Entscheidungsverfahren

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Wie findet sich/ finden wir die ethisch beste Entscheidung für den Patienten?
Angemessene Entscheidungsverfahren
1. Einführung an einem Fallbeispiel
Ein Fallbeispiel mag den Begriff »Medizinethik« verdeutlichen. In Tab.1 wird das Gespräch des
kinderonkologischen Teams rekonstruiert.
Fallbeispiel
Anne S. (Name und Geschichte sind frei erfunden, spiegeln aber ein alltägliches Szenario wider) ist
das einzige Kind einer Grundschullehrerin und eines Polizeibeamten. Das lebhafte Kind besucht gerne
die 6. Klasse der Realschule und verbringt viel Freizeit mit seinen Freundinnen und im Handballverein. Im Alter von 12 Jahren erkrankt Anne mit Knochenschmerzen, zunehmender Müdigkeit und
schließlich schwer beherrschbarem Nasenbluten. In dem 70 km entfernten kinderonkologischen
Zentrum wird die Diagnose einer akuten myeloischen Leukämie (AML) gestellt und das Kind
stationär aufgenommen. Die initiale Diagnostik und die Therapie verlaufen für Anne und ihre Familie
sehr traumatisierend. Neben den üblichen Maßnahmen wie Knochenmark- und Lumbalpunktion
kommt es in den ersten Tagen zu einer lebensbedrohlichen Blutung, in deren Verlauf Anne das
Bewusstsein verliert und einige Tage auf der Intensivstation behandelt werden muss. Die Eltern
erfahren, dass Anne eine Chance von etwa 50% habe, wieder gesund zu werden. Auch Anne weiß,
dass sie Krebs hat und mehrere stationäre Chemotherapiezyklen notwendig sind, um diese Krankheit
zu besiegen. Es schließt sich eine intensive Chemotherapie an, die für Anne trotz der üblichen
symptomlindernden Therapie sehr belastend ist. Es kommt zu einer bedrohlichen Sepsis in Aplasie,
ein operativ implantierter Portkatheter muss rasch entfernt und später neu angelegt werden. Anne
leidet neben den Folgen der Chemotherapie v.a. an der Entfernung zu ihrem Elternhaus. Während der
stationären Therapie verbündet sie sich mit einigen gleichaltrigen Kindern, muss aber auch erleben,
dass eine neu gewonnene Freundin an den Folgen einer Leukämie auf der Station verstirbt. Als nach 6
Monaten eine Remission erreicht ist, ist aus dem unbeschwerten Mädchen ein reiferes, nachdenkliches
Kind geworden, das unendlich froh ist, wieder zu Hause zu sein. Ein Vierteljahr später ergibt die ambulante Verlaufsuntersuchung ein Rezidiv der AML. Der Casus wird im Kreis des
kinderonkologischen Teams besprochen:
Arzt: »Es gibt keinen Zweifel, dass wir frühzeitig mit einer erneuten Chemotherapie beginnen müssen.
Eine realistische Überlebenschance hat Anne nur, wenn wir eine Remission erreichen und dann eine
Knochenmarktransplantation (KMT) gelingt. Ich habe keinen Zweifel, dass wir das versuchen
sollten.«
Schwester: »Ich kann mich gut an den Verlauf bei Christian erinnern, der vergangenes Jahr hier
verstarb. Damals haben wir den Eltern erklärt, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit bei höchstens
10% liegt, dass also 9 von 10 Kindern in dieser Situation trotz maximaler Therapie nicht überleben.
Wenn ich an Anne denke, kann ich mir kaum vorstellen, dass die Familie das möchte. Ich würde keine
Therapie um jeden Preis machen.«
Sozialpädagoge: »Ja, für Anne waren die ersten Monate hier schwerer als für manch andere. Aber wir
wissen noch gar nicht, was Annes Familie und sie selbst jetzt darüber denken. Es geht schließlich um
ihre Chancen und ihre Therapie!«
Ärztin: »Natürlich ist das wichtig. Aber wir sollten zunächst klären, was der beste Weg ist, und was
wir der Familie empfehlen wollen! Die Familie weiß doch gar nicht, was eine KMT bedeutet; und
Anne ist schließlich noch ein Kind. Ich meine auch, wir sollten Anne das ersparen.«
Arzt: »Das geht mir nun aber zu schnell. Zum einen ist die Überlebenswahrscheinlichkeit sicher größer als 10%. Zum anderen hat Anne eben nur diese eine Chance, die darf man doch nicht ungenutzt
lassen!«
-2-
Rekonstruktion des Gesprächs des kinderonkologischen Teams
Prämissen
Arzt
Schwester und Ärztin
1.
