24.11.04, Anatomie / Arzt-Patienten-Beziehung (Teil I), F. Weiss-Motz

Anatomiekurs

Besonderheit des Anatomiekurses

Präparieren von Leichen erfordert Auseinandersetzung mit Endlichkeit des Lebens/
Sterben

fachlich notwendige Interesse am menschlichen Körper schützt nicht immer vor dem
tiefen existenziellen Schrecken über Krankheit und Tod

Keine früheren Erfahrungen bereiten uns auf die anatomische Zergliederung des
menschlichen Körpers vor

Es ist unumgänglich, daß wir bei der anatomischen Arbeit jahrtausendealte Tabus im
Umgang mit menschlichen Leichen verletzen

Das Präparieren zerstört den menschlichen Körper und bleibt, trotz der fachlichen
Notwendigkeit, eine aggressive Handlung.
Reaktionen auf den Anatomiekurs
 Untersuchungen aus der USA zeigen:
 Angst (bei 75%) bis Horrorvorstellungen (bei 11 %)
 Ekel bis Abscheu
 Übelkeit, Appetitlosigkeit, Schlaflosigkeit, Alpträume
 Aber auch bei 40% tieferes Nachdenken über das menschliche Leben
 67% haben ihre Einstellung während des Kurses verändert und würden
sich selbst nicht als Spender zur Verfügung stellen
Andere:
 Empfindungslosigkeit, Kaltschnäuzigkeit
 Tiefe innere Berührung
 Angst vor dem Tod
 Mitgefühl
 Ekel vor den Gerüchen
 Abscheu vor der Zerstörung des Körpers
Reaktionen auf den Anatomiekurs II

Reaktionen

Individuell

Unterschiedlich zu verschiedenen Zeitpunkten des Kurses

Bis in private Umgebung, Schlaf

Niemand bleibt ohne Einfluss

Zynismus/Coole Reaktion (Verdrängung) erfordert psychische Anstrengung, deren
Ausmaß man nicht direkt spürt

Verarbeitung wichtig
Anatomiekurs

Verarbeitung

Reaktionen sind normal, haben nichts mit „kein guter Arzt sein“ zu tun

Es gibt keine falschen und richtigen Verarbeitungen (von extremen Reaktionen
abgesehen)

Charakteristika der Verarbeitung:

Neuigkeit der Erfahrung

Verletzung von Intimitätsgrenzen

Konfrontation mit der körperlichen Zerstörung

Konfrontation mit Todesängsten, aber auch Fragen der menschlichen Existenz

Mangelnde Selbstbestimmung , da Pflicht zur Teilnahme

Konfrontation mit Ekel und Abscheu

Hohe soziale Kontrolle durch Beobachtung durch Kommilitonen
Anatomiekurs- Copingstrategien

Reaktionen individuell, daher auch Strategien, gilt auch für andere belastende Situationen:

Gefühle nicht für sich behalten.
Allein sein ungünstig für die Verarbeitung und Gesundheit, Zusammengehörigkeitsgefühl auch für
spätere klinische Arbeit günstig

Positiven Erfahrungen austauschen.
Teilen Sie Ihre Begeisterung, erzählen Sie von Ihrer Bewältigung, von Ihren Einsichten und Ihren
Erkenntnissen.

kreative Möglichkeiten der emotionalen Verarbeitung nutzen
Nicht alle Empfindungen, Gefühle und Gedanken können sofort in den zwischenmenschlichen
Austausch gebracht werden (Tagebuch schreiben, Malen, Musizieren, Meditieren)

Keine Flucht in die Arbeit !
Ständiges Lernen kann zwar für die intellektuelle Verarbeitung des Stoffes gut sein, trägt aber zur
emotionellen Verarbeitung wenig bei. Im Gegenteil: für viele ist ihr unermüdlicher Arbeitseifer zum
Mechanismus der Verdrängung geworden.

