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Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Unter 14 Patienten mit AFib zu Beginn der Behandlung wurde bei 64 % durch die Ablation der Sinusrhythmus wiederhergestellt • Eine PV-Isolation wurde bei 76 % von 104 behandelten PV gezeigt. • Nach 9+3 Monaten waren 22 Patienten (85 %) AFib- frei (62 % ohne Antiarrhythmika), wobei sich kein Unterschied zwischen paroxysmaler und permanenter AFib zeigte Pappone C, et al. Circulation (2000) 102: 2619-28 2003: Foci nicht in den Pulmonalvenen Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Initiated by Non-Pulmonary Vein Ectopy Lin, W-S, Tai, C-T, Hsieh, M-H, et al. Circulation (2003) 107: 3176 • Die meisten ektopen Schläge, die paroxysmales AFib (PAF) auslösen, stammen aus den PV. • Lin u. a. untersuchten paroxysmales AFib, das nicht aus den PV stammte Foci nicht in den Pulmonalvenen • Nicht-PV-Foci, die bei 28 % der Patienten identifiziert wurden: – Hintere freie Wand des linken Vorhofs (LPFW), Vena cava superior (SVC), Crista terminalis (CT) Marshall-Band (LOM), Ostium des Sinus coronarius (CSO), Septum interatriale (IAS) Gruppe Patienten (n) Alter (in J) Anamnese (J) Sonstige SHD (%) Größe linker Vorhof (mm) Multiple AFib-Foci ( %) Spätes Rezidiv (%) LPFW 27 (37 %) 63 ± 14 5,2 ± 4,0 50 39,5 ± 5,9 100 56 SVC 27 (37 %) 57 ± 12 4,7 ± 4,8 22 36,8 ± 5,1 44 26 CT 10 (14 %) 63 ± 12 4,1 ± 3,2 0 29,7 ± 5,0 40 20 LOM 6 (8 %) 66 ± 13 3,1 ± 2,5 50 41,3 ± 1,5 83 50 CSO 1 (1,4 %) 67 1 0 -- 0 0 IAS 1 (1,4 %) 44 2 100 -- 100 100 SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176 Ablation von Nicht-PV-Ektopien Ablation ektoper Trigger im Marshall-Band Vor Nach Wiedergabe mit Erlaubnis von Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176 Ablation von Nicht-PV-Ektopien: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Die Katheterablation beseitigte AFib mit akuten Erfolgsquoten von 63 % (hintere freie Wand des linken Vorhofs), 96 % (Vena cava superior), 100 % (Crista terminalis), 50 % (Marshall-Band), 100 % (Ostium des Sinus coronarius) und 0 % (Septum interatriale) • Während eines Nachbeobachtungszeitraums von 22+11 Monaten waren bei 43 Patienten (63,2 %) Antiarrhythmika abgesetzt ohne AFib-Rezidiv Lin W, et al. Circulation (2003) 107: 3176 2004: PV-Antrum-Isolation PV-Antrum-Isolation: Intracardiac Echocardiography-Guided Technique Verma, A, Marrouche, NF, and Natale, A J Cardiovasc Electrophys (2004) 15: 1335-40 • Beurteilung der Anwendung der intrakardialen Echokardiographie und eines zirkulären Mappingkatheters zur genaueren Ermittlung des Randes des PV-Antrums und zur Verminderung des Risikos einer PV-Stenose PV-Antrum-Isolation Tubuläres Ostium, mittels PVAngiographie dargestellt 3D-Mehrschichtenbilder von PV Eigentliches PVAntrum erstreckt sich weiter posterior Antrumränder, dargestellt mittels intrakardialer Echokardiographie (ICE) Wiedergabe mit Erlaubnis von Verma A, et al. J Cardiovasc Electrophys (2004) 15: 1335 PV-Antrum-Ablation Phased-Array Intracardiac Echocardiography Monitoring During Pulmonary Vein Isolation in Patients with Atrial Fibrillation Impact on Outcome and Complications Marrouche, NF, Martin, DO, Wazni, O, et al. Circulation (2003) 107: 2710 • 315 Patienten, bei denen eine ostiale Isolation aller PV durchgeführt wurde mittels: – nur zirkulärem Mapping (CM) (Gruppe 1, n=56) – CM und intrakardialer Echokardiographie (ICE) (Gruppe 2, n=107) – CM und ICE mit HF-Energie-Titration auf der Grundlage der Sichtbarwerdung von Mikrobläschen (Gruppe 3, n=152) PV-Antrum-Ablation: Ergebnisse Intrakardiale Echokardiographie verbessert das Ergebnis der PV-Isolation mit gekühltem Katheter Frei von rezidivem AFib (%) 100 ICE (n=259) Keine ICE (n=56) 90 80 70 60 50 p=0,01 40 0 30 150 270 390 510 630 750 870 Nachuntersuchung (Tage) Marrouche NF, et al. Circulation (2003) 107: 2710 PV-Antrum-Ablation: Ergebnisse Frei von rezidivem AFib (%) 100 Gruppe 1 (n=56) Gruppe 2 (n=107) Gruppe 3 (n=152) 90 80 70 60 Gruppe 1 vs Gruppe 3; p=0,009 Gruppe 1 vs Gruppe 2; p=0,08 Gruppe 2 vs Gruppe 3; p=0,08 50 40 0 30 150 270 390 510 630 750 870 Nachuntersuchung (Tage) Marrouche NF, et al. Circulation (2003) 107: 2710 2004: Doppelte LASSO® Katheterablation Komplette Isolierung des linken Atriums um die Pulmonalvenen New Insights from the Double-Lasso Technique in Paroxysmal Atrial Fibrillation Ouyang, F, Bänsch, D, Ernst, S, et al. Circulation (2004) 110: 2090 • Eine Technik, die Paare von Pulmonalvenen mit zwei LASSO® -Kathetern isoliert • Durchgehende zirkuläre Läsionen (CCL) im Bereich von PV, geführt mittels 3D-Mapping 2004: Doppelte LASSO® Katheterablation Wiedergabe mit Erlaubnis von Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090 Doppelte LASSO ® Katheterablation • Automatische Aktivität und PVTachykardie erzeugen ein arrhythmogenes Substrat für AFib • Diese Aktivität konnte bei der Mehrzahl der Patienten durch Isolierung alle PV mit geschlossenen zirkulären Läsionen beseitigt werden