Deskriptiv
10%ige Überlebenschance
10%ige Überlebenschance
2.
Deskriptiv
Belastende Therapie
Belastende Therapie
3.
Normativ
Das Leben ist unverfügbar und muss
erhalten werden, wenn es irgend
möglich ist
Unter sehr hohen Belastungen
muss das Leben nicht mit allen
Mitteln erhalten werden
Wir sollten eine kurative Therapie
beginnen und auf Heilung hoffen
Wir sollten eine palliative Therapie
beginnen und den Tod akzeptieren
Schluss
2. Wie argumentieren wir in moralischen Fragen?
Im obigen Fallbeispiel sind sich die Gesprächspartner in zweierlei Hinsicht nicht einig:
1. Zum einen ist strittig, wer die anstehende Frage am besten beantworten sollte: Der Sozialpädagoge
weist darauf hin, dass es schließlich um Anne ginge, und dass man deshalb Anne und ihre Familie
fragen müsse. Demgegenüber vertritt die Ärztin die Position, dass hier v.a. das Urteil des
Behandlungsteams gefragt sei, da die Familie die Tragweite der Entscheidung nicht ausreichend
überblicken könne und Anne zu jung sei.
2. Weiterhin besteht keine Klarheit darüber, wofür man sich entscheiden soll. Während der Arzt die
Meinung vertritt, man solle trotz hoher Risiken eine kurative Therapie beginnen, sind Schwester
und Ärztin der Überzeugung, dass man Anne dies nicht zumuten solle und halten eine palliativ
ausgerichtete Begleitung für angemessener.
Es geht also um die zwei Fragen: Wer soll entscheiden? und Wie soll entschieden werden? In beiden
Fragen besteht ein Dissens, der offenbar schwer aufzulösen ist. Wir beginnen mit der zweiten Frage
und untersuchen in der Tabelle die Gründe, die die beiden Parteien für ihre Position anführen.
Bei der Betrachtung der Argumente fällt auf, dass die dritte, normative Prämisse im Gespräch nicht
explizit genannt, sondern stillschweigend vorausgesetzt wird. Dies ist in solchen Gesprächen häufig
der Fall, da die normativen Prämissen im medizinischen Kontext meist unstrittig sind.
So genügt es mir vollkommen, wenn der Arzt erklärt: (1) »Sie haben eine Lungenentzündung« und (2)
»Dieses Antibiotikum wird Ihnen helfen«, damit ich die Schlussfolgerung teile: »Ich sollte das
Antibiotikum einnehmen.« Die implizite normative Prämisse (3) »Ich möchte gesund werden« ist so
selbstverständlich, dass es überflüssig ist, sie explizit zu nennen. Gleichwohl hat jede normative
Schlussfolgerung – also eine, die Aussagen darüber trifft, was zu tun ist bzw. was gut ist – mindestens
eine normative Prämisse zur Voraussetzung. (Die These, dass ein Sollen nicht aus einem Sein folgen
könne, wurde zuerst vom schottischen Empiristen David Hume aufgestellt und ist als Sein-SollenDichotomie oder Humes Gesetz bekannt.)
Für eine fruchtbare Diskussion moralischer Standpunkte ist es wichtig, die beteiligten deskriptiven
und v.a. normativen Prämissen in den Blick zu bekommen.
-32.1. Unterschied zwischen Sach- und moralischen Fragen
Für die Diskussion verschiedener Prämissen und der daraus sich ergebenden Schlüsse müssen wir die
Regeln kennen, nach denen wir die Wahrheit solcher Prämissen bestimmen. Nur so können wir zutreffende Prämissen erkennen, falsche verwerfen und v.a. andere davon überzeugen, dass sie dies
ebenfalls tun sollten. In einem biomedizinischen Kontext wird leicht übersehen, dass deskriptive Sätze
einen vollkommen anderen Bedeutungshorizont haben als normative Sätze.
