3 Wie wurde die Qualitätsprüfung durchgeführt? Bild 2 unten beschreibt den Arbeitsprozess in Form einer Übersicht. Die ersten beiden Schritte, die Datenbank über Brände mit Todesfolge und die Zielpopulation gemäß den Kriterien zu prüfen, wird in diesem Abschnitt beschrieben, während der dritte Schritt, eine neue Datenbank zu erstellen, in den Abschnitten 3-4 beschrieben wird. Prüfung der Variablenwerte in der Datenbank über Brände mit Todesfolge Suche der Zielpopulation gemäß den Kriterien Erstellen einer neuen Datenbank Prüfen der Ereignisvariablen Personen finden Eine neue Datenbank erstellen Prüfen der Personenvariablen Daten ergänzen Das Modell mit Angaben aus den Registern füllen Beschreiben der Fehlmenge Kriterien überprüfen Fehlende Werte wenn möglich importieren Fehlmengen beschreiben Auswertungsstrukturen schaffen Bild 2: Der Arbeitsprozess 26 Der erste Schritt der Arbeit in Bezug auf die Beschreibung der Qualität der heutigen Datenbank über Brände mit Todesfolge bestand darin, die Variablenwerte der Datensätze auszuwerten. Es gibt eine ganze Menge Variablen für die Beschreibung des Ereignisses und für die Beschreibung der zu Tode gekommenen Personen13. Die Fehlmenge wird als der Teil der Objekte beschrieben, für die überhaupt kein Variablenwert vorlag und als der Teil, bei dem der Variablenwert als unbekannt angegeben war. Im zweiten Schritt wurde versucht zu beschreiben, wie gut die Zielpopulation in der Datenbank „eingefangen“ werden konnte (die externe Validität). Neben der Prüfung des Untersuchungsmaterials für die Daten, die sich in der Datenbank über Brände mit Todesfolge befinden, sind das Register über die Todesursache und RättsBase, sowie das Register über die Einsätze des Rettungsdienste wichtige Quellen, um den Anspruch der Studie gerecht zu werden und um das gesetzte Ziel zu erreichen. Diese drei Register enthalten alle Informationen über Personen, die bei einem Brand zu Tode gekommen sind, auch wenn sie in erster Linie nicht dazu dienen, Brände mit Todesfolge und bei einem Brand zu Tode gekommene Personen, näher zu beleuchten. Die Unterschiede zwischen den Registern beziehen sich teils auf die Kriterien, um in das entsprechende Register aufgenommen zu werden, und teils auf die Taxonomie, die bei den Registern zum Einsatz kommt, was insgesamt dazu führt, das es schwierig ist, das richtige Objekt zu finden. Die Datenbank über Brände mit Todesfolge beinhaltet alle Personen, die in Schweden ums Leben gekommen sind, unabhängig davon, in welchem Land sie gemeldet sind. Das Register über Todesursachen beinhaltet alle Personen, die ums Leben gekommen und in Schweden gemeldet sind oder für Schweden eine Aufenthaltsgenehmigung haben, und zwar unabhängig vom Ort, an dem sie ums Leben gekommen sind. Es ist die Aufgabe vom Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen (Socialstyrelsen), Informationen für die offizielle Statistik über die Todesursache und Angaben über die ursachenspezifische Sterblichkeit zwecks Beschreibung der Gesundheit der Bevölkerung zur Verfügung zu stellen. Im Register RättsBase werden Angaben über Personen gesammelt, bei denen eine rechtsmedizinische Untersuchung durchgeführt wurde, welches eine Definition darstellt, die von anderen Prämissen gesteuert wird. Die Aufgabe des staatlichen Instituts für Rechtmedizin (Rättsmedicinalverket) ist verdächtige und unnatürliche Todesfälle zu untersuchen, sowie Personen zu untersuchen, bei denen der Verdacht besteht, dass sie in ein Gewaltverbrechen einbezogen waren, um dann eine rechtsmedizinische Bescheinigung auszustellen. Um sicherzustellen, dass die richtigen Objekte in die Register aufgenommen wurden, kann der größte Teil der Studie in zwei Hauptfragen unterteilt werden: 1. Gibt es weitere Informationen in den anderen Quellen, die zusammen mit den bereits gesammelten Informationen verwendet werden können, um entscheiden zu können, ob die ums Leben gekommenen Personen, die in der Datenbank über Brände mit Todesfolge verzeichnet sind, die Kriterien erfüllen? 2. Gibt es in anderen Quellen weitere Personen, die bei einem Brand ums Leben gekommen sind? Sowohl das Register über Todesursachen, als auch RättsBase verwenden die Personenkennzahl, um eine Person zu identifizieren. In der Datenbank über Brände mit Todesfolge wird keine Personenkennzahl verwendet, sondern es dient eine Identitätsnummer für den Brand, zusammen mit der der Angabe der Anzahl Personen, die bei einem Brand um Leben gekommen sind, als Identitätsnachweis. Die Suche nach Personenkennzahlen war daher ein unausweichlicher Schritt um mit Sicherheit feststellen zu können, ob die gleiche Person gemeint ist. Um diese Personenkennzahlen ausfindig machen zu können, wurden drei unterschiedliche Verfahren eingesetzt: 13 In Anlage 4 ist dargestellt, wie die Formulare zur Datenerfassung zum Zeitpunkt der Erfassung ausgesehen haben. Das Formular besteht aus einer Seite mit Angaben über das Ereignis und einer Seite mit Angaben über die Person(en), die ums Leben gekommen ist (sind). Das Formular wurde im Laufe dieser Studie verbessert . Daher sieht das heutige Formular etwas anders aus. 27 Es wurden alle archivierten Unterlagen durchgegangen, die vom MSB in Zusammenhang mit der Untersuchung eines Brandes mit Todesfolge gesammelt wurden. Diese Informationen wurden digital in der Datenbank über Brände mit Todesfolge gespeichert. Ausgehend von der Information über den Zeitpunkt, den Ort, das Alter, das Geschlecht und der Beschreibung des Ereignisses, wurde die Angaben mit den Informationen vom staatlichen Institut für Rechtsmedizin (Rättmedicinalverket) verknüpft. Das RMV suchte manuell in ihren Registern nach Personen, die den gesuchten Fällen entsprachen. In den Fällen, in denen man die Person im Register fand, wurden die Angaben bzw. Informationen mit der Personenkennzahl ergänzt. Für die restlichen Posten, die noch übrig waren, wurden mit Hilfe der vorhandenen Informationen die Rettungsdienste des Landes, die Polizei, die Krankenhäuser und das Zentralamt für Straßenverkehr (Trafikverket) kontaktiert. Während des dargestellten Prozesses wurden nach und nach Dubletten identifiziert und diese Objekte entfernt. Die Arbeit ist nicht so gleichmäßig fortgeschritten, wie es möglicherweise den Anschein hat, sondern erfolgte eher iterativ, wobei immer mehr Informationen um den entsprechenden Fall herum angehäuft wurden. Als keine weiteren Personenkennzahlen gefunden wurden, wurden RättsBase und dem Register über Todesursachen Klassifikationen und Variablen zur Beurteilung entnommen, ob die ums Leben gekommen Personen Teil der Zielpopulation werden sollten. Im Laufe der Studie ergaben sich Situationen, in denen man sich nicht sicher war, ob die Kriterien erfüllt wurden. Um die zukünftige Arbeit, diese Fälle zu interpretieren, zu erleichtern, sind in Anlage 8 einige Beispiele derartiger Interpretationen dargestellt. Ein paralleler Teil des Prozesses war die Überprüfung der Fehlmengen. Die Frage, die sich gestellt hat, war die, wie man die Personen, die den Kriterien entsprachen, in RättsBase und im Register über Todesursachen würde herausfiltern können. Weiterhin musste geprüft werden, welche dieser Personen als Fehlmenge kategorisiert werden sollten. Um die Frage, ob Fehlmengen existieren, beleuchten zu können, wurde Folgendes unternommen: Anhand des Profils, das RMV für die Personen erstellt hat, die in der Datenbank über Brände mit Todesfolge registriert waren, suchte RMV manuell in ihren Registern nach Personen, die diesem Profil entsprechen. In den Fällen, in denen weitere Personen gefunden wurden, wurde das Personenverzeichnis um diese Angaben ergänzt. Das neue Verzeichnis wurde zum Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen Socialstyrelsen) geschickt. Dort hat man mit Hilfe des Registers über Todesursachen ein Profil erstellt, das auf die ICD 10-Klassifikation basiert. Anhand dieses ICD-10 Profils wurden dann Informationen aus dem Register über Todesursachen entnommen, um an die Angaben im Register über Todesursachen zu kommen, die den Angaben ähnelten, die bereits existierten, die aber weder im Register über Todesursachen, noch in RättsBase identifiziert werden konnten. Das Ergebnis war eine sehr hohe Anzahl ums Leben gekommener Personen. Sämtliche Angaben wurde ausgewertet, um beurteilen zu können, inwieweit sie die Inklusionskriterien der Zielpopulation erfüllen. Es wurde alle Einzelfälle untersucht, mit Ausnahme der Fälle, in denen es keinen ICD-Diagnosecode gab, in denen sich der ICD-Diagnosecode auf Spätfolgen bezog, in denen der ICD-Sekundärcode fehlte oder der ICDSekundärcode sich auf spätere Folgen bezog. In diesen Fällen erfolgte eine Durchsicht und eine Beurteilung für eine repräsentative Zufallsauswahl der Einzelfälle. 28 Suche im Einsatzregister des Rettungsdienstes, teils um die Brände zu überprüfen, bei denen der Rettungsleiter vor Ort festgestellt hat, dass eine Person verstorben ist, und um feststellen zu können, ob weitere Fälle auftauchen, und teils um die Brände, die in der Datenbank über Brände mit Todesfolge registriert sind, mit denen im Einsatzregister zu vergleichen, um so Zugang zu weiteren Variablen zu bekommen, die der Einsatzbericht enthält. Es wurde hanhand der Beurteilung des Rettungsleiters ein Vergleich über den Todesfall, den Zeitpunkt und der Kommune vorgenommen. Eine Fehlmenge kann entweder systematischer Natur sein, zum Beispiel, dass eine bestimmte Region in größerem Umfang als andere Regionen gar keine Daten weiterleitet, oder nur nach dem Zufallsprinzip. Das bedeutet, dass in Bezug auf die Fehlmenge keine Muster erkennbar sind. Um eine relevante Fehlmengenbeschreibung der ums Leben gekommenen Personen, die nicht in der Datenbank über Brände mit Todesfolge registriert sind, abgeben zu können, wurden in Bezug auf das Alter, das Geschlecht, der Kommune, in der die Person gemeldet gewesen ist, das Todesdatum und die ICD-Klassifikation, Informationen vom Register über Todesursachen eingeholt. 