Kein Folientitel
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Rhesusprophylaxe heute • • • • • Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen Rhesusinkompatibilität Erythrozytenmembran hat an Oberfläche Blutgruppeninformationen (0, A, B, AB) bzw. Anti-A und Anti-B gespeichert zusätzlich ob rhesus-pos. – vorhanden – oder rhesus-neg. – nicht vorhanden wenn neg. und Kontakt zu pos. – Sensibilisierung, Produktion von Antikörpern, Hämolyse Anteil der Rhesusinkompatibilitäten an den Totgeburten In den 60er Jahren Ende der 80er Jahre 10 % 2% Häufigkeit von Blutgruppen Blutgruppe 0 A1 A2 B A1B A2B rh-pos. rh-neg. Inzidenz (%) 43 33 9 11 3 1 82,7 17,3 Rhesusprophylaxe heute • • • • • Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen Screening Bei jeder Schwangeren: BG, Rhesusfaktor Coombs-Test Titerbestimmung! Heterozygotendiagnostik Wenn Vater homozygot Rh pos (10 %) Kind 100 % pos Wenn Vater heterozygot Rh pos (90 %) 50 % aller Kinder Rh neg Rhesusprophylaxe heute • • • • • Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen Rhesusinkompatibilität: Qualitätsmanagement 1. So wenig invasiv wie notwendig 2. So viel invasiv wie erforderlich 3. Primäre Diagnostik, Anamnese, Erkennung von Risikokonstellationen 4. Verlässliche und vergleichbare Labordiagnostik 5. Standardisierte sekundäre Diagnostik (Verlaufskontrollen) Indikation zur Cordocentese Anamnestische Indikation St. p. transfusionsbedürftiger Anämie mit oder ohne Hydrops St. p. IUFT bei Rh-Antikörpern Sonographische Indikation Hydrops fetalis Pathologische Dopplerwerte bei Rh-Antikörpern Cardiomegalie, Aszitessichel bei Rh-Antikörpern Serologische Indikation Maternaler AK-Titer >1:16 im 2. Trimenon, > 1:32 im 3. Trimenon Rascher Titeranstieg ab 18. SSW fet. BG: Rh neg. keine weitere Therapie fet. BG: Rh pos., fet. HK unauffällig in Abhängigkeit von Prognoseparametern fet. BG: Rh pos., fet. HK unter 30 intraut. Transfusion Karyotyp! Prognoseparameter • Retikulozyten stark vermehrt • Direkter Coombstest hoch positiv • Umbilikales Bilirubin > 3 mg % Blutkonserven • filtriert: leukozytendepletiert • gewaschen: mit NaCl versetzt, nach zweitem Zentrifugationsvorgang wird Überstand abgepreßt • bestrahlt: g-bestrahlt, um letzte ev. noch vorhandene Leukos zu eliminieren, damit kein graft versus host • Menge: 5 – 50 ml, HK 70 – 80% Überwachung nach Transfusion •Wöchentlich Ultraschall (Hydropszeichen) •Wöchentlich Strömungsmessung •Wöchentlich mütterlicher AK-Titer •Anpassungsmöglichkeit des pränatalen Management Ultraschall • • Frühzeitige Erkennung von Hydropszeichen Vorboten: Zunahme des Abdomenumfanges – (Hepatosplenomegalie) – Hydramnion – Plazentadicke – Herzgröße – Durchmesser der V. umbilicalis – Perikarderguß Mütterliche AK Können post partum bis zu 6 Wochen im Neugeborenen persistieren Weiterhin Hämolyse, Bilirubin , Anämie Ev. neonatal Ery-Konzentrat notwendig Fetal outcome bei rhesus-negativer Mutter in Österreich • jährlich 60 Neugeborene HDN (hemolytic disease of the newborn) trotz der Einführung der postpartalen Pophylaxe • jährlich sterben 3-4 Kinder • 3 Totgeburten vor der 28.SSW • 3 Kinder dauernde schwere Schädigung • 4 Kinder dauernde leichte Schädigung Rhesusprophylaxe heute • • • • • Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen Postpartale Rhesusprophylaxe zum ersten Mal: 9. August 1963 J. Schneider, Freiburg Sensibilisierungsrate • ohne Rhesusprophylaxe: 8% • mit postpartaler Rhesusprophylaxe: 0,8% Postpartale Prophylaxe • 300 mg Anti-D-Immunglobulin • Fetomaternale Transfusion bis 25 ml Fetalblut abgedeckt • ~bei 1 - 4 %o aller Entbindungen Makrotransfusion – (Pl. prävia, manueller Plazentalösung usw.) – Erfassung durch Kleihauer-Bethke-Test: – HbF-Zellzählung im mütterlichen Blut • bei Makrotransfusion zusätzliche Nachimmunisierung Risken für Makrotransfusion operative