Wiedergabe mit Erlaubnis von Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090 Doppelte ASSO ® Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Während einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 6 Monaten trat bei 10 Patienten ein Rezidiv auf. Bei neun Patienten wurde die Behandlung wiederholt • Reizleitungslücken in den linken CCL bei 9 Patienten und in den rechten CCL bei 2 Patienten wurden während der zweiten Behandlung geschlossen • Bei 39 Patienten trat nach PV-Isolation während der Nachbeobachtung keine neue AFib auf • Diese Ergebnisse sprechen klar für die Hypothese, dass es notwendig ist, alle PV zu isolieren, um ein Rezidiv zu verhindern, und unterstreichen die Bedeutung der PVLA-Übergangsstelle bei der Initiierung und Aufrechterhaltung von paroxysmalem AFib Ouyang F, et al. Circulation (2004) 110: 2090 2004: Ablation an Stellen mit komplexen fraktionierten Elektrogrammen (CFAE) A New Approach for Catheter Ablation of Atrial Fibrillation: Mapping of the Electrophysiologic Substrate Nademanee, K, McKenzie, J, Kosar, E, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044 • Komplexe fraktionierte Elektrogramme (CFAE), die während AFib aufgezeichnet wurden, werden als Ziele der Ablation verwendet. • Auf der Grundlage von CARTO™-Mapping konnte das biatriale Replikat in verschiedene Bereiche eingeteilt werden, in die entsprechend der CFAE-Ortung HFEnergie abgegeben wurde 2004: Ablation an Stellen mit komplexen fraktionierten Elektrogrammen (CFAE) • Fraktionierte Elektrogramme mit dauerhaft verlängertem Aktivierungskomplex über posterioren septalen Arealen Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044 Ablation von CFAE-Stellen Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044 Ablation von CFAE-Stellen Wiedergabe mit Erlaubnis von Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044 Ablation von CFAE-Stellen: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Die Ablation von Bereichen, die mit CFAE assoziiert waren, beendete bei 115 von 121 Patienten AFib (95 %) • Nach einem Jahr waren 110 (91 %) der Patienten AFib- frei • Bereiche mit CFAE sind ideale Zielorte für die Ablation von AFib Nademanee K, et al. J Am Coll Cardiol (2004) 43: 2044 2004: Spektralanalyse zur Führung der HF-Ablation mit Katheter A New Treatment for Atrial Fibrillation Based on Spectral Analysis to Guide the Catheter RF-Ablation Pachon, JC, Pachon, EI, Pachon, JC, et al. Europace (2004) 6: 590 • Bericht über eine neue Methode zur Behandlung von paroxysmalem AFib durch gezielte Ablation von „Nestern” von „fibrillärem” Myokard – Bereichen atrialen Substrats, die mittels Spektralanalyse durch fast Fourier-Transformation (FFT) identifiziert werden können Spektralanalyse zur Führung der HFAblation mit Katheter Wiedergabe mit Erlaubnis von Pachon JC, et al. Europace (2004) 6: 590 Spektralanalyse zur Führung der HFAblation mit Katheter • Es wurden sechs Kontroll- und 34 medikamentenrefraktäre paroxysmale oder persistierende AFib-Patienten untersucht und behandelt • HF wurde auf alle Stellen außerhalb der Pulmonalvenen mit FFT-Rechtsverschiebung (AFibNester) angewandt. • HF-Ablation von AF-Nestern senkte das Verhältnis von fibrillärem zu kompaktem Myokard und beseitigte 94 % der paroxysmalen AFib bei Patienten nach 9,9+5 Nachbeobachtungsmonaten • Paroxysmales AFib kann mittels HF-Anwendung an verschiedenen Stellen außerhalb der PV geheilt oder kontrolliert werden, womit eine PV-Stenose vermieden wird Pachon JC, et al. Europace (2004) 6: 590 Identifikation eines atrialen Frequenzgradienten mittels dominanter Frequenzen Presence of Left-to-Right Atrial Frequency Gradient in Paroxysmal but Not Persistent Atrial Fibrillation in Humans Lazar, S, Dixit, S, Marchlinski, FE, et al. Circulation (2004) 110: 3181 • Studie zur Untersuchung, ob Patienten mit AFib einen atrialen links-rechts-Frequenzgradienten aufweisen Atriale DF-Gradienten: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Bei Patienten mit paroxysmalem AFib besteht ein signifikanter atrialer links-rechts-DF-Gradient, wobei die DF (dominante Frequenz) an der PV-LAÜbergangsstelle am höchsten ist, mittel am Sinus coronarius und am niedrigsten im RA • Bei Patienten mit persistierendem AFib gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen den DF, die an der LA/PV-Übergangsstelle, im CS und RA aufgezeichnet wurden • Diese Befunde legen nahe, dass bei induziertem paroxysmalen AFib das hintere LA eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung von AFib spielen könnte Lazar S, et al. Circulation (2004) 110: 3181 Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse. Spectral Analysis Identifies Sites of HighFrequency Activity Maintaining Atrial Fibrillation in Humans Sanders, P, Berenfeld, O, Hocini, M, et al. Circulation (2005) 112: 789 • Elektroanatomisches Mapping, durchgeführt an 32 Patienten mit 5-Sekunden-Elektrogrammen an jedem Punkt zur Bestimmung der Frequenz mit der höchsten Amplitude nach Spektralanalyse