Anmeldeformular 2016

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Formular Nr. F-02/PT-01
Version 3 vom 04-01-2016
ANMELDEFORMULAR
– AUFRAG FÜR DIE TEILNAHME AN DEM PROGRAMM VON RINGVERSUCHEN
1. Organisator der Ringversuche
Daten des Organisatoren
(Firmenname, - adresse, und
Telefonnummer):
Przedsiębiorstwo Geologiczne Sp. z o.o.
Anschrift: ul. Hauke Bosaka 3A, 25-214 Kielce/ Polen
Tel.: +48 41 365 10 00, Fax: +48 41 365 10 10
Ansprechpartnerin:
Frau Kamila Krzepkowska
Telefonnummer:
+48 41 365 10 00
E-Mail-Adresse:
[email protected]
2. Der Teilnehmer der Ringversuche
Daten des Teilnehmers (Firmenname,
- adresse, und Telefonnummer):
Umsatzsteueridentifikantionsnummer:
Ansprechpartner/in:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
Akreditierungs-Nr.:
3. Lieferadresse der Untersuchungsproben
Firmenname, - adresse:
Ansprechpartner:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
4. Lieferadresse der Berichte
Firmenname, - adresse:
Ansprechpartner:
Telefonnummer:
E-Mail-Adresse:
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Formular Nr. F-02/PT-01
Version 3 vom 04-01-2016
AUSWAHL DER RUNDE FÜR DAS PROGRAMM
 E N V I R O N 
Runde
1/ENV/16
2/ENV/16
3/ENV/16
Untersuchungsobjekt
Eigenschaft 1)
Beginnt am/
Proben
werden
geschickt am
Betrag
Trinkwasser
□ pH □ elektrische Leitfähigkeit □ Trübheit
□ Chloride □ Sulfate □ Fluoride □ Nitrate
□ Nitrite □ Ammonium □ Oxidierbarkeit
□ Calcium □ Magnesium □ Gesamthärte
□ Gesamteisen □ Mangan □ Aluminium
24 Februar
2016
129,00 Euro
Trinkwasser
Temperatur, pH, elektrische Leitfähigkeit Feldversuche
16 März
2016
85,00 Euro
(I Probenehmer)
40,00 Euro
(jeder weitere
Probenehmer)
Oberflächenwasser
□ pH □ elektrische Leitfähigkeit
□ Gesamtsuspension □ Chloride □ Sulfate
□ Phosphate □ CSB □ BSB □ Gesamteisen
□ Mangan □ Nitristickstoff □ Nitrastickstoff
□ Ammoniumstickstoff □ Gesamtstickstoff
□ Kjeldahl-Stickstoff □ Gesamtphosphor
□ OWO
23 März
2016
135,00 Euro
Teilnahmebestätigun
g 2)
4/ENV/16
Abfall
Abfallprobenahme
6 April 2016
155,00 Euro
(I Probenehmer)
75,00 Euro
(jeder weitere
Probenehmer)
5/ENV/16
Oberflächenwasser
□ Cadmium □ Blei □ Kupfer □ Zink □ Chrom,
□ Nickel □ Cobalt □ Molybdän □ Arsen
□ Antimon □ Barium □ Quecksilber
13 April 2016
129,00 Euro
6/ENV/16
Abwasserschlamm
Abwasserschlamm-Probennahme
20 April 2016
7/ENV/16
Oberflächenwasser
Probennahme von Flüssen und Bächen,
Temperatur, pH und elektrische Leitfähigkeit Feldversuche
11 Mai 2016
8/ENV/16
Böden
Bodenprobennahme – landwirtschaftliches und
industrielles Gebiet
18 Mai 2016
9/ENV/16
Abwasser
Abwasser-Probennahme - Temperatur, pH,
elektrische Leitfähigkeit - Feldversuch
25 Mai 2016
10/ENV/16
Grundwasser
Grundwasser-Probennahme - Temperatur,
Wasserspiegel, pH, elektrische Leitfähigkeit Feldversuche
8 - 10 Juni
2016
11/ENV/16
Böden
□ Cadmium □ Blei □ Kupfer □ Zink □ Chrom,
□ Nickel □ Cobalt, □ Molybdän □ Quecksilber
14 Juni 2016
135,00 Euro
(II Probenehmer)
75,00 Euro
(jeder weitere
Probenehmer)
135,00 Euro
(II Probenehmer)
75,00 Euro
(jeder weitere
Probenehmer)
135,00 Euro
(II Probenehmer)
75,00 Euro
(jeder weitere
Probenehmer)
135,00 Euro
(II Probenehmer)
75,00 Euro
(jeder weitere
Probenehmer)
135,00 Euro
(II Probenehmer)
75,00 Euro
(jeder weitere
Probenehmer)
109,00 Euro
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Böden
Kohlenwasserstoffe C6 ÷ C12 (Benzin)
7 September
2016
95,00 Euro
13/ENV/16
Grundwasser
□ pH □ elektrische Leitfähigkeit □ Zink
□ Kupfer □ Blei, □ Cadmium □ Chrom(VI)
□ Quecksilber □ PAK (□ Benzo[a]pyren
□ Benzo[b]fluoranthen □ Benzo[ghi]perylen
□Benzo[k]fluoranthen □Dibenzo[a,h]anthracen
□ Indeno[1,2,3-cd]pyren)
21
September
2016
189,00 Euro
14/ENV/16
Abwasserschlamm
5 Oktober
2016
109,00 Euro
15/ENV/16
Geklärtes Abwasser
19 Oktober
2016
109,00 Euro
12/ENV/16
1)
2)
□ pH □ Trockensubstanz □ Gesamtstickstoff
□ Ammoniumstickstoff □ Gesamtphosphor
□ Calcium □ Magnesium □ Zink
□ CSB □ BSB □ Gesamtsuspension
□ Gesamtstickstoff □ Ammoniumstickstoff
□ Nitrastickstoff □ Nitristickstoff
□ Kjeldahl-Stickstoff □ Gesamtphosphor
– Bitte die gewählte Eigenschaft mit X markieren
– Bitte das gewählte Programm mit X markieren
Anzahl der an den Ringversuchen teilnehmenden Probenehmer (betrifft Probenahme): ………………………
Die Rechnung wird zusammen mit dem Untersuchungsobjekt geliefert.
Zahlungsfirst 14 Tage nach der Lieferung.
Der Teilnehmer erklärt, dass ihm die Programmbeschreibung bekannt ist. Er nimmt die Bedingungen der Teilnahme am Programm an.
Auftraggeber:
Datum, Unterschrift des Teilnehmers
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