Symptome einer akuten oder posttraumatischen Belastungsstörung ernstnehmen!
Posttraumatische
Belastungsstörung

Symptome:

Emotionaler Taubheit

Häufig wiederkehrenden aversive (sehr unangenehmen) Vorstellungen oder Träume

Deutliche Vermeidung von Hinweisreizen

Schlafstörungen

Konzentratiosstörungen

Lernschwierigkeiten

Unfähigkeit die notwendigen Arbeiten erledigen zu können

SELTEN!!
Anatomiekurs / Copingstrategien
 Situation
 Auf Situation vorbereiten
(mit älteren Semestern sprechen, evtl. Tutorium initiieren, Abbildungen/Internet
anschauen, Auseinandersetzung mit Tod, nicht nüchtern hingehen,.. )

Zeitmanagement
(andere Stressoren ausschalten, frühzeitig lernen, Zeit für Nachdenken über Kurs
nehmen)

Systematische Problemlösung
(Situation analysieren: was macht mir Stress/Angst? Was kann ich ändern, was muss ich
akzeptieren?)

Klärende Gespräche
(Angst Dozenten/Kommilitonen mitteilen, Übelkeit o.ä. offen in Situation ansprechen,
AUF KOMMILITONEN RÜCKSICHT NEHMEN!!)
Anatomiekurs / Copingstrategien II

Person


Copingstrategien aneignen
(Internet, Literatur, Freunde fragen, an diesem Seminar teilnehmen )
Bewertungen verändern
(Anatomiekurs ist kein Horrorkurs, sondern wissenschaftl. Möglichkeit, Kenntnisse als Mediziner zu
erweitern, Bestandteil der Ausbildung, Menschen haben sich freiwillig zur Verfügung gestellt, praktischer
Anteil an Studium, darf auch Spaß machen!!! Möglichkeit, sich mit Tod auseinanderzusetzen)

Belastbarkeit erhöhen
(Sport, gesunde Ernährung, Entspannung , soziale Kontakte)

Stressreaktion (Deeskalation)



Spontanentspannung
(Entspannung vor/nach Anatomiekurs, Sport, nicht permanent auf Stressymptome
warten....)
Positive Selbstinstruktionen
(Bsp.“Mich interessiert der wissenschaftlichen Aspekt, das ist erst die erste Stunde, in
den nächsten wird es mir leichter fallen..“)
Abreagieren
(Sport, Gespräche mit Freunden, Schreiben...)
Arzt-Patienten-Beziehung
Tutorium: Medizinische Psychologie
Frank Weiss-Motz
WS 04/05
Welche Erfahrungen habt ihr mit Arztbesuchen
gemacht?
 Was ist euch negativ aufgefallen
 Was habt ihr als besonders positiv registriert
Ergebnisse der Visitenforschung
 Die durchschnittliche Gesprächsdauer pro Patient beträgt drei bis vier




Minuten.
Die Mehrzahl der Sätze werden vom Arzt sowie vom übrigen Personal
gesprochen. Die Visite ist eher Besprechung über den Patienten als
Gespräch mit ihm.
Durchschnittlich stellt der Patient eine Frage pro Visite. Informationen
erhält er häufiger „implizit“, d.h. durch das, was das Personal
untereinander austauscht, als „explizit“ durch direkte Ansprache und
Aufklärung.
Unterbrechungen und Störungen des Gesprächs ergeben sich
dadurch, dass die Visite mit zusätzlichen Funktionen überlastet ist und
dass (zu) viel Personal beteiligt ist.
Kein Aspekt des Krankenhausaufenthalts wird von Patienten so häufig
kritisiert wie der Tatbestand mangelnder Information und
Kommunikation.
Welche Bedeutung hat das Gespräch zwischen
Arzt und Patient?
Welche Funktionen hat es?
Bedeutung von Gesprächen
 Das Gespräch ist ein zentrales Element der Arzt-
Patienten-Beziehung






