Borderline - Diagnose - Beschreibung - Prognose - Seminare

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Borderlinestörungen:
Beschreibung und Diagnose
Dr. med. Samuel Pfeifer
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Achterbahn der Gefühle
„Für die BorderlinePersönlichkeit ist ein
grosser Teil des Lebens
eine unbarmherzige
emotionale Achterfahrt
ohne offensichtliches
Ziel.“
(Prof. J. Kroll)
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Ein Beispiel zu Beginn
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Häufigkeit
 Häufigkeit in der Bevölkerung zu einem Zeitpunkt:
zwischen 0,8% und 2%
 Eine aktuelle, groß angelegte epidemiologische
Feldstudie in Norwegen findet eine Punktprävalenz
von 0,8% (Torgersen 1998). Über 80% dieser
Betroffenen befinden sich in psychiatrisch /
psychotherapeutischer Behandlung.
 Etwa 70% der Betroffenen sind Frauen (Widiger &
Weissman 1991).
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Geschichte des Begriffs
 Schon in früheren Jahrhunderten gab es dramatisch auffallende
Personen, von launischen Prinzessinnen bis zu den Hysterikerinnen zur
Zeit Sigmund Freuds.
 1938 beobachtet Adolph Stern eine Gruppe von Patienten, die instabiler
als gewöhnliche neurotische Patienten, aber doch entwicklungsfähiger
als die psychotischen Patienten waren. Er prägt den Begriff
„Borderline“.
 Intensive Forschungsarbeiten (Gunderson, Kernberg, Grinker u.v.a.m.).
Es werden zunehmend Kriterien für die Störung herausgearbeitet –
psychodynamisch und beschreibend.
 Im Jahre 1980 wurde die Diagnose in die Amerikanische Klassifikation
Psychischer Störungen (DSM-III) übernommen und erhielt damit die
breite Anerkennung der Fachwelt.
 Der Psychoanalytiker Otto Kernberg stellt die BorderlinePersönlichkeit genau zwischen neurotische und psychotische
Persönlichkeitsorganisation.
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Selbstzerstörerische Muster
 Menschen mit einer Borderline-Störung zeigen ein Muster,
sich selbst zu unterminieren, oft gerade in dem Moment,
wo sie ein Ziel erreichen würden (z.B. Schulversagen
gerade vor dem Abschluß; schwerer innerer Rückzug in
dem Moment, wo ein Therapeut endlich aufatmet und der
Person mitteilt, wie gut die Therapie läuft; Zerstörung einer
Beziehung in dem Moment, wo diese zu einer bleibenden
Beziehung werden könnte). Manche Betroffene entwickeln
psychosenahe Symptome (z.B. Halluzinationen, Verzerrung
des Körpergefühls, Beziehungsideen und hypnoseähnliche
Phänomene) unter Streß.
In Anlehnung an das DSM-III
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Selbstzerstörerische Muster




