Material zur GOÄ-Abrechnung

Grundlagen der Abrechnung
GOÄ
H.-J. Thiel
Klinikum Bamberg
Rechtsverbindlich
der Text der GOÄ
Grundsatzurteile des Bundesverfassungsgerichts und
des Bundesgerichtshofs
Rechtsrelevant
Beschlüsse und Abrechnungsempfehlungen der
Bundesärztekammer
Ausschuss „Gebührenordnung“
Zentraler Konsultationsausschuss für
Gebührenordnungsfragen
Kommentierungen zur GOÄ
Prüfung der Angemessenheit der Honorarforderung
durch die Landesärztekammern
Allgemeine Definitionen
GOÄ
Krankheitsfall
EBM
Krankheitsfall
GOÄ
Krankheitsfall
Ein Krankheitsfall umfasst
das aktuelle sowie die
nachfolgenden drei
Kalendervierteljahre, die
der Berechnung der
krankheitsfallbezogenen
Leistungsposition folgen.
Gesamtdauer der
Behandlung einer
Krankheit ?
(§ 21 Abs. 1 BundesmantelvertragÄrzte bzw. § 25 Abs. 1
Ersatzkassenvertrag)
Behandlungsfall
EBM
Behandlungsfall
GOÄ
Behandlungsfall
(„Abrechnungsfall“ oder
„Quartalsfall“)
Als Behandlungsfall gilt für die
Behandlung derselben Erkrankung
der Zeitraum eines Monats nach der
jeweils ersten Inanspruch-nahme
des Arztes.
Monat = Kalendermonat (BGB § 188
Abs. 2: Tag des Behandlungsbeginns zählt bei der Berechnung
der Frist nicht mit!)
Eselsbrücke: Monat plus eins und
Tag plus eins.
(GOÄ – Abschnitt B.
Grundleistungen und allgemeine
Leistungen
Allgemeine Bestimmungen Nr. 1)
Ein Behandlungsfall umfasst die
gesamte von demselben
Vertragsarzt innerhalb desselben
Kalendervierteljahres an
demselben Kranken ambulant zu
Lasten derselben Krankenkasse
vorgenommene Behandlung.
(§ 21 Abs. 1
Bundesmantelvertrag - Ärzte
und § 25 Abs. 1
Ersatzkassenvertrag)
Bestrahlungsserie
Eine Bestrahlungsserie umfasst
grundsätzlich sämtliche
Bestrahlungsfraktionen bei der
Behandlung desselben
Krankheitsfalles,
auch wenn mehrere
Zielvolumina bestrahlt werden.
Bestrahlungsfraktion
Eine Bestrahlungsfraktion
umfasst alle für die Bestrahlung
eines Zielvolumens erforderlichen
Einstellungen, Bestrahlungsfelder
und Strahleneintrittsfelder.
(Allgemeine Bestimmungen O IV, Ziffer 2).
Zielvolumen
Die Festlegung der
Ausdehnung bzw. der Anzahl
der Zielvolumina und
Einstellungen muss
indikationsgerecht
erfolgen.
(Allgemeine Bestimmungen O IV, Ziffer 2).
Zielvolumen
EBM neu und GOÄ
Das Zielvolumen ist definiert als das
Körpervolumen, welches
 ohne Umlagerung des Patienten bzw. ohne
Tischverschiebung
 mit einer anatomisch und physikalisch
zweckmäßigen Feldanordnung erfasst und
 mit einer festgelegten Dosis nach einem
bestimmten Dosiszeitmuster
bestrahlt werden kann.
Systemerkrankungen - Metastasen
Bei Bestrahlung von
Systemerkrankungen oder
metastasierten Tumoren
gilt als ein Zielvolumen derjenige
Bereich, der in einem Großfeld
(z.B. Mantelfeld, umgekehrtes YFeld) bestrahlt werden kann.
(Allgemeine Bestimmungen O IV, 3, Satz 3).
Zielvolumen
1. Hochvoltbestrahlung von Systemerkrankungen und
metastasierten Tumoren (Tumor mit nachgewiesenen
Absiedelungen in regionären Lymphknoten und/oder
anderen Organen)
Die Bestrahlung eines Zielvolumens kann einmal je
Fraktion berechnet werden.