Anamneseerhebung
Erkundung der Befindlichkeit
Mitteilung von Informationen über die Krankheit und ihre
Behandlung (Aufklärungspflicht)
Beratung
Motivierung zur Mitarbeit
Aussprechen von Trost und Mitgefühl
Welche Probleme können in der Kommunikation
zwischen Arzt und Patient auftreten?
Von Seiten des Arztes?
Von Seiten des Patienten?
Pragmatische Regeln des
Kommunizierens
[WATZLAWICK]
1) Man kann nicht „nicht-kommunizieren“
(auch wer schweigt, kommuniziert).
2) Kommunikation hat einen Inhalts- und einen Beziehungsaspekt
(Der Beziehungsaspekt kann dabei den Inhaltsaspekt dominieren).
3) Kommunikationsabläufe werden subjektiv unterschiedlich interpretiert
(Jeder gliedert die Ereignisfolge auf seine Weise)
4) Kommunikation verläuft entweder symmetrisch oder komplementär
(Je nach Status der Gesprächspartner)
Kontingenzformen bei der Kommunikation
(nach JONES & GERARD)
A
B
R
A
B
R
R
R
R
(a) = Pseudokontingenz:
A und B reagieren nicht
wirklich, sondern spulen ihre
Verhaltenspläne ab
R
R
R
R
R
R
R
R
R
R
(a)
(b)
(b) = Asymmetrische Kontingenz:
A spult Verhaltensplan ab
und beeinflusst B, ohne dass
B Einfluss auf A hat
Kontingenzformen bei der Kommunikation
(Fortsetzung)
A
B
A
B
(c) = Reaktive Kontingenz:
R
R
Starke Reaktion der
R
R
R
Interaktionspartner, eigene
Verhaltenspläne im Hintergrund
R
R
R
(d) = Wechselseitige Kontingenz:
A und B handeln nach eigenen
R
R
Plänen, stets aber auch auf
R
(c)
R
(d)
ihren Interaktionspartner
Symmetrische vs. asymmetrische
Kommunikation




Symmetrisch ist eine Kommunikation, bei der Adressat und
Sender über vergleichbare Informationen und über
vergleichbare Chancen verfügen, das Gespräch zu
bestimmen.
In der asymmetrischen Kommunikation sind Informationsstand
und Initiativchancen zwischen den Akteuren ungleich verteilt.
Aus soziologischer Sicht überwiegt in der Arzt-PatientenBeziehung die asymmetrische Kommunikation.
Ein wichtiges Lernziel der Medizinischen Psychologie und
Medizinischen Soziologie besteht darin, dem zukünftigen Arzt
die Kommunikationsasymmetrie bewusst zu machen und
Verhaltensweisen einzuüben, mit denen sich das Ausmaß der
Asymmetrie verringern lässt.
Kommunikation und
Informationsvermittlung



Unterschiedliche Wissensverteilung gibt dem Arzt Expertenmacht, wohingegen
der Patient dem Arzt in der Regel als Laie gegenübertritt (→ asymmetrische
Beziehung).
Da ungleiche Wissensverteilung ein zentrales Merkmal der Arzt-PatientenBeziehung ist, bilden Information und Aufklärung des Patienten durch den Arzt
ein wesentliches Ziel der Kommunikation (→ Verringerung der Asymmetrie).
Die Bedeutung krankheitsbezogener Information lässt sich auf drei Ebenen
verdeutlichen:
1.
2.
3.
Der kognitive Aspekt dient der Orientierung, dem Verständnis und der Interpretation
des durch die Krankheit geschaffenen Zustands und seiner Beeinflussung.
Der emotionale Aspekt der Kommunikation kann dem Patienten in einer Situation der
Verunsicherung helfen (z.B. Trost, Aufmunterung).
Der pragmatische Aspekt ziel auf Verhaltensbeeinflussung beim Patienten (z.B.
Befolgung ärztlicher Ratschläge).
Kommunikation und
Informationsvermittlung II




Patienten bringen in aller Regel hohe, spezifische und subjektiv begründete
Informationsbedürfnisse in die Arzt-Patienten-Beziehung mit.
Eine Zusammenstellung der Befragungsergebnisse aus 20 internationalen
Studien hat ergeben, dass über 80% aller Krankenhauspatienten über ihre
Krankheit vom Arzt sorgfältig aufgeklärt und informiert werden möchten.
Auch unter schwer und unheilbar Kranken sind Informationsbedürfnisse in
beachtlichem Umfang vorhanden, jedoch müssen diese im Einzelfall durch den
Arzt sorgfältig abgeklärt werden.
Die Themen, auf die sich Informationswünsche beziehen, sind:
1.
2.
3.
4.
5.

