Formular Nr. F-02/PT-01 Version 3 vom 04-01-2016 ANMELDEFORMULAR – AUFRAG FÜR DIE TEILNAHME AN DEM PROGRAMM VON RINGVERSUCHEN 1. Organisator der Ringversuche Daten des Organisatoren (Firmenname, - adresse, und Telefonnummer): Przedsiębiorstwo Geologiczne Sp. z o.o. Anschrift: ul. Hauke Bosaka 3A, 25-214 Kielce/ Polen Tel.: +48 41 365 10 00, Fax: +48 41 365 10 10 Ansprechpartnerin: Frau Kamila Krzepkowska Telefonnummer: +48 41 365 10 00 E-Mail-Adresse: [email protected] 2. Der Teilnehmer der Ringversuche Daten des Teilnehmers (Firmenname, - adresse, und Telefonnummer): Umsatzsteueridentifikantionsnummer: Ansprechpartner/in: Telefonnummer: E-Mail-Adresse: Akreditierungs-Nr.: 3. Lieferadresse der Untersuchungsproben Firmenname, - adresse: Ansprechpartner: Telefonnummer: E-Mail-Adresse: 4. Lieferadresse der Berichte Firmenname, - adresse: Ansprechpartner: Telefonnummer: E-Mail-Adresse: WWW.LABORVERGLEICHE.DE Seite 1 von 4 Formular Nr. F-02/PT-01 Version 3 vom 04-01-2016 AUSWAHL DER RUNDE FÜR DAS PROGRAMM E N V I R O N Runde 1/ENV/16 2/ENV/16 3/ENV/16 Untersuchungsobjekt Eigenschaft 1) Beginnt am/ Proben werden geschickt am Betrag Trinkwasser □ pH □ elektrische Leitfähigkeit □ Trübheit □ Chloride □ Sulfate □ Fluoride □ Nitrate □ Nitrite □ Ammonium □ Oxidierbarkeit □ Calcium □ Magnesium □ Gesamthärte □ Gesamteisen □ Mangan □ Aluminium 24 Februar 2016 129,00 Euro Trinkwasser Temperatur, pH, elektrische Leitfähigkeit Feldversuche 16 März 2016 85,00 Euro (I Probenehmer) 40,00 Euro (jeder weitere Probenehmer) Oberflächenwasser □ pH □ elektrische Leitfähigkeit □ Gesamtsuspension □ Chloride □ Sulfate □ Phosphate □ CSB □ BSB □ Gesamteisen □ Mangan □ Nitristickstoff □ Nitrastickstoff □ Ammoniumstickstoff □ Gesamtstickstoff □ Kjeldahl-Stickstoff □ Gesamtphosphor □ OWO 23 März 2016 135,00 Euro Teilnahmebestätigun g 2) 4/ENV/16 Abfall Abfallprobenahme 6 April 2016 155,00 Euro (I Probenehmer) 75,00 Euro (jeder weitere Probenehmer) 5/ENV/16 Oberflächenwasser □ Cadmium □ Blei □ Kupfer □ Zink □ Chrom, □ Nickel □ Cobalt □ Molybdän □ Arsen □ Antimon □ Barium □ Quecksilber 13 April 2016 129,00 Euro 6/ENV/16 Abwasserschlamm Abwasserschlamm-Probennahme 20 April 2016 7/ENV/16 Oberflächenwasser Probennahme von Flüssen und Bächen, Temperatur, pH und elektrische Leitfähigkeit Feldversuche 11 Mai 2016 8/ENV/16 Böden Bodenprobennahme – landwirtschaftliches und industrielles Gebiet 18 Mai 2016 9/ENV/16 Abwasser Abwasser-Probennahme - Temperatur, pH, elektrische Leitfähigkeit - Feldversuch 25 Mai 2016 10/ENV/16 Grundwasser Grundwasser-Probennahme - Temperatur, Wasserspiegel, pH, elektrische Leitfähigkeit Feldversuche 8 - 10 Juni 2016 11/ENV/16 Böden □ Cadmium □ Blei □ Kupfer □ Zink □ Chrom, □ Nickel □ Cobalt, □ Molybdän □ Quecksilber 14 Juni 2016 135,00 Euro (II Probenehmer) 75,00 Euro (jeder weitere Probenehmer) 135,00 Euro (II Probenehmer) 75,00 Euro (jeder weitere Probenehmer) 135,00 Euro (II Probenehmer) 75,00 Euro (jeder weitere Probenehmer) 135,00 Euro (II Probenehmer) 75,00 Euro (jeder weitere Probenehmer) 135,00 Euro (II Probenehmer) 75,00 Euro (jeder weitere Probenehmer) 109,00 Euro WWW.LABORVERGLEICHE.DE Seite 2 von 4 Formular Nr. F-02/PT-01 Version 3 vom 04-01-2016 Böden Kohlenwasserstoffe C6 ÷ C12 (Benzin) 7 September 2016 95,00 Euro 13/ENV/16 Grundwasser □ pH □ elektrische Leitfähigkeit □ Zink □ Kupfer □ Blei, □ Cadmium □ Chrom(VI) □ Quecksilber □ PAK (□ Benzo[a]pyren □ Benzo[b]fluoranthen □ Benzo[ghi]perylen □Benzo[k]fluoranthen □Dibenzo[a,h]anthracen □ Indeno[1,2,3-cd]pyren) 21 September 2016 189,00 Euro 14/ENV/16 Abwasserschlamm 5 Oktober 2016 109,00 Euro 15/ENV/16 Geklärtes Abwasser 19 Oktober 2016 109,00 Euro 12/ENV/16 1) 2) □ pH □ Trockensubstanz □ Gesamtstickstoff □ Ammoniumstickstoff □ Gesamtphosphor □ Calcium □ Magnesium □ Zink □ CSB □ BSB □ Gesamtsuspension □ Gesamtstickstoff □ Ammoniumstickstoff □ Nitrastickstoff □ Nitristickstoff □ Kjeldahl-Stickstoff □ Gesamtphosphor – Bitte die gewählte Eigenschaft mit X markieren – Bitte das gewählte Programm mit X markieren Anzahl der an den Ringversuchen teilnehmenden Probenehmer (betrifft Probenahme): ……………………… Die Rechnung wird zusammen mit dem Untersuchungsobjekt geliefert. Zahlungsfirst 14 Tage nach der Lieferung. Der Teilnehmer erklärt, dass ihm die Programmbeschreibung bekannt ist. Er nimmt die Bedingungen der Teilnahme am Programm an. Auftraggeber: Datum, Unterschrift des Teilnehmers WWW.LABORVERGLEICHE.DE Seite 3 von 4 Formular Nr. F-02/PT-01 Version 3 vom 04-01-2016 WWW.LABORVERGLEICHE.DE Seite 4 von 4