3.4 Wie wurde die Erstellung einer neuen Datenbank realisiert? Nachdem die Arbeit, die vorstehend beschrieben, abgeschlossen war, hatte man gute Voraussetzungen für das Erstellen einer neuen Datenbank. Dadurch, dass die Zielpopulation identisch ist, d.h., dass für die neue Datenbank die gleichen Inklusionskriterien wie für die Datenbank über Brände mit Todesfolge gelten, war der größte Teil der Arbeit bereits abgeschlossen. Anhand der Beschreibung der ums Leben gekommenen Personen, die fälschlicher Weise im früheren Register gelistet waren, zusammen mit Angaben über ums Leben gekommener Personen, die früher gefehlt haben, wurde ein neues Register mit allen Personen, die ums Leben gekommen sind und identifiziert werden konnten, erstellt. Für die Personen, die früher nicht in der Datenbank über Brände mit Todesfolge verzeichnet waren, fehlen Angaben über das Ereignis. Für diese Personen wurden fiktive Ereignisse erschaffen. Das heißt, dass jede um Leben gekommene Person einem eigenen Ereignis zugeordnet ist. Im Prinzip ist das nicht korrekt, da es bedeutet, dass es keine neuen Ereignisse mit mehr als einer Person geben kann. Da es aber im Register über Todesursachen und in RättsBase nur sehr wenige Informationen über das Ereignis gibt, war es schwierig, mit hohe Qualität prüfen zu können, ob mehrere Personen mit ein und dem gleichen Ereignis in Verbindung gebracht werden können. Die Überprüfungen, die durchgeführt wurden, bezogen sich darauf, Personen mit gleichem Todesdatum dahingehend im Melderegister der Kommune zu überprüfen, ob es Anhaltspunkte dafür gibt, dass es sich um ein und denselben Fall handeln könnte. In der Praxis erscheint dieses jedoch nur ein untergeordnetes Problem zu sein. Der nächste Schritt bestand darin, die aus auswertungstechnischer Sicht relevanten Variablen aus dem Register über Todesursachen bzw. aus RättsBase zu verknüpfen. Da kein Einzelregister alle ums Leben gekommenen Personen enthält, war die Folge, dass im Prinzip für alle Variablen in unterschiedlichem Umfang im Material Lücken vorhanden waren. Die einzigen Variablen, die lückenlos waren, war das Geburtsdatum und das Geschlecht der ums Leben gekommen Personen. Ein Material, das sämtliche Bereich abdeckt, im Nachhinein konstruieren zu wollen, erscheint fast unmöglich. Es würde sehr viel Zeit in Anspruch nehmen, wenn es überhaupt möglich wäre, einen einzelnen Variablenwert zu rekonstruieren, etwas das insgesamt gesehen kaum dem Nutzen entsprechen würde. 29 Weiterhin bestand der Bedarf, neben den bereits genannten Gruppen, sog. Nachweisgruppen zu erstellen, die für das gesamte Material Gültigkeit besitzen. Daher wurde eine völlig neue Klassifikation geschaffen, die als Ereigniskategorie bezeichnet wurde. Alle Ereignisse wurden von Fall zu Fall geprüft, um das Ereignis einer der Ereigniskategorien Brände im Wohnumfeld, Brände in sonstigen Gebäuden, Brände außerhalb von Gebäuden (ohne Straßenverkehr), Brände im Straßenverkehr und Unbekannt, zuordnen zu können. Die Ereigniskategorien wurden anhand der Präventionsperspektive definiert, um die Tätigkeiten ermitteln zu können, die ausgeführt wurden, als der Brand entstand. Die Kategorie Brände im Wohnumfeld“ wurde geschaffen, um die Brände zu finden, die mit einem Umfeld in Verbindung gebracht werden können, das sich auf die Wohnsituation oder ähnliche Situationen bezieht. Diese Kategorie enthält die Objekte, bei denen man davon ausgehen kann, dass der Brand in einer Situation ausgebrochen ist, in der sich die betroffene Person in einem Wohnumfeld befunden hat, und zwar unabhängig davon, ob es sich hierbei um ein Wohngebäude, ein Wohnmobil, ein Wohnumfeld in einem Industriegebäude oder um ein Zelt handelt. Übernachtungen in einem Büroumfeld oder in einer Werkstatt, in einem Pflegeheim, einem Krankenhaus oder auf dem Balkon einer Wohnung, wurden als Brände im Wohnumfeld eingestuft. Die Kategorie „Bränden in sonstigen Gebäuden“ wurde in den Fällen verwendet, in denen der sich Brand in einem Gebäude ereignet hat, der Todesfall aber nicht mit dem Wohnumfeld in Verbindung gebracht werden kann. Die Brände, die sich außerhalb von Gebäuden, also im Freien, aber nicht im Straßenverkehr, ereignet haben werden der Kategorie „Brände außerhalb von Gebäuden“ zugeordnet. Die Kategorie „Brände im Straßenverkehr“ wurde für die Brände verwendet, die im Zusammenhang mit einem Verkehrsunfall stattgefunden haben. Alle Fälle, in denen es keine Informationen über eine Tätigkeit oder über die Situation gab, wurden der Kategorie „Unbekannt“ zugeordnet. Weiterhin wurden die Variablen für die Kommune, in der sich das Ereignis ereignet hat, sowie das Datum, an dem das Ereignis stattgefunden hat, überprüft. Für Ereignisse, für die es keine Angaben über die Kommune gibt, wurde die Kommune, in der die betroffene Person zum Zeitpunkt des Todes gemeldet war, eingesetzt. Für Ereignisse, für die kein Datum vorliegt, wurde das Todesdatum eingesetzt. Werte wie vorstehend beschreiben zu verwenden, bedeutet eine potentielle Fehlerquelle. Es besteht das Risiko, dass der „angenommene“ Wert falsch ist. Es wird jedoch vorausgesetzt, dass dieses ein geringes Problem darstellt. Der letzte Schritt bestand darin, dort wo es möglich war, Strukturen für die Variablen zu schaffen. Dieser Schritt wurde in erster Linie aus dem Grund in die Studie aufgenommen, um die spätere Auswertung zu erleichtern. Durch die Information über das Geburtsdatum konnte das Alter errechnet werden und unterschiedliche relevante Altersgruppen generiert werden. Die Ereigniskommune wurde verwendet, um die Provinz und die Kommunengruppe darzustellen und das Ereignisdatum, um Strukturen bezügliche des Erhebungsmonats und des Ergebungsjahres zu generieren. 30 4. Das Ergebnis der Qualitätsprüfung In diesem Kapitel wird das Ergebnis der Qualitätsprüfung vorgestellt. Dieses erfolgt durch die Beschreibung der Qualität der Variablen, die Bestandteil der Studie sind, die Beschreibung der Personen, die in der Datenbank über Brände mit Todesfolge registriert sind, die dort jedoch nicht registriert sein dürften, die Beschreibung der ums Leben gekommenen Personen, die fehlen, und durch die Beschreibung des Umfanges der neuen Datenbank. 4.1 Die Qualität der Variablen Es gibt eine Reihe von Variablen, die in Bezug auf Brandereignisse gesammelt werden, und eine Reihe von Variablen, für die Person(en) die ums Leben gekommen ist (sind). In der Datenbank über Brände mit Todesfolge sind für die Jahre 1999 bis 2007 971 Personen verzeichnet, die bei 889 Bränden ums Leben gekommen sind. Eine Überrüfung der Qualität der einzelnen Variablenwerte ist schwer durchführbar, da es mit den vorliegenden Informationen sehr schwer ist, entscheiden zu können, ob ein Wert fehlerhaft ist und was ein korrekter Wert ist. Man kann jedoch überprüfen, wie hoch der Anteil der Werte ist, die fehlen und wie hoch der Anteil ist, bei dem der Wert als unbekannt angegeben wurde. Diese Zahl erhält man, indem man die Anzahl der fehlenden bzw. der unbekannten Werte mit der Gesamtanzahl dividiert. Bei dem Wert „unbekannt“ hat der Informationsgeber bewusst angegeben, dass der Variablenwert unbekannt ist. Tabelle 3: Fehlmengen für Brandvariablen in der Datenbank über Brände mit Todesfolge 1999-2007 Wert fehlt Wert unbekannt 0 15 0 0 10 104 51 0 0 121 219 250 0 8 73 6 Anteil fehlt Anteil unbekannt 889 889 889 889 889 889 889 0% 2% 0% 0% 1% 12% 6% 0% 0% 14% 25% 28% 0% 1% 889 8% 1% Anzahl Variable Datum Kommune Räumlichkeit Brandbeginn Gegenstand Brandbeginn Brandursache Ausbreitung des Brandes beim Eintreffen Gelöscht von (Rettungsdienst, Sonstige, von selbst ausgegangen) Brandart (Flamme, Glut, Explosion) Feuermelder Feuerlöscher Hydrant/Schlauch Default-Werte = es fehlen keine Werte. Keine Alternative für unbekannt. Der Brandverlauf wurde beeinflusst: - von der Art des Gebäudes - von den Gebäudetechnischen Installationen - von der Einrichtung - vom Einsatz des Rettungsdienstes - vom Verhalten der Allgemeinheit 495 523 511 521 512 0 0 0 0 0 889 889 889 889 889 56% 59% 57% 59% 58% 0% 0% 0% 0% 0% 31 Tabelle 4: Fehlmengen für Personenvariablen in der Datenbank über Brände mit Todesfolge 1999-2007 Wert fehlt Wert unbekannt Anteil fehlt Anteil unbekannt 3 20 0 0 0 327 971 971 889 0% 2% 0% 0% 0% 34% 0 428 971 0% 44% 23 33 971 2% 3% 56 108 971 6% 11% 57 65 971 6% 7% Anzahl Variable Geschlecht Alter Hat diese Person den Brand durch Rauchen verursacht? Begann der Brand in der Kleidung dieser Person? Verstorben (vorher, bei der Rettung, beim Transport etc.) Wohnverhältnisse (alleinstehend, Familie/ Pflegeinrichtung) Grund des Aufenthaltes (eigene Wohnung/ Gast/Arbeit) Behinderung: - physisch - psychisch - das Alter - keine - unbekannt Fundort (2000-2007, 1999 ohne Codierung) Ort im Gebäude (2000-2007, 1999 ohne Codierung) Hat die Person versucht Rettungsmaßnahme zu ergreifen? Default-Werte = es fehlen keine Werte. 141 156 70 62 861 861 16% 18% 8% 7% 53 432 971 5% 44% 484 505 492 0 0 0 971 971 971 50% 52% 57% 0% 0% 0% 212 522 516 471 527 0 0 0 0 22 971 971 971 971 971 22% 54% 53% 49% 54% 0% 0% 0% 0% 2%. Rettungsmaßnahmen ergriffen: - von Angehörigen - von Nachbarn - vom Personal (2000-2007, 1999 ohne Codierung) - vom Rettungsdienst - von der Polizei - von Sonstigen - kein Eingreifen - unbekannt Es kann festgestellt werden, dass es einen hohen Anteil fehlender Werte alternativ unbekannter Werte für im Prinzip alle Variablen gibt, sowohl in Bezug auf den Brand, als auch auf die Person. In Tabelle 3 wird aufgezeigt, dass es für die Brandereignisse sehr oft keine Werte für Variablen gibt, die sich darauf beziehen, ob der Brandverlauf auf irgendeine Art und Weise, zum Beispiel durch gebäudetechnische Installationen, beeinflusst wurde. Da es hier keine Alternative gibt, weder für „unbekannt“ noch für „nein“ (dass der Brandverlauf nicht beeinflusst wurde), sind alle Interpretationen unsicher. Es ist unmöglich zu wissen, ob ein fehlender Wert bedeutet, dass die Angabe unbekannt ist, fehlt oder ob er bedeutet, dass der Brandverlauft nicht beeinflusst wurde. Es fehlt auch eine „unbekannt“-Alternative für die Fragen, die sich auf Feuermelder und Hydranten beziehen. In diesem Fall gibt es keine Fehlmengen, da hier in der Datenbank ein Default für das Fehlen gesetzt wird (automatisch). Es ist daher unmöglich zu beurteilen, wie hoch der Anteil ist, der den Wert „nicht vorhanden“ erhält, wo es eigentlich „unbekannt“ heißen müsste, also ob beispielsweise ein Feuermelder vorhanden war oder nicht. Für die Variablen Gegenstand Brandbeginn und Brandursache fehlen nur wenige Werte, aber diese Variable hat bei einem großen Anteil, 25% bzw. 28%, den Wert „unbekannt“ erhalten. Auf der Ebene der Personen fehlen viele Werte für die Variablen, die sich darauf beziehen, ob ein Rettungseinsatz durchgeführt wurde. Hier gibt es allerdings eine Alternative, dass kein Rettungseinsatz durchgeführt wurde, sowie eine Alternativ für die Fälle, in denen dieses unbekannt ist. Wie in Tabelle 4 dargestellt, fehlen hier oft Informationen, was wiederum bedeutet, dass es bei der Interpretation bzw. Beurteilung Probleme gibt. Da diese Frage eine Frage mit Antwortalternativen ist, von denen auch mehrere Alternativen genannt werden können, sowie „kein Eingreifen“ und „unbekannt“ eigene Alternativen darstellen, bedeutet das in einigen Fällen eine Inkonsistenz. Was bedeutet es, z.B. wenn der Informationsgeber die Angabe gemacht hat, dass kein Rettungseinsatz durchgeführt wurde, und gleichzeitig angegeben wurde, dass beispielsweise ein Rettungseinsatz durchgeführt wurde? 