bei 3D-Technik

Degro-OfficeAbrechnungsveranstaltung
Themen:
1. Steigerungsfaktoren allgemein
4. PSI
2. Steigerungsfaktoren in der
Strahlentherapie; 3D-Plan,
3D-Technik
5. Bestrahlung gutart. Erkrankungen
3. MLC
6. Abrechnungs-Bsp. Mamma-Ca
1. Steigerungsfaktoren allgemein
 Bei persönlich-ärztlichen Leistungen liegt der Gebührenrahmen beim
1- bis 3,5-fachen Satz.
Die Begründungsschwelle liegt beim 2,3-fachen Gebührensatz.
 Gebührenrahmen für Leistungen der Abschnitte A, E und O (somit auch
Strahlentherapie):
Hier liegt der Gebührenrahmen beim 1- bis 2,5-fachen Satz, wobei die
Begründungsschwelle beim 1,8-fachen Gebührensatz liegt.
Eine besondere Situation liegt bei der Bemessung der Gebühren bei
Versicherten des Standardtarifs vor
Leistungen aus den GOÄ-Abschnitten:
A, E, O
M+Nr. 437 alle übrigen
Leistungen
Gebührenrahmen
(§5)
1- bis 2,5fach 1- bis 1,3fach
1- bis 3,5fach
Begründungsschwelle
1,8fach
1,15fach
2,3fach
Standardtarif
1,3fach
1,1fach
1,7fach
 Der Gebührenrahmen wird durch einen gesetzlich bestimmten Mindest- und
Höchstsatz gebildet. Innerhalb dieses Rahmens soll eine individuell abgestufte
Gebührenberechnung erfolgen.
 Eine differenzierte Anwendung der Steigerungsfaktoren bei
Abrechnung ärztlicher Leistungen ist für die Handhabung des
§5 der GOÄ (Messung der Gebühren für Leistungen des
Gebührenverzeichnisses) gefordert.
 Dies bedeutet, daß im Zweifel der Rechnungssteller nachweisen
muß, daß er bei seinen Rechnungen den Gebührenrahmen in jede
Richtung individuell ausschöpft, d.h. daß nicht nur Rechnungen mit
dem Höchstsatz des begründungsfreien Gebührenrahmens erstellt
werden, sondern auch Rechnungen unterhalb der Höchstsätze.
 Der Normalfall kann nicht der Höchstsatz sein, d.h. also
 bei technischen Leistungen der 1,8-fache Satz
und bei
 persönlich-ärztlichen Leistungen der 2,3-fache
Gebührensatz
sondern:
 es müssen auch Rechnungen mit einem Steigerungssatz unterhalb des 1,8-fachen bzw. 2,3-fachen
(zumindest in Einzelfällen) vorkommen
Dies hat Auswirkungen auf etwaige Sozialgerichtsverfahren!
 Bei Überschreitung der Begründungsschwelle

Besonderheiten des Krankheitsfalles müssen benannt werden, wie z.B.

 Schwierigkeit der einzelnen Leistung
 Zeitaufwand der einzelnen Leistung o.ä.
2. Steigerungsfaktoren in der
Strahlentherapie
Insbesondere in Bezug auf die 3D-Bestrahlungsplanung
und die Bestrahlung in 3D-Technik
Bestrahlung in 3D-Technik (Ziffer 5836;5837 GOÄ)
Ziffer 5837:  Zuschlag zu der Leistung nach Ziffer 5836 bei Bestrahlung
mit Großfeld oder von mehr als zwei Strahleneintrittsfeldern, je Fraktion
Steigerung über das 1,8-fache hinaus nicht begründbar
(bei 3D-Technik)
Ziffer 5837
Gebührenrahmen

bezieht sich auf:
Anzahl der zusätzlichen Felder

Beispiel:
mehr als 2 Felder:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
2 Felder mehr 
4 Felder mehr 
6 Felder mehr 
8 Felder mehr 
10 Felder mehr 
> 10 Felder mehr 
Faktor 1
Faktor 1,3
Faktor 1,6
Faktor 1,9
Faktor 2,1
Faktor 2,5
Ziffer 5836:  Bestrahlung mittels Beschleuniger mit bis zu zwei
Strahleneintrittsfeldern
Steigerung über den 1,8-fachen Gebührensatz gerechtfertigt
(bei 3D-Technik)
Mehraufwand für Bestrahlung in 3D-Technik

