Anmeldung Radiologie Hier können Sie das Anmeldeformular

INSTITUT FÜR RADIOLOGE
UND NUKLEARMEDIZIN
ANMELDUNG
Für externe Patienten (bitte ankreuzen)
 Radiologie Klinik St. Anna
 Nuklearmedizin Klinik St. Anna
 PET/CT-Zentrum Klinik St. Anna
 Zentrum für Mikrotherapie Klinik St. Anna
 Radiologie St. Anna im Bahnhof
Name:
Für stationäre Patienten (bitte ankreuzen)
 Zu Fuss
 Im Rollstuhl
 Im Bett
Station:
Vorname:
Geburtsdatum:
Strasse:
PLZ/Ort:
Telefon P/G/Mobile:
Kostenträger:
 Krankheit
 Unfall
Unfalldatum
AHV-Nr.:
 Patient bitte aufbieten
Vers.-/Unfall-Nr.:
Karten-Nr.:
Terminwunsch:
bis spätestens:
Bestätigter Termin:
Datum:
Zeit:
Falls Voraufnahmen vorhanden, bitte mitgeben / uns zukommen lassen.
Gewünschte Untersuchung:
 Untersuchungsmodalität nach Fachwissen des Radiologen
Klinische Angaben / spezielle Fragestellung:
Reserviert
intern
Kreatinin:
Quick:
Euthyreot:
 ja
 nein
Körpergewicht:
Thrombo:
Schwangerschaft:
 ja
 nein
Clearance (errechnet):
Nur für PET/CT: Diabetes  ja
 nein  wenn ja:
 Orale Antidiabetika
 Insulin
Wichtig bei MRI-Untersuchung (bitte vollständig ausfüllen)
Pacemaker
 ja
 nein
Neurostimulator
 ja
 nein
Allergie
 ja
 nein
Hörgerät
 ja
 nein
Fremdkörper (Metall)  ja
 nein
Klaustrophobie
 ja
 nein
Insulinpumpe  ja
 nein
Metallclips
 ja
 nein
Zahnprothese
 ja
 nein
Nierenerkrankung  ja
 nein
 Implantate mit Magnetverankerungen unbedingt vorher vom Zahnarzt herausnehmen lassen.
 Make-up beeinflusst die MRI-Untersuchung und sollte wenn möglich nicht getragen werden.
Befund:
Befundkopie:
 via HIN
 via Fax
Datum:
Verordnender Arzt (Stempel):
Vorbilder an:
I 07.15