32 In Bezug auf den Bereich Behinderungen ist die Problematik, wie bereits beispielweise bei den Fragen zum Feuerlöscher erwähnt, ähnlich. Obwohl es hier eine Alternative sowohl für keine Behinderung und dafür, dass unbekannt ist, ob eine Behinderung vorlag, gibt, bereiten die Default-Werte Interpretationsschwierigkeiten. Auch bei dieser Frage mit mehreren Antwortalternativen, die genannt werden können, kann eine Inkonsistenz entstehen, wenn der Informationsgeber z.B. die Angabe gemacht hat, dass eine physische Behinderung vorlag, und gleichzeitig angegeben wurde, dass beispielsweise keine Behinderung vorlag oder dass unbekannt ist, ob eine Behinderung vorlag. In Tabelle 4 ist ein großer Anteil unbekannter Werte für die Frage, ob die Person den Brand durch Rauchen verursacht hat, zu erkennen, 34%. Bei der Frage, ob der Brand in der Kleidung der Person seinen Anfang genommen hat, beträgt der Anteil unbekannter Werte sogar 44%. Da bei den Brandereignissen auch Fragen über die Brandursache und den Gegenstand, der zuerst gebrannt hat, gestellt werden und eine logische Überprüfung nicht gegeben ist, besteht auch hier das Risiko inkonsistenter Antworten. Aus Tabelle 5 geht hervor, dass bei 11 Todesfällen angegeben wurde, dass unbekannt ist, ob das Rauchen der Person den Brand verursacht hat. Gleichzeitig wird aber angegeben, dass die Brandursache bekannt war, wobei das Rauchen jedoch nicht als Ursache genannt wurde. Das trifft auf ca. 1/3 der Todesfälle zu. Aus Tabelle 6 geht hervor, dass bei 250 Todesfällen angegeben wurde, dass unbekannt sei, ob der Brand in der Kleidung der Person begonnen hat, gleichzeitig wird aber angegeben, dass der Gegenstand, in dem der Brand begonnen hat, bekannt sei, es sich aber nicht um die Kleider der Person handeln würde. Das gilt für 60% der Todesfälle. Tabelle 5: Hat die Person den Brand durch Rauchen verursacht? Hat diese Person den Brand durch Rauchen verursacht? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Brandursache Ja Nein Unbekannt Anzahl Verstorbener ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rauchen 233 7 27 267 Sonstiges 4 308 111 418 Unbekannt 13 78 185 276 Angabe fehlt 5 1 4 10 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 255 389 327 971 Tabelle 6: Hat der Brand in der Kleidung der Person begonnen? Hat der Brand in der Kleidung dieser Person begonnen? ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gegenstand Ja Nein Unbekannt Anzahl Verstorbener ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kleidung 233 7 27 267 Sonstiges 4 308 111 418 Unbekannt 13 78 185 276 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 255 389 327 971 33 4.2 Verstorbene Personen, die nicht gelistet sein dürften Durch die Personenkennzahl im Register war es möglich, Daten vom Register über Todesursachen und RättsBase für im Prinzip alle Personen in der Datenbank über Brände mit Todesfolge zu bekommen. Mit allen zur Verfügung stehenden Informationen wurde jeder einzelne Fall dahingehend beurteilt, ob er die Kriterien erfüllt, mit aufgeführt werden zu können. Das Ergebnis dieser Arbeit zeigte, dass 18 Personen fälschlicher Weise in der Datenbank über Brände mit Todesfolge gelistet waren. Bei der Mehrzahl dieser Personen zeigte sich, dass es eine andere Ursache als ein Brand war, durch welche diese Person ums Leben gekommen ist, z.B. eine Krankheit, ein Unfall oder Einwirkung von Gewalt. In einigen Fällen ist die Person mehr als 30 Tage nach dem Brand verstorben und in einigen wenigen Fällen zeigte sich, dass die Person überlebt hatte. Es gab auch Dubletten im Register. Weiterhin fehlten in einigen Fällen ausreichende Informationen, so dass es nicht möglich war zu beurteilen, ob diese Person im Register aufgeführt sein sollte oder nicht. Diese Personen verbleiben im Register, sind jedoch gekennzeichnet, um den Unsicherheitsfaktor anzuzeigen. 4.3 Verstorbene Personen, die fehlen Insgesamt wurden 245 Personen in RättsBase und dem Register über Todesursachen gefunden, die in der Datenbank über Brände mit Todesfolge fehlen. Um das gesammelte Material besser verstehen zu können und um die Qualität Der Datenerhebung zukünftig erhöhen zu können, macht es Sinn, die möglichen Ursachen für diese Fehlmenge, also dem nicht Vorhandensein von Verstorbenen im Register, auszuwerten. Das Material ist anhand des Registers über Todesursachen oder RättsBase recht einfach auszuwerten. Es ist nicht primär die Zielsetzung dieser Studie die Fehlmenge aus einer anderen Perspektive zu beleuchten, als die des Registers über Todesursachen. In diesem Abschnitt werden Tabellen anhand der Datenbank über Brände mit Todesfolge vorgestellt und kommentiert, während ergänzende Tabellen die Fehlmenge aus der Perspektive anderer Register beleuchten, siehe Anlage 7. In Tabelle 7 ist die Fehlmenge mit dem Geschlecht verknüpft. Hier kann kein direkter Unterschied nachgewiesen werden. Tabelle 7: Geschlechtsspezifische Fehlmengen Anzahl Anteil --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Geschlecht Fehlmenge Gesamt (%) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Frauen 69 408 17% Männer 176 790 22% --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 1.198 20% In Tabelle 8 wird die Fehlmenge dargestellt, die mit den Altersgruppen in Zusammenhang steht. Hier kann ein Unterscheid zwischen den verschiedenen Altersgruppen nachgewiesen werden. Die größte Fehlmenge ergibt sich für die Altersgruppe 20-29 Jahre. 34 Tabelle 8: Altersgruppenspezifische Fehlmengen Anzahl Anteil --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Altersgruppe Fehlmenge Gesamt (%) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------0-9 2 25 8% 10-19 10 42 24% 20-29 34 83 41% 30-39 23 94 24% 40-49 30 134 22% 50-59 28 191 15% 60-69 36 194 19% 70-79 32 171 19% 80-89 37 207 18% 90+ 13 57 23% --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 1.198 20% In Tabelle 9 wird die Fehlmenge mit dem Jahr, in dem sich der Brand ereignete, verknüpft. Hier ist ein Unterschied zwischen den einzelnen Jahren festzustellen. Die größte Fehlmenge bezieht sich auf das Jahr 2004. 2004 ist gleichzeitig ein Jahr mit einem sehr niedrigen Wert. Tabelle 9: Jahresspezifische Fehlmengen Anzahl Anteil --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jahr Fehlmenge Gesamt (%) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1999 24 127 19% 2000 25 131 19% 2001 24 153 16% 2002 20 157 13% 2003 31 164 19% 2004 23 95 35% 2005 24 127 19% 2006 29 112 26% 2007 35 132 27% --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 1.198 20% In Tabelle 10 wird die Fehlmenge mit der Provinz, in der sich der Brand ereignete, verknüpft. Hier kann festgestellt werden, dass es Unterschiede zwischen den einzelnen Provinzen gibt. Es gibt niedrige Werte, 4%-7% für die Provinzen Västernorrland, Jönköping und Kronoberg und hohe Werte 26%-28% für die Provinzen Norrbotten, Uppsala und Göteborg. 35 Tabelle 10: Provinzspezifische Fehlmengen Anzahl Anteil --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Provinz Fehlmenge Gesamt (%) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Stockholm 39 215 18% Uppsala 8 31 26% Södermanland 5 20 25% Östergötland 6 62 10% Jönköping 2 34 6% Kronoberg 2 28 7% Kalmar 6 48 13% Gotland 2 15 13% Blekinge 3 14 21% Skåne 22 115 19% Halland 4 30 13% Västra Götaland 38 179 21% Värmland 6 48 13% Örebro 7 42 17% Västmanland 6 37 16% Dalarna 9 53 17% Gävleborg 13 46 28% Västernorrland 2 45 4% Jämtland 6 27 22% Västerbotten 6 27 22% Norrbotten 9 35 26% Unbekannt 44 47 94% --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 1.198 20% In Tabelle 11 wird die Fehlmenge mit der im Register über Todesursachen genannten Todesursache verknüpft. Es sind Unterschiede zwischen den unterschiedlichen Todesursachen festzustellen. Die Fehlmenge ist bei Unfällen im Verkehrs und bei den vorsätzlich destruktiven Handlungen am größten. Tabelle 11: Todesursachenspezifische Fehlmengen Anzahl Anteil --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ursache Fehlmenge Gesamt (%) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Unfall 145 852 17% davon Brände 93 722 13% davon Verkehr 47 95 49% davon sonstige 5 35 14% Vorsätzlich destruktive Handlung 51 108 47% Übergriff durch eine andere Person 1 11 9% Schadensereignis mit unklarer Absicht 14 103 14% Krankheit 21 81 26% Angabe fehlt 13 43 30% --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 1.198 20% 36 Diese Fehlmengenanalyse kann darauf hinweisen, dass es in der Datenbank über Brände mit Todesfolge ein systematisches Problem gibt. Die Analysen sind eindimensional und können in bestimmter Hinsicht das gleiche Phänomen in Abhängigkeit davon beschreiben, welche sonstigen Zusammenhänge es zwischen den Variablen gibt. So gibt es beispielsweise einen Zusammenhang zwischen dem Alter und der vorsätzlich destruktiven Handlung. 4.4 Die neue Datenbank 4.4.1 Umfang Dadurch, dass gleichzeitig Daten aus der Datenbank über Brände mit Todesfolge, dem Register über Todesursachen und RättsBase verwendet wurden, ist es möglich eine bedeutend bessere Beschreibung der bei einem Brand ums Leben gekommen Personen zu geben. Wir wissen eigentlich nichts weiter über die Fehlmenge in der neuen Datenbank im Verhältnis dazu, wie viele Personen eigentlich bei einem Brand ums Leben kommen, als dass sie bedeutend geringer ist, als in der Datenbank über Brände mit Todesfolge. Die Wahrscheinlichkeit, dass eine Person in keinem der Register auftaucht, wird als sehr gering eingestuft. Die neue Datenbank mit Ereignissen und ums Leben gekommenen Personen stellt einen Zusammenschluss der drei Register dar. Das bedeutet, dass eine Person nur in einem der Register vorhanden sein muss, um in der nachstehenden Präsentation verzeichnet zu sein. In Tabelle 12 wird die Anzahl der Ereignisse und die Anzahl der ums Leben gekommenen Personen dargestellt, die in der neuen Datenbank verzeichnet sind. Tabelle 12: Anzahl der Ereignisse, Anzahl der ums Leben gekommenen Personen 1999-2007 Anzahl -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jahr Ereignis Ums Leben gekommene Personen -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1999 114 127 2000 125 131 2001 136 153 2002 145 157 2003 144 164 2004 90 95 2005 124 127 2006 108 112 2007 118 132 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 1.104 1.198 Es ist möglich, ein proportional korrektes Diagramm zu erstellen, das das Deckungsverhältnis zwischen den drei Registern aufzeigt. In dieser Studie wurde ein Werkzeug14, das im Internet frei zugänglich ist, verwendet. Abb. 10 zeigt, wie sich die unterschiedlichen Register überschneiden. Es erscheint in dieser Hinsicht relevant zu sein, darauf hinzuweisen, dass das Bild sich anders dargestellt hätte, wenn wir nicht bei der Auswahl aus einem Register Zugriff auf die anderen Registern gehabt hätten. Das heißt, dass wir beispielsweise nie alle ums Leben gekommen Personen im Register über Todesursachen gefunden hätten, wenn wir keinen Zugriff auf die Datenbank über Brände mit Todesfolge und RättsBase gehabt hätten. 14 http://www.cmbi.ru.nl/cdd/biovenn/ 37 Abb. 10 zeigt, dass die größte Übereinstimmung zwischen RättsBase und dem Register über Todesursachen besteht. Das ist nicht verwunderlich, da sich im Prinzip alle Personen, die ums Leben gekommen und in RättsBase verzeichnet sind, auch im Register über Todesursachen vorhanden sein sollten. Umgekehrt ist dieses jedoch nicht der Fall. Abb. 10: Venn-Diagramm das zeigt, wie sich die drei Register überschneiden x = Datenbank über Brände mit Todesfolge (MSB) y = RättsBase (RMV) z = Register über Todesursachen (SoS) Gesamt Nur x y z 953 1.120 1.155 4 13 46 xy xz yz 921 923 1.081 26 28 186 xyz 895 Die Zahlen in Abb. 10 sind so zu lesen, dass von den insgesamt 1.198 ums Leben gekommenen Personen, sind 954 (80%) in Datenbank über Brände mit Todesfolge (MSB) verzeichnet. Von diesen sind 4 in keinem der anderen beiden Register vorhanden. 1.120 (93%) in RättsBase (RMV verzeichnet. Von diesen sind 13 in keinem der anderen beiden Register vorhanden. 