Entbindung manuelle Plazentalösung externe Version des Feten Multiparität, Mehrlingsschwangerschaft Gestose Hydramnion vorzeitige Wehen Plazenta prävia partielle Plazentalösung vorzeitige Plazentalösung unvollständige Plazenta prolongierte Geburt starke Lösungsblutung, atoner Uterus Chorionangiom, -karzinom Wirkungsmechanismus der Rhesusprophylaxe Blockierung der Antigene an fetalen Erythrozyten Zentrale Verhinderung der AK-Produktion Volle Wirkungsdauer 3 Wochen (IgG 1 Halbwertszeit 21 Tage) AK-Bestimmung nach Prophylaxe AK-Titer kann bis zu 11 Wochen nach Prophylaxe positiv sein max. Werte bis 1 : 16 Präpartale Prophylaxe 28. SSW: wirtschaftlicher Kompromiss Schutz für etwa 12 Wochen Ursachen für maternale Alloimmunisierung 1 Vergessene Anti D Prophylaxe nach Geburt, Abort, Punktion, Interruptio, Tubaria “Impfversager” - inadäquate Dosierung oder Immunisierung vor Applikation Inkompatible Bluttransfusion Makrotransfusion Ursachen für maternale Alloimmunisierung 2 • Kontraktionen • vorzeitige Wehentätigkeit • präpartale Blutungen • abdominales Trauma • Amniozentese, Chorionbiopsie Sensibilisierungsrate • ohne Rhesusprophylaxe: 8% • mit postpartaler Rhesusprophylaxe: 0,8% • mit kombinierter Rhesusprophylaxe: 0,08% Edinburgh Statement 1997 Rhesusprophylaxe heute • • • • • Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen Empfehlung • AKS bei 1. MKP - Untersuchung (auch wenn Mutter Rhesus pos.) AKS; bei Verdacht auf feto-maternale Blutung in der Schwangerschaft • wenn Mutter Rhesus neg.:Titerbestimmung in 25. - 27. SSW (BB etc. laut MKP) (Titerwerte von < 1:16 bei St. p. Amniozentese) Screening Negativer Coombs-Test: Kontrolle 25. - 27. SSW Positiver Coombs-Test: bis 1 : 4 Kontrolle 4 - 8 Wo 1:8 Kontrolle 2 - 4 Wo 1: 16 Zentrum für PND Empfehlung • wenn Titer negativ, einmalige Gabe von 300 mg Anti-D Immunglobulin in 28. SSW • Schutz für ca. 12 Wochen • wenn Neugeborenes Rhesus pos., 300 mg AntiD Immunglobulin bis spätestens 72 h p.partum • bei V.a. Makrotransfusion - doppelte oder dreifache Dosierung Pränatale Rhesusprophylaxe immer anbieten bzw. vornehmen! • • • • • • • • ausser: Sensibiliserung bereits eingetreten Fetus = rhesusnegativ D-weak oder weak-D (gilt als rhesus-positiv) Sterilisation geplant kein weiterer Kinderwunsch ... Vater ist sicher RhD neg. ... Mutter wünscht trotz Information keine Prophylaxe ... (cave: mütterliche Sensibilisierung!!) Rhesusprophylaxe • Dokumentation der Information der Mutter vor der Verabreichung • in den MKP eintragen (mit Nummer der Charge und der Ampulle) • 300 mg IG neutralisieren sicher 10 ml fetale Erythrozyten (entspr. 16 – 20 ml Blut = 10µg pro ml rhesuspositivem Blut) • Titerkontrolle 6 Monate post partum • Rhesusprophylaxe betrifft "nur" Anti-D! In A: Fetaler Rhesusfaktor aus mütterl. Blut bisher nur bei Hochrisikoschwangerschaften (st.p. Komplikation in vorhergegangener Schwangerschaft wegen Rhesusinkompatibilität) Rhesusprophylaxe heute • • • • • • Definition Diagnostik Therapie Prophylaxe Empfehlungen Neue Methode an der UFK Neue Vorgangsweisen an UFK bei Rh- Schwangeren I • Bei st. p. Rhesusinkompatibilität Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut wegen weiteren Managements • Bei geplanter invasiver Diagnostik – vorher BG Bestimmung der Mutter; wenn negativ, Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut (Dauer 48h, dann erst Punktion), zumindest keine unnötige Prophylaxe in der 28. SSW Neue Vorgangsweisen an UFK bei Rh- Schwangeren II • Bestimmung des fetalen Rhesusfaktors aus mütterl. Blut bei allen Rh- Schwangeren zum Zeitpunkt der Anmeldung zur Geburt (ca. 400) • Bestimmungsdauer ca. 1 Woche • Mitteilung des Befundes zum Zeitpunkt des Organscreenings • Eintragung in den MuKiPa bei der Rubrik Blutgruppe der Mutter – Stempel! • um unnötige Rh Prophylaxe in 28. SSW zu vermeiden (ca. 30%)
