Bipolare Depression - seminare
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Die bipolare Depression – eine diagnostische und therapeutische Herausforderung R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik Sonnenhalde AG CH-4125 Riehen Fallbericht Frau V.X., 45j. (I) FA: Vater mit einer schweren bipolaren affektiven Störung, die für die Pat. seit Kindesalter mit vielen Enttäuschungen verbunden war Pat. seit Jugendalter immer wieder Phasen mit dysthymer Stimmung Mind. 1x über wenige Monate zumindest leichtgradige Depression, ohne spezifische Behandlung vorübergehend Hohe Anforderungen an sich, perfektionistisch, leicht zwanghaft PA: Fallbericht Frau V.X., 45j. (II) JL: Seit Weihnachtszeit eher überaktiv, nachdem sie am Arbeitsplatz als Krankenschwester eine belastende Zeit hatte Zunehmend auch Probleme mit Einschlafen, braucht plötzlich kaum mehr Schlaf Fühlt sich in ihrem bisherigen Lebenskontext zunehmend eingeengt, beginnt eine Aussenbeziehung Am Arbeitsplatz unkonzentriert, oft auch distanzlos, für die Umgebung „nicht mehr die alte“ Kontrolle bei Psychiater: Diagnose leichte Manie 1. Hosp. vom 27.1. bis 22.2.06, nach vorgängig 10 d hosp. In KIZ Fallbericht Frau V.X., 45j. (III) Verlauf: Unter Olanzapin 10mg und klarem Rahmen langsame Besserung Zusätzlich Einsatz von Lamotrigin, mit Idee evtl. später als Erhaltungstherapie zu belassen Nach Austritt zunehmend depressiv, sich verstärkend, trotz 300mg Lamotrigin/d Einsatz von Citalopram, bis 40mg, worauf Besserung und euthyme Stimmung Wegen KG-Zunahme nach mehrwöchiger Stabilisierung Versuch einer vorsichtigen Reduktion von Zyprexa, rasche depressive Verschlechterung Wie weiter? Was hätte anders gemacht werden können? Diagnostische Probleme „Die wichtigste Herausforderung bei der bipolaren affektiven Störung ist, möglichst schnell die richtige Diagnose zu stellen“ David J. Kupfer, J Clin Psychiatry, 2006 Diagnostische Probleme Umfrage bei 600 Patienten mit BD Unrichtige Diagnose bei Erstbehandlung Länger als 10 Jahre bis zur Diagnose Anzahl Diagnosen vor BD Anzahl konsultierter Ärzte vor BD Häufigste inkorrekte Diagnosen: Unipolare Depression Angststörung Schizophrenie BD = Bipolar Disorder 69% 35% 3.5 4 60% 26% 18% Hirschfeld RM et al.: J Clin Psychiatry, 2003 Psychosoziale Folgen Zwischen 40-60% der Patienten mit BD erreichen nicht mehr das prämorbide Niveau in Bezug auf Beruf und sozialem Eingebundensein Beruflicher Abstieg, Lohneinbussen Seltener verheiratet Patienten mit BD lösen ca. 3-4x soviel Kosten aus wie Durchschnittspatient Zu einem grossen Teil der depressiven Komponente zuzuordnen! Kupfer DJ, J Clin Psychiatry, 2006 Komorbidität bei BD Komorbide Störung Angststörung Achse-I-Störungen insgesamt Übergewicht Substanzabusus Alkoholabusus Soziale Phobie PTSD Persönlichkeitsstörung Migräne Binge-Eating Panikstörung Zwangsstörung Rate (%) 71 65 58 56 49 47 39 36 28 13 11 10 Krishnan KR et al., Psychosom Med, 2005 Erhöhtes Mortalitätsrisiko Standardized Mortality Ratios for Patients with Bipolar Disorders in Sweden 0 5 10 15 Suicide 10.3 Violent Death NOS Homicide 3.2 2.4 22.4 14.2 3.4 4.8 Men Women 3.3 4 Accident 3.1 3.2 Respiratory Cerebrovascular 25 4.4 3.7 Mental Disorder Cardiac 20 5 2.3 Traffic Accident Infection 15 1.9 2.6 1.9 2 Osby U et al.: Arch Gen Psychiatry, 2001 Bipolar I: Langzeit Verlauf Bipolar I: Symptome im Verlauf Gemischt / Cycling 6% Hypomanie / Manie 9% Depression 32% •N = 146 •12.8 Jahre •Wöchentlicher Symptomstatus Symptomfrei 53% Depression •Dysthymie •Subsyndromal •Major Depr. 14% 9% 9% Judd LL et al., Arch Gen Psychiatry, 2002 Bipolar II: Langzeitverlauf Bipolar II: Symptome im Verlauf •N = 86 •13.4 Jahre •Wöchentlicher Symptomstatus Symptomfrei 36% Depression 51% Depression Gemischt / Cycling 12% Hypomanie 1% •Dysthymie •Subsyndromal •Major Depr. 24% 14% 