Ursache(n) der Krankheit,
Behandlung,
Diagnose
Therapie und eigenes Verhalten nach der Krankenhausentlassung,
weitere Prognose.
Der Arzt darf nicht davon ausgehen, dass Patienten, die von sich aus keine
Fragen stellen, nichts wissen wollen. Die Artikulation von
Informationsbedürfnissen kann aus psychologischen (Hemmungen),
soziokulturellen (Sprachkompetenz) oder organisatorischen Gründen (Zeitdruck
beim Arzt) erschwert sein.
Informationsdefizite und ihre Folgen:
 Verschiedene Studien zeigen, dass selbst am Ende
eines Krankenhausaufenthalts jeder dritte Patient
noch hohe Informationsbedürfnisse bezüglich seiner
Krankheit hat.
 Informationsdefizite gehen einher mit:






schlechtere subjektive Befindlichkeit,
mehr Angst,
höhere physiologische Stressreaktionen,
höherer Schmerzmittelverbrauch,
höhere postoperative Komplikationsrate,
mehr Komplikationen während schwieriger diagnostischer
Eingriffe.
Wie sollte eine gute Kommunikation/ ein gutes Gespräch
zwischen Arzt und Patient aussehen?
Was muss der Arzt beachten, was sollte er tun, was darf
er nicht tun?
Grundsätze patientenzentrierter ärztlicher
Kommunikation
 Patienten persönlich (mit Namen) ansprechen,
 verständlich kommunizieren, gegebenenfalls Rückfragen