Sie fühlen sich sicherer, wenn sie „Übergangsobjekte“ haben (z.B. ein Tier oder
einen materiellen Besitz) als in einer echten zwischenmenschlichen Beziehung.
Bei Depressionen und Drogenproblemen ist die Suizidhäufigkeit erhöht.
Körperliche Behinderungen können das Resultat von Selbstverletzungen oder
Suizidversuchen sein.
Wiederholter Stellenverlust, Unterbrüche in der Ausbildung und zerbrochene
Ehen sind häufig. Körperlicher und sexueller Mißbrauch sind häufig in der
Vorgeschichte von Personen mit einem Borderline-Syndrom. Der Verlauf einer
Borderlinestörung gestaltet sich sehr unterschiedlich.
Häufigstes Muster ist eine chronische Instabilität im frühen Erwachsenenalter
mit Episoden, in denen es den Betroffenen nicht gelingt, ihre Stimmung und
ihre Impulse zu kontrollieren. Die Behinderung durch die Störung sowie das
Suizidrisiko sind in der Jugend am größten und lassen allmählich mit
zunehmendem Alter nach. Somit erreicht ein Großteil der Menschen mit dieser
Störung im Alter von etwa 30 bis 40 Jahren eine größere Stabilität in ihren
Beziehungen und Lebensaufgaben.
In Anlehnung an das DSM-III
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Schwarz-Weiss-Denken
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Psychotische Durchbrüche
 Unter Stress:
 Verzerrte Wahrnehmung
der Umwelt
 Gefühl, selbst bedroht zu
sein, aufgefressen zu
werden etc.
 Massive und von aussen
nicht verständliche Ängste
mit impulsiven, angstgetriebenen Handlungen.
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Entstehungsbedingungen
 Erbliche Veranlagung
• gehäuftes Vorkommen schwerer psychischer Störungen in der
unmittelbaren Verwandtschaft
• gehäuft psychische Erkrankung beider Elternteile mit
entsprechenden sozialen Folgen
 Verluste in der Kindheit
• gehäuft Vaterverlust durch Scheidung und Tod
• häufiger Fremdplatzierung, Adoption
 Familienkonstellation
• schlechter organisiert, weniger Zusammenhalt
• mehr feindseliger Konflikt
 Traumatisierung in der Kindheit
•
•
•
•
35 - 70 %, je nach Schweregrad
sexueller Mißbrauch
körperliche Mißhandlung
Zeuge von elterlichem Streit
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Beachte
 Nicht bei allen BPD-Patienten fand ein sexueller
Missbrauch statt
 Nicht immer entsteht nach sexuellem Missbrauch
eine Borderline-Störung.
 Manche Forscher gehen davon aus, dass es sich bei
einer Borderlinestörung um eine atypische
Depression mit schwerer Instabilität handelt.
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Diagnostische Kriterien (DSM-IV)
Durchgängiges Muster von
 Instabilität der zwischenmenschlichen
Beziehungen
 Instabilität des Selbstbildes
 Instabilität der Stimmung
 ausgeprägter Impulsivität mit Beginn in der frühen
Erwachsenenzeit.
 speziell fünf der folgenden neun Kriterien
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Diagnostische Kriterien (DSM-IV)
 (1) verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes
Verlassenwerden zu vermeiden. Beachte: Hier werden
keine suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen
berücksichtigt, die in Kriterium 5 enthalten sind.
 (2) Ein Muster instabiler, aber intensiver
zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen
Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und
Entwertung gekennzeichnet ist.
 (3) Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde
Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
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Kriterien-2
 (4) Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden
Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmißbrauch,
rücksichtsloses Fahren, "Fressanfälle") Beachte: Hier werden keine
suizidalen oder selbstverletzenden Handlungen berücksichtigt, die in
Kriterium 5 enthalten sind.
 (5) Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
 (6) Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der
Stimmung (z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder
Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur
selten mehr als einige Tage andauern).
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Kriterien-3
 (7) Chronische Gefühle von Leere.
 (8) Unangemessene, heftige Wut oder
Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren,
(z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut,
wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
 (9) Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste
paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative
Symptome.
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Drei Begriffe
 Borderline-Syndrom
• Oberbegriff für die folgenden Bezeichnungen. Er bezeichnet
die konkret beobachtbaren Symptome, wie Impulsivität,
selbstschädigendes und manipulatives Verhalten etc., ohne
eine Aussage über Ich-Struktur oder episodisches Auftreten
zu machen.
 Borderline-Zustand
• kurzfristige Dekompensation bei ansonsten gut strukturierten
Patienten, die in charakteristischen Situationen einer
besonderen Nähe zum innerpsychischen "traumatischen
Bereich" auftritt.
 Borderline-Persönlichkeitsstörung
• Zeitlich überdauernde Persönlichkeitsstörung, die sich von
anderen Störungen deutlich abgrenzen läßt. (Kriterien nach
DSM IV).
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Störung oder Charakterzug?
Affek
t
Kognition
(Denken)
Impulskontroll
e
Beziehungen
Borderline-Störung
„Kaleidoskop“ ständig wechselnder
Zustände; Persönlichkeit ist von der
Störung geprägt.
instabiler
Anteil
Charakterzug (trait):
im Rahmen einer weitgehend
stabilen Grundpersönlichkeit
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Komorbidität / Komplizierende Probleme
Depression (Mood Disorder)
97 %
Sucht (Drogen und Alkohol)
62 %
Posttraumatische Störung
58 %
Andere Angststörung
89 %
Essstörungen
54 %
nach Zanarini 2004
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Diagnostik
 Internationaler wissenschaftlicher Standard ist
derzeit das Diagnostische Interview für das
Borderline-Syndrom - Revidierte Fassung (DIBR; Zanarini, Gunderson, et al. 1989).
 Eine gute Beschreibung der Befindlichkeit gibt der
Fragebogen von Conte 1980 (allerdings zuwenig
spezifisch) – vgl. Seminarheft, S. 8
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Beschreibende Kriterien