und Aufbau von 3DDominanzfrequenz (DF)-Karten • Für die Ablation wurden dem Operateur die DF-Karten nicht gezeigt, um den Effekt der Ablation auf Stellen mit und ohne hochfrequente DF zu bestimmen Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse. Wiedergabe mit Erlaubnis von Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789 Ablation an Stellen dominanter Frequenzaktivierung unter Verwendung von Spektralanalyse. Größere Clusterbildung von DF-Stellen sichtbar bei paroxysmalem AFib Paroxysmales AF Permanentes Afib Anterior Anterior MV TV MV LAA TV LAA RAA RAA SVC CS SVC CS IVC Posterior IVC Posterior angepasst mit Erlaubnis von Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789 Ablation von DF-Stellen mit Spektralanalyse: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Die räumliche Verteilung der DF-Stellen war bei Patienten mit paroxysmalem und permanentem AFib unterschiedlich – Bei Patienten mit paroxysmalem AFib liegen die DFAktivitätsquellen oft bei den PV. Im Gegensatz dazu liegen bei Patienten mit permanentem AFib die DF-Stellen öfter in den Atrien einschließlich RA-Stellen • Ablation an diesen DF-Stellen führte zu einer erheblichen Verlangsamung des Fibrillationsvorgangs und zur Beendigung der anhaltenden AFib bei 87 % der Patienten mit paroxysmalem AFib, was die Rolle lokal begrenzter Stellen hoher Frequenz bei der Aufrechterhaltung der AFib bestätigte • Alle Patienten mit persistierendem AFib hatten zusätzliche DF-Stellen außerhalb der abladierten Bereiche Sanders P, et al. Circulation (2005) 112: 789 2004: Ostiale oder zirkuläre oder antrale PV-Ablation plus zusätzliche Linien • Zusätzlich zur PV-Isolation haben andere Forscher gezeigt, dass zusätzliche Ablationslinien die Ergebnisse weiter verbessern können. - Mitralisthmus (Jais 2004) - LA-Dach (Hocini 2005) - Hinterwand Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996 2004: Ostiale oder zirkuläre oder antrale PV-Ablation plus zusätzliche Linien Technique and Results of Linear Ablation at the Mitral Isthmus Jaïs, P, Hocini, M, Hsu, L-F, et al. Circulation (2004) 110: 2996 • Prospektive randomisierte Studie zwischen Mitralisthmusablation und alleiniger PV-Isolation Lineare Ablation am Mitralisthmus Unvollkom mener Block Vollkommener Block bei CSStimulation Vollkommen blockierter Mitralisthmus Wiedergabe mit Erlaubnis von Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996 Lineare Ablation am Mitralisthmus • Ein bidirektionaler Isthmusblock wurde bestätigt, indem(1) bei der CS-Stimulation ein Parallelkorridor von Doppelpotentialen gezeigt wurde, (2) bei Stimulation neben der Linie auf beiden Seiten die Aktivierung umdrehte und (3) bei DifferentialStimulationstechniken ein Block nachgewiesen wurde • Ein Jahr nach dem letzten Eingriff waren 87/100 Patienten mit Mitralisthmusablation frei von Herzarrhythmien im Vergleich zu 69/100 ohne Mitralisthmusablation, beide Gruppen ohne Antiarrhythmika. • Herztamponade wurde bei 4 % der Patienten festgestellt Jaïs P, et al. Circulation (2004) 110: 2996 Linearer Block am linken Vorhofdach Techniques, Evaluation, and Consequences of Linear Block at the Left Atrial Roof in Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Prospective Randomized Study Hocini, M, Jaïs, P, Sanders, P, et al. Circulation (2005) 112: 3688 • Prospektive randomisierte Studie zwischen Ablation am Vorhofdach und alleiniger PV-Isolation bei 90 Patienten mit paroxysmalem AFib • Ablationslinie am Vorhofdach, die die linke und rechte obere PV miteinander verbindet Linearer Block am linken Vorhofdach I II 1 2 3 III 4 RSPV Karte LSPV 1 RIPV LIPV V1 2 3 4 angepasst mit Erlaubnis von Hocini M, et al. Circulation (2005) 112: 3688 Linearer Block am linken Vorhofdach • Die Ablation am Vorhofdach führte zu einem signifikanten Anstieg der Zykluslänge des Vorhofflimmerns und Nicht-Induzierbarkeit von AFib • Nach 15+4 Monaten waren 87 % der Gruppe mit Vorhofdachablation und 69 % der Gruppe mit alleiniger PV-Isolation AFib-frei (ohne AntiarrhythmikaBehandlung) • Ein linearer Block des linken Vorhofdachs kann die Zykluslänge des Vorhofflimmerns verlängern, AFib beenden und führt im Vergleich zu alleiniger PVIsolationmöglicherweise zu einem besseren klinischen Ergebnis. Hocini M, et al. Circulation (2005) 112: 3688 2004: Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation Pulmonary Vein Denervation Enhances Long-Term Benefit After Circumferential Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation Pappone, C, Santinelli, V, Manguso, F, et al. Circulation (2004) 109: 327 • Untersuchung der Ablation aller ausgelösten Vagusreflexe um alle PV-Mündungen (vollkommene Vagusdenervation) 2004: Unterstützende PVDenervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation Ausgelöste Vagusreflexe (blaue Punkte) Wiedergabe mit Erlaubnis von Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327 Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation • Voltage-Karten vor und nach der Ablation Reflexstelle