Mehrere Zielvolumina, z.B. Tumorbett der Mamma und
LK-Metastasen der Regio supraclavicularis, gelten
dann als ein Zielvolumen, wenn diese Zielvolumina
indikationsgerecht, d.h. im Sinne der Allgemeinen
Bestimmungen O IV Ziffer 2 und unter Berücksichtigung spezialgesetzlicher Regelungen (StrlSchV § 81,
RöV § 25) in einem Großfeld bestrahlt werden können.
Zielvolumen
1. Hochvoltbestrahlung von Systemerkrankungen und
metastasierten Tumoren (Tumor mit nachgewiesenen
Absiedelungen in regionären Lymphknoten und/oder
anderen Organen)
Können diese beiden Zielvolumina aus strahlenschutzrechtlichen Gründen zur Vermeidung der
Strahlenexposition anderer Organe nicht in einem
Großfeld bestrahlt werden, so treffen die Allgemeinen
Bestimmungen O IV, 3, Satz 3 nicht zu.
In der Folge können für das genannte Beispiel sowohl
für das Tumorbett der Mamma als auch für die
Lymphknotenregion die Nr. 5836 GOÄ und ggf. 5837
GOÄ jeweils einmal je Fraktion angesetzt werden.
Zielvolumen
2. Hochvoltbestrahlung bösartiger nicht
metastasierter Tumoren
Es haben die Allgemeinen Bestimmungen zu O IV
Ziffer 2 Vorrang und die Allgemeinen Bestimmungen
zu O IV, 3, Satz 3 treffen nicht zu.
Die Gebühren-Nummern 5836 GOÄ und 5837 GOÄ
können einmal je Fraktion und je Zielvolumen
berechnet werden.
Werden beispielsweise das Tumorbett der Mamma
und adjuvant – ohne Nachweis von Metastasen – das
Lymphabflussgebiet der Axilla bestrahlt, so handelt
es sich um zwei Zielvolumina, die jeweils zur
Abrechnung der Nrn. 5836 GOÄ und ggf. 5837 GOÄ
führen.
Mehrfache Berechung der Bestrahlungsplanung
Eine mehrfache Berechnung der Leistungen
nach den Nrn. 5800, 5810, 5831 - 5833, 5840 u.
5841 bei der Behandlung desselben
Krankheitsfalles ist nur zulässig bei
wesentlichen Änderungen der Behandlung
durch Umstellung der Technik (z.B.
Umstellung von Stehfeld- auf Pendeltechnik,
Änderung der Energie und Strahlenart)
fortschreitender Metastasierung,
Tumorrezidiv
Komplikationen
Die Änderungen sind in der Rechnung zu
begründen.
Bestrahlungsplanung
Bei Berechnung einer Leistung für die
Bestrahlungsplanung sind in der
Rechnung anzugeben:
• die Diagnose
• das Zielvolumen
• die Bestrahlungsart
• die Bestrahlungsdosis
• die Anzahl der Bestrahlungsfraktionen
Mindestdosis von 1,5 Gy
Die Leistungen nach den Nrn. 5834
bis 5837 sind grundsätzlich nur bei
einer
Mindestdosis von 1,5 Gy im
Zielvolumen
berechnungsfähig. Muss diese im
Einzelfall unterschritten werden, ist
für die Berechnung dieser Leistung
eine besondere Begründung
erforderlich.
Lagerungshilfen - Absorber
Die Kosten für die Anwendung
individuell geformter Ausblendungen
(mit Ausnahme der Kosten für ein
wieder verwendbares Material)
und/oder
Kompensatoren oder
für die Anwendung individuell
gefertigter
Lagerungs- u./o. Fixationshilfen
sind gesondert berechnungsfähig.
Großfeld
Ein Großfeld liegt vor, wenn
die Feldgröße
mindestens 20 x 20 cm
oder eine Kantenlänge
mindestens 30 cm
beträgt.