Deskriptive Sätze
Sie beschreiben beobachtbare Tatsachen und sind Medizinern wohl vertraut. Solche Sätze beziehen
sich auf das, was der Fall ist, also auf Sachfragen und können entweder wahr oder falsch sein. Bei
Zweifeln an ihrer Richtigkeit stellt man systematische Beobachtungen an. Es können auch neue
deskriptive Sätze gefunden werden, indem man eine Hypothese aufstellt und diese durch
systematische Beobachtung belegt oder widerlegt. Bei komplexen Zusammenhängen helfen statistische Methoden, die Zuverlässigkeit unserer Beobachtungen zu bewerten. Die Richtigkeit deskriptiver
Sätze kann man mit Hinweis auf entsprechende Beobachtungen be- oder widerlegen. (Man kann sie
jedoch nicht zwingend beweisen, wie etwa in der Mathematik.)
Normative Sätze
Sie betreffen dagegen moralische Fragen und handeln von dem, was wir tun sollen, oder von dem, was
gut ist. Sie bewerten Handlungen oder Zustände und fordern uns eventuell auf, etwas zu tun oder zu
unterlassen. Die in ihnen zum Ausdruck kommenden Werte lassen sich nicht durch Beobachtung
verifizieren. Sie sind Bestandteil eines Wertesystems, das immer schon unseren gemeinsamen Alltag
prägt. In einer Diskussion normativer Sätze analysieren wir, welche allgemein anerkannten Werte
berührt sind und welche Handlung oder welcher Zustand daher als gut oder erstrebenswert angesehen
werden kann. Ethische Theorien bemühen sich darum, die Gültigkeit normativer Sätze zu begründen
und das Verhältnis verschiedener Werte zueinander zu klären.
2.2. Werte, Moral und Ethik
Werte, Normen und Regeln
Werte, Normen und Regeln sind ein fester Bestandteil unseres Alltags. Wir kennen eine Vielzahl von
Werten, nach denen wir Handlungen und Zustände beurteilen und auswählen. Solche Werte finden
ihren Niederschlag in allgemeinen Handlungsregeln. So sehen wir etwa das Leben eines Menschen als
wertvoll an; hieraus folgt die für jedermann gültige Handlungsregel, dass bei Unfällen Erste Hilfe zu
leisten ist.
Werte begründen darüber hinaus Normen, unter denen wir Ge- und Verbote sowie auch Erlaubnisse
bestimmter Handlungen verstehen können (z.B. das Tötungsverbot). In einem anderen Sinne kann
man Normen auch als Wertmaßstäbe für richtiges oder falsches Handeln verstehen. Eine so verstandene Norm ist beispielsweise die freie Entscheidung eines Individuums. Handlungsoptionen können danach bewertet werden, inwiefern sie die Norm der freien Entscheidung fördern.
Unser Leben ist von zahlreichen Werten, Normen und Regeln erfüllt, die immer schon unausgesprochen gelten: Man soll nicht die Unwahrheit sagen, nicht stehlen, Bedürftigen nach eigenen Möglichkeiten helfen, seine Kinder nicht schlagen, ihre Talente fördern und vieles andere mehr. In Einzelfragen mögen wir darüber streiten, was zu tun ist. Und nicht immer halten wir uns an die Handlungsnormen, von deren Richtigkeit wir überzeugt sind. Aber insgesamt haben wir ein sicheres Gespür dafür, was gut ist – und was schlecht, was man in einer gegebenen Situation zu tun hat – und was nicht.
Moral
Moral bezeichnet eine konsistente Summe von Werten. Wir pflegen einen Menschen, der sich mit
einiger Zuverlässigkeit an geteilte Werte, Regeln und Normen hält, einen moralischen Menschen zu
nennen. Dabei meinen wir mit der Moral gleichsam die Summe der gültigen Werte, Regeln und Normen, mit denen wir aufgewachsen sind und innerhalb derer wir auch über Moral sprechen. Fühlt sich
eine Gruppe von Menschen einer bestimmten Moral verpflichtet, sprechen wir von einem Ethos, etwa
dem Berufsethos der Pflegeberufe oder der Ärzte. Moralvorstellungen sind, abhängig vom kulturellen
und historischen Kontext, einem Wandel unterworfen. Es gibt jedoch verschiedene Meinungen
darüber, ob dies durch die Anwendung immer gleicher moralischer Prinzipien in verschiedenen
Kontexten oder durch eine Wandlung der Prinzipien selbst hervorgerufen wird.