Wird berechnet durch Zurückgreifen auf den EMB
Im EBM beträgt der Zuschlag (Ziffer 7026 / 600 Punkte) für
3D-Technik 57% der Grundleistung (Ziffer 7024 / 1.050 Punkte)
Ziffer 5836
Beispiel:
GOÄ-Bemessungsspielraum: zwischen 1,0- bis 1,8-fachem
Steigerungssatz
bei z.B. mittlerem Steigerungssatz von 1,4 bei mittlerem Schweregrad der Grundleistung

57%iger Zuschlag für Mehraufwand einer Bestrahlung in 3DTechnik (1,4 + 57% = 2,198 ~ 2,2)

Es ergibt sich ein Steigerungsfaktor für die Bestrahlungsleistung in 3D-Technik
von 2,2 bei einer Bestrahlung mit mittlerem Schweregrad der Grundleistung
3D-Bestrahlungsplanung (Ziffer 5831)
Ziffer 5831:  Erstellung eines Bestrahlungsplanes
Steigerung über den 1,8-fachen Satz gerechtfertigt
Mehraufwand für die Erstellung eines Bestrahlungsplanes in 3D

Ermittlung der prozentualen Steigerung durch Zurückgreifen auf den EBM

33%iger Zuschlag für Mehraufwand hinsichtlich
der Erstellung eines 3D-Bestrahlungsplanes
2D-Plan  Ziffer 7021 (4.500) 
33% Zuschlag
3D-Plan  Ziffer 7030 (6.000) 
Beispiel:
erstellte Bestrahlungsplanung ohne Verwendung von 3D-Technik

aufgrund immer größer gewordenem Aufwand kann nicht von mittlerem
Steigerungsfaktor von 1,4 ausgegangen werden, sondern

von einem Basissteigerungsfaktor von 1,6 bis 1,8

bei Zugrundelegen von Durchschnittsfaktor von 1,7 für normale
Bestrahlungsplanung

mit für 3D-Bestrahlung berechneter 33%iger Anhebung

Steigerungsfaktor von 2,261 ~ 2,3
3. Multileaf-Collimator (MLC)
Problem:
Private Krankenversicherungen versuchen die angesetzten Kosten für individuelle
Ausblendungen mittels MLC von der Vergütung auszuschließen.
Teilweise wird die Auffassung vertreten, dass der Ansatz solcher Kosten sogar
einen Rechtsverstoß darstellt.
Empfehlung:
Es sollte sich keinesfalls der Versicherung gegenüber auf den Begriff “Sachkosten”
bezgl. des Einsatzes eines MLC berufen werden.
Auch der Hinweis auf die Verbesserung der Verträglichkeit der Bestrahlungsplanung ist als Abrechnungsbegründung undienlich.
Die Anschaffungskosten für einen MLC sind für die Abrechnungsfähigkeit der
Leistung nicht relevant und eine Berechnung von Pauschalbeträgen ist
gem. § 10 Abs. 1 Satz 2 GOÄ grundsätzlich ausgeschlossen.
Auch der Hinweis auf die nicht-ärztlichen Personalkosten ist als Abrechnungsbegründung nicht verwertbar.
Die Begründung für die Berechnung der Kosten bei Verwendung eines MLC
darf einzig und allein lauten, dass es sich um
Kosten für individuell gefertigte Ausblendungen
handelt.
Die Berechnungsfähigkeit dieser Kosten ist in der GOÄ in Kapitel IV (Strahlentherapie) unter 3. “Hochvoltbestrahlung bösartiger Erkrankungen” unter
“Allgemeine Bestimmungen” ausdrücklich festgelegt.
Es muß der Versicherung dargelegt werden, dass man die Kosten für individuelle
Ausblendungen bezahlt bekommen möchte, und nicht den MLC!
Desweiteren sollte deutlich hervorgehoben werden, dass die Ausblendungen durch
Zuhilfenahme verschiedener Techniken erstellt werden können, nämlich zum Einen
mittels Blockgießtechnik oder zum Anderen unter Einsatz des MLC.
Es gibt derzeit zwei Alternativen zur Abrechnung der
individuellen Ausblendungen mittels MLC

