Schluckstörungen

Dysphagien
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Schluckstörungen
Dysphagien
-
Schluckstörungen
Häufigkeit:
• 20% aller Patienten in einem Akutkrankenhaus
• 20 – 50 % der Bewohner von Seniorenheimen
• 32 % aller Patienten mit neurologischen Erkrankungen
• 50 - 60 % aller Patienten mit Schlaganfall
Dysphagien
Anatomie
Kortikale und subkortikale Areale
(Repräsentation bds, aber asymmetrische, unabhängig von Händigkeit)
- unterer Abschnitt vom Gyrus praecentralis (motorische Rinde)
- unterer Abschnitt von Gyrus postcentralis (sensible Rinde)
- vordere Insel
- praemotorischer Kortex
- Mandelkern (Corpus amygdaloideum
- spez. Kerne v. Hypothalamus (Zwischenhirn)
- ventrale Haubenregion ( Mittelhirn)
kortikobulbäre Fasern
- Tractus corticobulbaris
(Info:
Kortikale Dysphagien möglich)
Dysphagien
Hirnstamm
motorische HN-Kerne
V, VII, IX, X, XII
(efferentes System)
sensorische Anteile d. HN
V, IX, X, - / Nucleus
tractus solitarii ( NTS)
(sensorisches System)
CPG
(Central Pattern Generators)
Schluckzentren ( räumlich-zeitliche Koordination der
Muskelgruppen)
Dysphagien
motorisches System
HN
Funktion
V., VII. u. XII.
Hebung von Hyoid und KK (suprahyoidale Musk.)
IX. u. X.
Pharynx- u. Larynxmuskeln
XII u. Zervikalnerven1-3
Senkung v. Hyoid und KK (infrahyoidale Musk.)
sensorisches System
• Feedback während aller Schluckphasen möglich
• hauptsächlich über Nucleus tractus solitarii (hier treten sensorische Fasern
vom IX. u.X. HN ein)
Dysphagien
Central Pattern Generators (CPG)
Interneuronengruppe - steuert Schluckvorgang zeitlich und räumlich
Lage: in jeder Hälfte der oberen Medulla oblongata befinden
sich zwei Schluckzentren
Dysphagien
Physiologie
Unterteilung:
• orale Vorbereitungsphase
• orale Phase
• pharyngeale Phase
• ösophageale Phase
Dysphagien
Orale Vorbereitungsphase
(20 Muskelpaare beteiligt)
• umfasst das Kauen und Einspeicheln der Nahrung
• sammeln der Speise in Zungenschüssel
(Dauer: variiert - je nach subjektiven Eßgewohnheiten)
• Lippenschluß, -rundung
• Kieferbewegungen (inferior-superior)
• Zungenbewegungen (inferior-superior,
medial-lateral, anterior-posterior)
• Tonisierung der Wangen
• Anteriorstellung des Velums
Dysphagien
Orale Phase
Bolustransport vom Mundraum zum Oropharynx
Dauer: etwa 1 Sekunde
Beginn: • mit Zungenspitzenelevation gegen Alveolen
der vorderen Schneidezähne,
• sequentiell heben der Zunge gegen den harten Gaumen
(Druck der Nahrung nach hinten)
• Lippenschluß
• Tonisierung der Wangen
• superior-anterior Bewegung
der Zunge
• Auslösung des Schluckreflexes
Dysphagien
Pharyngeale Phase
(30 Muskelpaare beteiligt)
Beginn: Schluckreflexauslösung, Bolusaustreibung in Rachen
bis zum Durchtritt durch den oberen Speiseröhrensphinkter
Dauer: etwa 0,5 bis 1 Sekunde
• veleopharyngealer Abschluss
• Zungenabschluß mit der
Pharynxrückwand
• Hyoid superior-anteriore Bewegung
• Larynxverschluß: Glottisschluß /
Taschenfaltenschluß /Epiglottisschluß
• pharyngeale Peristaltik
• Öffnung des oberen ÖS
Dysphagien
ösophageale Phase
Bolustransport durch die Speiseröhre mittels peristaltischer Welle
Dauer: gleichmäßige Geschwindigkeit von 2 - 4 cm pro Sekunde,
(insges. 8 -20 Sek.)