-4Ethik
Ethik wird umgangssprachlich oft synonym mit Moral verwendet. In der Fachsprache der Philosophie
meinen wir mit Ethik das Nachdenken und Reflektieren über Moral, also die Theorie der Moral. Die
Ethik untersucht Werte und Moral mit der Frage nach ihrer genauen Bestimmung, ihren Zusammenhängen und ihrer Begründung. Schließlich kann man die Beschäftigung mit den Methoden der
Ethik der Metaethik zuordnen.
2.3.Argumentation und Kommunikation
Das Ziel unserer Bemühungen ist es, zu guten Handlungsempfehlungen zu kommen. Der Weg dahin
führt über eine Analyse der moralischen Argumentation. Wir wissen aber nur zu gut, dass die
Diskussion moralischer Problemsituationen oft alles andere als rational geordnet verläuft. Nur zu
leicht fühlen sich Beteiligte persönlich angegriffen, verletzt oder falsch verstanden. Es ist nicht immer
leicht, sich im Behandlungsteam und im Gespräch mit Patienten und deren Eltern offen und konstruktiv über moralische Fragen auszutauschen. Woran liegt das?
Für eine konstruktive ethische Diskussion braucht es zweierlei: Argumentation und Kommunikation.
Argumentation
Zum einen müssen wir uns darüber verständigen, auf welche Prämissen wir bauen und welche
Schlussfolgerungen sich daraus ergeben. Hier geht es um die logische Struktur unserer Argumente, um
Verfahren der Begründung, um Theorien, vor deren Hintergrund manche Argumente als wahr
ausgewiesen und andere abgelehnt werden. Unter der Voraussetzung, dass menschliche Praxis einer
vernünftigen und theoretisch fundierten Reflexion zugänglich ist, befassen wir uns rational mit Moral
und betreiben Ethik.
Jede rationale Diskussion konkreter moralischer Fragen muss jedoch in unserer Lebenswirklichkeit
verankert sein, um nicht leer und gehaltlos zu sein. Wenn z.B. die zweite deskriptive Prämisse unseres
Beispiels (Tab. 1) lautet, dass dem Kind eine sehr belastende Therapie bevorstünde, dann nehmen wir
auch dazu Stellung, wie belastend diese Therapie ist. Und das ist nicht nur eine empirische Frage,
sondern auch eine Frage der ganz persönlichen Einstellung. Die Begründung ethischer Normen und
Werte erfolgt mit Bezug auf das, was uns selbst wichtig ist und auch in unserem übrigen Leben
Geltung hat. Schließlich ist jedes Ergebnis einer sorgfältigen ethischen Analyse darauf zu prüfen, ob
es im Großen und Ganzen mit unseren moralischen Intuitionen vereinbar ist. In Einzelfragen kann ein
gutes Argument hilfreich sein, unhaltbare Intuitionen zu korrigieren – wenn eine elegante
Argumentation aber den meisten unserer Intuitionen eklatant widerspräche, würden wir sie zu Recht
verwerfen. Eine konstruktive, zielorientierte Diskussion konkreter moralischer Fragen beinhaltet daher
auch einen Austausch über eigene, persönliche Einstellungen.
Kommunikation
Aus diesem Grund kommt der Art des Austauschs von Argumenten, der Kommunikation, besondere
Bedeutung zu. Kommunikation ist ein komplexer Vorgang zwischen zwei oder mehr Individuen mit
wechselseitigem Austausch und beruht auf einer gemeinsamen Lebenspraxis. Sie wird durch unsere
Wortwahl, die Stimmlage, Berührung, Gesten, Körperhaltung und vieles mehr beeinflusst.
Kommunikation kann glücken oder misslingen; man kann sein Gegenüber verstehen oder aneinander
vorbeireden. Hilfreich für eine gelingende Kommunikation ist ein Wissen um die eigene Position und
Wirkung sowie Sensibilität für die Äußerungen unserer Gesprächspartner.
2.3. Zusammenfassung
Einleitend wurde, von einem klinischen Fallbeispiel ausgehend, gefragt, wie wir über moralische
Fragen sprechen. Normative Sätze handeln davon, was wir tun sollen, oder was gut ist. Wir
begründen solche Sätze durch Rekurs auf mindestens eine weitere normative Prämisse sowie deskriptive Prämissen. Nicht immer sind wir uns über alle unsere Prämissen und deren Inhalt im Klaren.