Alternative 1)
Rückgriff auf Regelungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherungen
und der KV.
In Bayern, Nordrhein und Westfalen-Lippe wurden zwischen den Strahlentherapeuten, der KV und den gesetzlichen Krankenkassen
folgende Regelungen getroffen:

Festlegung der Kosten für individuelle Ausblendungen mittels MLC:
pro Feld
pro Feld
pro Feld
126,54 Euro
107,37 Euro
86,92 Euro
für Bayern
für Nordrhein
für Westfalen-Lippe
In den meisten Fällen hat man bei Reklamationen von Krankenversicherungen
Erfolg, wenn man darauf hinweist, dass es sich um Kosten für
individuelle Ausblendungen
handelt, die z.B. von der KV Nordrhein und der KV Bayern mit
festgelegten Sätzen
erstattet werden.
Alternative 2)
Ansatz einer Analogziffer für die Planung, Berechnung und Einstellung
individueller Ausblendungen mittels MLC über
die Ziffer 5831

1,8fach 
157,38 Euro
Dieser Vorschlag wird derzeit mit der Bundesärztekammer besprochen.
4. Prostata-Seedimplantation
(PSI)
Problem:
Bezüglich PSI existiert eine große Vielfalt verschiedenster Abrechnungsvarianten.
Es liegen deutliche Abweichungen zwischen den einzelnen Abrechnern bzgl.
der Systematik der Rechnungsstellung sowie der Höhe ihrer Honorarforderungen
vor.
 Dies führt zu Konfrontationen mit den privaten Krankenversicherungen.
Empfehlung:
Analoge Anwendung folgender GOÄ-Ziffern für die Abrechnung der
PSI-Leistung:
1) Ziffer 5840
Erstellung eines Bestrahlungsplanes
2) Ziffer 5841
Zuschlag bei Prozeßrechner
3) Ziffer 5846
interstitielle Brachytherapie-Fraktion
4) Ziffer 5607
posttherapeutische Bestimmung von Herddosen
Die rechtliche Grundlage für die Zulässigkeit solcher Analogansätze bildet
§6 Absatz 2 GOÄ. Darin heißt es:
“Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand
gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.”
Es darf sich nicht um ärztliche Leistungen handeln, die Bestandteil einer anderen
bereits im Gebührenverzeichnis aufgenommenen Leistung sind.
Bei der PSI handelt es sich um eine LDR (Low Dose Rate)- Brachytherapie, d.h
um eine Therapie, bei der die Nah-(=Brachy)bestrahlung mit niedrig dosierter
Radioaktivität erfolgt.
Demgegenüber lag der Aufnahme der Ziffern 5840 bis 5846 in die GOÄ nur die
HDR (High Dose Rate)-Brachytherapie zugrunde. Dies wird insbesondere
deutlich an dem Bezug der Ziffer 5846 GOÄ auf “eine Fraktion”.
Die Brachtherapie wird in  mehreren Sitzungen durchgeführt, bei denen jeweils
 temporär eine hohe Strahlendosis aus kurzer Entfernung zum Tumor
verabreicht wird.
Bei der PSI gibt es  keine Fraktionen, da diese durch  einmalige Implantation
von  permanent in der Prostata verbleibenden Seeds gekennzeichnet ist.
Hieraus ergibt sich:
 Die PSI ist kein Bestandteil der “interstitiellen Brachytherapie” gem. den
Ziffern 5840-5846 GOÄ, sondern eine wesentlich abweichende Form der
Nahbestrahlung.
 Damit steht zugleich auch fest, dass die PSI keine unmittelbar in der
Ziffer 5846 GOÄ abgebildete Leistung sein kann.
Bei der Notwendigkeit einer Analogbewertung muss nach §6 Absatz 2 GOÄ
eine mit dieser Leistung gleichwertige Leistung des Gebührenverzeichnisses ermittelt werden.
Dabei ist die vergleichbare Leistungsposition primär in demjenigen Teil des
Gebührenverzeichnisses zu suchen, dem die analog zu bewertende Leistung zuzurechnen ist.
Der analoge Abgriff kann auch durch die Summation mehrerer
im Gebührenverzeichnis enthaltener Leistungen erfolgen.
Es ist nach einer GOÄ-Ziffer zu suchen, die der Leistung “Prostata-SeedImplantation” am nächsten kommt.
 es handelt sich hierbei zweifelsfrei um die Ziffer 5846 GOÄ.
 somit muss im Rahmen der Analogie festgelegt werden, welcher Aufwand im
Rahmen einer PSI einer “Fraktion” im Sinne der Ziffer 5846 GOÄ entspricht:
Festgelegt wird:
 Das unter Einsatz von 5 Nadeln erfolgte Implantationsvolumen ist
hinsichtlich des Aufwandes einer HDR-Fraktion im Sinne der Ziffer 5846 GOÄ als
gleichwertig anzusehen.
Beispiel:
bei 20 verwendeten Nadeln