Stimmungslage
Gedankliche Verarbeitung (Kognition)
Impulsivität
Zwischenmenschliche Aspekte
nach Zanarini 1990
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Vier Bereiche des Erlebens

1. Affektive Störungen (Stimmungslage)
•
•
•
•
•

2. Kognitive Störungen (Denkstörungen)
•
•
•

- ständige Depressivität und Angst
- ständiges Gefühl der Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit,
Wertlosigkeit, Schuld
- ständiger Zorn/ häufige Zornesausbrüche
- ständige Einsamkeit/Langeweile/Leere
- eigenartiges/verschrobenes Denken / ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse
- Nicht-wahnhafte Paranoia
- quasi-psychotischer Gedankengang *
3. Störungen der Impulskontrolle
•
•
•
•
•
* = diese
Eigenschaften sind
besonders typisch
- Suchtmittel-Abusus/Abhängigkeit
- sexuelle Devianz
- Selbstverstümmelung*
- manipulative Suizid-Versuche *
- andere impulsive Verhaltensmuster (z.B. Ladendiebstahl)
nach Zanarini 1990
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 Interpersonelle Probleme
 Unfähigkeit, allein zu sein
 Gefühle des Verlassenwerdens /Verschlungenwerdens /
Ausgelöschtwerdens *
 Gegenseitige Abhängigkeit / ernsthafter Konflikt um Hilfe und
Fürsorge
 Stürmische Beziehungsmuster
* = diese
Eigenschaften sind
 Abhängigkeit / Masochismus
besonders typisch
 Entwertung / Manipulation / Sadismus
 fordernde Grundhaltung / Anspruchshaltung *
 ausgeprägte Regression während der Therapie *
 Gegenübertragungsprobleme, "spezielle" Therapie-Beziehungen *
 zudem gemeinsame Symptome mit anderen Persönlichkeits-Störungen
nach Zanarini 1990
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Dissoziative Phänomene
 häufig nicht mehr an konkrete Auslöser gekoppelt, sondern
generalisiert.
 Mangelhafte Wahrnehmung der eigenen Emotionen, Verzerrung des
Raum-Zeit-Gefühls, ein ausgeprägtes Gefühl von Fremdheit und vor
allem der Kontrollverlust über die Realität.
 Flashbacks, d.h. szenisches Wiedererleben von traumatisierenden
Ereignissen, die zwar kognitiv der Vergangenheit zugeordnet werden,
emotional jedoch als real erlebt werden.
• Nicht selten werden diese Flashbacks, die über Stunden und Tage
anhalten können, vom klinisch Unerfahrenen als psychotisches
Erleben fehldiagnostiziert.
 Alpträume sowie ausgeprägte Ein- und Durchschlafstörungen belasten
das Allgemeinbefinden und tragen zur emotionalen Destabilisierung
bei.
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Beispiele: Wie fühlen sich Borderline-Betroffene?
 Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden
zu vermeiden.
 Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher
Beziehungen, das durch einen Wechsel zwischen den Extremen der
Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
• «Beziehungen jeglicher Art waren bei mir fast immer von kurzer
Dauer, vor allem die intensiven. Sobald ich Vertrauen zu einer
Person gefasst hatte, hatte ich mich sehr schnell und sehr weit
"reingehängt". Ich öffnete mich und dementsprechend erwartete ich
eine Gegenreaktion. Ich ließ diese Person teilhaben an meinem
Gefühlsleben, aber es dauerte nicht lange und es war keine
Steigerung mehr möglich. Zu dem Zeitpunkt stellte mein Gegenüber
die Grenzen auf und ich ließ die Beziehung dann ganz schnell
zerplatzen.»
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http://www.lebensgeschichten.org/borderline/
• «Isoliert und allein unter vielen hielt ich mich dann nachts immer
öfter auf dem Flughafen auf, wo noch genug reges Treiben
herrschte, um mich zu halten. Ich klammerte mich an die Geräusche
in der Wartehalle und fixierte die Lichter auf dem Rollfeld, um mein
Gesicht nur nicht in mich kehren zu müssen.»
Wie fühlen sich Borderline-Betroffene?
Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder
der Selbstwahrnehmung.
•