Vagusreflexe nach der Ablation beseitigt Wiedergabe mit Erlaubnis von Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327 Unterstützende PV-Denervation während zirkulärer Pulmonalvenenablation Kumulativer Anteil an Patienten 1,0 0,8 Vagale Reflexe Keine vagalen Reflexe 0,6 0,4 0,2 0 Anzahl in Risikogruppe Vagale Reflexe Keine vagalen Reflexe Log-Rang p=0,0002 0 2 4 6 8 10 12 AFib-Rezedive (Monate) 102 101 101 101 101 101 101 195 166 166 166 166 166 166 Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327 Unterstützende PV-Denervation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • IBei 297 Patienten, die sich einer zirkulären Pulmonalvenenablation bei paroxysmalem AFib unterzogen, wurde in 34,3 % der Fälle eine vollkommene Vagusdenervation erreicht. • Patienten, die sich einer vollkommenen Vagusdenervation unterzogen, neigten weniger zu AFib-Rezidiven • Nur der Prozentsatz des Bereichs der linken Vorhofisolation und vollkommene Vagusdenervation waren bestimmende Faktoren für AFib-Rezidive Pappone C, et al. Circulation (2004) 109: 327 Abhängig von der Art des Vorhofflimmerns kann eine Kombination aus verschiedenen Techniken angewendet werden AFib Substrat Vorhofgewebe Trigger Ektopische Foci Autonomes Nervensystem Pulmonalvenenablat ion und FociAblation außerhalb der PV, PV-Isolation Vagusdenerv ation(Ablation der parasympathisch en Ganglien) Ablation von komplex fraktionierten Elektrogrammen (CFAE) Lineare Läsionen (z.B. Mitralisthmus, Vorhofdach) Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation A Tailored Approach to Catheter Ablation of Paroxysmal Atrial Fibrillation Oral, H, Chugh, A, Good, E, et al. Circulation (2006) 113: 1824 • In dieser Studie wurde die Durchführbarkeit einer maßgeschneiderten Katheterablation, die auf die elektrophysiologischen Eigenschaften des Vorhofflimmerns abgestimmt wurde, untersucht. Dabei wurde das Setzen von standardmäßigen Läsionen vermieden (PV-Isolation und/oder Einkreisung mit oder ohne zusätzliche(n) Ablationslinien). • Der primäre Endpunkt war das Fehlen von häufigen atrialen Ektopien und spontanem AFib während der Infusion von Isoproterenol und Nicht-Induzierbarkeit von AFib Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation • Maßgeschneiderte Ablation: nach kreisförmiger Umfahrung der rechtsseitigen PV wurde eine Ablation im linken Vorhof vorgenommen, um hochfrequente und/oder komplexe Elektrogramme auszuschalten. Wiedergabe mit Erlaubnis von Oral H, et al. Circulation (2006) 113: 1824 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Bei der Nachbeobachtung wurde festgestellt, dass dies 19 % der Patienten linkes Vorhofflattern entwickelten, das bei 10 % nach 12 Wochen immer noch präsent war. • Bei 18 % der Patienten wurde die Ablation wiederholt • Nach einem mittleren Nachbeobachtungszeitraum von 11+4 Monaten waren 77 % der Patienten frei von AFib und/oder Vorhofflattern (ohne Antiarrhythmika) • Akute Nicht-Induzierbarkeit von AFib nach erfolgter Ablation wurde mit einem besseren klinischen Ergebnis in Verbindung gebracht, als in den Fällen, in denen Vorhofflimmern induzierbar war. Oral H, et al. Circulation (2006) 113: 1824 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation Long-term Evaluation of Atrial Fibrillation Guided by Noninducibility Jaïs, P, Hocini, M, Sanders, P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140 • Untersuchung eines schrittweisen Ansatzes für die Nicht-Induzierbarkeit von AFib • Bei 74 Patienten mit paroxysmalem AFib wurde eine PV-Isolation durchgeführt. War Vorhofflimmern immer noch induzierbar, wurden zwei zusätzliche, lineare Läsionen am Mitralisthmus oder am linken Vorhofdach gesetzt Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation Schritt 1 Induzierbare oder persistierende Herzarrhythmie nach Schritt 1? Ja Nein: Halt Schritt 2 Induzierbare oder persistierende Herzarrhythmie nach Schritt 2? Ja oder Nein: Halt Schritt 3 basierend auf Jaïs P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140 Maßgeschneiderter Ansatz bei der Katheterablation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Bei 42 Patienten (57 %) stellte die alleinige PV- Isolation den normalen Sinusrhythmus wieder her und AFib war nicht induzierbar • Unter den verbleibenden 32 Patienten wurde bei 20 mittels einer einzigen linearen Läsion die NichtInduzierbarkeit von AFib erzielt. • Bei 12 Patienten war eine zusätzliche lineare Läsion notwendig, und bei 10 blieb AFib nicht induzierbar • Bei der Nachbeobachtung 18+4 Monate später waren 91 % der Patienten AFib-frei (ohne Antiarrhythmika) Jaïs P, et al. Heart Rhythm (2006) 3: 140 3. Technische Aspekte Technische Aspekte der Katheterablation • Ablationskatheter • Energiequellen • Mappingkatheter • Elektrophysiologische Mapping-Systeme • Bildgebungs-Technologien des Herzens Ablationskatheter • Katheter mit nicht gespülter Spitze – 4 mm und 8 mm • Gespülte HF-Katheter – Ermöglichen die Verwendung von größerer Hochfrequenzenergie – Die Ablationstemperaturen