In einer Diskussion moralischer Fragen wird die Wahrheit der zugrunde liegenden Prämissen und
ihrer Verknüpfung untersucht. Für die Überprüfung und die Diskussion deskriptiver Sätze verfügen
wir über ein etabliertes Instrumentarium empirischer Methoden. Normative Sätze interpretieren wir
zunächst im Kontext unserer gemeinsamen Alltagsmoral. Moral wird hier verstanden als konsistente
Summe von Werten und Ethik als Theorie der Moral. Schließlich wurde der Nutzen kommunikativer
Kompetenz für die konstruktive Diskussion moralischer und ethischer Fragen herausgestellt.
-53. Grundtypen ethischer Theorien
Es liegt auf der Hand, dass in moralischen Streitfragen sowohl die deskriptiven als auch die
normativen Prämissen umstrittener Handlungsempfehlungen Anlass für engagierte und manchmal
leidenschaftliche Auseinandersetzungen sind. Eine besondere Rolle spielen in diesem Zusammenhang
ethische Theorien, die den Anspruch erheben, die Gültigkeit und das Verhältnis moralischer Werte zu
begründen.
Im folgenden werden Grundtypen verbreiteter ethischer Theorien skizziert. Auch ohne Kenntnis
solcher Theorien benutzen wir in moralischen Diskursen oft Argumente, die ihre Plausibilität aus
solchen Theoriegebäuden beziehen. Die Beschäftigung mit dem Hintergrund unserer Argumente kann
manchmal helfen, Inhalt und Reichweite eigener und fremder Argumente besser zu verstehen. Es soll
vorausgeschickt werden, dass es heute weder unter den Theoretikern noch unter den Anwendern
ethischer Theorien Einigkeit darüber gibt, welcher Theorie der Vorzug zu geben wäre. Jeder Ansatz
weist – oft abhängig von der Problemstellung – Stärken und Schwächen auf.
3.1. Deontologische Ethik
Z.B.: Christliche Ethik
Die verbreitetste deontologische Ethik unseres Kulturkreises ist die christliche Ethik. Sie begründet
Handlungsnormen und Werte als gottgegeben: »Es ist dir gesagt, Mensch, was gut ist, und was der
Herr von dir fordert« (Micha 6, 8). Die Moraltheologie befasst sich mit Ethik und Moral aus
christlicher Perspektive durch Interpretation natürlicher Erkenntnis und göttlicher Offenbarung in
Bibel, kirchlicher Tradition und Theologiegeschichte. Manche christlichen Normen, wie etwa die
goldene Regel, nach der man andere so behandeln soll, wie man selbst behandelt werden möchte –
»Alles, was ihr für euch von den Menschen erwartet, das tut ihnen auch« (Matthäus 7, 12; Lukas 6,
31) – finden sich auch in anderen Religionen und Kulturen. Den Kern christlicher Moral bilden der
Dekalog und seine Auslegung (2 Mose 20, 2–17).
Ein Vorteil deontologischer Ethikkonzeptionen liegt darin, dass absolut gültige oberste Handlungsregeln gegeben sind und daraus Empfehlungen für Einzelfälle deduktiv (»top-down«) abgeleitet werden. Es ergeben sich jedoch auch typische Probleme, von denen im Folgenden drei angesprochen
werden sollen.
1.) Begründung religiöser Ethikkonzeptionen
Eine Besonderheit religiöser Konzeptionen ist deren Fundierung in einem Glauben. Das disqualifiziert
sie nicht, aber ihre Gültigkeit kann in Streitfragen nicht rational ausgewiesen werden. Ein Charakteristikum moderner säkularer Staaten liegt gerade darin, dass Festlegungen in Glaubensfragen unterbleiben und den Bürgern stattdessen Glaubensfreiheit zugestanden wird (Art. 4 Abs. 1 Grundgesetz
[GG]). Viele erhoffen sich von Ethik in einer säkularen Gesellschaft Entscheidungshilfen auch über
Glaubensgrenzen hinweg. Eine solche Orientierung vermag eine religiöse Ethik nur eingeschränkt zu
geben.
