Neue Erkenntnisse und Strategien (Powerpoint
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Psychotherapie Affektiver Störungen Neue Erkenntnisse und Strategien Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut [email protected] Diagnostische Gruppen • Unipolare Affektive Störungen Depressive Episoden unterschiedlichen Schweregrads, Depressive Episoden mit und ohne somatische Symptome (Melancholie), Einzelepisoden, rezidivierende Depressionen, chronische Depressionen, Dysthymien, Anpassungsstörungen (depressiv), • Bipolare Affektive Störungen verschiedene Formen und Verläufe, akut, remittiert, teilremittiert, rezidivierend, früher und später Beginn Komorbidität Einteilungen, Kategorien, Überlappungen Angststörung Unterschwellige (Minor) Depression) Dysthymie Leichte Depression Mittelschwere Depression Somatisierungsstörung Schweregrad Schwere Depression Psychotherapien bei Depressionen • Verschiede Formen und Richtungen IPT, IPSRT, STPP, GPT, KVT, MBCT, CBASP, FFT … • Verschiedene Settings Einzel- und Gruppentherapien • Rahmenbedingungen ambulant, stationär, Paare, Familien, Rehabilitation • Akutbehandlung, Symptomreduktion • Optimierung und Effektsteigerung • Rückfallverhinderung • Prävention bzw. Frühintervention Kognitive Verhaltenstherapie: KVT Cognitive Therapy, Behaviour Therapy, Behavioral Activation, Behaviour Modification, Self Control Therapy, Social Skill Training, Communication Therapy, Family Focused Therapy etc. Mindfulness Based Cognitive Therapy, Cognitive Behavior Analysis System Therapy Sechs Therapiephasen der KVT • Phase 1: zentrale Probleme erkennen, benennen; Aufbau therapeutischer Beziehung, Akzeptanz • Phase 2: Vermittlung therapeutisches Modell, Struktur und Elemente der Therapie • Phase 3: Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur • Phase 4: Bearbeiten kognitiver Muster und dysfunktionaler Informationsverarbeitungen • Phase 5: Verbesserung der sozialen, interaktiven, problemlösender Kompetenzen • Phase 6: Vorbereitung auf Krisen, Beibehaltung des Gelernten, Rückfallverhinderung KVT: Grundelemente und Rahmenbedingungen • • • • • • • • • • Problemorientierung, Schlüsselprobleme Strukturiertheit, Zielorientiert, Direktivität Gegenwartsnähe, Alltagsnähe Transparenz, Erklärungen, Information Akzeptanz, Professionalität, Sicherheit Interessierter, neugieriger, aktiver Therapeut Kooperation, Arbeitsbündnis Fertigkeiten orientiert, Kontrolle erwerben Neulernen, Kompetenzen erwerben, Übungen Rückmeldungen, Zusammenfassungen KVT Einzeltherapie Plan (16-20 Sitzungen) • Sitzungen 1-3: Anamnese, Problemanalyse, Ziele, Modell erarbeiten, Behandlungsschritte ableiten • Sitzungen 4-7: Verhaltensbezogene Maßnahmen der Tagesstrukturierung, angenehmen Tätigkeiten, Balance angenehmer und unangenehmer Aktivitäten • Sitzungen 8-13: Kognitive Interventionen, Gedankenkontrolle, Spaltenprotokolle, Schemata verändern • Sitzungen 14-18: Fertigkeiten und Kompetenzen aufbauen, Selbstsicherheit, Interaktionsfertigkeiten • Sitzungen 19-20: Erkennen von Krisen und Vorzeichen einer Depression, Rückfallverhinderung, Notfallplanung, Beibehaltung von Strategien nach Therapieende (Transfer) Depressionen im Alter (DiA) KVT - Gruppenprogramm Umgang mit Verlusten, Einschränkungen, Mangel an Positivem, Isolation, Kontrollverlust, Defiziten, Vorbehalte