(Definition des Berufsverbandes)
Gebührenrahmen und
Steigerungsfaktoren
Steigerungsfaktoren
Gebührenrahmen
(§ 5 GOÄ)
Begründungsschwelle
Leistung weder vom
Wahlarzt noch vom Vertreter (§ 5 Abs. 5 GOÄ)
Standardtarif
Leistungen aus den
GOÄ-Abschnitten
A, E, O M +
Alle übrigen
Nr. 437
Leistungen
1-2,5
1-1,3
1-3,5
1,8
1,15
1-1,8
1,3
2,3
1-2,3
1,1
1,7
Gebührenrahmen
Innerhalb des Gebührenrahmens und insbesondere
bei Überschreitung der Begründungsschwelle sind die
Gebühren unter Berücksichtigung
der Schwierigkeit der einzelnen Leistung
des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung
der Umstände bei der Ausführung
nach billigem Ermessen zu bestimmen (§ 5 Abs. 2
GOÄ)
Gebührenrahmen
• Der
Gebührenrahmen wird durch einen gesetzlich
bestimmten Mindest- und Höchstsatz gebildet.
• Innerhalb dieses Rahmens soll eine individuell abgestufte
Gebührenberechnung erfolgen.
• Eine differenzierte Anwendung der Steigerungsfaktoren ist
für die Handhabung des § 5 GOÄ (Messung der Gebühren
für Leistungen des Gebührenverzeichnisses) gefordert.
• Dies bedeutet, dass im Zweifel der Rechnungssteller nachweisen muss, dass er mit seinen Rechnungen den Gebührenrahmen in jede Richtung individuelle ausschöpft, d.h.
dass nicht nur Rechnungen mit dem Höchstsatz des begründungsfreien Gebührenrahmens erstellt werden, sondern
auch Rechnungen unterhalb der Höchstsätze.
Gebührenrahmen
Der Normalfall kann nicht der Höchstsatz sein,
d.h. also
 bei technischen Leistungen der 1,8 fache Satz
 bei persönlich-ärztlichen Leistungen der 2,3 fache Satz
sondern:
Es müssen auch Rechnungen mit einem Steigerungssatz
unterhalb von 1,8 bzw. 2,3 (zumindest in Einzelfällen)
vorkommen
Dies hat Auswirkungen auf etwaige Sozialgerichtsverfahren!
Ziffer 5831
Erstellung einer 3D-Bestrahlungsplans
Steigerung über den 1,8 fachen Satz
gerechtfertigt.
Mehraufwand für einen 3D-Bestrahlungsplan
aus dem neuen EBM:
 2D-Plan: Ziffer 25341 (3470 Punkte)
 3D-Plan: Ziffer 25342 (5255 Punkte)
= 52 %iger Zuschlag für Mehraufwand
hinsichtlich der Erstellung eines 3DBestrahlungsplans
Ziffer 5831
Beispiel:
Bestrahlungsplan ohne Verwendung von 3DTechnik
 aufgrund immer größer gewordenen Aufwands kann nicht von einem Steigerungsfaktor von 1,4 ausgegangen werden, sondern
von einem Basissteigerungsfaktor von 1,6 –
1,8
 bei Durchschnittsfaktor von 1,7 für normale
Bestrahlungsplanung und 52 %iger Anhebung
für 3D-Bestrahlungsplanung
 Steigerungsfaktor = 2,584  2,5
Ziffer 5836
Bestrahlung mittels Beschleuniger mit bis zu
zwei Strahleneintrittsfeldern.
Steigerung über das 1,8 fache gerechtfertigt
bei 3D-Technik.
Mehraufwand für 3D-Technik wird berechnet
durch Zurückgreifen auf den neuen EBM:
Zuschlag (Ziffer 25323/365 Punkte) für 3DTechnik = 67 % der Grundleistung (Ziffer
25321/545 Punkte).
Ziffer 5836
Beispiel:
GOÄ-Bemessungsspielraum 1,0 – 1,8 fach
Bei mittlerer Schwierigkeit der Grundleistung
 mittlerer Steigerungssatz von 1,4
67 % Zuschlag für Mehraufwand bei 3DTechnik (1,4 + 67 % = 2,338 ~ 2,3)
Es ergibt sich ein Steigerungsfaktor für die
Bestrahlung in 3D-Technik von 2,3 bei einer
Bestrahlung mit mittlerem Schweregrad der
Grundleistung
Ziffer 5837
Zuschlag zu der Leistung nach Ziffer 5836 bei
Bestrahlung mit Großfeld oder von mehr als
zwei Strahleneintrittsfeldern, je Fraktion.