Ansatz der Ziffer 5846 GOÄ: 4 mal
bei 21-25 verwendeten Nadeln

Ansatz der Ziffer 5846 GOÄ: 5 mal
RECHNUNG
Musterrechnung
Für ärztliche Bemühungen im Zusammenhang mit der bei Ihnen ambulant durchgeführten permanenten
PSI:
Jod-Seed-Implantation erlauben wir uns wie folgt nach GOÄ zu berechnen:
Diagnose: Prostata-Karzinom
Datum
GOÄ-Ziffer Leistungsbeschreibung
Vorplanung
Implantation
Rechnungs-Nr.:
Anz.
Faktor
Konsiliarische Erörterung zwischen zwei Ärzten
1
2,3
16,08 €
A* 5840
Erstellung eines Bestrahlungsplanes für die Brachytherapie
1
1,8
157,37 €
A 5841
Zuschlag zu Nr. 5840 bei Berechnung mit Prozessrechner
1
1
116,57 €
A 5840
Erstellung eines Bestrahlungsplanes für die Brachytherapie
1
2,5
218,58 €
60
Betrag
(Faktor 2,5 wg. besonderer Umstände bei intraoperativer
Bestrahlungsplanung)
Zuschlag zu Nr. 5840 bei Berechnung mit Prozessrechner
1
1
116,57 €
Konsiliarische Erörterung zwischen zwei Ärzten
1
2,3
16,08 €
A 5846
Interstitielle Brachytherapie, je Fraktion
4
1,8
881,28 €
A 5607
Posttherapeutische Bestimmung von Herddosen
1
1,8
169,97 €
Beratung - auch mittels Fernsprecher
1
2,3
10,72 €
Computertomographie zur Bestrahlungsplanung
1
1,8
104,92 €
A 5840
Erstellung eines Bestrahlungsplanes für die Brachytherapie
1
1,8
157,37 €
A 5841
Zuschlag zu Nr. 5840 bei Berechnung mit Prozessrechner
1
1
116,57 €
Brief
1
2,3
17,43 €
A 5841
60
Nachplanung
1
5378
75
2.099,52 €
Summe ärztliche Leistungen
Materialkosten
Seeds
50
3.400,00 €
Nadeln
20
189,20 €
Haltenadeln (Set je 2 Nadeln)
1
81,30 €
anteilige Transportkosten
MWST 16%
Rechnungssumme
*A = jeweils für „analoge Anwendung“
64,00 €
597,52 €
6.431,54 €
5. Bestrahlung gutartiger
Erkankungen
Im alten EBM klare Regelung dahingehend, dass:
 benigne Erkrankungen nach Kapitel TI und TII abzurechnen sind,
mit einer Ausnahme:
 die endokrine Orbitopathie, die nach TIII abgerechnet werden kann.
Bei strenger EBM-Auslegung heißt dies:
 die Mammillen-Bestrahlung bei Prostata-Ca und die prophylaktische
Bestrahlung vor Hüft-TEP können nicht unter TIII abgerechnet werden,
 somit auch keine Bestrahlungsplanung nach TIII oder Simulation
Für die GOÄ ist es noch eingeschränkter, hier gilt:
 Dass gutartige Erkrankungen grundätzlich nur nach den Ziffern des Kapitels 1
(Strahlenbehandlung dermatologischer Erkrankungen, GOÄ-Nr. 58005806),
oder:
 nach 2 (Orthovolt- oder Hochvoltstrahlenbehandlung GOÄ-Nr. 58105813)
abgerechnet werden können .
Im Kapitel 3 GOÄ steht:
 Hochvolt- Strahlenbehandlung bösartiger Erkrankungen mit mindestens
einem MeV (Ziffern 5831-5837)
 Diese Ziffern können daher bei gutartigen Erkankungen keine Anwendung
finden!
Im EBM 2000+, der ab 01.01.2005 gilt, gibt es eine neue,
bessere und eindeutige Regelung.
6. Zielvolumendefinition anhand
des Mamma-Ca
Problem:
Es kommt zunehmend zu Reklamationen von Abrechnungen strahlentherapeutischer Leistungen bei gleichzeitiger Bestrahlung mehrerer Zielvolumina.
Hinzu kommen Unterschiede zwischen GOÄ und EBM, die zur weiteren
Verwirrung beitragen.
Folgende Ziffern können zur Anwendung kommen:
A) Abrechnung nach GOÄ:
1) Ziffer 5831
Erstellung eines Bestrahlungsplanes
2) Ziffer 5832
Zuschlag zu Ziffer 5831; Simulation
3) Ziffer 5833
Zuschlag bei Prozeßrechner
4) Ziffer 5836
Bestrahlung mit bis zu zwei Strahleneintrittsfeldern
5) Ziffer 5837
Zuschlag zu Ziffer 5836; Bestrahlung von mehr
als zwei Strahleneintrittsfeldern
In der GOÄ knüpft die Zielvolumendefinition nicht wie derzeit noch im EBM
am Tumorvolumen einschließlich Lymphabflußgebiete an.
Hier heißt es nur, dass ein Zielvolumen derjenige Bereich ist, der bei Systemerkrankungen und metastasierenden Tumoren in einem Großfeld erfaßt werden
kann.
 Daher können bei der Bestrahlung des Mamma-Ca mit Lymphabfluss die
beiden Zielvolumina getrennt voneinander mittels des jeweiligen Ansatzes der
Ziffer 5836 (ggf. ergänzt um den Zuschlag nach Ziffer 5837) abgerechnet werden,
 nicht aber die Bestrahlungsplanung, da diese nach den Ziffern 5831 bis 5833
nur einmal pro Serie, unabhängig von der Anzahl der Zielvolumina, abgerechnet
werden kann.
 Der Mehraufwand für die Bestrahlungsplanung ist allerdings bei zwei
Zielvolumina über den Steigerungsfaktor berechnungsfähig.
B) Abrechnung nach EBM:
In den Allgemeinen Bestimmungen ist das Zielvolumen durch Tumorvolumen
und Lymphabfluss definiert.
In Kapitel T III steht analog zur GOÄ, dass bei Bestrahlungen von Systemerkrankungen oder metastasierten Tumoren als Zielvolumen derjenige Bereich
gilt, der in einem Großfeld bestrahlt werden kann.
Hieraus resultiert bei Bestrahlung des Mamma-Ca + Lymphabfluss:
1) metastasiertes Mamma-Ca (N1-3 oder M1):
 Zwei Zielvolumen pro Tag abrechenbar
2) nicht-metastasiertes Mamma-Ca:
 Ein Zielvolumen pro Tag abrechenbar
Bei der Bestrahlungsplanung gilt das Gleiche wie bei der GOÄ, da sich die
Planung auf die Serie, unabhängig von der Anzahl der Zielvolumina, bezieht.
Abrechnungsbeispiel:
Fall 1:
Mamma-Ca wird ohne Lymphabfluss bestrahlt:

1 Zielvolumen
1 Plan
Fall 2: Mamma-Ca mit Lymphabfluss:
a)
Mamma mit Supra ohne Axilla
 Mamma metastasiert, N1-3 oder M1
 Mamma nicht metastasiert, N0, M0
 2 Zielvolumen
 1 Zielvolumen
b)
 wie bei a), da Supra und Axilla in
einem Zielvolumen erfasst werden
Mamma mit Supra mit Axilla
1 Plan
1 Plan
c)
Mamma mit Supra + Axilla + Parasternal
wenn parasternal mit separatem
Feld erfasst wird, mit eigenem
Isozentrum, dann
 3 Zielvolumen
1 Plan
Mamma ohne Supra, ohne Axilla + Parasternal
 wenn Parasternum mit separatem
Feld erfasst wird, ohne eigenes
Isozentrum, dann
 2 Zielvolumen
1 Plan