sind niedriger – Verkohlungen werden minimiert aufblasbarer „Light Ring „Ballonkatheter Energiequellen • Hochfrequenzstrom – Häufigste Energiequelle • Cryoablation • Ultraschall • Laser • Mikrowelle Zirkuläre Mappingkatheter (LASSO®) Präzises Mapping von Potentialen und Ausgangsstellen an PV Vollständig zusammengezogen 15 mm Vollständig ausgefahren 25 mm RSPV-Mapping 10 9 1 8 2 3 7 6 5 4 LSPV-Mapping 1 2 3 4 10 9 5 8 7 6 Multi-Elektroden-Mappingkatheter mit hoher Auflösung (PENTARAY™) • 5 strahlenförmige Fortsätze (Marker auf Fortsatz A und B) •20 lokalisierte Elektroden •Zentrales Spühllumen E A . D A . B C B Elektrophysiologische Mapping-Systeme • Elektroanatomisches 3D-Mapping – CARTO™ / CARTOMERGE™ • Robotergesteuerte Magnetnavigation – Stereotaxis CARTO™ System – Lokalisierung des Katheters mit einer Genauigkeit von 1 mm. – Erhöht die Sicherheitsspanne während der Ablation Anatomische Karten unter Verwendung des CARTO™-Systems • Elektroanatomische 3D-Karten (CARTO™), auf denen die Ablationspunkte um die PV zu sehen sind CARTOMERGE™ Image Integration Software Modul Kombiniert elektroanatomisches 3D-Mapping mit CT- oder MR-Bildern in folgenden Schritten: 1. Die vorher erstellten MRT- oder CT-Bilder von Tomograph und Workstation importieren 2. Die MRT oder CT-Bilder auf dem CARTO™ XP System bearbeiten, um die jeweiligen Kammern auszuwählen 3. Die ausgewählte Kammer speichern, um das bearbeitete Bild mit der elektroanatomischen Karte von CARTO™ XP zu vereinen „Merge“ CARTOMERGE™ Image Integration Software Modul – Sehr genaue Führung – Visualisierung von anatomischen Variationen – Identifizierung der verschiedenen Herzstrukturen und der gewünschten Kammern AP-Ansicht PA-Ansicht PV-Antrum-Isolation mithilfe des CARTOMERGE™ Image Integration Software Moduls RUPV LUPV RMPV LA AC RLPV LLPV Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt Navigation innerhalb des CT/MR-Bildes unter Verwendung des CARTOMERGE™ Image Integration Software Moduls Bildgebende-Technologien des Herzens • Fluoroskopie • Angiographie • Intrakardialer Ultraschall • Spiral-CT des Herzens • MRT des Herzens Kathetervisualisierung mit Hilfe von Fluoroskopie Ablationskatheter LAO LASSO® RAO Die angiographische Diagnostik der linken oberen PV Wiedergabe mit Erlaubnis von Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659 Intrakardiale Echokardiographie (ICE) • Visualisierung der – transseptalen Punktion – PV-Anatomie – Ostiumdurchmesser – Zirkulärer Mappingkatheter • Bildschirmüberwachung der Ablation – Energieabgabe – Berührungspunkt zwischen Gewebe und Katheter – Entstehung von Thromben/Verkohlung • Dopplerflussmessung in den PV, um zu prüfen, ob Verengungen existieren Transseptale Punktion, visualisiert mit Hilfe von ICE Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt ICE: PV-Anatomie Position der linken oberen und unteren PV LA LLPV LLPV LUPV LUPV Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt Korrelation zwischen ICE und Spiral-CT Verbindung (Karina) zwischen den linken PV LASSO® ICE Spiral-CT Freundlicherweise von Professor Antonio Raviele, Mestre, Italien, zur Verfügung gestellt Herz-CT-Bildgebung – Epikardiale and endokardiale Ansichten CT- und MR-Bildgebung des Herzens Epikardiale Ansichten Das EP-Labor der Zukunft CARTO™ RMT-System • Integriertes System, das das Niobe™ Navigationssystem und das CARTOTM XP Navigationssystem zusammenschließt • Magnetisches Fernsteuerungssystem • Der Operateur befindet sich außerhalb des Strahlenbereichs und benötigt daher keine Schutzkleidung Niobe® ist eine eingetragene Marke von Stereotaxis, Inc. Ferngesteuertes Magnetnavigationssystem • Niobe-Artis™ – Ferngesteuertes Magnetnavigationssystem – CARTO™ RMT System (Magnetisch kompatibles CARTO™ XP System) – Funktioniert in der Niobe-Artis- Umgebung in verstauter oder aktiver Position – Ist in der Lage, standardmäßige NAVISTAR® Katheter zu verwenden Die Marken von Drittparteien, die hier verwendet werden, sind Eigentum ihrer jeweiligen Besitzer Zusammenfassung • Seit den ersten Katheterablationen zur Behandlung von AFib vor 20 Jahren haben sich die verwendeten Methoden und Technologien rasant weiterentwickelt • Die Entdeckung, dass die PV eine wichtige Quelle von ektopischen Triggern darstellen, spielte eine entscheidende Rolle für den Erfolg dieses Eingriffs • Bedeutende technologische Fortschritte bei Kathetern und Bildgebung haben ebenfalls zu größeren Erfolgen bei der Katheterablation beigetragen • 3D-Rekonstrukionen der PV-Anatomie des linken Vorhofs mit Hilfe von CT, MRI oder intrakardialer Echokardiographie ermöglichen eine immer genauere Platzierung der Läsionen 4. Erfolgsraten bei Katheterablation Klinische Ergebnisse der Katheterablation 1. Meta-Analysen, weltweite Erhebung, Ergebnisse von Pionierzentren 2. Vergleichsstudien: • Nicht randomisierte und randomisierte kontrollierte Studien Erfolgsraten bei Katheterablation 1. Metaanalysen, weltweite Erhebung und Ergebnisse aus führenden Forschungszentren Meta-Analyse von Katheterablationsstudien (I) Patienten Paroxysmales AF SHD Linear 443 75 % 26 % 33 % 55 % Fokal 508 81 % 35 % 54 % 71 % 2.187 83 % 36 % 62 % 75 % 15.455 68 % 37 % 64 % 74 % Zirkulär (LACA, WACA) 2.449 65 % 37 % 59 % 72 % Zirkulär (PVAI) 11.132 68 % 42 % 67 % 76 % 559 51 % 49 % 75 % 87 % 23.626 61 % 55 % 63 % 75 % Ablationsmethode Isolation Zirkulär (alle) Substratablation (CFAE) GESAMT 6-MonateHeilung 6-Monate OK Heilung bedeutet (nach den Kriteren des einzelnen Autors) 6 Monate lang keine weitere AFib nach dem Verfahren ohne Gabe von Antiarrhythmika. OK bedeutet eine Verbesserung (wenige Episoden, keine Episoden bei zuvor nicht wirksamem Antiarrhythmikum). SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung. Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523 Meta-Analyse von Katheterablationsstudien (II) Erkrankung/AFibTyp Strukturelle 6-MonateHerzerkrankung Heilung Patienten Paroxysmal es AFib 1.026 86 % 3% 81 % 72 % 350 29 % 100 % 74 % 79 % Paroxysmales AFib 3.880 100 % 23 % 64 % 73 % Persistierendes – permanentes AFib 3.741 0% 82 % 66 % 74 % Keine strukturelle Herzerkrankung Strukturelle Herzerkrankung 6-Monate OK Heilung bedeutet (nach den Kriteren des einzelnen Autors) 6 Monate lang keine weitere AFib nach dem Verfahren ohne Gabe von Antiarrhythmika. OK bedeutet eine Verbesserung (wenige Episoden, keine Episoden bei zuvor nicht wirksamem Antiarrhythmikum). SHD bedeutet eine strukturelle Herzerkrankung. Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523 Weltweite Erhebung zur Wirksamkeit und Sicherheit von Katheterablation bei AFib Worldwide Survey on the Methods, Efficacy, and Safety of Catheter Ablation for Human Atrial Fibrillation. Cappato, R, Calkins, H, Chen, S-A, et al. Circulation (2005) 111: 1100 • Arten von AFib, die durch Katheterablation behandelt werden können – Paroxysmales AFib - 100 % der Zentren – Persistierendes AFib - 53 % der Zentren – Permanentes AFib - 20 % der Zentren Weltweite Erhebung zur Wirksamkeit und Sicherheit von Katheterablation bei AFib • Gesamterfolgsrate 76 % • Von 8745 Patienten: – 27,3 % benötigten nur einen Eingriff – 52,0 % waren asymptomatisch ohne medikamentöse Behandlung – 23,9 % waren asymptomatisch mit Antiarrhythmika innerhalb <1 Jahres • Sehr unterschiedliche Ergebnisse in den verschiedenen Zentren Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100 Besseres Überleben mit Ablation als durch medikamentöse Behandlung • 589 Patienten mit Ablation im Vergleich zu 582 mit Überlebenswahrscheinlichkeit ( %) Antiarrhythmika-Behandlung Medikamentengrupp e Ablationsgruppe 100 90 80 Erwartet Beobachtet 70 60 Log-Rang-Test mit einer Probe Obs=36, Exp=31, Z=0,597, p=0,55 0 0 180 360 540 720 Log-Rang-Test mit einer Probe Obs=79, Exp=341, Z=7,07, p<0,001 900 1080 0 Tage der Folgeuntersuchung 180 360 540 720 900 1080 Tage der Folgeuntersuchung Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol (2003) 42: 185 Wahrscheinlichkeit für AFibfreies Überleben ( %) Mehr AFib-freie Patienten durch Katheterablation als durch medikamentöse Behandlung 100 80 60 40 Ablationsgruppe Medikamentengruppe 20 0 Anzahl der Risikopatienten Ablation Medikamente 0 100 200 300 Nachuntersuchung (Tage) 589 507 479 379 282 217 135 582 456 354 277 207 141 97 Pappone C, et al. J Am Coll Cardiol (2003) 42: 185 Bedeutende Verbesserung von Herzfunktion, Symptomen, körperlicher Belastbarkeit und QoL (Lebensqualität) • Untersuchung der LVEF und Größe, Symptome, körperliche 40 20 0 LV enddiastolischer Durchmesser (mm) p<0,001 60 p<0,001 p<0,001 p<0,001 0 1 3 6 12 80 p=0,001 70 p=0,03 p=0,02 p=0,001 60 50 40 0 0 1 3 Monat 6 12 LV endsystolischer Durchmesser ( %) 80 LV Verkürzungsfraktion ( %) LV Ejektionsfrak tion ( %) Belastbarkeit und Lebensqualität bei 58 konsekutiven Ablationspatienten mit DHI bei AFib 40 p<0,001 30 p<0,001 p<0,001 p<0,001 20 10 0 0 1 3 6 12 60 50 p<0,001 p<0,001 p=0,001 p=0,001 40 30 0 0 1 3 6 12 Monat Hsu LF, et al. N Engl J Med (2004) 351: 2373 Randomisierte klinische Studien über Katheterablation HF-Ablation vs Antiarrhythmika-Behandlung als Behandlungsmethode der ersten Wahl bei AFib • Wazni OM et al. JAMA (2005) 293: 2634-2640 Katheterablation bei medikamentenrefraktärer AFib. • Stabile G et al. Eur Heart J (2006) 27: 216-221 Zirkuläre Pulmonalvenenablation bei chronischer AFib • Oral H et al. N Engl J Med (2006) 354: 934-941 HF-Ablation vs AntiarrhythmikaBehandlung als Behandlungsmethode der ersten Wahl • Patienten, randomisiert für Ablation (n=33) oder Antiarrhythmika-Behandlung (n=37) AFib-freies Überleben AFib-freies Überleben 1,0 0,8 0,6 0,4 PVI-Gruppe Antiarrhythmika-Gruppe 0,2 0 0 100 200 300 Nachuntersuchung (Tage) Wazni OM, et al. JAMA (2005) 293: 2634 Katheterablation vs. alleiniger Antiarrhythmika-Behandlung bei medikamentenrefraktärem AFib. Antiarrhythmika plus Ablation (n=68) oder alleinige Antiarrhythmika (n=69): Folgeuntersuchung nach 1 Jahr Ablationsgruppe Medikamentengruppe AFib-freies Überleben ( %) 100 80 60 