gegen „Psycho“, jüngere Therapeuten… Typische Struktur: 2 Gruppensitzungen Einführung, Modell, Edukation 3 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“ 3 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“ 3 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten 1 Gruppensitzung Beibehaltung des Gelernten, Erkennen von Krisen, Notfallplanung DiA Programm Varianten • 12 Wochen Programm in geschlossenen Gruppen zu 68 Teilnehmern (über 60 J.) ambulant, stationär • 15 Wochen Programm in offenen Gruppen zu 5-7 Teilnehmern (zwischen 65 und 85 J.) 1 Einzelgespräch zur Einführung 5 Gruppensitzungen Modul „Aktivierung“ 4 Gruppensitzungen Modul „Kognitionen“ 4 Gruppensitzungen Modul „Soziale Fertigkeiten 1 Einzelgespräch zum Abschluss, Notfallplanung und Beibehaltung des Gelernten KVT Gruppenprogramm ambulant für Frauen mit Depressionen im Klimakterium/Post Menopause • 12 Gruppensitzungen (KVT) mit Frauen (MDD) zwischen 45 und 55 Jahren • Ähnlich aufgebaut wie DiA-Gruppenprogramm • Inhalte werden ergänzt um spezifische Informationen zu den körperlichen Vorgängen in den Wechseljahren KVT: offene ambulante und stationäre Gruppen • Strukturiert, manualisiert, Materialien bezogen • 10-15 Therapiesitzungen: 1-2 Einzel- (60 Min) und 9-15 Gruppensitzungen (je 90-100 Minuten) • Modul 1 (3-5 Sitzungen): Aktivitätsaufbau, Tagesstruktur, Steigerung angenehmer Aktivitäten, Tages- und Wochenplan • Modul 2 (3-5 Sitzungen): Negatives Denken korrigieren, kognitives Umstrukturieren, Gedankenkontrolle, ABCMethode • Modul 3 (3-5 Sitzungen): Kompetenztraining, Erlernen neuer Fertigkeiten, Rollenspiele, Übungen DiA 3 Studie (Hautzinger,Welz & Utzeri 2005) • Randomisiertes Design: Gruppen- und Einzeltherapie und KVT (spez.) und UPT (unspez.): Gruppenth. KVT 25 UPT 25 Einzelth. 25 25 • Leichte Kognitive Beeinträchtigungen werden mit eingeschlossen (MMS >21) • Nachuntersuchungen bis zu 1 Jahr • Gegenwärtig alle Pat. eingeschlossen, großer Bedarf und Nachfrage, keine Rekrutierungsprobleme DiA 3: Stichprobe Anmeldungen 216 Unpassend 99 Randomisiert 117 KVT 61 prä Gruppe 34 Drop out 15% post Gruppe 29 Einzel 27 Drop out 7% Einzel 25 UPT 56 Gruppe 30 Drop out 20% Gruppe 24 Einzel 26 Drop out 19% Einzel 21 Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS 25 20 p<.05 p<.05 15 KVT UPT 10 5 0 prä post 6 Mon Ergebnisse zu Monat 6 (N=89): IDS 25 p<.05 p<.05 20 KVT G KVT E UPT G UPT E 15 10 5 0 prä post 6 Mon „Haben Sie von Therapie profitiert?“ KVT G KVT E UPT G UPT E Ja zu t2 73,5% 88,5% 67% 76% Ja zu t3 58,5% 80% 40% 54% Prognose des Behandlungserfolgs abh.Variab. Prädiktor GDS t2 IDS t2 Beta, R2 .17 Beta, R2 .37 Beta, R2 .23 Beta, R2 .32 Diskriminanzkoeffizient t2/t6 Anzahl Therapiesitzungen .20* .18* .21* .60/.52** Besserung erste vier Wochen .22** GDS t1 .29** IDS t1 Pos. Innere Mon. FAG-SOM GDS t6 .30** .36** .43/.37* -.45/-.37** .59** -.31** IDS t6 .47** -.26** -.19/-.12* Rumination -.10/-.33** Anzahl unterstützender Pers. Anzahl bisheriger Depressionsther. -.30/-.12* .24** -.18* .30** .19/.47** 78%/81% korrekt Zuordnung Günstige Prognose des Behandlungserfolgs • Längere Behandlungen, mehr Th-Sitzungen • Symptomreduktion (Besserung) in ersten vier Wochen • Depressionsschwere zu Beginn • Positiver innerer Monolog • Erhöhte