1.155 (96%) im Register über Todesursachen (SoS) verzeichnet. Von diesen sind 46 in keinem der anderen beiden Register vorhanden. Das bedeutet, dass 895 ums Leben gekommene Personen (75%) in allen drei Registern vorhanden sind. 240 (20%) sind in zwei der Register und der Rest, 63 Personen (5%) in nur einem Register vorhanden (sieh Abb. 11). 75% Es sind Daten in allen drei Registern vorhanden 20% Es sind Daten in zwei der Register vorhanden 5% Es sind Daten in nur einem Register vorhanden Abb. 11: Anteil der ums Leben gekommen Personen, mit Angabe ob in einem, zwei oder drei Registern gelistet 38 4.4.2 Ereigniskategorien In Tabelle 13 sind die neuen Ereigniskategorien dargestellt, die für die neue Datenbank erstellt wurden, um eine alle Bereiche abdeckende Einteilung gewährleisten zu können. Die Tabelle zeigt, dass mindestens 75% der Personen bei einem Brand im Wohnumfeld ums Leben gekommen sind. Tabelle 13: Ereigniskategorie, eine neue Variable Anzahl Anteil -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ereigniskategorie Ereignisse Verstorbene Ereignisse Verstorbene -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Brände im Wohnumfeld 834 897 76% 75% Brände in sonstigen Gebäuden 28 29 3% 2% Brände außerhalb von Gebäuden 84 86 8% 7% Brände bei Verkehrsunfällen 119 8% 10% 91 Unbekannt 67 67 6% 6% -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 1.104 1.198 100% 100% 4.4.3 Variablen in der neuen Datenbank, die alle Bereiche abdecken Neben der Ereigniskategorien, siehe oben, gibt es Variablen für das Geburtsdatum, das Geschlecht, das Alter, der Kommune in der sich das Ereignis ereignet hat, dem Ereignisdatum, sowie für die entsprechenden Strukturen, wie die Altersgruppen, die Provinzen und das Jahr des Ereignisses. Weiterhin, da die Fehlmenge im Register über Todesursachen im Verhältnis zur neuen Datenbank so gering ist, können die Variablen Todesursache und Verletzungen als deckend eingestuft werden. In Tabelle 14 sind die Todesursachen und die Verletzungen der neuen Datenbank dargestellt. 3 von 4 haben Rauch oder offenes Feuer als äußere Ursache. Fast die Hälfte der Personen ist an den Folgen ihrer Verbrennungen verstorben. Die sonstigen Verletzungen dieser Gruppe waren in erster Linie andere Vergiftungen als durch Kohlenmonoxid. Tabelle 14: Ereigniskategorie, eine neue Variable Verletzungen Gesamt -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ursache Verbrennungen Vergiftungen/ Kohlenmonoxid Sonstige Verletzungen Angabe Anzahl fehlt Anteil2 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rauch oder offenes Feuer (alle Vorsätze) 432 398 67 - 897 78% Sonstiges (alle Vorsätze) 74 34 69 - 177 15% Krankheit - - - 81 81 7% Angabe fehlt - - - 43 43 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 506 432 136 124 1.198 100% -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anteil1 1 2 47% 40% Der Anteil wird berechnet, wenn Werte vorliegen Der Anteil wird berechnet, wenn Werte vorliegen 13% 100% 39 5. Erörterung Das Amt für Zivilschutz und Bereitschaft (MSB) sammelt und erfasst fortlaufend Daten über Brände, bei denen Personen ums Leben gekommen sind. Dieses erfolgt durch die Überwachung der Medien und durch die Zusammenarbeit mit den kommunalen Rettungsdiensten und der Polizei. Um eine höhe Anwendbarkeit der Informationen zu erreichen, ist es wichtig, dass die richtigen Brände berücksichtigt werden und das die Angaben zum Brand und über die betroffenen Person korrekt ausgefüllt sind. Das Erheben und Erfassen dieser Daten begann im Jahr 1999 bei der damaligen Behörde, dem Amt für Rettungswesen (Räddningsverket) und ist später von MSB fortgesetzt worden. Der Zweck dieser Studie ist die Qualität des erhobenen und erfassten Materials zu prüfen. Um entscheiden zu können, ob eine Person in die Datenbank aufgenommen werden soll, sind Kriterien erarbeitet worden, die erfüllt sein müssen. Die Person muss als Folge eines Brandes oder einer explosionsartigen Verbrennung verstorben sein. Die Person muss beim Brand oder spätestens 30 Tage nach dem Brand verstorben sein. Anhand der Datenbank über Brände mit Todesfolge sind sämtliche Todesfälle geprüft worden, ob sie den Kriterien entsprechen. Diese Überprüfung erfolgte mit Hilfe bereits früher gesammelten Materials und mit Hilfe anderer Quellen, in erster Linie die Datenbank des RMV, RättsBase, und dem Register über Todesursachen DOR von SoS. Um an Daten über diese Personen zu kommen, war es erforderlich, die Personenkennzahl der betreffenden Person zu kennen. Die Personenkennzahl wurde in dem hier aktuellen Zeitraum in der Regel nicht erfasst. Daher bestand ein großer Teil der Arbeit darin, diese zu ermitteln. Weiterhin wurden diese Quellen benötigt, um die Dunkelziffer, die ggf. vorhanden ist, zu ermitteln. Die Arbeit hat dazu geführt, dass fälschlicher Weise aufgenommene Personen entfernt werden konnten und das ums Leben gekommene Personen, die vorher nicht erfasst waren, hinzugefügt werden konnten. In Bezug auf die erhobenen bzw. erfassten Daten des entsprechenden Brandes und der entsprechenden Person wurde nur eine grobe Qualitätsprüfung durchgeführt. Es wurde als allzu zeitaufwändig eingestuft, die Richtigkeit jeder einzelnen Information zu überprüfen. Auch die Arbeit, die Personen, die aus anderen Quellen hinzugefügt wurden, durch entsprechende Informationen zu ergänzen, wurde als zu zeitaufwändig eingestuft. Es ist auch nahezu unmöglich, im Nachhinein die gewünschten Informationen zu erheben. Die Überprüfung, die stattgefunden hat, soll in aggregierter Form darstellen, wie hoch der Anteil der ums Leben gekommenen Personen ist, für die der gesuchte Variablenwert fehlt, sowie in welchem Umfang die Alternative „unbekannt“ verwendet worden ist. Die neue Datenbank enthält für die Jahre 1999-2007 1.198 ums Leben gekommene Personen. Das sind ca. 20-30 Personen mehr, als in der Datenbank über Brände mit Todesfolge bisher von MSB angegeben. 18 Personen wurden entfernt, da sie nicht den Kriterien entsprechen und 245 Personen wurde hinzugefügt. Diese Veränderung hat jedoch keinen großen Einfluss auf die Auswertungen beispielsweise der Verteilung der Altersgruppen, des Geschlechts oder der geographischen Streuung, die bereits in unterschiedlichen Zusammenhängen präsentiert wurden. Die Frage, was zu den Fehlmengen geführt hat, ist nicht einfach zu beantworten. 40 Es wurden keine eindeutigen Muster gefunden. Mit Hilfe der Angaben in RättsBase und DOR kann jedoch festgestellt werden, dass es relativ gesehen öfter vorkam, dass Personen, die durch vorsätzlich destruktive Handlungen und bei Bränden, die im Zusammenhang mit einem Verkehrsunfall stehen, nicht erfasst wurden, also eine Fehlmenge darstellen. Dass auch Personen, die die Kriterien nicht erfüllen, in die Datenbank mit aufgenommen wurden, liegt wahrscheinlich vorwiegend daran, dass die entsprechende Information zum Zeitpunkt der Beurteilung nicht vorgelegen hat. So ist beispielsweise durch RättsBase und DOR deutlich zu erkennen, dass einige Personen durch eine Krankheit vor dem Brandereignis verstorben sind. Es handelt sich jedoch nur um sehr wenige Personen, so dass dieses Faktum in der Praxis keine größere Rolle spielt. Die Tatsache, dass viele Personen fehlen, ist jedoch ernster einzustufen. Es gibt mehrere denkbare Erklärungen, warum die Fehlmenge bei den vorsätzlich destruktiven Handlungen und bei Bränden, die im Zusammenhang mit einem Verkehrsunfall stehen, überproportional groß ist. Eine Gemeinsamkeit dieser beiden Kategorien ist, dass sich die Präventionsmaßnahmen entscheidend von denen unterscheiden, die sich auf Brände in Gebäuden beziehen, die stets größere Aufmerksamkeit bekommen haben, und dass es daher eine unausgesprochene Selektion von Ereignissen gegeben hat, die nicht durch die Kriterien begründet ist. Eine andere Erklärung wäre die, dass das Interesse seitens der Medien in Bezug auf die Ereigniskategorien wahrscheinlich unterschiedlich groß ist. Die verschiedenen Kategorien finden auch eine unterschiedlich große Aufmerksamkeit. Der größte Informationsgeber ist der Rettungsdienst und dass dieser im Zusammenhang mit den Ereignissen eine geringere Rolle spielt, ist auch ein Faktor, der zu berücksichtigen ist. Es ist überhaupt nicht sicher und auch nicht wahrscheinlich, dass der Rettungsdienst bzw. die Feuerwehr Kenntnis über Selbstmorde oder versuchte Selbstmorde hat, bei denen der Brand nicht umfassend gewesen sein muss und auch nicht in Zusammenhang mit einem Gebäude gestanden haben muss. Bei Bränden, die im Zusammenhang mit einem Verkehrsunfall stehen, ist es zudem sehr schwierig zu beurteilen, ob die betroffene Person durch den Unfall selber oder aufgrund von Verbrennungen verstorben ist. Je nachdem, zu welchem Zweck das Material verwendet werden soll, ist die Fehlmenge von unterschiedlicher Bedeutung. In den Fällen, in den Fallbeschreibungen ausgewertet werden sollen, um zu neuen Erkenntnissen zu gelangen, bedeutet die Fehlmenge natürlich, dass die Erkenntnisse in den Kategorien begrenzt sind, in denen große Fehlmengen zu verzeichnen sind, während Erkenntnisse in Kategorien mit geringe Fehlmenge nicht beeinflusst werden. Soll hingegen eine Statistik erstellt werden, wird die Handhabung der Fehlmengen schwieriger. Die Gesamtanzahl der Personen, die bei einem Brand ums Leben gekommen sind, wird dazu führen, dass der Problembereich unterschätzt werden wird. Die Auswirkung der Fehlmenge kann dadurch verringert werden, dass man nur Statistiken für die Bereiche erstellt, in denen die Fehlmenge gering ist, z.B. bei Bränden im Wohnumfeld. Man kann dieses Problem jedoch nicht gänzlich umgehen, da es, wie vorstehend dargestellt, keine eindeutigen Muster gibt, sondern nur eine bestimmte Überrepräsentation in den genannten Kategorien. 