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Vitanas Klinik für Geriatrie
Märkisches Viertel
Senftenberger Ring 51 | 13435 Berlin
Tel.: (030) 400 57 - 0
Patientenanmeldung Tagesklinik
Ärztlicher Leiter Tagesklinik
Dr. med. Andreas Schwitzke
E-Mail: [email protected]
Fax: (030) 400 57 - 210
Telefon: (030) 400 57 - 200 / - 201
Praxis-/ Klinikstempel
Vermerk der Vitanas Klinik
Ansprechpartner
für Geriatrie
Name der Krankenkasse
Faxnummer
Name und Anschrift des Patienten:
a
b
Patient befindet sich derzeit in:
stationärer Behandlung
Patientenetikett
1
6
.
0
0
ambulanter Behandlung
Wunschtermin
zur Aufnahme:
Krankenkasse:
Telefonnummer Patient:
U
h
r
HKP
Versicherungsnummer:
Versorgung des Patienten Zuhause:
selbst
Frau Wagner / F
Telefon (030) 4
Angehörige
Sonstige:
B
e
Pflegestufe:
keine
Ja, Stufe:
wurde beantragt
r
Name Angehörige:
Telefonnummer:
e
i
Weiterer Kontakt:
Telefonnummer:
t
s
Diagnose:
c
h
a
f
t
s
t
e
Sprachstörung
Hörminderung
Sehminderungl
e
f
Resistenter Erreger bekannt:
o
Belastbarkeit:
keine Beeinträchtigung
mäßig belastbar
gering nbelastbar
:
Frakturbelastbarkeit:
volle Belastung
Teilbelastung
keine Belastung
VKC_MV_C.1.1.2_Vlg - Version 2.0 – Stand: 24.08.2015
Mobilität:
Selbstversorgung:
Selbstständig
mit
Unterstützung
Völlig
unselbst
-ständig
Selbstständig
Transfer
An-/ Auskleiden
Stehen
Körperpflege
Gehen
Nahrungszubereitung
Treppen steigen
Medikamenteneinnahme
Rollstuhl mobil
Sturzgefahr
ja
nein
Sonstige Beeinträchtigungen:
Barthel-Index:
Punkte
4
mit 2
Hilfe8
Beaufsichtigung
Ansprechpartne
F
r
a
u
W
a
g
n
e
r
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Vitanas Klinik für Geriatrie
Märkisches Viertel
Senftenberger Ring 51 | 13435 Berlin
Tel.: (030) 400 57 - 0
Harninkontinenz
ja
nein
Stuhlinkontinenz
ja
nein
Dauerkatheter
ja
nein
Anus prater
ja
nein
Therapeutischer Diagnostikbedarf:
Medizinische Therapie/ Diagnostik
Ergotherapie
Therapeutische Pflege
Logopädie
Krankengymnastik
Neuropsychologie
Physikalische Therapie
Sozialdienst
Rehaziel:
Patientenmotivation:
gut
mäßig
keine
Rehapotenzial:
gut
mäßig
gering, Rehaversuch aber indiziiert
Hilfsmittel:
Rollstuhl
Transportinformation:
Patient wohnt
Datum
Rollator
Gehstützen
Etage. Aufzug vorhanden
ja/
nein.
Unterschrift zuweisender Arzt
Vermerk der Vitanas Klinik für Geriatrie:
Antrag auf Kostenübernahme für teilstationäre geriatrische Behandlung
Antrag auf Verlängerung der Kostenübernahme der teilstationären geriatrischen
Behandlung
VKC_MV_C.1.1.2_Vlg - Version 2.0 – Stand: 24.08.2015
Widerspruch gegen eine Ablehnung einer weiteren teilstationären geriatrischen
Behandlung
Ergänzende Informationen:
Datum
Stempel Vitanas Klinik für Geriatrie
Vermerk der Krankenkasse:
Die Kostenübernahme wird befürwortet für
Datum
Behandlungstage.
Stempel Krankenkasse
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