«Schon in meiner Jugend wusste ich nicht, was meine Wünsche bezüglich
meiner beruflichen Laufbahn oder persönlicher Vorlieben waren. Langfristige
Ziele habe ich nicht, vor allem bin ich nicht in der Lage etwas langfristig
durchzuhalten, weil sich meine Ansichten ständig ändern. Ich flattere wie ein
Schmetterling vom einen zum anderen. Bei Freunden wähle ich nicht, wer zu
mir passen könnte, sondern ich lasse mich einfach "befreundschaften".»
Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen
(Geldausgeben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Frahren,
"Fressanfälle")
•
«Ich habe 150'000 DM Schulden, habe eine Unterschlagung begangen,
meine Arbeitsstelle verloren, Geld geliehen und nicht zurückgezahlt, auf
laufende Leistungen beim Arbeitsamt mit abenteuerlichen Geschichten
Vorschuss abkassiert. Nach jedem Neuanfang habe ich wieder und wieder
mit Spielen angefangen, obwohl mir die Folgen durchaus bewusst waren. Ich
habe mit exzessivem Sport und mit Selbstverletzungen meinen Körper
soweit demoliert, dass ich heute auf den Rollstuhl angewiesen bin. Aber ich
würde es genauso wieder machen, nur um mich und meinen Körper mal zu
spüren, um zu wissen: Ich bin da.»
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http://www.lebensgeschichten.org/borderline/

Borderline-Erleben II
Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder -drohungen oder
Selbstverletzungsverhalten.
•

Affektive Instabilität infolge einer auseprägten Reaktivität der Stimmung (z.B.
hochgradige episodische Verstimmungen, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese
Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als eineige Tage
andauern).
•

«Dann ging ich dazu über, meine Arme zu schneiden. Ich nahm Messer, Rasierklingen,
Scherben. Über einige Monate hinweg tat ich es beinahe jeden Tag. Ich tat es, um mich
zu bestrafen. Dafür, dass ich da war. Dafür, dass ich ich war. Ich tat es auch, um mich
zu spüren. Zu spüren, dass ich da war, dass ich existierte, ähnlich vielleicht jemandem,
der sich in den Arm kneift, um sich zu versichern, wach zu sein.»
«Es gibt Tage, da erwache ich morgens und das Leben lastet wie Blei auf mir, Mir
erscheint alles aussichtslos, ausweglos, und was ich auch beginnen mag, es ist zum
Scheitern verurteilt. Bekomme ich jedoch an diesem Tag ein Lob also Zustimmung und
Ansporn von außen, fühle ich mich, als könnte ich die Welt aus den Angeln heben,
überwinde lächelnd Schwierigkeiten. Genauso kann mich eine Kritik, und da genügt
manchmal ein Wort oder auch nur ein Blick, in tiefste Tiefen stürzen, so dass ich mich
vollkommen zurückziehe, das Telefonkabel abziehe, Kontakte abbreche, nicht mehr
spreche, nicht mehr zu erreichen bin.»
Chronische Gefühle von Leere und Langeweile.
•
«Mein Leben wird überschattet von einem elendigen Kreislauf aus Depressionen, Wut
und Leere. Ich habe versucht, die Leere mit fernsehen zu füllen. Das Fernsehen
langweilt mich. Alles langweilt mich. Ich musste die Leere doch irgendwie füllen...! Und
die Langeweile verbannen Habe alles versucht. Nichts hat etwas gebracht. Habe mich
also wieder geschnitten. Blut füllt Leere schnell...»
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http://www.lebensgeschichten.org/borderline/

Borderline-Erleben III

Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, die Wut zu kontrollieren
(z.B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche
Auseinandersetzungen).
•