41 Die Qualität der gesammelten bzw. erfassten Daten, sowohl in Bezug auf das Brandereignis, als auch auf die verstorbene Person, zeigt große Mängel und weist eine Handhabung auf, die zu Problemen bei der Interpretattion und Auslegung führt. Die meisten Mängel können auf das Modell der Datenerhebung zurückgeführt werden. Es ist problematisch, dass für den Gegenstand, an dem der Brand zuerst ausgebrochen ist, der Wert „unbekannt“ bei 25% bzw. 28% der Brände genannt wird. Problematisch ist auch dass für die Frage, ob die Person den Brand durch Rauchen verursacht hat, sowie für die Frage, ob der Brand zuerst die Kleider der betroffenen Person erfasst hat, der Wert „unbekannt“ so häufig genannt wurde, in 34% bzw. 44% der Fälle. Ein unbekannter Wert muss jedoch nicht zwangsläufig problematisch sein. Es kann ganz einfach so sein, dass es keine weiteren Informationen gibt, als die, die genannt wurden. Bei einem umfassenden Brand, bei dem alles zerstört wurde, kann es beispielsweise sehr schwierig sein, die Brandursache zu ermitteln, da es keinerlei Hinweise mehr gibt. In diesen Fällen müssen die genannten Werte als Minimum betrachtet und mit entsprechender Vorsicht verwendet werden. Es gibt keine absolute Grenze dafür, wann es aufgrund unbekannter Werte uninteressant wird, weitere Informationen einzuholen. Für Informationen, die im Rahmen einer Überprüfung als wichtig eingestuft werden, sollte in erster Linie überprüft werden, ob die Möglichkeit besteht, den Anteil unbekannter Werte durch eine sorgfältigere Prüfung zu reduzieren, oder sich darüber Gedanken zu machen, ob es nicht noch weitere Informationsgeber geben könnte. Es könnte auch andere Fragen geben, die leichter zu messen und zu operationalisieren sind, und die als Indikator für die Werte dienen könnten, die man eigentlich messen wollte. In Bezug auf das Brandereignis fehlen bei ca. 60% der Brände Angaben darüber, ob der Brandverlauf durch bestimmte Faktoren beeinflusst worden ist, z.B. die Bauweise, die brandtechnischen Installationen, die Einrichtung, der Einsatz der Rettungskräfte oder das Verhalten der Allgemeinheit. Hinter diesen 60%, bei denen Werte fehlen, verbergen sich eigentlich drei Wertetypen. Das sind die, bei denen bekannt ist, dass der Brandverlauf nicht beeinflusst wurde (z.B. durch die Bauweise), die Brände, bei denen nicht bekannt ist, ob der Brandverlauf beeinflusst wurde, und die Brände, bei denen vergessen wurde anzugeben, ob der Brandverlauf beeinflusst wurde. Für das Brandereignis werden Informationen über en Brandschutz abgefragt: Gibt es Feuermelder und Feuerlöscher und ggf. Hydranten/Schläuche? Für beide dieser Bereiche, Beeinflussung des Brandverlaufes und Brandschutz, ist die Datenerhebung so ausgelegt, dass diese Angaben, wenn vorhanden, auszufüllen sind. Das heißt, dass der Informationsgeber diese Angaben nur macht, wenn beispielsweise ein Feuerlöscher vorhanden war. Das ist ein Problem, unabhängig davon, ob ein Nein als Default-Wert, wie zum Beispiel im Fall des Brandschutzes, angegeben wird oder ob die Variable keine Wert hat, wie bei der Beeinflussung des Brandverlaufes. Die Konsequent bleibt die gleiche. Auf die Frage, ob der Brandverlauf beeinflusst wurde, ist es schwierig eine verwertbare Antwort zu bekommen, ohne dass der Informationsgeber eine Art Richtlinie zur Verfügung hat, die besagt, in welchem Umfang etwas einen Einfluss haben muss, um als relevant eingestuft werden zu können. Die Problematik einer derartigen Berichterstattung ist die, dass alle übrigen Fälle, in denen beispielsweise kein Feuermelder vorhanden ist, in denen die Informationen unbekannt sind, sowie in den Fällen, in denen der Informationsgeber vergessen hat, die Angaben einzutragen, zu einem einzigen Wert zusammengefasst werden. 42 Die gleiche Art von Deutungsschwierigkeiten gibt auch auf der personenbezogenen Ebene bei den Angaben über eine eventuelle Behinderung (physisch, psychisch/altersbedingt) und bei den Angaben, ob jemand, z.B. ein Angehöriger oder Nachbar, eine Rettungsmaßnahme ergriffen hat. Hier gibt es zwar eine Alternative für unbekannt bzw. keine Behinderung oder keine Rettungsmaßnahme, aber die Ausgestaltung ist dennoch mangelhaft, da die Informationen in eigenen Variablen ohne Konsistenzkontrolle gespeichert werden. Das heißt, dass in der Datenbank angegeben sein kann, dass eine Person eine physische Behinderung hat, und gleichzeitig markiert ist, dass keine Behinderung vorliegt. Die Konsequenz ist dann die, dass die Angabe nur zur Schätzung eines Minimalvorkommens herangezogen werden kann. Wie auch bei der Variable der Beeinflussung der Brandverlaufes ist es auch bei der Frage beispielsweise einer psychischen Behinderung schwierig, eine verwertbare Antwort zu bekommen, ohne dass der Informationsgeber eine Art Richtlinie zur Verfügung hat, die besagt, in welchem Umfang ein bestimmtes Persönlichkeitsbild vorhanden sein muss, um als psychische Behinderung eingestuft zu werden. Hier kann man sich fragen, ob der Rettungsdienst bzw. die Feuerwehr der beste Informationsgeber ist. 43 6. Vorschläge für zukünftige Datenerhebungen Als mit dieser Qualitätsstudie begonnen wurde, führte auch MSB neue Verfahren für die Datenerhebung ein. Die größte Veränderung im Vergleich zu den früheren Erhebungen ist die, dass den Personenkennzahlen eine größere Bedeutung beigemessen wird. Die Personenkennzahl ist, wie bereits ausgeführt, eine wichtige Voraussetzung, um Personen in Bezug auf andere Quellen zu identifizieren, um so eine bessere Überprüfung der Fehlmengen zu ermöglichen und um auch später die Datenbank über Brände mit Todesfolge mit weiteren Informationen über die vorhandenen Personen ergänzen zu können. Außerdem können auch neue Personen aus den anderen Quellen hinzugefügt werden. Die Zusammenarbeit in erster Linie mit der Polizei und dem staatlichen Institut für Rechtsmedizin (RMV) wurde intensiviert, um die Handhabung effizienter gestalten zu können. Bei den Formularen zur Datenerhebung wurden zur Verdeutlichung und um das Risiko Fehler zu machen, zu senken, geringfügige Änderungen eingebracht. Ausgehend von den Ergebnissen dieser Qualitätsstudie ist weitere Enzwicklungsarbeit erforderlich, um sicherzustellen, dass das Material auch zukünftig von hoher Qualität sein wird und wertvolle Informationen für eine effiziente Sicherheitsarbeit beinhaltet. Die Vorschläge für zukünftige Arbeit kann in zwei Entwicklungsbereiche unterteilt werden: 6.1 Identifizierung von Bränden mit Todesfolge Variablen und deren Qualität Identifizierung von Bränden mit Todesfolge Um zukünftig noch besser klären zu können, welche Ereignisse und welche Personen registriert werden sollen, werden veränderte und deutlichere Kriterien benötigt. Es wird vorgeschlagen, dass sich diese Kriterien zunächst auf das Ereignis beziehen sollen und erst dann auf die direkten und indirekten Auswirkungen für die betroffenen Personen. Unter den direkten Auswirkungen sind beispielsweise Verbrennung und Vergiftungen durch Kohlenmonoxid zu verstehen, während die indirekten Auswirkungen beispielsweise ein Sprung von Balkon sein kann, um sich vor den Feuer zu retten, und bei dem die betroffene Person dann ums Leben kommt. Das Zeitkriterium, dass eine Person innerhalb von 30 Tagen verstorben sein muss, sollte geändert werden. Wenn diese Selektion in der Auswertungsphase stattfinden würde, erhält man eine Lösung mit größerer Flexibilität. Weiterhin würde das wahrscheinlich auch bedeuten, dass es umso schwieriger wird festzustellen, ob der Brand den Todesfall verursacht hat, je weiter das Ereignis zurückliegt. Die neuen Kriterien bedeuten, dass der Problembereich einer relevanteren Darstellung unterliegt. Da die neuen Kriterien einen größeren Bereich abdecken als die alten, wird sich auch die Möglichkeit der Beschreibung über den Faktor Zeit nicht verschlechtern. 44 Um den vorgeschlagenen Änderungen in Bezug auf die Kriterien folgen zu können und um die Risiken für Fehlmengen und die fälschlicher Weise aufgenommenen odesfälle minimieren zu können, ist es erforderlich, die Zusammenarbeit mit anderen Beteiligten weiter zu verbessern. Zu diesen zählen auch die Krankenhäuser, beispielsweise die Landeskliniken für Brandopfer (in Uppsala und Linköping). Es wird weiterhin vorgeschlagen, auch die Zusammenarbeit mit RMV, SoS, den Polizeibehörden, dem Zentralamt für Straßenverkehr und den zukünftigen Rettungsdiensten zu vertiefen und zu formalisieren. Bild 3 zeigt den übergreifenden Prozess von der frühzeitigen Identifizierung des Ereignisse bis hin zur Statistik. Die Krankenhäuser sind wichtig, um die Personen erfassen zu können, die einige Zeit nach dem Brand ihren Verletzungen erlegen sind. RMV ist für Fragen, ob der Brand den Todesfall direkt oder indirekt verursacht hat, von Bedeutung, aber auch für Hilfestellungen in Bezug auf das Auffinden von verstorbenen Personen in Kategorien, die nicht in den Medien auftauchen oder zur Kenntnis der kommunalen Rettungsdienste gelangt sind. Um die Qualität bei den Bränden, die einem Verkehrsunfall zuzuordnen sind, verbessern zu können, muss auch die Zusammenarbeit mit dem Zentralamt für Straßenverkehr vertieft und ausgebaut werden. Letztendlich wird das Material auch mit dem Register über Todesursachen von SoS verglichen. Da die Statistik über Todesursachen ca. ein Jahr nach dem Zeitraum, auf den sich die Statistik bezieht, veröffentlicht wird, ist hier eine relativ lange Nachlaufzeit im Vergleich zur Identifizierung und der vorläufigen Statistik gegeben. Frühe Identifizierung Vorläufige Statistik Nachkontrolle/Abschließende Statistik Medien Rechtsmedizinisches Institut Rettungsdienste Krankenhäuser Polizei Straßenverkehrsamt Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen Zeit ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Bild 3: Der Identifizierungsprozess Es ist von großer Bedeutung Richtlinien zu erarbeiten, wie den Kriterien zu folgen ist. Die Richtlinien sollten neben der Beschreibung der Kriterien auch Beispiele von Interpretationsmöglichkeiten enthalten, wie zum Beispiel in Anlage 8 dargestellt. Es hat sich gezeigt, dass es schwierig ist, von den Krankenhäusern Informationen über Personen zu bekommen, die erst nach dem Brandereignis ihren Verletzungen erlegen sind. Es wäre daher wünschenswert, alle Schwerverletzten, die in ein Krankenhaus eingeliefert werden, in einem eigenen Register zu erfassen und zu verfolgen. Dadurch wäre der Bereich, der sich auf Personen bezieht, die erst später ihren Verletzungen erlegen sind, besser abgedeckt. Es würden sich auch neue Möglichkeiten ergeben, Personen, die durch einen Brand schwer verletzt wurden, zu verfolgen und zu beschreiben. Eine derartige Entwicklung und Erweiterung erfordert jedoch eine Prüfung dahingehend, welche Informationen über schwer verletzte Personen wünschenswert sind erfasst zu werden, und wie es mit den Verschwiegenheitsvorschriften aussieht. 45 6.2 Variablen und deren Qualität Die Qualitätsmängel, die in Bezug auf den Inhalt der Variablen im Zusammenhang mit der Datenerhebung festgestellt wurden, erfordern Verbesserungsmaßnahmen, sowohl in Form von einfachen Maßnahmen, als auch in Form einer umfassenden Entwicklungsarbeit. Für die Erhebung, Erfassung und Speicherung muss ein neues technisches Umfeld geschaffen werden. Ein Umfeld, das einerseits sicherstellen muss, dass mehrere Informationsgeber auf das System zugreifen können, und andererseits, dass Qualitätsüberprüfungen (logische Überprüfungen) in Bezug auf den Inhalt der Variablen möglich sein müssen. Einfache Maßnahmen wären beispielsweise die konsequente Einführung einer Antwortalternative für „weiß nicht“/“unbekannt“ und dass Default-Werte nicht verwendet werden. Es ist einfach Regeln einzuführen, die unlogische Antworten bearbeiten. Es darf nur möglich sein, dass angegeben wird, dass die ums Leben gekommene Person den Brand durch Rauchen verursacht hat, wenn auch das Rauchen als Brandursache genannt wird, oder dass der Brand in der Kleidung begonnen hat, wenn auch als Gegenstand, bei dem der Brand entstanden ist, die Kleidung genannt wurde. Um die Zuverlässigkeit und Nachhaltigkeit der Erhebung zu verbessern ist es wichtig, die Erhebung nicht mit Informationen „zu beschweren“, die zu Quellen einer Inkonsistenz werden könnten. So ist es zum Beispiel nicht erforderlich, das Datum und den Wochentag zu erfassen. Der Wochentag ist eine Variable, die auch später noch relativ einfach mit einbezogen werden kann. Es ist sehr wichtig bei den Identifizierungsfaktoren (Personenkennzahl, Nummer des Einsatzberichtes, Anschrift) eine hohe Qualität anzusetzen. Hier bedeutet ein hohe Qualität, dass es einfach