stellen,
wahrheitsgetreu informieren,
auf Patientenfragen eingehen (keine Ausweichstrategien),
Unterbrechungen nach Möglichkeit vermeiden,
suggestive Fragen vermeiden,
entwertende Aussagen unterlassen,
vorschnelle Urteile vermeiden,
Patienten in Entscheidungen einbeziehen,
Fortschritte bzw. positive Aspekte bei Patienten bekräftigen,
Vorsicht vor unrealistischen Versprechungen.
Anforderungen an ein qualitativ
gehaltvolles Gespräch
1. Empathie
Versuch, sich in den Gesprächspartner einzufühlen, seine Gefühle und
Wahrnehmungen zu vergegenwärtigen.
2. Wertschätzung
Versuch, dem Gesprächspartner Achtung und Wertschätzung
entgegenzubringen und ihm zu vermitteln, dass er mit seinem Anliegen
ernst genommen wird.
3. Echtheit
Versuch, die eigene Meinung klar zum Ausdruck zu bringen und
entsprechende Gefühle zu äußern.
4. Transparenz
Versuch, konsistente Informationen zu geben sowie in den verbalen
und nonverbalen Botschaften übereinzustimmen.
Nichtsprachliche Kommunikation
(Körpersprache)
Ausgangsexperiment:
Studie zum „klugen Hans“
(PFUNGST)
Ursprünge von nonverbaler Kommunikation
Bei Tieren weithin angeboren (Vogel-Gesang, Bienen-Tanz als
Beispiele sozialer Signale);
beim Menschen ist einiges angeboren (Gesichtsausdruck bei
Überraschung, Erschrecken), einiges aber auch gelernt
(Kontrolle des Gesichtsausdrucks).
Nichtsprachliche Kommunikation
(Körpersprache) Fortsetzung
Warum gibt es nonverbale Kommunikation?
Über die Sprache lassen sich nicht alle Sachverhalte angemessen
vermitteln; die Körpersprache hat manchmal stärkere Wirkung,
da sie ursprünglicher und unmittelbarer ist („zweiter Kanal“).
Verschiedene Verwendungsbereiche
von Körpersprache
1.
Äußerung von Gefühlen
(z.B. Angst, Ärger, Freude)
2.
Mitteilen von interpersonalen Einstellungen
(Affiliation, Dominanz)
3.
Mitteilungen über die Persönlichkeit
(körperliche Merkmale, gesellschaftliche Position,
Persönlichkeitszüge)
4.
Nonverbale Kommunikation beim Reden
(Prosodische Signale, Ausdruckskommentare, Gesten)
Die verschiedenen Körpersignale
 Gesichtsausdruck
 Blick
 Gesten und Körperbewegungen
 Körperhaltung
 Körperkontakt
 Räumliches Verhalten (Distanz)
 Kleidung, Körperbau und andere Aspekte der äußeren
Erscheinung
Berühren oder Körperkontakt
Berührungen machen einen großen Teil der frühen
Eltern-Kind-Kommunikation aus.
Berührungen zwischen Erwachsenen unterliegen in den meisten
westlichen Kulturen strengen und komplizierten kulturellen Konventionen.
Wer wo wie wann und von wem berührt werden darf ist genau geregelt.
JOURARD (1966) fragte 300 junge Amerikaner beiderlei Geschlechts,
wer (z.B. Vater, Mutter, Freund, Freundin, etc.) ihren Körper wo berühren
dürfe. Die jungen Leute dieser westlichen Kultur waren sich in ihren
Zuweisungen recht einig. In anderen Kulturen können
solche erlaubten Berührungsmuster ganz anders ausfallen.
In buddhistischen Gesellschaften ist es z.B. untersagt den Kopf eines
anderen zu berühren, da der Kopf als Sitz der Seele gilt.
Wo dürfen euch folgende Personen berühren?
Ein fremder Mann / eine fremde Frau
Ein männliches / weibliches Familienmitglied
Ein guter Freund / eine gute Freundin
Euer Partner / eure Partnerin
Beispiel Körperkontakt
Häufigkeit der Körperkontakte von zwei Personen in Cafés
In unterschiedlichen Ländern während einer Stunde:
(nach JOURARD, 1966)
San Juan
Paris
Gainesville
London
(Puerto Rico):
(Frankreich):
(USA):
(England):
180
110
2
0
Berührungen
Berührungen
Berührungen
Berührungen
Kulturanthropologische Studien zeigen, dass selbst der Körperkontakt
zwischen Mutter und Kind von Kultur zu Kultur variiert.
Welche Dinge sollte ein Arzt bei der nonverbalen
Kommunikation beachten?
Abstand zum Gesprächspartner
 Intimbereich bis 0.5 m physischer Kontakt mit Wahrnehmung vieler
Hinweisreize (Atmung, Geruch, Körpertemperatur)
 Persönliche Distanz - 0.5 - 1.25 m Norm für tägliche Interaktion mit
Kollegen und Freunden. Die intimeren Hinweisreize sind nicht mehr
wahrnehmbar aber Berührung ist noch möglich
 Soziale Distanz - 1.25 - 4 m. Abstand für formlose Interaktionen,
Geschäftsbeziehungen, Shopping etc. Bis auf verbale Hinweisreize
geht alles verloren. In Bussen vermeiden Menschen oft nebeneinander
zu sitzen, weil das als Eindringen in diesen oder noch intimere
Nahbereiche angesehen wird.
 Öffentliche Distanz 4 - 8 m Der Abstand für Kommunikation in formalen
Umfeldern z.B. Lesesaal, Gerichtssaal etc. Diese Distanz minimiert die
soziale Interaktion und bewahrt die Formalität der Situation.
Kulturabhängigkeit des Abstands









BAXTER (1970)
859 Zoobesucher-Paare:
Farbige - 2,66 Einheiten
Weiße - 2,29
Mexikaner - 1,78
Erwachsene - 2,46
Jugendliche - 2,28
Kinder - 1,99

Männer/Männer - 2,39
Frauen/Frauen - 2,23
Männer /Frauen - 2,11

Gefahr der Missverständnisse bei Nichtberücksichtigung (aufdringlich, kühl, kontaktbereit)!

Welche potentiell schwierigen Patientengruppen gibt es und was ist
beim Umgang mit ihnen zu beachten?
Kollegen
Psychisch Kranke
Süchtige
Fremdsprachler
Menschen mit potentieller oder realer Suizidabsicht
Umgang mit Suizidanten
 Ernst nehmen
 Nicht werten (ist ja schrecklich)
 Nicht beschwichtigen (ist doch alles nicht so schlimm)
 Nicht zu schnell nach positiven Änderungsmöglichkeiten suchen, sonst