Gebührenrahmen bezieht sich auf die Anzahl
der zusätzlichen Felder:
 2 Felder mehr
Faktor 1
 4 Felder mehr
Faktor 1,3
 6 Felder mehr
Faktor 1,6
 8 Felder mehr
Faktor 1,9
 10 Felder mehr
Faktor 2,1
 >10 Felder mehr
Faktor 2,5
Multileaf - Kollimator
MLC
A 5830
Computergestützte Individual-Ausblendung (MLC =
Multileaf-Kollimatoren) einmal je Feld und
Bestrahlungsserie, einschließlich Programmierung
Analog der Nr. 5378 GOÄ (1000 Punkte)
Individuelle Ausblendungen zum Schutz von Normalgewebe und
Organen können anstelle von Bleiblöcken auch durch
Programmierung eines (Mikro-) Multileaf-Kollimators erstellt
werden, wobei für den Programmieraufwand die analoge Nr. 5378
GOÄ einmal je Feld und Bestrahlungsserie angesetzt werden
kann.
Der je nach Feldkonfiguration und Feldgröße unterschiedliche
Schwierigkeitsgrad ist über den Gebührenrahmen nach § 5 Abs. 2
und 3 zu berücksichtigen.
Eine Berechnung von Auslagen nach § 10 GOÄ für die
Herstellung individueller Ausblendungen mittels Bleiblöcken
neben der Berechnung der Individualausblendungen mittels MLC
nach Nummer 5878 GOÄ analog ist ausgeschlossen.
Radiochirurgische
stereotaktische Bestrahlung
A 5860
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung
benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger
einschließlich Fixierung mit Ring oder Maske,
einschließlich vorausgegangener
Bestrahlungsplanung,
einschließlich Anwendung eines Simulators und
Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung
oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand
vorliegender Untersuchungen,
einschließlich individueller Berechnung der
Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners
analog 6 x 5855 GOÄ (6.900 Punkte)
A 5860
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung
benigner Tumoren mittels Linearbeschleuniger
Unter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die
einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linearbeschleuniger zu verstehen.
Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten
berechnungsfähig.
Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen
geeignet: Akustikusneurinom, Hypophysenadenom,
Meningeom, Arteriovenöse Malformation, medikamentös oder
operativ therapierefraktäre Trigeminusneuralgie, Chordom.
Die nach § 10 GOÄ zulässigen Kosten für Material können
zusätzlich berechnet werden.
A 5861
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung
primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen
mittels Linearbeschleuniger
einschließlich Fixierung mit Ring oder Maske,
einschließlich vorausgegangener
Bestrahlungsplanung,
einschließlich Anwendung eines Simulators und
Anfertigung einer Körperquerschnittszeichnung
oder Benutzung eines Körperquerschnitts anhand
vorliegender Untersuchungen,
einschließlich individueller Berechnung der
Dosisverteilung mit Hilfe eines Prozessrechners
analog 3,5 x 5855 GOÄ (6.900 Punkte)
A 5861
Radiochirurgisch-stereotaktische Bestrahlung
primär maligner Tumoren oder von Hirnmetastasen
mittels Linearbeschleuniger
Unter radiochirurgischer Behandlung (Radiochirurgie) ist die
einzeitige stereotaktische Bestrahlung mittels Linearbeschleuniger zu verstehen.
Die Radiochirurgie ist nur einmal in sechs Monaten
berechnungsfähig.
Diese Therapie ist grundsätzlich bei folgenden Indikationen
geeignet: Inoperabler primärer Hirntumor oder Rezidiv eines
Hirntumors, symptomatische Metastase ZNS, Aderhautmelanom.
Die nach § 10 GOÄ zulässigen Kosten für Material können
zusätzlich berechnet werden.