sein muss, Daten aus dem Register über Todesursachen, dem Einsatzregister des Rettungsdienstes, vom Statistischen Zentralamt (SCB) und von anderen Quellen der Datenbank hinzuzufügen. Die Überprüfung der erhobenen Daten bedeutet zwar einen Mehrwert in Bezug auf die Arbeit, aber auch in Bezug auf den Umfang der Informationen, um unterschiedliche Arten von Fall-Kontrollstudien durchführen zu können, die z.B. zur Identifizierung dessen führen können, warum sich in bestimmten Fällen weniger Konsequenzen als in anderen Fällen ergeben. Die Arbeit, um die Verwendbarkeit des erhobenen Materials dahingehend zu erleichtern, dass Antworten auf die vorhandenen Analyseprobleme gefunden werden können, ist umfangreicher. Ein erster Schritt ist das Erstellen eines Informationsmodells, das anhand der bereits vorgestellten Zielsetzung, Informationen aus den Perspektiven Brand, Person und Umfeld (Bild 4) zu sammeln, die Möglichkeit schafft, Daten auf einer logisch korrekten Ebene zu erheben. Brand Person Umfeld Bild 4: Umfang der Erhebung 46 In dieser Studie müssen sowohl die vorhandenen, als auch die neuen Variablen deutlich definiert und dokumentiert werden. Bild 5 zeigt die Fragestellungen, die der Studie zugrunde liegen können. Gewünschte Informationen anhand eines Auswertungszusammenhanges Wer ist der beste Informationsgeber? Gibt es Messwertprobleme/Interpretationsprobleme? Ja Nein Definieren Gibt es andere Angaben, die einfacher zu messen und zu operationalisieren sind und die als Indikator für die gesuchte Information dienen können? Ja Definieren Bild 5: Durchlauf der Variablen Nein Nicht strukturierte Informationen/Freitexte sammeln? Ja Nein Beschreiben Angabe streichen 47 Anlage 1: Die Datenbank über Brände mit Todesfolge Das Amt für Zivilschutz und Bereitschaft (MSB), das ehemalige Amt für Rettungswesen, verfolgt seit 1999 detailliert alle Brände mit Todesfolge in Schweden. Der Zweck dieser detaillierten Verfolgung ist der, Erfahrungen und Erkenntnisse zu sammeln, um dann ausgehend von diesen Erfahrungen und Erkenntnissen Maßnahmen mit dem Ziel erarbeiten zu können, dass die Anzahl der bei einem Brand verletzten und zu Tode gekommenen Personen zu senken. Die Verfolgung der Brände mit Todesfolge erfolgte einerseits über eingegangene Berichte und andererseits über das Sammeln von Ereignissen auf unterschiedliche Art, wie zum Beispiel durch: das Sammeln von Fakten über das Ereignis und den Todesfall in der Form, dass besondere Kontaktpersonen beim kommunalen Rettungsdienst die Formulare ausfüllten, die vom damaligen Amt für Rettungswesen erstellt worden waren, detaillierte Branduntersuchungen durch Experten, die das damalige Amt für Rettungswesen hinzugezogen hat, Informationen von den technischen Ermittungen der Polizei, die Überwachung der Medien, den Datenvergleich mit dem schwedischen Brandschutzverband (Svenska Brandskyddsföreningen), der Informationen zusammengestellt, u.a. durch Zeitungsberichte und sonstige Angaben in den Medien, die Zusammenarbeit mit dem Straßenverkehrsamt (Vägverket) zur Verfolgung von Verkehrsunfällen, die Zusammenarbeit mit dem staatlichen Institut für Rechtsmedizin (RMV) und den rechtsmedizinischen Institutionen in Bezug auf Obduktionsprotokolle. Die Daten, die auf diese Art und Weise gesammelt bzw. erhoben wurden, werden in die die Datenbank über Brände mit Todesfolge aufgenommen. Die Datenbank über Brände mit Todesfolge wird für die Eingabe von Informationen bzw. Daten genutzt, sie unterstützt die Auswertung von Bränden mit Todesfolge und die Darstellung in Form statistischer Tabellen als Web und Bericht. Die Kriterien, die entscheiden, ob eine Person in die Datenbank über Brände mit Todesfolge aufgenommen wird, sind: dass die Person als Folge ihrer Verletzungen, die sie sich bei einem Brand oder einer explosionsartigen Verbrennung zugezogen hat, verstorben ist, dass der Todesfall spätestens innerhalb von 30 Tagen nach dem Brand eintrat und dass der Brand mit Todesfolge sich in Schweden ereignet hat. Daher spielt es keine Rolle, ob der Brand ohne Vorsatz (ein Unfall) ausgebrochen ist oder vorsätzlich (Selbstmord oder Mordbrand) herbeigeführt wurde. Auch die Nationalität des Verstorbenen spielt keine Rolle. Alle Personen, die bei einem Brand in Schweden ums Leben kommen, sollten mit aufgenommen werden. Es gibt jedoch viele Situationen, in denen es schwierig ist zu entscheiden, ob eine Person aufgenommen werden soll oder nicht. Das ist besonders bei Bränden, die im Zusammenhang mit einem Verkehrsunfall stehen, schwierig. Hier ist es äußerst schwierig zu beurteilen, ob die Person durch den Unfall bzw. den Zusammenstoß oder als Folge des Brandes ums Leben kam, der beim Unfall ausgebrochen ist. 48 Anlage 2: Die rechtsmedizinische Datenbank (RättsBase) Das staatliche rechtsmedizinische Institut (RMV) wurde 1991 als zentrale Verwaltungsbehörde für rechtspsychiatrische Untersuchungen, Rechtsmedizin, Rechtschemie und Rechtsgenetik gegründet. Alle diese Bereiche gehörten früher zum Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen. Das RMV stellt Daten zusammen und wertet Daten für verbrechens- und schadensvorbeugende Maßnahmen aus. RMV untersucht im Auftrag der Polizei und der Staatsanwaltschaft, der Gerichte oder der Provinzialregierung unnatürliche oder verdächtige Todesfälle, sowie Fälle, bei denen der Verdacht einer Gewalttat oder einer sexuellen Straftat besteht. Wenn der Todesfall als Folge einer Verletzung oder Vergiftung eingetreten ist, oder wenn der Arzt nicht feststellen kann, was zum Tode geführt hat, wird Kontakt zur Polizei aufgenommen, die dann entscheidet, inwieweit eine rechtsmedizinische Untersuchung indiziert ist. Der Arzt, der die Todesursache im Auftrag der Polizei untersucht, stellt dann eine Bescheinigung über die Todesursache aus. In einem Jahr werden ca. 5.300 rechtsmedizinische Untersuchungen zur Klärung der Todesursache und ca. 2.600 Untersuchungen von lebenden Personen durchgeführt. Im Jahr 2009 wurden ca. 90 der untersuchten Todesfälle als Folge von Gewaltverbrechen, ca. 1.200 als Unfall und ca. 1.200 als Selbstmord eingestuft. In ca. 300 Fällen war die Todesursache nicht eindeutig. Die restlichen Todesfälle wurden als natürliche Todesfälle eingestuft. Todesfälle, die durch äußere Gewalt oder Vergiftung hervorgerufen wurden, zum Beispiel Brände mit Todesfolge, sind immer rechtsmedizinisch zu untersuchen. Da sich jedoch deutlich mehr Todesfälle durch Unfall ereignen als die, die rechtsmedizinisch untersucht werden, kann dieses jedoch nicht als gängige Praxis gesehen werden. Wie hoch der Anteil aller unnatürlicher Todesfälle, die untersucht werden, ist, ist je nach Art des Unfalles sehr unterschiedlich. Seit 1992 werden Informationen bzw. rechtsmedizinische Daten in der rechtsmedizinischen Datenbank, RättsBase, erfasst. Der Zweck der Datenbank RättsBase ist der, dass man die täglichen Routinearbeiten effektiver gestalten und unterstützen möchte, und das Erstellen einer Statistik mit den Daten aller rechtsmedizinischen Institute im Land. Die Datenerhebung wird jährlich im Jahresbericht des RMV veröffentlicht und ist im Internet einzusehen. Die Datenerhebung erfolgt über: Polizeiberichte mit Angabe des Namens, der Personenkennzahl, der Wohnanschrift, ggf. unter Angabe bereits bekannter Informationen, der Information über das Ereignis, den Zeitpunkt und den Ort des Todesfalles, den relevanten Umständen und den vorläufigen Angaben darüber, was den Todl verursacht haben könnte, die rechtsmedizinische Untersuchung und die rechtschemische Untersuchung Mögliche Fehlerquellen: Es könne Unterschiede in der Praxis dahingehend vorliegen, dass an verschieden Orten unterschiedliche Informationen eingetragen werden. Bei einigen Datensätzen in der Datenbank fehlt die Qualitätsüberprüfung hinsichtlich des Formates und des Inhalts. Das hat zur Folge, dass Daten mit gleicher Bedeutung auf unterschiedliche Art eingetragen werden können. 49 Anlage 3: Das Register über Todesursachen (DOR) Das Register über Todesursachen dient der offiziellen Statistik über die Todesursachen in Schweden. Die Daten in diesem Register dienen auch der Beschreibung der Volksgesundheit, werden aber auch als Grundlage für Einsätze im Bereich Gesundheits- und Krankenpflege, sowie zu Forschungszwecken verwendet. Als Referenzrahmen für die Statistik über die Todesursache dient das Kriterium, dass die Personen in Schweden gemeldet sein müssen. Das Register über Todesursachen umfasst alle verstorbenen Personen, die während eines Kalenderjahres zum Zeitpunkt des Todes in Schweden gemeldet waren, und zwar unabhängig davon, ob der Tod in Schweden oder im Ausland eingetreten ist. In der Statistik über Todesursachen sind keine Totgeburten, keine Personen, die sich zum Zeitpunkt des Todes zufällig in Schweden aufgehalten haben, und keine Personen, die Asyl beantragt, aber keine Aufenthaltsgenehmigung für Schweden erhalten haben, enthalten. Ausgewanderte Schweden, die nicht mehr in Schweden gemeldet sind, sind ebenfalls nicht in dieser Statistik enthalten. Die Datenerhebung für das Register über Todesursachen basiert auf der Bescheinigung über die Todesursache. Bei jedem Todesfall in Schweden wird einerseits ein Totenschein und andererseits eine Bescheinigung über die Todesursache ausgestellt. Der Totenschein dient dazu, den Todesfall bei der Finanz- und Meldebehörde anzuzeigen. Die Bescheinigung über die Todesursache wird von einem Arzt nach entsprechender Untersuchung der Todesursache ausgestellt. Todesfälle, die sich im Ausland ereignen, werden entweder auf einem Totenschein des entsprechenden Landes oder auf einem Formular zur Anzeige des Todesfalles von der schwedischen Vertretung vermerkt. Schweden hat seit 1749 ein Berichtswesen, d.h. ein System, das das gesamte Land abdeckt, Tabellenwerk genannt, das für die Bevölkerungsstatistik verwendet wird und das auch die Todesursache enthält. Das ist eines der ältesten Systeme der Welt. Über die Jahre wurden die Verfahren der Berichterstattung immer weiter entwickelt und ab 1951 wird ein internationales System der Datenerhebung, eine Codierung und Klassifikation, verwendet, das auf der Dokumentation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) basiert. Seit 1997 kommt die 10. Version der internationalen Krankheitsklassifikation (ICD-10) für die Statistik über die Todesursache zum Einsatz. ICD-10 (International Statistical Classifikation of Diseases an Related Health Problem, 10th version) besteht aus drei Teilen. Der erste Teil beinhaltet den systematischen Teil der Krankheitsklassifikation, der zweite Teil die Regeln zur Umsetzung des Klassifikation und der dritte Teil enthält detaillierte Verzeichnisse über Krankheiten, Verletzungen und äußere Ursachen für Verletzungen und Vergiftungen. Das systematische und detaillierte Verzeichnis des dritten Teils ist hierarchisch aufgebaut und enthält 14.000 unterschiedliche Diagnosen, die in 21 Hauptgruppen oder Kapitel unterteilt sind. Das Kapitel 19, Verletzungen und Vergiftungen, beschreibt, welcher Körperteil verletzt wurde und welcher Art die Verletzung ist, beispielsweise eine Fraktur oder eine Verbrennung. Zu jeder Verletzung ist ein Code aus Kapitel 20, äußere Ursache