Anzahl unterstützender Personen % Response Psychotherapie und Medikation im Vergleich (Hollon et al. 2002, 2005) 60 50 40 30 20 10 0 Behandlungen STPP IPT CBT Medikament Placebo Anteil reduzierter DALY durch Behandlung (Vos et al. 2004) 1 Jahr 5 Jahre 30 60 25 50 20 40 TAU 15 30 KVT 10 20 5 10 0 0 % reduziert SSRI % reduziert Rückfallverhinderung nach Remission CBT (3 booster), ADM (continuation), Placebo (continuation) (Hollon et al. 2005) % ohne Rückfall CBT ADM Placebo 4 6 8 100 80 60 40 20 0 0 2 10 12 24 Monate Rückfallverhinderung durch KVT (Jarett et al. 2001) Responder % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 104 Wochen Kontrollen KVT KVT zur Rückfallverhinderung bei Recurrent Depression (Fava et al. 2004) KVT+TAU (N=20) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 CM+TAU (N=20) 36 48 60 72 Monate MBCT • Manualisierte Gruppentherapie (8 Sitzungen) • Integriert KVT, Achtsamkeit, Stressbewältigung • Bewusstmachen von Stress, Gefühlen, Gedanken, Körperempfindungen („awareness, staying present, allowing, letting be“) • Diese Sensationen als vorübergehende, passagere Empfindungen vermitteln (Gelassenheit vermitteln, „thoughts are not facts“) • Aufgeben und Abbau (Automatismen, Grübeln, Risikoverhalten, Verhaltensgewohnheiten) • Lernen von neuem Verhalten (Skill training, „how can I best take care of myself“) Rückfallprävention durch MBCT (Teasdale et al 2000) • 145 Patienten mit einer Recurrent Depression wurden zufällig zugewiesen, entweder „TAU“ oder „MBCT“ • Behandlungszeit: 8 Wochen in Gruppen bis zu 12 remittierte Pat. • Medikation war erlaubt, doch ergaben sich keine Unterschiede und keine Auswirkungen auf das Ergebnis. Survival Kurven (Teasdale et al. 2000) 100 90 80 70 60 50 40 MBCT Trx as usual 30 20 10 0 week 00 week 10 week 20 week 30 week 40 week 50 week 60 Therapieresistente Depressionen Biol. Vulnerabilität Genetische, Physische, Physiologische, Anatomisch und andere Risikofaktoren Defizite in Neurotransmission, neuronalen Strukturen, in biolog. Robustheit Psychologische Vulnerabilität Lerndefizite, dysfunktionale Kognitionen, Selbstwertprobleme, Mangel an Resourcen, negative Ereignisse Akute Depression Chronische, therapieresistent Depression Umweltbezogene Vulnerabilitäten aversive soziale Bedingungen, Mangel an Verstärkung, Traumata, Kontrollverlust Coping Defizite, Mangel an Fertigkeiten in Problemlösen, an Unterstützung, an Behinderungstoleranz CBASP McCullough J.P. (2000) Treatment for Chronic Depression. Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy. Guilford NY • Blockierte Reifung und Entwicklung (fixiert auf präoperationalem Entwicklungsstadium) durch „Missbrauch und Fehlsozialisation“ • Dynamische Interaktion von Person und Umwelt ist gestört („entkoppelt“) • Maladaptives Coping, ungeschicktes bzw. defizitäres soziales Problemlösen • Grundüberlegungen von CBASP: (1) chronic depressive disorder is best understood when it is viewed as the result of a person‘s long-term failure to cope adequately with life stressors (2) teaching patients to view their problems-in-living from a personxenvironment perspective results in behavior change, personal empowerment, and in the amelioration of emotional dysregulation CBASP… • Kognitive Strategien („fostering the ability to engage in formal