Microsoft-DOCX: 32 KB - Kreis Herzogtum Lauenburg

Absender
_______________, den _________________
_________________________
_________________________
_________________________
Kreis Herzogtum Lauenburg
Der Landrat
Fachdienst
Veterinärwesen und Lebensmittelüberwachung
Schmilauer Str. 66
23879 Mölln
Antrag auf Erteilung der Erlaubnis gemäß § 11 Tierschutzgesetz (TierSchG)
Zur Beachtung: - Zutreffendes bitte ankreuzen / Nichtzutreffendes bitte streichen
- Sofern der Platz im Vordruck nicht ausreicht, bitte die Angaben
unter Hinweis auf den Antragsabschnitt und die Nummer (z. B. Abschnitt C Nr. 2) auf gesondertem Blatt fortführen und mit Datum und
Unterschrift beifügen.
A - Antrag
Hiermit beantrage(n) ich/wir die Erlaubnis nach § 11 des Tierschutzgesetzes
zur gewerbsmäßigen Zucht und/oder Haltung (außer landwirtschaftliche Nutztiere)
von /mit Wirbeltieren;
zur gewerbsmäßigen Zurschaustellung von Tieren und/oder zur Verfügungsstellung für
solche Zwecke;
zum Züchten und/oder Halten von Versuchstieren;
zum Halten von Tieren in einem Tierheim oder in einer ähnlichen Einrichtung für andere
(z. B. Tierpension);
zum Halten von Tieren in einem Zoologischen Garten oder in einer ähnlichen
Einrichtung und zur Schau zu stellen;
Ausbilden von Hunden für Dritte zu Schutzzwecken;
Unterhalten von Einrichtungen zur Ausbildung von Schutzhunden.
Tierbörsen zum Zwecke des Tausches oder Verkaufes von Tieren durch Dritte
durchzuführen;
FB-05-060-RZ, Version 1.1
Seite 1 von 8
gewerbsmäßig Hunde für Dritte auszubilden oder die Ausbildung der Hunde durch den
Hundehalter anzuleiten;
Wirbeltiere, die nicht Nutztiere sind, zum Zwecke der Abgabe gegen Entgelt oder eine
sonstige Gegenleistung in das Inland zu verbringen oder einzuführen oder die Abgabe
solcher Tiere, die in das Inland verbracht oder eingeführt werden sollen oder worden
sind, gegen Entgelt oder eine sonstige Gegenleistung zu vermitteln.
B - Angaben Antragsteller/in
Name bzw. Juristische Person, Vorname, Geburtsdatum/-ort:
Straße
Hausnummer
PLZ und Ort
Telefon:
Fax:
Mobil:
E-Mail:
Ortsteil
Anerkennung als gemeinnütziger Verein am (falls erfolgt):
C - Angaben zur Tierhaltung / zum Betrieb
1.
Name der Tierhaltung / Betriebsstätte:
Straße
Hausnummer
PLZ und Ort
Telefon:
Fax:
Mobil:
E-Mail:
Ortsteil
FB-05-060-RZ, Version 1.1
Seite 2 von 8
2. – Art und Höchstzahl der Tiere
2.1. Art
2.2. Art
2.3. -
Art
2.4. Art
deren Haltung beabsichtigt ist.
Höchstzahl
bes. geschützte Arten
die jährlich gezüchtet werden sollen.
Höchstzahl
die jährlich gehandelt/zur Schau
gestellt/ausgebildet werden sollen.
Höchstzahl
bes. geschützte Arten
Handel ist nicht beabsichtigt.
bes. geschützte Arten
Art und Anzahl der Tiere, die gegenwärtig gehalten werden:
Höchstzahl
bes. geschützte Arten
FB-05-060-RZ, Version 1.1
Seite 3 von 8
3. Beschreibung der Tätigkeit (insbesondere bei Zurschaustellung von Tieren Angabe
der Art und des Umfanges)
FB-05-060-RZ, Version 1.1
Seite 4 von 8
4. Beschreibung der Räume und Einrichtungen
4.1. Die Tiere werden in folgender/en Betriebsstätte(n) –einheit(en) gehalten, ausgebildet,
eingeführt bzw. vermittelt:
Eine Grundrisszeichnung (Maßstab 1:100) der Tierhaltung / Betriebsstätte, aus der die für die
Erlaubnis genutzten Räume/Ausläufe (mit Größenangaben) sowie fest eingebaute Einrichtungen
für die Tierhaltung ersichtlich sind, ist beizufügen. Wenn möglich, Fotos beifügen.