«Auf dem Weg von der Therapiestunde nach Hause ist meine Stimmung
gekippt: Auf dem Fahrradweg brülle ich einen Fußgänger an! "Du Drecksau,
hau ab!" Zu Hause angekommen lasse ich mein Fahrrad fallen und gebe ihm
einen Tritt. In der Wohnung, trete ich auf den Hasenkäfig ein. Das Kaninchen
flitzt verzweifelt hin und her. Stopp, denke ich. Dann mache ich mich an die
Zimmerpflanzen: packe die Grünlilien, zerre sie aus den Töpfen,
zerquetsche die Blätter, zerreiße Wurzeln. Zerbrochene Tontöpfe liegen nach
einigen Minuten überall im Wohnzimmer herum.»
Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder
schwere dissoziative Symptome
•
«Auch wenn ich unter Menschen bin, gibt es Momente, in denen sich meine
Angst verselbständigt. Autos können dann genauso bedrohlich wirken, wie
Menschen in der S-Bahn. Ich sehe Objekte auf mich zukommen, bekomme
keine Luft mehr. Von einer Sekunde auf die andere wird alles fremd. Die
Angst hat mich im Griff und schaltet alles Reale aus. Das ist einfach eine
andere Welt, wenn sämtliche Sachen auf einmal bedrohlich wirken. Ich fühle
mich angegriffen und schutzlos. Nur kann ich nicht so einfach davor fliehen.
Es sind meine eigenen konfusen Wahrnehmungen.»
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Selbstverletzung und Hochrisikoverhalten
 Selbstschädigendes Verhalten
• tritt in in 80% der Fälle auf
• Schneiden, Brennen, Blutabnehmen, auch aggressive
Durchbrüche
• Ziel: Reduktion von emotionalen Spannungszuständen
• Manche erleben ein „Hochgefühl“
 Hochrisikoverhalten:
• „Impulsivität bei mindestens zwei potentiell
selbstschädigenden Aktivitäten: Geldausgeben – Schulden,
Sexualität – ungeschützt; Substanzmissbrauch – Sucht,
Infektion; rücksichtsloses Fahren; alleine unterwegs in
dunklen Parks etc.
• Sie balancieren zum Beispiel auf Brückengeländern und
Hochhausdächern, rasen auf der Autobahnen oder verweilen
ohne suizidale Absicht auf Bahngleisen.
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Suizidalität
 Suizidalität ist bei
Borderline-Patienten
häufig.
 Wiederholte
Hospitalisation wegen
Suizidversuchen.
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Verlauf von Borderlinestörungen
 Fachartikel von Zanarini et al 2004
 Borderline ist keine „stabile“ Diagnose, sondern kann
selbst bei schwer Kranken nach Jahren deutlich nachlassen.
 Allerdings bleiben andere Probleme, insbesondere
Depression und Ängste deutlich häufiger.
 Die folgenden Folien zeigen die Unterschiede: Wenn sich
die Störung auch sechs Jahre später noch nachweisen liess,
so bestanden häufig zusätzliche Probleme wie etwa
Drogensucht, Essstörung, post-traumatische Störungen und
Ängste. Diese Begleitprobleme erschweren die
Lebensbewältigung.
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Komorbidität bei Borderlinestörungen
100%
90%
80%
70%
Baseline
60%
50%
40%
nach 6 J.
30%
20%
10%
0%
DEP
Sucht PTDS
ANX
ESS
wenn BPD auch nach 6 J. immer noch vorhanden war:
deutlich mehr Begleitprobleme.
nach Zanarini 2004
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Komorbidität bei Borderlinestörungen
100%
90%
80%
Baseline
70%
60%
50%
40%
nach 6 J.
30%
20%
10%
0%
DEP
Sucht PTSD
ANX
ESS
wenn BPD nach 6 J. nicht mehr diagnostizierbar:
deutlich weniger Begleitprobleme.
nach Zanarini 2004
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Hinweise zur Vertiefung
 Lesen Sie Kapitel 2 im
Buch „Die zerrissene
Seele“. Achten Sie
insbesondere auf die
Darstellung der
„Abwehrmechanismen“,
wie sie von Kernberg
beschrieben wurden.
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Ressourcen
 Eine Sammlung von Büchern und hilfreichen
Internet-Links zum Thema finden Sie auf dieser
Homepage:
 www.seminare-ps.net
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