Antrag auf Ausstellung eines Frankfurt-Passes

Antrag auf Ausstellung eines Frankfurt-Passes
Zutreffendes bitte ankreuzen
(Bitte vollständig und gut leserlich ausfüllen)
Name
Vorname
Tagsüber erreichbar unter
Telefon-Nr.:
Geburtsdatum
1. Wohnsitz in Frankfurt am Main
Straße, Hausnummer
2. Wohnsitz in
Neuantrag
Student/ in
mit BAföG-Bezug
Verlängerung
ja
nein
Alle im Haushalt lebenden Personen sind anzugeben!
lfd.
Nr.
Name
Geb. – Datum
Vorname
F.P.-Nr.
1
2
3
4
Für Zusatzangaben bitte Extrablatt
benutzen!
5
6
7
8
lfd.
Nr.
Ich / Wir haben folgendes Einkommen:
Einkommensart (Kopien sind beigefügt)
mögliche Einkommensarten siehe Merkblatt
Höhe
1
2
3
4
5
Voraussichtliche Veränderungen in den Einkommensverhältnissen aller
Ja
o.g. Berechtigten sind zu erwarten:
Es sind alle Einkünfte der Haushaltsgemeinschaft, ohne Rücksicht auf die Art anzugeben
und durch entsprechende Nachweise zu belegen.
Nein
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass
der Frankfurt-Pass nicht übertragbar ist und dass ein Verlust des Frankfurt-Passes der ausstellenden Behörde sofort
anzuzeigen ist. Ich habe das Merkblatt über den Frankfurt-Pass erhalten. Mir ist bekannt, dass bei Missbrauch der
Frankfurt-Pass entzogen oder die Weiterbewilligung versagt werden kann.
Mir ist bekannt, dass meine vorstehend erfassten personenbezogenen Daten in einer automatisierten Datei gespeichert
werden, soweit sie für die Bearbeitung erforderlich sind. Es werden erfasst:
Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse sowie Passnummer und Laufzeit des Frankfurt-Passes.
Über die Zweckbestimmung der Datei und die Fristen zur Löschung der Daten wurde ich entsprechend den Regelungen
im § 18 (2) Hessisches Datenschutzgesetz informiert.
Hinweis: Bitte haben Sie Verständnis, dass bei Verlust eines Frankfurt-Passes eine Ersatzausstellung grundsätzlich
erst nach zwei Monaten vorgenommen werden kann. Anstelle einer Sperre ist eine sofortige Ersatzausstellung nur dann
möglich, wenn eine Bearbeitungsgebühr von 20 Euro für Erwachsene oder 10 Euro für Kinder gezahlt wird. Das
Merkblatt Frankfurt Pass habe ich erhalten.
Stand: 02/2015
Forrmular--Nr. 21105
Ich
bin
informiert,
dass
ich
im
Rahmen
meiner
Mitwirkungspflichten
Änderungen
der
Anspruchsvoraussetzungen (Umzug, Einkommen) unaufgefordert der ausstellenden Dienststelle mitteilen
muss. Von dort wird geprüft, ob der Frankfurt-Pass weiterhin Gültigkeit besitzt oder einzuziehen ist.
Frankfurt am Main,
(Datum)
(Unterschrift des Antragstellers)
1