• peristaltische Welle im Ösophagus
• Öffnung des unteren Ösophagussphinkters
Dysphagien
Einteilung nach
a) Zeitpunkt der Aspiration
b) Schweregrad der Aspiration
a) Zeitpunkt der Aspiration
prädeglutitiver Aspiration
intradeglutitiver Aspiration
postdeglutitiver Aspiration



vor der Reflexauslösung
während des Reflexes
nach dem Schluckakt
Dysphagien
Aspirationsart
Ursachen
prädeglutitive Aspiration
gestörte orale Boluskontrolle
gestörter oraler Bolustransport
verzögerte / fehlende Reflexauslösung
intradeglutitive Aspiration
gestörter laryngealer Verschluss
eingeschränkte Kehlkopfhebung
postdeglutitive Aspiration
eing. pharyngeale Peristaltik
eing. Kehlkopfhebung
unvollst. Öffnung des oÖS
gastroösophagealer Reflux
Dysphagien
Schweregrad der Aspiration nach klinischem Befund
(nach Miller, F.R., Eliachar, I. (1994) Managing the Aspirating
Patient. Am. J. Otolaryngol. 15: 1 -17)
Grad 1 • gelegentliche Aspiration ohne Komplikationen
2 • intermittierende Aspiration von Flüssigkeiten (Schlucken von
Speichel und fester Nahrung möglich)
• keine Pneumonie / keine chronische Hypoxie
3 • orale Nahrungszufuhr für alle Konsistenzen beeinträchtigt
• intermittierende Pneumonie / Hypoxie
4 • schwere lebensbedrohliche Aspiration von jeglicher Nahrung /
Speichel
• chronische Pneumonie / Hypoxie
Dysphagien
Schweregrad der Aspiration nach videolarygoskopischer Analyse
Schröter-Morasch, H. (1999), Schwergradeinteilung der
Aspiration bei Patienten mit Schluckstörung.
Schluckstörungen -Diagnostik und Rehabilitation, Urban &
Fischer-Verlag S. 159)
Grad 1 • gelegentliche Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex
2 • permanente Aspiration bei erhaltenem Hustenreflex oder
gelegentliche Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem
willkürlichem Abhusten
3 • permanente Aspiration ohne Hustenreflex mit gutem
willkürlichem Abhusten
4 • permanente Aspiration ohne Hustenreflex ohne effektives
willkürliches Abhusten
Dysphagien
Schweregrad der Aspiration nach röntgenkinematographischem Befund
(Hanning et al., 1995, Analyse und radiologisches Staging
des Typs und Schweregrades einer Aspiration.
Radiologe 35: 741 - 746)
Grad 1 • Aspiration von unter 10 % des Bolusmaterials
• erhaltener Hustenreflex
2
• Aspiration von 10 % des Bolus
• erhaltener Hustenreflex
3
• Aspiration von unter 10 % bei reduziertem Hustenreflex oder
über 10 % bei erhaltenem Hustenreflex
4
• Aspiration unter 10 %
• Hustenreflex aufgehoben
Dysphagien
Ursachen :
• Beeinträchtigung der zentralen sensomotorischen
Steuerung
• Störung der peripheren Nervenversorgung
• Masse- / Strukturveränderungen an den Organen selbst
(z.B. Schleimhaut-, Muskel-, Gelenk- und Gebissveränderungen, Narben)
• Beeinträchtigung der Körpermotorik
• kognitive Beeinträchtigung/Vigilanzveränderungen
• funktionelle Fehlanpassung
Dysphagien
Diagnostik
• Anamnese
?? Erkrankungen, Medikamente usw.