4.2. Zur artgerechten Haltung und Versorgung der Tiere stehen folgende Einrichtungen und
Geräte zur Verfügung (bitte getrennt nach Tierarten aufführen):
FB-05-060-RZ, Version 1.1
Seite 5 von 8
D - Angaben zu der für die Tätigkeit - einschl. Pflege, Fütterung und
Unterbringung - verantwortlichen Personen (z. B. Tierpfleger/in)
Anmerkung: Die verantwortliche Person muss auf Grund der Betriebsorganisation in der Lage sein,
die Verantwortung auch tatsächlich zu übernehmen, insbesondere muss eine regelmäßige
Anwesenheit gewährleistet sein
1. - Verantwortliche Person
Name, Vorname, Geburtsdatum/-ort:
Straße
Hausnummer
PLZ und Ort
Telefon:
Fax:
Mobil:
E-Mail:
Ortsteil
Beruf:
Die verantwortliche Person hat für diese Tätigkeit folgende fachliche Ausbildung, Kenntnisse
und Fähigkeiten (Nachweise/Zeugnisse bitte in Kopie beifügen):
1.1. - Angaben zur Zuverlässigkeit der verantwortlichen Person
Ich versichere hiermit, dass gegen mich kein Straf-/ Ordnungswidrigkeitenverfahren nach dem
Tierschutzgesetz (tierschutzwidrige Haltung, Betreuung und Tiertransporte,
tierschutzwidriger Umgang und Handel mit Tieren) anhängig ist.
In den letzten 3 Jahren ist gegen mich kein rechtskräftiger Bußgeldbescheid wegen einer
Ordnungswidrigkeit gegen tierschutzrechtliche Bestimmungen ergangen. (Wenn ja, habe ich
nähere Ausführungen als Anlage beigefügt).
Ich bin nicht wegen eines Tierschutzvergehens vorbestraft (Wenn ja, habe ich nähere
Ausführungen als Anlage beigefügt).
Die Beantragung des Behörden-Führungszeugnisses beim Ordnungsamt der Stadt/Gemeinde
zur Vorlage beim Fachdienst Veterinärwesen und Lebensmittelüberwachung des Kreises
Herzogtum Lauenburg ist erfolgt am: ________________ (Zweck: gewerberechtliche Erlaubnis).
Der Antrag auf Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage beim Fachdienst
Veterinärwesen und Lebensmittelüberwachung des Kreises Herzogtum Lauenburg ist erfolgt am:
________________.
Ich erkläre, dass ich für die Pflege, Fütterung, Unterbringung, Ausbildung, Einfuhr oder
Vermittlung der Tiere in voran genannter(en) Betriebsstätte(n)/-einheiten(en) verantwortlich
bin.
_______________________
Ort, Datum
__________________________________
(Unterschrift der verantwortlichen Person)
FB-05-060-RZ, Version 1.1
Seite 6 von 8
2. Vertretung der verantwortlichen Person bzw. eigenständig arbeitende/r
Mitarbeiter/in:
Name, Vorname, Geburtsdatum/-ort:
Straße
Hausnummer
PLZ und Ort
Telefon:
Fax:
Mobil:
E-Mail:
Ortsteil
Beruf:
Die vertretend verantwortliche Person oder eigenständig arbeitende/r Mitarbeiter/in hat für
diese Tätigkeit folgende fachliche Ausbildung, Kenntnisse und Fähigkeiten
(Nachweise/Zeugnisse bitte in Kopie beifügen):
2.2. - Angaben zur Zuverlässigkeit der vertretend verantwortlichen Person
Ich versichere hiermit, dass gegen mich kein Straf-/ Ordnungswidrigkeitenverfahren nach dem
Tierschutzgesetz (tierschutzwidrige Haltung, Betreuung und Tiertransporte,
tierschutzwidriger Umgang und Handel mit Tieren) anhängig ist.
In den letzten 3 Jahren ist gegen mich kein rechtskräftiger Bußgeldbescheid wegen einer
Ordnungswidrigkeit gegen tierschutzrechtliche Bestimmungen ergangen. (Wenn ja, habe ich
nähere Ausführungen als Anlage beigefügt).
Ich bin nicht wegen eines Tierschutzvergehens vorbestraft (Wenn ja, habe ich nähere
Ausführungen als Anlage beigefügt).
Die Beantragung des Behörden-Führungszeugnisses beim Ordnungsamt der Stadt/Gemeinde
zur Vorlage beim Fachdienst Veterinärwesen und Lebensmittelüberwachung des Kreises
Herzogtum Lauenburg ist erfolgt am: ________________ (Zweck: gewerberechtliche Erlaubnis).
Der Antrag auf Auskunft aus dem Gewerbezentralregister zur Vorlage beim Fachdienst
Veterinärwesen und Lebensmittelüberwachung des Kreises Herzogtum Lauenburg ist erfolgt am:
________________.
Ich erkläre, dass ich in Vertretung der unter 1. genannten Person für die Pflege, Fütterung,
Unterbringung, Ausbildung, Einfuhr oder Vermittlung der Tiere in voran genannter(en)
Betriebsstätte(n)/-einheiten(en) verantwortlich bin.
_______________________
Ort, Datum
__________________________________
(Unterschrift der vertretend verantwortlichen Person)
FB-05-060-RZ, Version 1.1
Seite 7 von 8
E – Bestätigung
Die Richtigkeit der obigen Angaben wird bestätigt.
Die erforderlichen Unterlagen nach
Abschnitt C 4.1.
Abschnitt D 1.
Abschnitt D 1.1.
Abschnitt D 2.
Abschnitt D 2.1.
sind beigefügt.
Folgende Unterlagen werden nachgereicht:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
_______________________
Ort, Datum
__________________________________
(Unterschrift Antragsteller/in)
FB-05-060-RZ, Version 1.1
Seite 8 von 8