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Winfried G. Rossmanith Frauenklinik Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe Myome im Brennpunkt: Anmerkungen zur Myomembolisation Fragestellungen der Arbeit • Was bedeutet individualisierte Therapie von Myomen? • Wer profitiert von welcher Therapie? • Welche Myome sollten therapiert werden? • Welche Vorteile und Ergebnisse durch Myomembolisation? • Welches sind Nebenwirkungen / Komplikationen dieser Therapie? Diagnose: Leiomyom des Uterus 100.000 stationäre Patientinnen/Jahr Rang 12 in den stationären Diagnosen insgesamt Rang 3 in den gynäkologischen Diagnosen (nach „Geburt“ und „Mammakarzinom“) Destatis (statistisches Bundesamt) 2003 Symposion „Individualisierte Myomtherapie“ 5. Mai 2006 Diakonissenkrankenhaus Karlsruhe Was bedeutet individualisierte Therapie? • Therapie zugeschnitten nach – – – – – Wünschen der Patientin Notwendigkeiten des Beschwerdebildes Sitz des Myoms Vorstellungen des Arztes Indikationen /Kontraindikationen für den jeweiligen Befund und die jeweilige Patientin – Verträglichkeit der Therapie Individualisiertes Therapiekonzept versus aktuelle Realität „ ... obgleich gerade bei jungen Frauen der Erhalt des Organs wünschenswert wäre ... ... ist die Entfernung der Gebärmutter oft praktikabler ...“ Therapiedeterminanten • Die Therapienotwendigkeit von Myomen ist abhängig von – Beschwerdesymptomatik! – Frauen mit beschwerdefreiem Uterus myomatosus werden nicht behandelt! – Ausnahme: Myome mit starker Wachstumstendenz? Submuköse Myome bei Frauen mit potentiellem Kinderwunsch – Sitz und Größe der Myome – Wunsch der Patientin Lokalisation von Myomen • • • • Submukös (5 %) Intramural (55 %) Subserös (46 %) Intraligamentär (4 %) Beschwerden durch Myome • • • • • • • • • • • Hypermenorrhoe Metrorrhagien Dysmenorrhoe Azyklische Blutungen Dyspareunie Druckgefühl im Unterleib Reizblase, Stuhldrang Nierenschmerzen oder Pyelonephritis bei Ureterenstau Versagen eines intraunterinen Kontrazeptivums (Spirale) Frustraner Kinderwunsch Abortneigung Therapieoptionen von Myomen • Medikamentös • Operativ – Operative Hysteroskopie – Myomenukleation durch Laparoskopie / Laparotomie – Hysterektomie – Laparoskopische Gefäßligatur Therapieoptionen von Myomen • Minimal-invasiove Verfahren – Myomembolisation – NMR-kontrollierter fokussierter Ultraschall Therapieoptionen Wo steht die Myomembolisation? Therapiebeispiel • Frau U.W., 49 Jahre: Druck auf Blase, Hypermenorrhoe, multiple subseröse und intramurale Myome, Wunsch nach Organerhalt – Welche Therapie? • • • • • LNG-haltiges Intrauterinsystem Kombinationspille Depot-Gestagene Operative Myomenukleationen Myomembolisation Myom-Embolisation TV - ARD-Ratgeber: Gesundheit Myomembolisation, eine neue, in den letzten Jahren entwickelte Behandlungsform, ... Sollten die guten Ergebnisse der Myomembolisation auch mittel- und ... Internet Google Myom Myomembolisation 85600 994 Durchführung der Myomembolisation Einseitige Femoraliskathetereinlage Invasive Therapiemöglichkeiten Myomuterus Abgeschl.Familienplanung prosp. Kinderwunsch Wunsch nach Organerhalt submukös Hysterektomie andere