Deontologische Ansätze vertreten die Auffassung, dass Handlungen nicht durch ihre konkreten Folgen, sondern nur aus anderen Gründen richtig oder falsch sein können. Dies wird häufig so formuliert,
dass es sich um Pflichten- oder Sollensethiken handele, bei denen das Einhalten einer als gut
ausgewiesenen Regel unabhängig von den Folgen gefordert wird (gr. to deon: das Schickliche, die
Pflicht).
2.) Lehre von der Doppelwirkung
In manchen Konfliktsituationen widerspricht es unserer Intuition, an einer göttlichen, unbedingt
gültigen Handlungsregel festzuhalten. So diskutiert Thomas von Aquin (1225–1274) die Frage, wie
die Selbstverteidigung in Notwehr, bei der der Angegriffene gerettet, der Angreifer aber getötet wird,
mit dem fünften Gebot »Morde (töte) nicht!« (2 Mose, Ex 20, 13) vereinbar ist. Innerhalb der
deontologischen christlichen Ethik soll die Rechtmäßigkeit der Notwehr erwiesen und zugleich an der
Absolutheit des biblischen Tötungsverbotes festgehalten werden. Der Lösungsvorschlag Thomas von
Aquins ist als Lehre von der Doppelwirkung bis heute einflussreich. Thomas von Aquin argumentiert,
dass die Notwehrhandlung zwei Wirkungen habe, von denen die eine gut und erlaubt, die andere aber
moralisch schlecht und verboten sei: (1) die Rettung des Angegriffenen und (2) die Tötung des
Angreifers. Für die Beurteilung der Notwehrhandlung müsse jedoch ausschließlich die Absicht
-6herangezogen werden, die der Angegriffene verfolgte. Da der Angegriffene sein Leben retten wollte,
sei die Notwehrhandlung rechtmäßig. Da die Tötung des Angreifers lediglich eine unbeabsichtigte
Nebenfolge ist, sei das absolute Tötungsverbot nicht infrage gestellt.
Diese Argumentationsfigur wird gerade im medizinischen Kontext häufig angeführt und beruht auf
den folgenden, notwendigen und hinreichenden Bedingungen:
1. Das Ziel der Handlung muss gut, zumindest aber moralisch neutral sein.
2. Der Handelnde beabsichtigt ausschließlich dieses gute Handlungsziel. Er mag die schlechte
Handlungsfolge vorhersehen und tolerieren, aber er darf sie nicht intendieren.
3. Die schlechte Handlungsfolge darf nicht unmittelbare Ursache der guten Handlungsfolge sein.
Denn sonst beabsichtigte der Handelnde die schlechte Handlungsfolge, um die gute herbeizuführen. Die schlechte Handlungsfolge darf lediglich eine unvermeidbare Nebenfolge sein.
4. Das gute Handlungsziel muss in einem vertretbaren Verhältnis zu der unvermeidbaren schlechten
Handlungsfolge stehen.
Im medizinischen Kontext ist es verbreitet, auf diese Art die Rechtmäßigkeit von potenziell lebensverkürzenden Maßnahmen, etwa der Gabe von Opioiden zur Linderung von Atemnot, zu begründen.
Die Lehre von der Doppelwirkung erlaubt es, an der Absolutheit des Tötungsverbotes festzuhalten
und doch die Inkaufnahme des Todes unter bestimmten Umständen für rechtmäßig zu erklären. Der
Preis dieser Lehre liegt darin, dass die Rechtmäßigkeit einer Handlung nun nicht mehr ausschließlich
im Befolgen göttlicher Gebote liegt, sondern unter bestimmten Umständen von der Absicht des
Handelnden abhängt. Dieses Kriterium ist jedoch gegenüber dem Programm einer deontologischen
Ethik schwach und zudem nur schwer überprüfbar.
3.) Unterbestimmtheit des moralisch Guten
Die Lehre von der Doppelwirkung hilft dabei, eine Handlung zu beurteilen, die sowohl gute als auch
schlechte Wirkungen hat. Oft beginnt ein moralisches Problem aber damit, überhaupt erst festzustellen, ob eine Handlung gut oder schlecht ist. So stellt sich in der Medizin häufig die Frage, ob es gut
ist, den Tod zuzulassen oder mehr oder weniger belastende Maßnahmen zu ergreifen, um den Tod
hinauszuzögern.