40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Monate Stabile G, et al. Eur Heart J (2006) 27: 216 Randomisierte kontrollierte Studie über die Verabreichung von Amiodaron + Kardioversion + Katheterablation Amiodaron & Kardioversion (n=69) vs. Amiodaron & Kardioversion + Pulmonalvenenablation (n=77) 100 Zirkuläre Pulmonalvenenablation Kontrolle Sinusrhythmus (%) 80 60 40 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Monate Oral H, et al. N Engl J Med (2006) 354: 9 4. Erfolgsraten bei Katheterablation Frühe Rezidive nach Ablation Frühzeitige AFib-Rezidive nach der Ablation Kumulativer Prozentsatz von Patienten mit rezidivierendem AFib ( %) • 35 % innerhalb der ersten 15 Tage 70 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 Zeitraum bis zur 1. AFib-Episode (Tage) Oral H, et al. J Am Coll Cardiol (2002) 40: 100 Katheterablation ermöglicht Langzeiterfolg Kein ERAF (frühzeitiges Rezidiv von AFib) Frei von rezidivem AFib 1,0 ERAF 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0 2 4 6 8 10 12 Monate nach PV-Isolation Oral H, et al. J Am Coll Cardiol (2002) 40: 100 Klinische Implikationen eines frühzeitigen Rezidivs nach einer Ablation • Frühzeitige AFib-Rezidive sind am häufigsten bei Patienten mit: – Persistierendem und permanentem AFib – Einer längeren Krankheitsgeschichte von AFib • Ein frühzeitiges AFib-Rezidiv ist nicht unbedingt ein Zeichen für ein • Ein frühzeitiges AFib-Rezidiv kann eine vorübergehende Erscheinung sein. Oft tritt AFib bei Patienten mit einem frühzeitigen AFib-Rezidiv selbst während des langen Nachbeobachtungszeitraums nicht wieder auf • Eine vorübergehende Antiarrhythmika-Behandlung ist in diesem Fall vielleicht eher zu empfehlen, als eine Wiederholung der Ablation 5. Komplikationsraten Meta-Analysen, weltweite Erhebung, Ergebnisse von Pionierzentren Meta-Analyse der Komplikationen bei Katheterablationsstudien Eingriffszeit* Wiederholu ngseingriff Linear 289 43 % Fokal 302 Isolation Sonstiges CVA TIA 0,3 % 0,6 % 0% 7,5 % 34 % 0,6 % 0% 0,2 % 5,5 % 278 21 % 4,5 % 1,1 % 0,2 % 1,7 % Zirkulär (alle) 201 24 % 1,2 % 0,8 % 0,4 % 5,8 % Zirkulär (LACA, WACA) 174 9% 0,4 % 0,3 % 0,6 % 8,9 % Zirkulär (PVAI) 209 26 % 1,7 % 1,1 % 0,4 % 16,8 % Substratablation (CFAE) 194 22 % 0% 0,2 % 0% 1,2 % GESAMT 212 25 % 1,5 % 0,7 % 0,5 % 5,2 % Ablationsmethode PV-Stenose *Eingriffsdauer (in Minuten) Fisher JD, et al. PACE (2006) 29: 523 Weltweite Erhebung der in Studien berichteten Komplikationen bei Katheterablationsstudien Schwere Komplikationen Art der Komplikation Patienten (n) Patienten (%) 4 0,05 107 1,22 Sepsis, Abszesse oder Endokarditis 1 0,01 Pneumothorax 2 0,02 Hämatothorax 14 0,16 Permanente Zwerchfelllähmung 10 0,11 Femorales Pseudoaneurysma 47 0,53 Arteriovenöse Fisteln 37 0,42 Klappenverletzung 1 0,01 Aortendissektion 3 0,03 Für alle Arten von Prozeduren (n=8745 Patienten) Periprozeduraler Tod Tamponade Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100 Weltweite Erhebung der in Studien berichteten Komplikationen bei Katheterablationsstudien Patienten (n) Patienten (%) Für Eingriffe, bei denen eine linke Vorhofablation durchgeführt wurde (n=7154 Patienten) Schlaganfall 20 0,28 Transiente ischämische Attacke 47 0,66 - Akut 23 0,32 - Chronisch 94 1,31 2 0,03 15 0,21 3 0,04 41 057 51 0,71 524 5,9 PV-Stenose (Anzahl mit >50 % Stenose) PV-Stenose (Anzahl mit Verschluss) - Akut - Chronisch PV-Stenose (Patienten mit Symptomen) - Akut - Chronisch PV-Stenose (Patienten, die sich einem Eingriff unterziehen) - Perkutan - Operativ Gesamtsumme Cappato R, et al. Circulation (2005) 111: 1100 Von führenden Herzzentren gemeldete Komplikationen Bedeutende Komplikationen bei Pulmonalvenenablation bei 1039 Patienten (6 Serien) Ereignisse (n) Rate (%) Wertebereich in Studien (%) Transiente ischämische Attacke 4 0,4 0-3 Bleibender Schlaganfall 1 0,1 0-1 Hochgradige PV-Stenose (>70 %, symptomatisch) 3 0,3 0–3 Moderate PV-Stenose (4070 %, asymptomatisch) 13 1,3 0–5 Tamponade / Perforation 5 0,5 0–3 Schwere Komplikationen beim Gefäßzugang 3 0,3 0–4 Komplikationen Verma A & Natale A Circulation (2005) 112: 1214 Nach Ablation von links atrialer Tachykardie/Flattern Autor Patienten LAT/FL Zeit bis LAT/FL (Monate) Kanagataran 2001 71 14 (20 %) NR Villacastin 2003 30 2 (6,6 %) 2 Oral 2003 80 1 (1,2 %) NR Ernst 2003 88 6 (7,0 %) NR Gerstenfeld 2004 341 10 (3,4 %) 5,7+2,8** Mesas 2004 276 13 (4,7 %) 2,6+1,6** Pappone 2004 560 39 (7,0 %)* 2,4/2,9 Jaïs 2004 100 12 (12 %) NR Oral 2004 100 21 (21 %) NR Ouyang 2005 100 21 (21 %) 0,21 Cummings 2005 737 23 (3,1 %) NR Chugh 2005 349 85 (24 %) >3-4 Hocini 2005 20 4 (20 %) >13 *28 (10 %) Patienten mit ZPVA; 11 (3,9 %) Patienten mit ZPVA + lineare Läsionen ** Zeit bis LAT/FL-Ablation Raviele A, et al. J Cardiovasc Electrophys (2006) 16: 298 6. Kosteneffektivitätsanalyse von Katheterablation Katheterablation kann kosteneffektiver sein als medikamentöse Therapie Nach 5 Jahren lagen die Kosten für HF-Ablation unter den Kosten für medikamentöse Behandlung und klafften