fühlt sich der Patient nicht ernst genommen
Nach einem konkreten Handlungsplan fragen (wenn ja dann ist das
Risiko größer)
Fragen was den Patienten noch am Leben erhält
Verhält sich der Patient bagatellisierend und abweisend bedeutet das
nicht, dass der Suizid überwunden ist
Das Kind beim Namen nennen (sich umbringen, Selbstmord, Suizid)
Kann sich der Patient nicht deutlich distanzieren, entweder ambulant
einen psychiatrischen Kollegen einschalten oder direkt stationär
einweisen
Die Sprache sozialer Gruppen
Gruppen, die häufig miteinander interagieren, können ihren eigenen
Jargon entwickeln, der dazu beiträgt eine soziale Gruppe zu definieren
(„in-group“- versus „out-group“-Problematik).
Beispiel: Ausschnitt aus dem Lexikon des Princeton-Jargons
Wort
wonk
stud
lunch
meatball
grind
ceptsman
gut hopper
bull thrower
Bedeutung
ein introvertierter Student, der immer studiert;
gilt allgemein vom Aussehen her als körperlich
unattraktiv
gut aussehender Student mit Erfolg bei Frauen;
cool und über den Dingen stehend
äußerlich reizloser und sozial unattraktiver
Student
dasselbe wie oben, nur körperlich und
intellektuell noch unattraktiver
Student, der immer mal wieder für längere Zeit
emsig studiert; ein periodischer „wonk“
jemand, der sich mit wenig, aber wichtigem
Wissen und einer guten Schreibe durchs
Studium mogelt; ein fauler Student
Student, der nur „guts“, d.h. leichte Kurse
belegt
Student, der viel spricht und wenig sagt
Verbale Konditionierung
Klassisches Experiment von GREENSPOON (1955):
Versuchsperson
Haus
Schule
Buch
gehen
lesen
Studenten
Dozenten
Tür
Auto
Leute
Polizisten
Schulkinder
usw.
 Was wird passieren?
Versuchsleiter
mmm - hmm
mmm - hmm
mmm - hmm
mmm - hmm
mmm - hmm
Verbale Konditionierung
(Fortsetzung)
Hauptbefund:
Personen ändern ihr sprachliches Verhalten auch unbewusst,
wenn sie nur zum richtigen
Zeitpunkt belohnt oder verstärkt werden.
Welche Informationen muss ein Arzt für eine Diagnose
und für die Behandlung im Gespräch erheben?
Nötige Informationen für Diagnose und
Behandlung
 Daten: Name, Geburtsdatum, Krankenkasse
 Symptome (Was hat er, warum kommt er)
 Vorerkrankungen (gleiche, ähnliche, andere)
 Genetische Risiken
 Unverträglichkeiten, Allergien
 Lebensgewohnheiten (rauchen, trinken, Drogen, Arbeit)
 Frühere Therapien (Eigenbehandlung und Fremdbehandlung)
 Theorien des Patienten über die Ursache der Erkrankung
 Einstellung des Patienten zu Medikamenten
 Soziales Umfeld (Familienverhältnisse, Arbeit, Wohnumfeld)
Gruppenarbeit
 Arbeitet in 3er-Gruppen
 Jeder der Drei zieht sich eine Krankheit aus dem Umschlag
 Ein anderer aus der Gruppe spielt den Arzt und führt ein
Gespräch mit dem Patienten
 In jeder Gruppe soll jeder einmal Patient und einmal der Arzt
gewesen sein
 Der jeweils Dritte schreibt seine Beobachtungen zum Gespräch
auf und gibt anschließend dem Arzt Rückmeldung über gute und
schlechte Aspekte seiner Kommunikation sowie Hinweise zur
Verbesserung
 Bei der Bewertung bitte auf verbale und nonverbale
Kommunikation achten
Nötige Informationen für Diagnose und
Behandlung
 Daten: Name, Geburtsdatum, Krankenkasse
 Symptome (Was hat er, warum kommt er)
 Vorerkrankungen (gleiche, ähnliche, andere)
 Genetische Risiken
 Unverträglichkeiten, Allergien
 Lebensgewohnheiten (rauchen, trinken, Drogen, Arbeit)
 Frühere Therapien (Eigenbehandlung und Fremdbehandlung)
 Theorien des Patienten über die Ursache der Erkrankung
 Einstellung des Patienten zu Medikamenten
 Soziales Umfeld (Familienverhältnisse, Arbeit, Wohnumfeld)