Welche Aussagen lassen sich diesbezüglich aus den Glaubenssätzen der christlichen Kirchen ableiten? In einer gemeinsamen Erklärung der Evangelischen Kirche in Deutschland und der Deutschen
Bischofskonferenz finden wir die folgenden Antworten:
Eine medizinische Behandlung muss immer im wohlverstandenen Interesse des Patienten liegen; dieses
wohlverstandene Interesse ist ein menschenwürdiges Weiterleben: Wo ein Eingriff keine Besserung verspricht, soll er
unterbleiben ... Die Menschenwürde erfordert es, wo es möglich ist, den Wunsch des betroffenen Patienten zu
berücksichtigen (Evangelische Kirche in Deutschland und Deutsche Bischofskonferenz 2000, S. 47).
Danach ist das Leben jedes Menschen – gleich, wie es beschaffen ist – unentbehrlich, und es steht dem
Menschen nicht zu, über den Wert seines Lebens zu befinden. Gleichzeitig finden wir jedoch auch den
folgenden Hinweis:
Menschen dürfen nicht in dem Sinn über das Leben anderer Menschen – und ihr eigenes Leben – verfügen, dass sie
sich zu Herren über Leben oder Tod machen (Evangelische Kirche in Deutschland und Deutsche Bischofskonferenz
2000, S. 42). Keiner hat über den Wert oder Unwert eines anderen menschlichen Lebens zu befinden – selbst nicht
über das eigene ... Im Glauben daran, dass Gott das Leben jedes Menschen will, ist jeder mit seinem Leben, wie
immer es beschaffen ist, unentbehrlich (Evangelische Kirche in Deutschland und Deutsche Bischofskonferenz 2000,
S. 107).
Im Gegensatz zur vorhergehenden Passage wird ausdrücklich hervorgehoben, dass ein Eingriff ohne
Besserung unterbleiben soll, und als Kriterien werden das wohlverstandene Interesse an einem menschenwürdigen Weiterleben und der Wunsch des Patienten genannt.
In einer rationalen Analyse der moralischen Argumentation kann eine christliche, deontologische
Ethik die eingangs genannte Hoffnung auf eindeutig deduzierbare Antworten nicht immer erfüllen. An
den Grenzen des Lebens bleibt bei der Anwendung oberster Prinzipien im Einzelfall ein nicht unerheblicher Interpretationsspielraum.
-76.2. Nutzenkalkulation
(J. Bentham, J.S. Mill, P.Singer)
Eine Handlung ist dann moralisch, wenn sie die nützlichsten Folgen für alle Betroffenen hat, d.h.
wenn die Folgen einer Handlung darin bestehen, dass sie ein Maximum an Freude und ein Minimum
an Leid hervorbringt.
Bevor gehandelt wird , muss ein Nutzenkalkül durchgeführt werden, in welchem die von der
Handlung zu erwartenden Freuden und Leiden hinsichtlich ihrer Intensität, ihrer Dauer, ihrer
Gewissheit oder Ungewissheit, ihrer Nähe oder Ferne, ihrer Folgenträchtigkeit, ihrer Reinheit und
ihres Ausmaßes berechnet werden. Dann werden die Werte aller Freuden ebenso wie die aller Leiden
addiert. Überwiegt der Wert der Freuden, so ist die Tendenz der Handlung insgesamt gut und die
Handlung somit moralisch geboten. (Pieper 271)
3.3. Festlegung der Rangfolge von Normen
Sittliche Normen regeln soziale Verhaltensweisen mit dem Ziel ... Nicht seltensten sie dabei
in Spannung zueinander, so dass es bestimmter Meta-Kriterien bedarf. In der
philosophischen und der katholisch-theologischen Ethikdiskussion haben die Verfahren zur
Begründung sittlicher Normen eine hohe Bedeutung. Es wird dabei die Frage nach ihrem
sittlichen Geltungsanspruch gestellt. Gegebenfalls wird es nicht nur darum gehen unter den
vorgegebenen Normen eine auszuwählen, sondern im Urteil eine neue zu gewinnen (Luther,
WA 391, 47 -> Christen sind im Glauben ermächtigt auch neue Dekaloge zu entwerfen, die
klarer sind als der des Mose.). Die Festlegung auf eine Norm beschreibt dabei nur die
Grenzen eines Spielraumes, innerhalb dessen sittlich gebotene Verhaltensweisen sich
bewegen. Beispiel: „Du sollst nicht töten.“ (= keine Erlaubnis andere schwer zu verletzen.)
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