Lokal. nicht gestielt Resektion Enukleation hysteroskopisch laparoskopisch/ nicht ausschliesslich submukös Zyto o.p.B. BB intakt offen Embolisation Wunsch nach 100% Lösung Zervixpathologie Deszensus suprazervikal total Patientinnen und Methodik 170 Patientinnen - zwischen 1999-2004 - Alter: 22 – 56 Jahre, mittleres Alter: 39 Jahre - 18 Patientinnen nach früherer chirurgischer Myomentfernung - Alle Patientinnen waren symptomatisch (Hypermenorrhoe, Dysmenorrhoe, Druckgefühl, Grössenzunahme des Uterus) Vordiagnostik: - MRT, nativ und T2-gewichtet - Gynäkologische Untersuchung einschliesslich Sonographie Befunde: - einzelne oder multiple Myome - submuköse, transmurale, subseröse Myome - Myomdurchmesser bis 13 cm, Volumen bis 2100 cm3 Klinische Ergebnisse 1/2 bis 1 Jahr nach Embolisation: Über 90 % (157 von 170) der Patientinnen hatten: - Keine oder deutlich geringere klinische Symptome - Hypermenorrhoe in 82 % gebessert - Dysmenorrhoe in 73 % gebessert - Drucksymptome in 84 % gebessert - Beschwerdeminderung unabhängig von der Grössenreduktion des Uterus oder der Myome - Über 90 % der Patientinnen waren mit dem Eingriff zufrieden, würden ihn weiterempfehlen oder wieder machen lassen Reduktion des Uterusvolumens / MRT-Befunde cm3 n = 19 Pat. 1600 1400 1200 17 von 19 Pat.: 2 von 19 Pat.: Reduktion um 0 – 88 % (im Mittel 39 %) Wachstum bis zu 12,5 % 1000 800 600 400 200 0 vor Embolisation nach Embolisation Reduktion des Myomvolumens / MRT-Befunde cm³ 1200 n = 15 Pat. 1000 14 von 15 Pat.: 1 von 15 Pat.: Reduktion um 0 – 100 % (im Mittel 59 %) Wachstum um 4 % 800 600 400 200 0 vor Embolisation nach Embolisation Reduktion des Myomvolumens / Sono-Befunde cm³ n = 39 Pat. 1000 900 Reduktion um 0 – 100 % (im Mittel 58 %) 800 700 600 500 400 300 200 100 0 vor Embolisation nach Embolisation Komplikationen Postembolisation-Syndrom (1/170) Pat. I.A., 30 Jahre - Mehrere intramurale Myome bis zu 13 cm Durchmesser, - Nach Embolisation exzessiv Analgetikaverbrauch - Ödem und Ischämie des Uteringewebes: Krämpfe, Schmerzen, Fieber, Abgeschlagenheit - 10 Tage nach Embolisation: Akutes Nieren- und Leberversagen Aufgrund eines schnellen Zerfalls von Myommasse? Komplikationen Expulsion von Myomen (4/170) Submuköse Myome mit intracavitärer Lokalisation Spontane Ausstossung von Myomen Vor Status 1/1999 3 Monate nach Embolisation Komplikationen Komplizierte Ausstossung (4/170) Pat. A.R.., 46 Jahre.: - 10 Tagen bis 2 Monate nach Embolisation rezidivierend Schmerzen, Fieber, Endometritis - Fötide vaginale Sekretion: Antibiose - Keine transzervikale Ausstossung - Hysteroskopische Entfernung Komplikationen Schwangerschaften (6/170) Pat. W.R. 42 Jahre: ungewollte Schwangerschaft 4 Monate nach Embolisation, unauffälliger Verlauf Pat. B.D. 38 Jahre: Konzeption 21 Monate nach Embolisation, Schwangerschafts- und Geburtsverläufe normal, keine Auffälligkeiten an Fetus und Plazenta Komplikationen Schwangerschaftskomplikation (1/6 SS) Pat. I.D., 30 Jahre: - Mehrere kleinere und mittlere transmurale Myome, erfolgreiche Embolisation - 1 Jahr nach Embolisation erneutes Myomwachstum, deshalb auswärts laparoskopische Myomektomie - Unerwartete Schwangerschaft 4 Wochen nach MyomChirurgie - Uterusruptur in der 20. Schwangerschaftswoche, intrauteriner Fruchttod, Notfall-Hysterektomie Individualisiertes Therapiekonzept Uterus myomatosus Diagnose: Uterus myomatosus symptomatisch asymptomatisch •Anäm.Blutungsstörungen •Schmerzen •Verdrängung Größenprogredienz bei Kontrolle idem •Sterilität/Infertilität Invasive Therapie Exspektatives Vorgehen / endokrine Therapie Individualisiertes Therapiekonzept: Behandlungsalternativen Organentfernende Verfahren Teil- oder Komplettentfernung des Uterus organerhaltende Therapieverfahren Medikamentöse Behandlung Embolisation Myomenukleation Zusammenfassung für die Praxis • Die Myomembolisation ist eine sichere und effektive Alternative zu operativen Interventionen in einer Patientinnengruppe ohne Kinderwunsch. • Sie verlangt in der Indikationsstellung, Durchführung und Nachsorge die enge Zusammenarbeit zwischen Radiologen und Gynäkologen. • Eine Myomembolisation muss gut indiziert sein, denn sie muß bei auftretenden Komplikationen gerechtfertigt werden. • Kontraindikationen müssen beachtet werden (vor allem aktiver Kinderwunsch!). • Die Erfolgsraten sind hoch bei vertretbar geringen Nebenwirkungen und Komplikationen. Ein weiterer kleiner Schritt .. Tangoschule in Buenos Aires Empfehlungen - Konsensuskonferenz • Myomembolisation - bei wem? – – – – – Bei Frauen mit symptomatischem Uterus myomatosus Bei Frauen mit multiplen Myomen Bei Frauen mit eingeschränkter Operabilität Nach Voroperationen am Uterus wegen Myomen Bei symptomlosen Frauen mit schnell wachsendem Uterus myomatosus?? Empfehlungen - Konsensuskonferenz • Myomembolisation - bei wem nicht? – – – – – Bei Beschwerdefreiheit Bei Nieren- oder Leberinsuffizienz Bei Konstrastmittelallergie Bei aktivem Kinderwunsch Malignomverdächtiger Prozess im Myom (Sarkom) oder Endometrium (Karzinom) – Schwangerschaft – Nicht zur Grössenreduktion vor geplanter operativer Entfernung der/des Myoms Empfehlungen - Konsensuskonferenz • Myomembolisation - bei wem besser nicht? – – – – – Uterusmyome über 8-10 cm Durchmesser?? Gestielte subseröse oder submuköse Myome Zervix-Myome oder Myome im Lig. latum Myome über 8 cm Durchmesser Wachstum nach der Menopause (cave: Malignome!) – Keine Kontraindikation: Zahl der Myome! – Floride Unterbauchinfektionen Empfehlungen - Konsensuskonferenz • Vor Myomembolisation - welche Befunde? – – – – – Gynäkologische Anamnese und Untersuchung Abdominal-vaginale Sonographie Ggf. Hysteroskopie und Abrasio Gegebenenfalls Planungs-MRT Laborwerte: Blutbild, Kreatinin, Gerinnung, CRP, Leukos, SS-Test Empfehlungen - Konsensuskonferenz • Nach Myomembolisation - welche Befunde? – Evaluation des Embolisationsergebnisses nicht vor einem halben Jahr nach Eingriff! – Gynäkologische Anamnese und Untersuchung – Abdominal-vaginale Sonographie – Kein MRT in der Nachsorge notwendig! – Keine Laborwerte! Empfehlungen - Konsensuskonferenz • Nach Myomembolisation welche Nebenwirkungen und Risiken? – Nekrose des Uterus – Funktionsverlust der Ovarien (Klimakterium präcox) – Vaginaler Abgang von Myommaterial – Vaginaler Ausfluss – Strahlenbelastung