später noch weiter auseinander 118 Patienten mit symptomatischem, medikamentenrefraktärem AFib 1,52 ± 0,71 Ablationsverfahren 32 Wochen Medikamentöse Behandlung Katheterablation 1590 €/Jahre €4715 und danach €445/Jahr Weerasooriya R, et al. Pacing Clin Electrophysiol (2003) 26: 292 Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit von Krankenhausbesuchen und Kosten mit oder ohne Katheterablation Obwohl die Anfangskosten für Katheterablation hoch sind, werden die Ressourcen des Gesundheitswesens in der Folge weitaus weniger belastet. Keine Ablation Katheterablation Krankenhausbesuche pro Jahr 7,4 (2,5) 1.1 (0,6) Notaufnahmebesuche pro Jahr 1,7 (0,9) 0,03 (0,17) Krankenhaustage pro Jahr 1,6 (0,8) 0 (0) $1920 (889) $87 (68) Gesundheitspflegekosten pro Jahr Goldberg A, et al. J Interv Card Electrophysiol (2003) 8: 59 Katheterablation - kosteneffektiv bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko Modell zum Vergleich der Kosteneffektivität der Katheterablation des linken Vorhofs (LACA), Amiodaron und Frequenzkontrolle bei der Behandlung von AFib Die Katheterablation des linken Vorhofs (LACA) kann bei AFib-Patienten mit einem mittleren Schlaganfallrisiko kosteneffektiv sein In diesem Modell wurde sie bei Patienten mit einem geringen Risiko als nicht kosteneffektiv befunden. Schlussfolgerungen Kosteneffektiv bei Patienten mit einem mittleren oder hohen Schlaganfallrisiko Chan DP, et al. J Am Coll Cardiol (2006) 47: 2513 7. Indikationen Eignungskriterien für eine Katheterablation • Allgemeine Überweisungskriterien für eine Katheterablation – Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem AFib – Spricht nicht auf medikamentöse Behandlung an – Größe des linken Vorhofs kleiner als 5,0 cm – es liegt keine schwere strukturelle Herzerkrankung vor – Jüngere Patienten • Allgemeine Kriterien für Nichteignung einer Katheterablation – maximale Größe des linken Vorhofs zwischen 5,5 und 6,0 cm – untere Grenze der LVEF zwischen 30 % und 35 % – frühere Herzoperation – ältere Patienten mit permanentem AFib Richtlinien für Katheterablation Klasse I Paroxysmales/ persistierendes AFib keine älteren Patienten Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben Klasse IIa Chronisches AFiB keine älteren Patienten Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben Paroxysmales/persistierendes/ chronisches AFib Arrhythmie, die eine bedeutende Verschlechterung der Herzfunktion zur Folge hat Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend Italienische Richtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern. GIAC (2006) 9: 1 Richtlinien für Katheterablation Klasse IIb Paroxysmales/ persistierendes AFib ältere Patienten Auf medikamentöse Behandlung nicht ansprechend schwere Symptome die große Auswirkungen auf die Lebensqualtiät haben Weitere Patienten, die: über Risiken/Nutzen des Eingriffs informiert sind den Eingriff aus persönlichen Gründen wählen Italienische Richtlinien zur Behandlung von Vorhofflimmern. GIAC (2006) 9: 1 Aktuelle ACC/AHA/ESC-Richtlinien Rezidivierendes paroxysmales AFib Leichte oder keine Symptome Einschränkende Symptome bei AFib Antikoagulation und Frequenzkontrolle wenn nötig Antikoagulation und Frequenzkontrolle wenn nötig Keine medikamentöse Prävention von AFib AntiarrhythmikaBehandlung AFib Ablation, wenn die Antiarrhythmika-Behandlung nicht anspricht ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 Aktuelle ACC/AHA/ESC-Richtlinien Erhaltung des Sinusrhythmus Keine (oder minimale) Herzerkrankung Hypertonie Flecainid Propafenon Sotalol Amiodaron Dofetilid Koronararteriener krankung Herzinsuffizie nz Dofetilid Sotalol Amiodaron Dofetilid Substantielle LVH Katheterablat ion Nein Ja Flecainid Propafenon Sotalol Amiodaron Amiodaron Dofetilid Amiodaron Katheterablat ion Katheterablat ion Katheterablat Katheterablat ion ion ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 Kürzliche Kommentare Warum die Ablation bei einigen Patienten als Behandlungsmethode der ersten Wahl in Erwägung gezogen wird "Bestehende Therapien, vor allem die Behandlung mit Antiarrhythmika, sind nicht nur ineffektiv sondern führen zu einer Verschlechterung der Lebensqualität und Lebenserwartung der Patienten. Wenn der Eingriff von erfahrenen Ärzten durchgeführt wird, ist die Katheterablation eine effektive, sichere und bewährte Therapie für AFib, die eine außergewöhnliche Langzeitheilungschance ermöglicht...im Gegensatz zu anderen Therapien wird durch die Ablation die elektrophysiologische Ursache, die AFib zugrunde liegt, bekämpft." Verma A & Natale A Circulation (2005) 112: 1214 Überblick über Katheterablation • Hohe Erfolgsquote • Verbessert die Überlebensrate, Herzfunktion und Rezidivfreiheit • Neue Ergebnisse aus RCT bestätigen die Vorteile • Ein sicherer Eingriff, der mit anderen Routineeingriffen mit geringem Risikofaktor vergleichbar ist • Kosteneffektiv im Vergleich zu standardmäßigen medikamentösen Therapien, zumindest bei Patienten mit einem moderaten Thromboembolierisiko