der Verletzung, anzugeben. Kapitel 20 beschreibt, wie die Verletzung entstanden ist, was die äußere Ursache ist und welcher Vorsatz vorgelegen hat (Selbstmord, Mord/Tötung, Unfall, nicht geklärter Vorsatz) sowie den Mechanismus der Verletzung (Sturz, Verkehrsunfall, Brand im Wohnumfeld). Bei der Suche nach brandrelevanten Todesfällen in den Registern sollte immer die Art der Verletzung und Die Frage, wie die Verletzung entstanden ist, beachtet werden. Das Zentralamt für Gesundheits- und Sozialwesen ergänzt die medizinischen Daten im Register über Todesursachen mit den demographischen Daten von RTB, dem Register über die Gesamtbevölkerung. Unter anderem werden die Personenkennzahl, die Angaben über den Familienstand, die Nationalität und der Ort, an dem die Person gemeldet ist, überprüft. Die Angaben im Register über Todesursachen bezüglich der Brände mit Todesfolge sind daher in den meisten Fällen eine Kombination aus den medizinischen Daten des RMV und den demographischen Daten von RTB. 50 Es gibt jedoch auch brandbezogene Todesfälle, die von anderen Stellen als dem staatlichen Institut für Rechtsmedizin gemeldet werden, z.B. in Bezug auf Personen, die im Krankenhaus gelegen haben und eine längere Zeit nach dem Brand dort verstorben sind. Auch das Personal von SoS prüft die medizinischen Angaben in Zusammenhang mit der Codierung und Klassifikation und wenn eine wesentliche Information fehlt (z.B. wie die Verletzung entstanden ist), wird Kontakt mit dem Arzt aufgenommen, der die Bescheinigung über die Todesursache ausgestellt hat. Trotz dieser Kontrolle können jedoch wichtige Angaben für die Klassifikation der Verletzung fehlen. Es geht vielleicht nicht deutlich hervor, dass eine Person aufgrund von Verbrennungen verstorben ist. Wenn die entsprechende Person beispielsweise nach einer gewissen Zeit nach dem Brand im Krankenhaus aufgrund einer Lungenentzündung oder einer Harnwegsentzündung verstorben ist, wird u.U. nur die direkte Todesursache angegeben, aber nicht, dass ein Brand ursächlich zu den Verletzungen geführt hat. Es gibt zurzeit kein effizientes Verfahren für das Register über Todesursachen, durch welches derartige Todesfälle identifiziert werden können, wenn wichtige Basisfakten fehlen. Es ist auch nicht bekannt, wie oft es vorkommt, dass eine ursächliche Brandverletzung aus diesem Grund nicht erkannt wird. SoS überprüft fortlaufend, dass man auch tatsächlich eine Bescheinigung über die Todesursache für alle Todesfälle erhält, die bei der Steuer- und Meldebehörde angezeigt werden. Dadurch ist die Fehlmenge hier gering. Mit Hilfe der Personenkennzahl wird auch überprüft, dass kein Todesfall mehr als einmal registriert wird. In einigen Fällen ist der Körper so verbrannt, dass der Rechtsmediziner die Todesursache nicht feststellen kann. Diese Fälle werden als „unbekannte Todesursache“ im Register über Todesursachen registriert, da in der Bescheinigung über die Todesursache keine Todesursache angegeben wurde. 51 Anlage 4: Formular für Brände mit Todesfolge - BRÄNDE MSB Amt für Zivilschutz und Bereitschaft Berichterstattung bei Bränden mit Todesfolge ID-MSB (nicht auszufüllen) Brand in einem Gebäude Brand außerhalb eines Gebäudes (einschl. Verkehrsunfälle) Rettungsdienst Eigene Alarm-Nummer Code des Rettungsdienstes Grund der Untersuchung Datum Uhrzeit des Alarms PLZ Kommune Wochentag Anschrift Etage Code der Kommune Ums Leben gekommene Personen, Anzahl (jede Person ist einzeln auf einem Personenbogen anzugeben) Objekttyp Wohnung/öffentl. Gebäude sonstiges Objekt Brandobjekt Beschreibung ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Räumlichkeit, Wohnung sonstige Räumlichkeit in der der Brand ausgebrochen ist Beschreibung ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gegenstand, Haushalt sonstiger Gegenstand an dem der Brand ausgebrochen ist Beschreibung ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Brandursache Im Gebäude Außerhalb eines Gebäudes Beschreibung ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Umfang Beschreibung ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Rettungsdienst/ von selbst unbekannt sonstiges, bitte angeben Feuerwehr ausgegangen ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Art des Brandes Flammen Glut Explosion unbekannt ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wenn NICHT Alarm durch funktionstüchtig, bitte Fehler beschreiben ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Feuermelder nicht vorhanden vorhanden funktionstüchtig Gelöscht von Feuerlöscher nicht vorhanden vorhanden wurde verwendet funktionstüchtig Hydrant/ nicht vorhanden vorhanden wurde verwendet funktionstüchtig Schlauch ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Brandverlauf Gebäudetyp Bautechn. Einrichtung Brandtechn. beeinflusst Install. Install. durch ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Zusammenfassung – Erfahrungen: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Anlagen Einsatzbericht Brandermittlung Polizeiliche Ermittlung sonstige. Dok. Fotos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Datum Rettungsleiter/Brandermittler Telefon 52 Anlage 4: Formular für Brände mit Todesfolge – PERSONEN Verstorben Eigene Alarm-Nummer ID-MSB (nicht auszufüllen) (Personen durchnummerieren 1 … ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Identität (Personenkennzahl, Name) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alter Hat diese Person den Brand durch RAUCHEN verursacht? Ja Nein unbekannt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Geschlecht m w Hat der Brand in der Kleidung dieser Person begonnen? Ja Nein unbekannt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verstorben vor der während der beim Transport im Krankenhaus unbekannt Rettung Rettung ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wohnsituation alleinstehend Familie Pflegeeinrichtung/ Wohngruppe unbekannt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Grund des Aufenthaltes eigene Wohnung Arbeitsplatz Gast unbekannt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Behinderung physisch psychisch altersbedingt keine unbekannt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Personenkennzahl Fundort ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wo wurde die Person aufgefunden? ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Beschreibung des Fundortes ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Platz Fußboden Bett Rollstuhl Sitzmöbel Fahrzeug unbekannt Sonstiges ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Fundort wo der Brand anderer Raum andere Brandzelle im Freien unbekannt ausgebrochen ist ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Rettungsmaßnahmen ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rettungsversuch Ja Nein unbekannt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rettungsmaßnahme Rettungsdienst/ Angehörige Nachbarn Polizei Personal Sonstige durch Feuerwehr wurde nicht unbekannt unternommen ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Eigener Löschversuch Ja Nein unbekannt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rettung durch Ja Nein unbekannt (vom Verletzten auszufüllen) Feuermelder ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Handeln der Person – kritische Faktoren – Warum verstarb/wurde die Person verletzt? Vorschläge für Maßnahmen! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Wie hätte die Person überleben/unverletzt bleiben können? Vorschläge für Maßnahmen! ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Datum Rettungsleiter/Brandermittler Telefon ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rechtmedizinische Information (keine Pflichtangabe) ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Todesursache – Obduktion E-Code F-Nr. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Todesdatum Geburtsjahr ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Art der Verletzung Unfall vorsätzlich selbst zugefügt sonstige sonstige Todesart unbekannt ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alkoholeinfluss Ja Nein unbekannt ‰-Gehalt Blut ‰-Gehalt Urin ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Medikamenteneinfluss Ja Nein unbekannt Art des Medikamentes ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------MSB-Notizen Bericht zugeschickt Brandermittler Polizei SFB RM örtl. DB MSB-DB 53 Anlage 5: Verknüpfung zwischen der Datenbank über Brände mit Todesfolge und dem Register über Todesursachen 1. Selektion über Personenkennzahl Grundlage: Datei, die am 03.11.2008 an SoS übermittelt wurde (SOS_20081102_1.xls) mit ca. 1.100 Personenkennzahlen bei einem Brand verstorbener Personen. Selektion: Die Personenkennzahlen wurden mit den von RpCs archivierten Produktionsdateien für die Statistik über Todesursachen der Jahre 1999-2006, sowie mit den Dateien für die laufende Produktion bezüglich der Todesfälle im Jahr 2007 auf Übereinstimmung geprüft. Für übereinstimmende Datensätze wurden sämtliche Angaben in den archivierten Dateien, einschließlich der personenbezogenen Daten, der Angaben über die Art der Überprüfung, der Aktenzeichen bzw. Geschäftsnummern von TMV, die medizinischen Daten als Klartext und die Codierung gemäß ICD-10 geliefert. Dieser Vorgang wurde mit der Datenbank von RMV über nicht gemeldete Personen wiederholt. Auswertung: Deckungsüberprüfung und Prüfung, welche Todesursachen für diese Personen registriert sind. 2. Selektion über eine vorläufige Auswahl von ICD-10-Codes Grundlage: Die vorläufige Liste der ICD-Codes, die mit einem Brand in Verbindung stehen X00-X009 X76 X97 Y26 Y86 Y87 T20-T30 T31 T57.3 T58 T59 T95 Exposition durch Rauch und offenem Feuer Vorsätzlich destruktive Handlung mit Rauch und offenem Feuer Übergriffe mit Rauch und offenem Feuer Exposition durch Rauch und offenem Feuer, ungeklärter Vorsatz Spätfolgen durch andere Unfälle Spätfolgen durch Verletzungsereignisse, vorsätzliche/Übergriffe/ungeklärter Vorsatz Verbrennungen (Subregister .o-.3 für alle, .4 für T26 und T28) Verbrennung klassifiziert nach Ausmaß der betroffenen Körperfläche Zyanwasserstoff Kohlemonoxid Sonstige nicht spezifizierte Gase und Dämpfe Verbrennung, Spätfolgen Selektion: Die Personen, die in den archivierten Produktionsdateien der Jahre 1999-2006 einem dieser Codes als multiple Todesursachen zugeordnet sind. Der gleiche Durchlauf erfolgt über die Datenbank von RMV über nicht gemeldete Personen. Auswertung: Die selektierten Todesfälle wurden überprüft und die vorläufige Liste der ICDCodes wurden anhand des Ergebnisses justiert. 3. Selektion über die endgültige Auswahl von ICD-10-Codes Grundlage: Die neue Codesliste, die anhand der Ergebnisse von Punkt 1. und 2.erstellt wurde. Selektion: Todesfälle mit einem der Codes als Todesursache der Jahre 1999-2006. Auch Todesfälle, mit einem der Codes als multiple Todesursache in den Jahren 1969-2006, als getrennter Durchlauf. 