13% Judd LL, Arch Gen Psychiatry, 2003 Risikofaktoren für Stimmungswechsel Gestörter Schlaf Alkohol- und Substanzabusus EEG-Veränderungen Rasches Absetzen von Lithium Einsatz von Antidepressiva und deren Absetzen Interpersonelle Faktoren Konflikte / Traumata Trauer Erfolg Verlust von Unterstützung (beruflich, sozial) Saisonale Aspekte Ost-West-Reisen Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006 Risikofaktoren für Rapid Cycling Neurologisch Neuroendokrine Faktoren Hypothyreose Weibliches Geschlecht Psychotrope Substanzen Organische Hirnschäden / St. n. SHT Geistige Entwicklungsstörung Multiple Sklerose Alkohol Stimulantien Antidepressiva Genetische Faktoren BDNF (Val66Met) 5-HTTLPR COMT Sachs GS, J Clin Psychiatry, 2006 Bipolare Störung: Rückfall-Risiko (STEP-BD) Prospektive Untersuchung von Rückfällen über 24 Monate Total symptomatische Patienten bei Studienbeginn N = 1469 Resultate Genesung innerhalb 24 Monate Rückfall bei Depression: Manie/Hypomanie: 21.4 Wochen 85.0 Wochen Signifikante RF für Depression 298 (34.7%) 118 (13.8%) Zeit bis 25% symptomatisch: Depression Manie / Hypomanie / Gemischt 858 (58.4%) 416 (48.5%) Residuelle depressive od. manische Symptome Anzahl Tage depressiv oder ängstlich in den letzten 12 Monaten Signifikante RF für Manie Residuelle manische Symptome Anzahl Tage mit Hochstimmung in den letzten 12 Monaten STEP-BD = Systematic Treatment Enhancement Programm for Bipolar Disorder Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, p217f Bipolare Depression: Klinische Merkmale Bipolare Depression (N = 477) Positive FA Frühere Erstmanifestation Grössere Anzahl vorgängiger Depressionen Berite Itemverteilung beim HAMD und MADRS Mehr Ängste Unipolare Depression (N = 1074) Traurigkeit Insomnie Kognitive Symptome Muskelschmerzen Atemprobleme Urogenitale Beschwerden Mit Hilfe eines logistischen Regressionsmodells konnten 86.9% richtig klassifiziert werden Perlis RH et al., Am J Psychiatry, 2006, 225f Behandlungsphasen Bipolare Affektive Störung: Behandlungsstrategie nach Krankheitsphasen Phasen Strategie Akut Kontinuität Erhaltung Ziel Syndromale Erholung Funktionelle Erholung Langfristige Stabilität Zeitdauer 0-8 Wochen 1 – 12 Monate Unbeschränkt Medikamentöse Behandlung Ausbau mood stabilizers, Zusatzmedikation Vorsichtige Dosisanpassung entsprechend NW, Ausschleichen der Zusatzmedikation Weitere Optimierung der mood stabilizer, Achten auf Prodromi Nichtmedikamentöse Behandlung Struktur, stützende Angebote, Psychoedukation Patient und Angehörige Verhaltenstherapeutische Ansätze (Stressmanagement etc.), psychosoziale Reintegration (Arbeit etc.) Verbesserung der psych. Adaptationsmechanismen (Psychotherapie i. e. S.), sorgfältiges Monitoring von Prodromalsymptomen und drohender Veränderungen Swann AC, J Clin Psychiatry, 2005 Bipolare Störung Durch FDA Zugelassene Medikamente FDA-Approved Treatments for Bipolar Disorder Mania Maintenance Aripiprazol Carbamazepin Chlorpromazin Lithium Olanzapin Quetiapin Risperidon Valproat Ziprasidon Aripiprazol Lamotrigin Lithium Olanzapin Acute Episode of Bipolar Depression Olanzapin + Fluoxetin Marangell LB, J Clin Psychiatry, 2006 Bipolare Depression Guidelines für Akutbehandlung Medikamente der 1. Wahl AD Lithium Lamotrigin Valproat APA 2002 N J J N WFSBP 2002 J J J J British Association 2003 J J N J Expert Guidelines (Keck) J J J N Australian and New Zealand 2004 N J J N International Consensus 2004 (Calabrese) N J J N CANMAT 2005 J J J J TMAP 2005 N J J J J4 N4 J8 J7 N1 J4 N4 Bipolare Depression: Antidepressiva und TEAS Mood Stabilizer + Bupropion (N = 50) Sertralin (N = 50) Venflafaxin (N = 59) RCT, N = 159 Beobachtung Akutphase + 12 Monate Kontinuitätsphase Switch in Manie 7.9% 14.9% Switch in Hypomanie Akutphase: Kontinuitätsphase Akutphase: Kontinuitätsphase 11.4% 21.8% Switch bei Bipolar I 30.8% Switch bei Bipolar II 18.6% Switch mit Venlafaxin häufiger Leverich GS et al., Am J Psychiatry, 2006 TEAS = Treatment-Emergent Affective Switch Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Lamotrigin RCT 7 Wochen, parallele Gruppen Placebo vs Lamotrigin 50mg vs Lamotrigin 200mg Total N = 195 Calabrese JR et al., J Clin Psychiatry, 1999 Lamotrigin Lamotrigin Placebo 50mg 200mg Response 48% 54% 29% TEAS 5.4% 5.4% 4.6% Kopfschmerzen 32% 35% 17% Hautausschlag (Stopp) 11% (3%) 14% (6%9 ? Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Olanzapin RCT Olanzapin + Fluoxetin vs Olanzapin vs Placebo Olanzapin + Fluoxetin Olanzapin Placebo Anzahl Pat. (N) 86 370 377 Verbesserung MADRS nach 8 Wochen 18.5 Punkte 15.0 Punkte 11.9 Punkte Remission nach 8 Wochen 48.8 % 32.8% 24.5% •Umschlag in Manie in allen Gruppen gleich •NW der Kombinationsbehandlung gleich wie Olanzapin alleine Tohen M et al., Arch Gen Psychiatry, 2003 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005 Bipolare Depression: Akutbehandlung mit Quetiapin Calabrese JR et al., Am J Psychiatry, 2005 Bipolare Depression Überblick neue Studien mit N > 80 Treatment response in modern trials Response rate (%) 0 10 QTP 600mg 22 QTP 300mg 22 70 58 54 29 49 25 LTG50mg Verum 48 29 Li Pax 35 Li Imi 35 Olz 60 50 58 LTG 200mg OFC 40 30 20 25 Placebo 46 39 33 Nach Sachs GS, in Adv. in Treatment of Bipolar Disorder, APP, 2005 Bipolare Depression CANMAT Guidelines 2007 Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der akuten Bipolar-I-Depression 1. Wahl Lithium, Lamotrigin, Quetiapin Li oder Valproat + SSRI, Olanzapin + SSRI, Li + Valproat, Li oder Valproat + Bupropion 2. Wahl Quetiapin + SSRI, Li oder Valproat + Lamotrigin 3. Wahl Carbamazepin, Olanzapin, Valproat, Li + Carbamazepin, Li + Parmipexol, Li oder Valproat + Venlafaxin, Li + MAOI, ECT, Li oder Valproat oder AAP + TCA, Li oder Valproat oder Carbamazepin + SSRI + Lamotrigin, Zusätzlich: Omega-3-Fettsäuren, Riluzol, Topiramat Nicht empfohlen: Monotherapie mit Gabapentin Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006 Bipolare Depression CANMAT Guidelines 2007 CANMAT = Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006 Bipolare Depression CANMAT Guidelines 2007 Empfehlungen für die medikamentöse Behandlung der akuten Bipolar-II-Depression 1. Wahl Ungenügende Evidenz 2. Wahl Lithium, Lamotrigin, Quetiapin Li oder Val + AD, Li + Val, AAP + AD 3. Wahl Wechsel zu anderem AD Nicht empfohlen: Monotherapie mit AD werden kontrovers diskutiert Yatham LN et al., Bipolar Disord, 2006 Bipolare Depression THM Eine möglichst frühzeitige Diagnose ist entscheidend Immer erwägen! Der Krankheitsverlauf ist vorwiegend geprägt durch die depressiven Phasen Eine volle syndromale und funktionelle Erholung sollte unbedingt angestrebt werden Um dieses Ziel zu erreichen ist in Bezug auf die psychopharmakologische Behandlung die Orientierung an Guidelines (z. B. CANMAT) angezeigt Bipolare Depression THM (II) AD sind bei der bipolaren Depression zurückhalten und nur in Kombination mit anderen Medikamenten einzusetzen Es gibt hinreichende Evidenz für eine Monotherapie mit Lithium, Lamotrigin und Quetiapin bei der bipolaren Depression (insbes. Bipolar-I) Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! R. Stettler, Oberarzt Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie FMH Klinik Sonnenhalde AG CH-4125 Riehen [email protected] www.sonnenhalde.ch Bipolar Depression Signature Bipolar > MDD Bleierne Paralyse Hypersomnie Wertlosigkeit Starre Stimmung Anhedonie Subjektive Rastlosigkeit Psychomotorische Verlangsamung MDD > Bipolar Weinerlichkeit Angst Beschämung Initial Insomnie Fehlende affektive Rkt. Verlangsamte verbale Rkt. Verlangsamte Bewegung Psychotische Depression in der Vorgeschichte Mitchell PB et al., J Clin Psychiatry, 2001