?? indirekte Symptome:
(nicht in unmittelbarem Zusammenhang mit dem
Schlucken auftretend)
• verstärkte Verschleimung, vermehrtes Husten, Räuspern
• unklare Temperaturerhöhung
• Stimmveränderungen
• Kurzatmigkeit
• Bronchitis, Pneumonie, Lungenabszeß,
chronisch-obstruktive Lungenveränderungen
Dysphagien
?? direkte Zeichen der Aspiration
Aspiration kleiner Partikel
• gurgelndes Atemgeräusch, rauhe gurgelnde Stimme
• Husten (während oder nach dem Schlucken)
• Austritt von Nahrung aus dem Tracheostoma / Partikel
im abgesaugten Trachealsekret
Aspiration größerer Partikel
• Dyspnoe, Husten,
• Zyanose, Tachykardie
Dysphagien
Diagnostik
• allgemein-körperliche Untersuchung
• neurologische Untersuchung, incl. Hirnnerven,
evt. EEG, Liquordiagnostik, Muskelbiopsie
• phoniatrische / HNO-ärztliche Untersuchung in Kombination mit
logopädischer Befunderhebung:
- Laryngoskopie
- Endoskopie (starr/flex.)
 endoskopische Beobachtung des Schluckaktes /
Ösophagoskopie
Dysphagien
Endoskopie (starr/flex.)
Drooling:
Nahrungsaustritt aus dem Mund
Leaking:
vorzeitiges Abgleiten der Nahrung in Pharynx vor
Schluckreflexauslösung
Penetration (laryngeale): Eindringen von Nahrung in Larynx
(laryngeale Epiglottis, Taschenbänder, Glottis)
Aspiration:
Eindringen von Nahrung in die Trachea/Pulmo
Retention:
Ansammlung von Nahrung (z.B. in Mundhöhle,
Valleculae, Hypopharynx / Sinus periformis)
Dysphagien
Endoskopie
(flex.)
Dysphagien
Diagnostik
• phoniatrische / HNO-ärztliche Untersuchung in Kombination mit
logopädischer Befunderhebung:
- Laryngoskopie
- Endoskopie (starr/flex.)
- intraorale Sensibilitätsprüfung, evtl.
Schmeckprüfung
- Palpation des Larynx beim Schluckakt /
Beobachtung des Schluckaktes von
außen
Dysphagien
• radiologische Untersuchungen:
- Rö-Thorax-Übersichts-Aufnahme
- Oesophagus-Breischluck
- Röntgen-Hochgeschwindigkeitskinematographie bzw.
Videofluroskopie (Bildfolgen von 50 sec. bzw. 25 - 30 sec,
verlangsamte Darstellung des gesamten Schluckablaufes)
- CT
- MRT
• internistische Untersuchungen:
- Ösophagus-Manometrie (bei VD auf Motilitätsstörung)
- 24h-pH-Metrie des Hyopharynx u. Ösophagus Registrierung von Säurewerten über den ges. Tag
(bei VD auf gastro-ösophagealen Reflux)
Dysphagien
Therapeutische Richtlinien bei Dysphagien
Sofortmaßnahmen bei Hinweisen auf bedrohliche Aspiration
• keine orale Nahrungszufuhr (Ernährung parenteral / naso-gastorale
Sonde / perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie /
Feinnadel-Katheter-Jejunostomie
Dysphagien
Sofortmaßnahmen bei Hinweisen auf bedrohliche Aspiration
• Röntgen-Thorax, Blutbild, CRP, evtl. Bronchoskopie
• evt. Tracheotomie mit Einsatz von blockbarer Kanüle
• evtl. Antibiothikatherapie, Sanierung der oberen Luftwege
• Magensaftneutralisierung bei Refluxsymptomatik
• evtl. PEG), wenn orale Nahrungszufuhr über längeren Zeitraum
nicht möglich
Dysphagien
Behandlung der Grunderkrankung
Beachtung von Wirkungen / Nebenwirkungen von
Medikamenten auf den Schluckakt (? z.B. Sedierung des
Patienten)
konservative Behandlung von Passagehindernissen
z.B. Bougierung von Ösophagus
medikamentöse Beeinflussung
spezifischer Störungen (insbesondere der Motilitätsstörungen
des Ösophagus)
Dysphagien
funktionelle Therapie
über längeren Zeitraum
Chirurgische Interventionen
• akute Intervention, Tracheotomie und PEG
• Verbesserung der Boluspassage
- z.B. Myotomie des Ösophagussphinkters
- Laryngohyoideomentopexie (zur Kompensation einer