54 Anlage 6: Anzahl und prozentualer Anteil der Todesfälle im entsprechenden Register nach Geschlecht, Alter, Todesursache und Verletzung Tabelle 1: Datenbank über Brände mit Todesfolge 1999-2007, nach Altersgruppe und Geschlecht Anzahl Anteil ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Altersgruppe Frauen Männer Frauen Männer ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------0-6 6 10 2% 2% 7-17 9 21 3% 3% 18-24 8 23 2% 4% 25-44 49 97 14% 16% 45-64 81 210 24% 34% 65-79 76 149 24% 24% 80+ 110 104 32% 17% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 339 614 100% 100% Tabelle 2 Datenbank über Brände mit Todesfolge 1999-2007, nach Todesursache und Geschlecht Anzahl Anteil ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ursache Frauen Männer Frauen Männer ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rauch und offenes Feuer 235 394 69% 64% Vorsätzl. destruktive Handlung/ 7 38 2% 6% Rauch und Offenes Feuer Übergriff/Rauch u. offenes Feuer 6 4 2% 1% Ungekl. Vorsatz/rauch u. offenes Feuer 28 45 8% 7% Explosion 3 9 1% 1% Verkehrsunfall 12 36 4% 6% Sonstiges 6 12 2% 2% Vorsätzl. destruktive Handlung 2 10 1% 2% Übergriff 0 0 0% 0% Ungekl. Vorsatz 8 8 2% 1% Krankheit 22 38 6% 6% Nicht relevant 10 20 3% 3% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 339 614 100% 100% Tabelle 3 Datenbank über Brände mit Todesfolge 1999-2007, nach Verletzung und Geschlecht Anzahl Anteil ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verletzung Frauen Männer Frauen Männer ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verbrennungen und Verätzungen 137 228 40% 37% Vergiftung/Kohlenmonoxid 145 265 43% 43% Vergiftung 17 41 5% 7% Verletzung einer Körperregion 5 14 1% 2% Sonstiges 3 8 1% 1% Fehlt 22 38 6% 6% Nicht relevant 10 20 3% 3% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 339 614 100% 100% 55 Tabelle 4: RättsBase 1999-2007, nach Altersgruppe und Geschlecht Anzahl Anteil ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Altersgruppe Frauen Männer Frauen Männer ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------0-6 7 10 2% 1% 7-17 11 22 3% 3% 18-24 15 39 4% 5% 25-44 60 138 16% 18% 45-64 98 255 26% 34% 65-79 80 168 21% 23% 80+ 103 114 28% 15% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 374 746 100% 100% Tabelle 5 RättsBase 1999-2007, nach Todesursache und Geschlecht Anzahl Anteil ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ursache Frauen Männer Frauen Männer ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rauch und offenes Feuer 239 419 64% 56% Vorsätzl. destruktive Handlung/ 16 63 4% 8% Rauch und Offenes Feuer Übergriff/Rauch u. offenes Feuer 6 4 2% 1% Ungekl. Vorsatz/rauch u. offenes Feuer 29 52 8% 7% Explosion 2 10 1% 1% Verkehrsunfall 22 73 6% 10% Sonstiges 7 14 2% 2% Vorsätzl. destruktive Handlung 5 21 1% 3% Übergriff 0 1 0% 0% Ungekl. Vorsatz 10 30 3% 1% Krankheit 27 51 7% 7% Nicht relevant 11 28 3% 4% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 374 746 100% 100% Tabelle 6 RättsBase 1999-2007, nach Verletzung und Geschlecht Anzahl Anteil ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verletzung Frauen Männer Frauen Männer ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verbrennungen und Verätzungen 153 294 41% 39% Vergiftung/Kohlenmonoxid 152 274 41% 37% Vergiftung 18 45 5% 6% Verletzung einer Körperregion 9 45 2% 6% Sonstiges 4 9 1% 1% Fehlt 27 51 7% 7% Nicht relevant 11 28 3% 4% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 374 746 100% 100% 56 Tabelle 7: Register über Todesursachen 1999-2007, nach Altersgruppe und Geschlecht Anzahl Anteil ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Altersgruppe Frauen Männer Frauen Männer ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------0-6 6 10 2% 1% 7-17 11 22 3% 3% 18-24 15 33 4% 4% 25-44 56 125 14% 16% 45-64 99 255 25% 34% 65-79 85 180 21% 24% 80+ 124 134 31% 18% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 396 759 100% 100% Tabelle 8 Register über Todesursachen 1999-2007, nach Todesursache und Geschlecht Anzahl Anteil ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ursache Frauen Männer Frauen Männer ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Rauch und offenes Feuer 267 455 67% 60% Vorsätzl. destruktive Handlung/ 17 65 4% 9% Rauch und Offenes Feuer Übergriff/Rauch u. offenes Feuer 6 4 2% 1% Ungekl. Vorsatz/rauch u. offenes Feuer 30 53 8% 7% Explosion 3 11 1% 1% Verkehrsunfall 22 73 6% 10% Sonstiges 7 14 2% 2% Vorsätzl. destruktive Handlung 5 21 1% 3% Übergriff 0 1 0% 0% Ungekl. Vorsatz 10 10 3% 1% Krankheit 29 52 7% 7% Nicht relevant 0 0 0% 0% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 396 759 100% 100% Tabelle 9 Register über Todesursachen 1999-2007, nach Verletzung und Geschlecht Anzahl Anteil ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verletzung Frauen Männer Frauen Männer ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verbrennungen und Verätzungen 180 326 45% 43% Vergiftung/Kohlenmonoxid 154 278 39% 37% Vergiftung 20 49 5% 6% Verletzung einer Körperregion 9 45 2% 6% Sonstiges 4 9 1% 1% Fehlt 29 52 7% 7% Nicht relevant 0 0 0% 0% ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 396 759 100% 100% 57 Anlage 7: Fehlmengen, Anzahl und prozentualer Anteil im entsprechenden Register nach Geschlecht, Alter, Jahr, Provinz und Todesursache Tabelle 1: Fehlmengen 1999-2007, nach Geschlecht Fehlmenge (Anzahl Personen) Gesamt Fehlmenge (%) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------X= Y= Z= Anzahl Datenbank über RättsBase Register Personen Brände mit über Geschlecht Todesfolge Todesursachen (vereint) X Y Z -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Frauen 69 34 12 408 17% 8% 3% Männer 176 44 31 790 22% 6% 4% -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 78 43 1.198 20% 7% 4% Tabelle 2: Fehlmengen 1999-2007, nach Altersgruppen Fehlmenge (Anzahl Personen ) Gesamt Fehlmenge (%) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------X= Y= Z= Anzahl Datenbank über RättsBase Register Personen Brände mit über Altersgruppe Todesfolge Todesursachen (vereint) X Y Z -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------0-9 2 1 12 8% 0% 4% 10-19 10 1 2 42 24% 2% 5% 20-29 34 2 13 83 41% 2% 16% 30-39 23 9 94 24% 0% 10% 40-49 30 1 5 134 22% 1% 4% 50-59 28 3 3 191 15% 2% 2% 60-69 36 8 2 194 19% 4% 1% 70-79 32 16 2 171 19% 9% 1% 80-89 37 34 6 207 18% 16% 3% 90+ 13 13 57 23% 23% 0% -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 78 43 1.198 20% 7% 4% Tabelle 3: Fehlmengen 1999-2007, nach Jahren Fehlmenge (Anzahl Personen ) Gesamt Fehlmenge (%) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------X= Y= Z= Anzahl Datenbank über RättsBase Register Personen Brände mit über Jahr Todesfolge Todesursachen (vereint) X Y Z -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1996 24 7 127 19% 6% 0% 2000 25 8 4 131 19% 6% 3% 2001 24 13 2 153 16% 8% 1% 2002 20 15 9 157 13% 10% 6% 2003 31 8 4 164 19% 5% 2% 2004 22 7 2 95 35% 7% 2% 2005 24 5 6 127 19% 4% 5% 2006 29 8 6 112 26% 7% 5% 2007 35 7 10 132 27% 5% 8% -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 78 43 1.198 20% 7% 4% 58 Tabelle 4: Fehlmengen 1999-2007, nach Provinzen Fehlmenge (Anzahl Personen ) Gesamt Fehlmenge (%) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------X= Y= Z= Anzahl Datenbank über RättsBase Register Personen Brände mit über Geschlecht Todesfolge Todesursachen (vereint) X Y Z -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Stockholm 39 14 6 215 18% 7% 3% Uppsala 8 2 31 26% 6% 0% Södermanland 5 2 3 20 25% 10% 15% Östergötland 6 2 62 10% 3% 0% Jönköping 2 4 1 34 6% 12% 3% Kronoberg 2 3 28 7% 11% 0% Kalmar 6 2 48 13% 0% 4% Gotland 2 15 13% 0% 0% Blekinge 3 1 14 21% 7% 0% Skåne 22 7 1 115 19% 6% 1% Halland 4 3 1 30 13% 10% 3% Västra Götaland 38 10 7 179 21% 6% 4% Värmland 6 4 1 48 13% 8% 2% Örebro 7 1 42 17% 2% 0% Västmanland 6 1 1 37 16% 3% 3% Dalarna 9 2 2 53 17% 4% 4% Gävleborg 13 6 1 46 28% 13% 2% Västernorrland 2 1 1 45 4% 2% 2% Jämtland 6 2 27 22% 7% 0% Västerbotten 6 3 27 22% 11% 0% Norrbotten 9 2 2 35 26% 6% 6% Unbekannt 44 8 14 47 94% 17% 30% -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 78 43 1.198 20% 7% 4% Tabelle 5: Fehlmengen 1999-2007, nach Todesursache Fehlmenge (Anzahl Personen ) Gesamt Fehlmenge (%) -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------X= Y= Z= Anzahl Datenbank über RättsBase Register Personen Brände mit über Ursache/Vorsatz Todesfolge Todesursachen (vereint) X Y Z -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Brandunfälle 93 64 722 13% 9% 0% Verkehrsunfälle 47 95 49% 0% 0% Sonstige Unfälle 5 2 35 14% 6% 0% Vorsatz 51 3 108 47% 3% 0% Übergriffe 1 11 9% 0% 0% Ungeklärter Vorsatz 14 2 103 14% 2% 0% Krankheit 21 3 81 26% 4% 0% Fehlt 13 4 43 43 30% 9% 100% -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Gesamt 245 78 43 1.198 20% 7% 4% 59 Anlage 8: Interpretationsbeispiele Im Rahmen dieser Studie gab es Fälle, in denen es nicht eindeutig war, ob die Inklusionskriterien tatsächlich erfüllt waren. Um die zukünftige Arbeit der Interpretation dieser Fälle zu erleichtern, sind nachstehend einige Beispiele solcher Interpretationen aufgeführt. In den Fällen, in denen nicht geklärt werden konnte, ob eine Person an den Folgen eines Brandes oder an einem Herzinfarkt oder einer anderen Krankheit vor Ausbruch des Brandes verstorben ist, wurden die Obduktionsergebnisse zugrunde gelegt. Wenn keine Obduktion durchgeführt wurde, wurde die Ursache in den meisten Fällen als Brand mit Todesfolge eingestuft. Ein Beispiel für diese Interpretation wäre, wenn eine ältere Person eine Zigarette hat fallen lassen, die einen Brand in der Kleidung der Person verursacht hat, der Verbrennungen zur Folge hatte. Ereignisse, bei denen der Todesfall durch eine Reifenexplosion eingetreten ist, indem Arbeiten unter Hitze an einer Felge durchgeführt wurden und sich im Reifen brennbares Gas befunden hat, wurden nicht als Brand mit Todesfolge eingestuft. Ereignisse, bei denen der Todesfall dadurch eingetreten ist, dass eine Person aus einem brennenden Gebäude gesprungen ist, wurden nicht als Brand mit Todesfolge eingestuft. Ereignisse, bei denen der Todesfall durch Sprengstoff, sowohl selbst zusammengesetzt, als auch industriell hergestellt, der explodiert ist, eingetreten ist, wurden nicht als Brand mit Todesfolge eingestuft. Ereignisse, bei denen der Todesfall durch Überhitzung in einer Sauna mit der Folge starker Verbrennungen eingetreten ist, wurden nicht als Brand mit Todesfolge eingestuft. Ereignisse, bei denen der Todesfall dadurch eingetreten ist, dass die Person auf einen Grill gestürzt ist mit der Folge starker Verbrennungen, wurden nicht als Brand mit Todesfolge eingestuft. Ereignisse, bei denen der Todesfall durch eine explosive Verbrennung einer brennbaren Flüssigkeit oder durch eine Gasexplosion eingetreten ist, wurden nicht als Brand mit Todesfolge eingestuft. Ereignisse, bei denen der Todesfall durch Vergiftung aufgrund mangelhafter Lüftung, beispielsweise beim Anzünden eines Kachelofens och eines Holzkohlengrills in geschlossenen Räumen eingetreten ist, wurden nicht als Brand mit Todesfolge eingestuft. Ereignisse, bei denen das Datum des Todesfalls unsicher ist oder völlig fehlt, wurden als Brand mit Todesfolge eingestuft. Ereignisse, bei denen nicht ausgeschlossen werden kann, dass ein Brand die entscheidende Ursache für den Todesfall war, wurden als Brand mit Todesfolge eingestuft.