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Workshop zur kontinuierlichen Glukosemessung Stuttgart 27.03.2010 Dr. med. Sabine Krieg, Fachreferat Hilfsmittel, MDK BW • Was sagt der MDK? • Sozialmedizinische Beurteilung © MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung. Die Tätigkeit des MDK umfasst • patienten-orientierte Einzelfallbegutachtungen • Beratung der Kassen in Versorgungssystemfragen 18.03.2010 © Dr. med. Sabine Krieg, Fachreferat Hilfsmittel, MDK BW 3 Begutachtungsfelder U.a. • Ambulante und stationäre Versorgung • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden • Heilmittel • Hilfsmittel © Workshop Rechtliche Rahmenbedingungen – Hilfsmittel im Sinne der GKV – Neue Methode Begutachtung © Generell gilt: § 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. 18.03.2010 © Dr. med. Sabine Krieg, Fachreferat Hilfsmittel, MDK BW 6 § 70 SGB V Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit Krankenkassen und Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der med. Erkenntnisse entsprechende Versorgung zu gewährleisten. Die Versorgung muss ausreichend und zweckmäßig sein und darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss wirtschaftlich erbracht werden. 18.03.2010 © Dr. med. Sabine Krieg, Fachreferat Hilfsmittel, MDK BW 7 Betrachtung CGMS als Hilfsmittel § 275 (3) SGB V: Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen • vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist; der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten. 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 8 § 275 (3) SGB V: Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen • vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist; der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten. • die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 9 § 33 SGB V - Hilfsmittel Hörhilfen, Körperersatzstücke, orthopädische und andere Hilfsmitteln, Zielsetzungen: – den Erfolg der Krankenbehandlung sichern, – einer drohenden Behinderung vorbeugen – oder eine Behinderung ausgleichen 18.03.2010 © Dr. med. Sabine Krieg, Fachreferat Hilfsmittel, MDK BW 10 § 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung • (1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. • (4) Das Hilfsmittel ist aufzunehmen, wenn der Hersteller die Funktionstauglichkeit und Sicherheit , die Erfüllung der Qualitätsanforderungen und ….den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat. © Evidenzbasierte Medizin: Nachweis d. therapeutischen Nutzens • I a Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe I b • I b Randomisierte klinische Studien • II a Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe II b • II b Prospektive vergleichende Kohortenstudien • III Retrospektive vergleichende Studien • IV Fallserien und andere nicht-vergleichende Studien 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 12 Hilfsmittel zur Krankenbehandlung • • • • • • • • • PG 01 Absauggeräte PG 03 Applikationshilfen PG 05 Bandagen PG 06 Bestrahlungsgeräte PG 09 Elektrostimulationsgeräte PG 11 Hilfsmittel gegen Dekubitus PG 14 Inhalations- und Atemtherapiegeräte PG 17 Hilfsmittel zur Kompressionstherapie PG 21 Messgeräte für Körperzustände 18.03.2010 © Dr. med. Sabine Krieg, Fachreferat Hilfsmittel, MDK BW 13 Hilfsmittelverzeichnis der GKV 18.03.2010 © Dr. med. Sabine Krieg, Fachreferat Hilfsmittel, MDK BW 14 Produktgruppe 21 - Messung von Körperzuständen • 21. 34. 02. 1 Blutzuckermessgeräte • 21. 34. 02. 2 Blutzuckermessgeräte mit Sprachausgabe © Definition Hilfsmittel § 31 SGB IX: Gegenstände, die vom Leistungsempfänger • getragen oder mitgeführt, • bei Wohnungswechsel mitgenommen werden können. 18.03.2010 © Dr. med. Sabine Krieg, Fachreferat Hilfsmittel, MDK BW 16 Hilfsmittel-Verzeichnis • entfaltet keine Rechtswirkungen • lediglich deklaratorische Bedeutung • unverbindliche Auslegungshilfe, keine Positivliste 18.03.2010 © Dr. med. Sabine Krieg, Fachreferat Hilfsmittel, MDK BW 17 Betrachtung Kontinuierliches Glukosemonitoring als Methode Systeme zur Kontinuierlichen Glukosemessung • Sachmittel im Rahmen der ärztlichen Diagnostik? • Hilfsmittel im Sinne § 33 SGB V in Hand des Versicherten? Es geht nicht allein um das Medizinprodukt ; zu prüfen ist: Neue Methode? © Definition „Methode“ BSG B 1 KR 11/98 vom 28.03.2000 • Eine Methode umfasst das diagnostische bzw. therapeutische Vorgehen als Ganzes unter Einschluss aller nach dem jeweiligen methodischen Ansatz zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlichen Einzelschritte • und umfasst damit neben der ärztlichen Leistung auch die durch den Arzt veranlassten Sach- und Dienstleistungen Dritter. © Bundessozialgericht - B 3 KR 28/05 R - Urteil vom 28.09.2006 • Die Anforderungen an den Nachweis der Funktionstauglichkeit, der Qualität und des therapeutischen Nutzens haben sich an den Aufgaben und Zielen der GKV zu orientieren, d.h. sie müssen dazu dienen, die Krankenbehandlung nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und unter Berücksichtigung des medizinischen Fortschritts. © Definition „Neue Methode“ - Verfahrensordnung - 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 21 Verfahrensordnung „Neue Methoden“ • nicht als abrechnungsfähige ärztliche Leistungen im EBM enthalten oder • als Leistungen im EBM enthalten, deren Indikation oder deren Art der Erbringung haben wesentliche Änderungen oder Erweiterungen erfahren. © • Nach § 135 Abs. 1 SGB V dürfen neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien Empfehlungen abgegeben hat über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode. © • Lediglich technische Weiterentwicklung? • Neues Verfahren, Vergleich Langzeitbehandlung (Langzeitbenefit hinsichtlich BZ-Einstellung, Folgeschäden) – intermittierende Blutglukosemessung – Kontinuierliche Glukosemessung 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 24 • I a Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe I b • I b Randomisierte klinische Studien • II a Systematische Übersichtsarbeiten von Studien der Evidenzstufe II b • II b Prospektive vergleichende Kohortenstudien • III Retrospektive vergleichende Studien • IV Fallserien und andere nicht-vergleichende Studien 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 25 Organe der Selbstverwaltung 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 26 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 27 BVerfG 06.12.2005 • Kostenerstattung für außervertragliche Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden bei lebensbedrohlich oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankungen 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 28 Ausnahme: Kostenerstattung trotz nicht Anerkennung • Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung • Eine allgemein anerkannte, medizinischem Standard entsprechende Behandlung steht nicht zur Verfügung • Es besteht eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachrespferat Hittel 29 • Es steht zu vermuten, dass der Spitzenverband Bund im Falle der CGMS den Gemeinsamen Bundesausschuss angehen wird. © Begutachtung im Einzelfall • • • • Geeigneter Patient? Indikation gegeben? Zeitliche Befristung? Zuverlässigkeit des Messenden und der Messung? © • Akzeptanz (zusätzlicher) Katheter • Compliance überhaupt?? • NW und Komplikationen: Infektionsrisiko, Dislokation, Messungenauigkeit, Irritation durch Fehlalarme © • Warum reicht die adäquat - eventuell hochfrequent - durchgeführte kapilläre BZMessungen hier nicht zur Therapiesteuerung aus? © • Danke für Ihre Aufmerksamkeit 27.03.2010 ©Dr. med. Sabine Krieg, MDK Baden-Württemberg, Fachreferat Hilfsmittel 34