ungenügenden Larynxelevation und zur Pharynxerweiterung)
• Aspirationsverhinderung
- Medianverlagerung einer Stimmlippe
- Verlagerung der Epiglottis nach dorsal /
Epiglottoarypexie
• Wiederherstellung der Sensibilität
- Nervenanastomose
Dysphagien
funktionelle Therapie
• restituierende Therapieverfahren
(vollständige oder partielle Wiederherstellung der gestörten
motorischen und sensorischen Funktionen)
• kompensatorische Therapieverfahren
(Strategien, die den physiologischen Mechanismus direkt
verändern, ohne die ursächliche Störung zu beheben)
• adaptierende Verfahren
(externe Hilfen im Sinne einer Anpassung von außen)
Dysphagien
restituierende Therapieverfahren
Krankengymnastik / Logopädie
• aktive Bewegung der mimischen Muskeln, der
Zunge, der Kaumuskeln, des Gaumensegels, des
Kehlkopfes / - Dehnung oder Druck gegen Widerstand
• Haltungskontrolle
• thermale Stimulation (Triggerung
der Reflexauslösung durch EisAnwendung
• Muskeltonusstimulation (Pinseln
über Muskel)
Dysphagien
kompensatorische Therapieverfahren
• Haltungsänderung
• Schlucktechniken
• Kombination Haltungsänderung und Schlucktechnik
Haltungsänderung
• durch Rotation des Kopfes werden pharyngeale
Räume verengt oder erweitert
(bei Tumorresektion im Hypopharynx - Rotation des Kopfes
zur kranken Seite, um den Sinus piriformis zu verengen, um
Retentionen zu vermeiden)
• gerade Sitzhaltung oder nach vorn gebeugte Haltung
Dysphagien
• Haltungsänderung Haltung bei Nahrungsaufnahme
aufrechte Sitzhaltung
(richtig)
Dysphagien
• Haltungsänderung Haltung bei Nahrungsaufnahme
Bodenkontakt mit Füßen,
aufrechte Sitzhaltung
falsche Haltung
Dysphagien
kompensatorische Therapieverfahren
Schlucktechniken
- supraglottisches Schlucken
- super-supraglottisches Schlucken
- kraftvolles Schlucken
- Mendelsohn-Manöver
Dysphagien
supraglottisches Schlucken
Ziel:
Verhinderung der Aspiration bei reduziertem oder
verspätetem Glottisschluß
Einatmung, bewusstes Luftanhalten und
Schlucken, unmittelbar nach dem Schlucken (ohne Zwischenatmung)
husten und nochmals nachschlucken
Dysphagien
super-supraglottisches Schlucken
Ziel:
Verhinderung der Aspiration bei reduziertem
Verschluß von Glottis und KK-Eingang
forciertes Luftanhalten und Einbeziehung von Bauchdecke beim
Schlucken
kraftvolles Schlucken
Ziel:
Verbesserung der posterioren Bewegung des
Zungengrundes
Dysphagien
Mendelsohn – Manöver
Ziel:
Verhinderung der Aspiration bei reduzierter laryngealer
Elevation und bei Öffnungsstörung des oberen ÖS
Kehlkopf wird beim Schlucken bewusst länger oben gehalten, Zunge
wird während und nach dem Schlucken an den harten Gaumen
gepresst, (längerer Schutz der Atemwege, längere Öffnung des o. ÖS)
Dysphagien
Dysphagien
Dysphagien
adaptierende Verfahren
diätetische Maßnahmen
Plazierung der Nahrung
Trink- und Eßhilfen
Essensbegleitung
Dysphagien
Diätetische Maßnahmen/Parameter zur Verbesserung der oralen Kost
bei Dysphagien
Konsistenz
Temperatur
flüssig,
warm
zähflüssig
breiig
fest
gemischt
krümelig
faserig
glatt
Mischkonsistenz
kalt
Dysphagien
diätetische Maßnahmen
Dysphagien
- Hilfsmittel
z.B. Nasenkerbe im Trinkbecher,
flache, vorn abgerundete Löffel,
Teller mit hohem nach innen gebogenem Rand
Dysphagien
- Hilfsmittel
z.B. Nasenkerbe im Trinkbecher,
flache, vorn abgerundete Löffel,
Teller mit hohem nach innen gebogenem Rand
Dysphagien
- Hilfsmittel
Dysphagien
- Hilfsmittel
Dysphagien
- Hilfsmittel