operations“), Problemlösen, sozial kompetentes Interaktionsverhalten („empathic responsivity“). • Therapeuten engagieren sich diszipliniert doch persönlich (auch konfrontativ) in Beziehung („become personally involved with patients“), um so Übertragungsprozesse zu fördern („transference technique … to target interpersonal hot spots…“), Veränderungen ermöglichen, Modellwirkung zu entfalten. • Situations- und Bedingungsanalysen erstellen, automatische persönliche kognitive, affektive Muster erkennen, deren aktuellen Konsequenzen („AO“) analysieren und erwünschte Alternativen („DO“) generieren, Verhalten trainieren und erproben. • Verwendung von operanten Prinzipien (Verstärkung). Chronische Depressionen: Nefazodon und CBASP (Keller et al. 2000) HAMD 30 25 20 15 sign. sign. 10 5 0 pre post follow up SSRI CBASP COMB Kognitive Verhaltenstherapie bei affektiven Störungen Martin Hautzinger Eberhard Karls Universität Tübingen Psychologisches Institut [email protected] Chronische Depression ohne frühes Trauma Chronische Depression ohne frühes Trauma Chronische Depression mit frühem Trauma Chronische Depression mit frühem Trauma „Brain Neurogenesis and Psychiatry“ (Jacobs, van Praag, Gage, 2000) • Neurogenese findet lebenslang bzw. bis weit ins Erwachsenenalter statt • Stress (erhöhte Glucocorticoide, Serotoninmangel) ist der „Feind“ dieses Wachstums bzw. Erneuerung (Traumatisierung, chronischer Stress) • Besonders hippocampale Strukturen betroffen (Neokortex – entorhinaler Kortex – Gyrus cinguli – Hippocampus – Amygdala) • Serotoninzufuhr (SSRI, TCA, EKT) fördert z.B. Neurogenese hippocampaler Strukturen • Psychotherapie bessert affektive Störungen durch Vermittlung stressregulierender Methoden. Dies wirkt sich förderlich auf die Neurogenese aus. CBASP bei chronischen Depressionen (Nemeroff et al. (2003) • Unter 681 chronisch depressiven Patienten erlebten 34% Verlust eines Elternteils vor 15.Lbj.; 42% körperlichen Missbrauch; 16% sexuellen Missbrauch; nur bei etwa 1/3 findet sich kein Kindheitstrauma • Effekte traumatisierten Pat.: Medikament HAMD -8 Pkt bzw. 31% Response CBASP HAMD -11,5 Pkt bzw. 48% Response Kombination HAMD -14 Pkt bzw. 53% Response Neuroanatomie der Depression nach Mayberg et al. 1997 Modulation kortical-limbischer Strukturen durch KVT (Goldapple et al. 2004) • PET-Studie an 14 MDD-Pat. vor und nach KVT • Vergleich mit 13 MDD-Pat. vor und nach SSRI • Erfolgreiche KVT: zunehmender Stoffwechsel im Hippocampus und dorsalen Cingulum (BA 24), abnehmender Stoffwechsel im dorsalen (BA 9, 46), medialen (BA 9, 10, 11) und ventralen (BA 47, 11) frontalen Kortex • Erfolgreiche SSRI: zunehmender Stoffwechsel in präfrontalen Strukturen, abnehmender Stoffwechsel im Hippocampus, Thalamus, ventralem Cingulum, in BA 25, und in ventral, lateral Strukturen des Kortex Psychotherapie bei Bipolaren Affektiven Störungen Verschiedene Interventionsformen wurden in den letzten Jahren entwickelt und evaluiert bzw. werden z.Zt. noch evaluiert: • • • • Familienorientierte Interventionen Interpersonale Soziale Rhythmus Therapie Kognitiv-behaviorale Interventionen Psychoedukation Vereinfachtes heuristisches Modell zum Verlauf bipolarer Störungen Krankheitskonzept BehandlungsCompliance Persönlichkeit Erleben von Stress Lebensereignisse Copingressourcen Soziales Netzwerk Lifestyle Medikation (IN-)STABILITÄT / (DYS-)REGULATION BIOLOGISCHER RHYTHMEN Prodromalsymptomatik Hypomane, manische, depressive oder gemischte Episoden Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung: 1. Phase: Motivation und Information Was kann mir diese Therapie zusätzlich bringen? Was bedeutet manisch-depressiv für mich, für andere, für meine Kinder...? Was bringen mir Medikamente? Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung: 2. Phase: Verhaltensanalyse + Aufbau eines „Frühwarnsystem“ Was sind Warnhinweise für erneute depressive und/oder manische Episoden? Symptom-Monitoring: Differenzierung zwischen normalen und auffällige Stimmungsschwankungen Was kann ich tun? Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung: 3. Phase: Verhalten + Kognition in der Depression und Manie Was und wie mache ich es? - Planung von Aktivitäten: Aufbau + Abbau Wie beeinflußt mein Denken mein Fühlen und Handeln? - Erkennen + Verändern von dysfunktionalen Gedanken Kognitive Verhaltenstherapie bei Bipolarer Affektiver Störung: 4. Phase: Problemlöseverhalten und Soziale Fertigkeiten Wie gehe ich meine Probleme an? Gibt es Alternativen? Wie verhalte ich mich in sozialen Situationen z.B. bei Streitigkeiten? Gibt es andere Möglichkeiten? Wie erkläre ich es anderen? Meta Analyse publizierter Studien Studien N 8 Studien kombiniert 528 Zeit seit Letzter Episode Effekte (OR) .39 ** .71 ** Generell lässt sich gegenwärtig sagen: Psychotherapie bei Bipolaren Störungen… erzielt mittlere, doch deutliche Effekte reduziert die Hospitalisierungrate reduziert die Rückfallraten führt zu besserer sozialen Anpassung verbessert die Medikamenten Compliance Schlußfolgerung Psychotherapie • wirksame Methode zur Behandlung unipolarer Depressionen • erbringt (kurzfristig) ähnliche Effekte wie Pharmakotherapie (doch auch wie unspezifisches klinisches Management) • Kann im Einzel- wie im Gruppenrahmen sowie verschiedensten Altersgruppen erfolgreich eingesetzt werden • Akutbehandlung und zur Effektsteigerung in Kombination mit Medikamenten einsetzbar Schlußfolgerung Psychotherapie • längerfristig klare Vorteile gegenüber unspezifischen und medikamentösen Therapien • Zur Rückfallverhinderung im Anschluß an eine erfolgreiche Pharmakotherapie (nach Teil- bzw. Vollremission) indiziert • wirkungsvolle Ergänzung zur Phasenprophylaxe Medikation bei Bipolaren Affektiven Störungen • Hilfreiche Präventionsmethode Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei Depressionen (1) KVT IPT STPP Einzeltherapie I I I Gruppentherapie I II III Paartherapie I II III Ambulante Therapie I I I Stationäre Therapie II III III Leichte Depressionen I III III Schwere Depressionen I II III Kombinationstherapie unipolare Depression I II III Erhaltungstherapie unipolare Depression I I III Therapie chronischer Depressionen I I III Therapie rezidivierender Depressionen I II III Akuttherapie unipolare Depressionen Zusammenfassung des aktuellen Wissenstands zu Psychotherapie bei Depressionen (2) KVT IPT STPP Depressionen bei Kindern und Jugendlichen I II III Depressionen im höheren Alter I II II Depressionen Schwangerschaft/Postpartum II II II Depressionen im Klimakterium II III III Kombinationstherapie bipolare Störungen I II III Prävention affektiver Störungen I III III