Die Prostata- SeedImplantation
(Beschlüsse des Ausschusses „Gebührenordnung“)
Die Prostata-Seed-Implantation
Bestrahlungsplanung vor und nach der Implantation
von Prostata-Seeds, einmal je Bestrahlungsplan
Analog Nr. 5840 GOÄ
Unter dem Bestrahlungsplan nach der Prostata-Seed-Implantation
ist der Nachplan zu verstehen, der mit Hilfe einer Computertomographie in der Regel vier Wochen nach dem Eingriff stattfindet.
Die dazu notwendige Computertomographie ist neben der analogen
Nr. 5840 GOÄ anzusetzen.
Die insgesamt zweimalige Berechnung des Bestrahlungsplans nach
Nr. 5840 GOÄ analog und ggf. des Zuschlages für den
Prozessrechner nach Nr. 5841 GOÄ analog im Zusammenhang mit
einer PSI ist zulässig und durch die Allgemeinen Bestimmungen zur
Strahlentherapie O IV GOÄ Ziffer 3 begründet, da diese
Bestrahlungsplanungen aufgrund der jeweils unterschiedlichen
tatsächlichen Dosisverteilung (geänderte Energie) durchgeführt
werden.
Die Prostata-Seed-Implantation
Interstitielle Low-Dose-Rate-Brachytherapie der Prostata mittels
Seeds (PSI), je Fraktion,
einschließlich fortlaufendem Abgleich der intraoperativen
Seed-Implantation mit der präoperativen Bestrahlungsplanung,
einschließlich der sich direkt anschließenden posttherapeutischen Bestimmung von Herddosen
Analog Nr. 5846 GOÄ
Die Implantation von Seeds in drei Hohlnadeln entspricht einer
Fraktion und führt einmal zur Berechnung der Nr. 5846 analog.
Werden Seeds in einer vom angegebenen Leistungsumfang
abweichenden Anzahl (ein oder zwei) implantiert, so löst diese
Implantation keinen weitern analogen Ansatz der Nr. 5846 GOÄ
aus, sondern der damit verbundene Zeitaufwand ist angemessen
über den Gebührenrahmen der letzten analogen Nr. 5846 GOÄ
nach § 5 Abs. 2 und 3 GOÄ zu berücksichtigen.
Die Prostata-Seed-Implantation
Interstitielle Low-Dose-Rate-Brachytherapie der Prostata mittels
Seeds (PSI), je Fraktion,
einschließlich fortlaufendem Abgleich der intraoperativen
Seed-Implantation mit der präoperativen Bestrahlungsplanung,
einschließlich der sich direkt anschließenden posttherapeutischen Bestimmung von Herddosen
Analog Nr. 5846 GOÄ
Die Berechnung der Nr. 5846 GOÄ analog für die PSI ist auf acht
Fraktionen begrenzt.
Bei Vorliegen eines lokal begrenzten Prostatakarzinoms, eines
PSA-Wertes von ≤ 10 ng/ml, eines Gleason Scores von < 7 und
eines Prostatavolumens von ≤ 60 ml wird eine Seed-Implantation
als eine geeignete Therapie angesehen.
Die Kosten für die Prostata-Seeds (Material) können zusätzlich –
entsprechend Nachweis – in Rechnung gestellt werden.
Die Prostata-Seed-Implantation
Punktion der Prostata mit Platzierung der Hohlnadeln
zur Seedablage
Nr. 319 GOÄ
Die Nr. 319 GOÄ kann im Rahmen der Prostata-Seed-Implantation (PSI)
einmal je Hohlnadel angesetzt werden.
Eine parallel durchgeführte Sonographie nach den Nrn. 410 und ggf. 420
GOÄ ist unter Beachtung der Allgemeinen Bestimmungen zu C VI neben
der Nr. 319 GOÄ für die PSI ansatzfähig.
Sowohl die durchgeführte Zystographie nach Nr. 5230 GOÄ als auch die
Zystourethroskopie nach Nr. 1787 GOÄ sind neben der Nr. 319 GOÄ für
die PSI ansatzfähig.
Die Lokalanästhesie der Harnröhre und/oder Blase nach Nr. 488 GOÄ
und das Einlegen eines Harnblasenverweilkatheters oder Spülen der
Harnblase über einen (liegenden) Harnblasenkatheter nach den Nrn.
1732, 1729 und 1733 GOÄ sind neben der Nr. 319 GOÄ für die PSI nicht
ansatzfähig.