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Behandlung des Vorhofflimmerns und die Rolle der Katheterablation Struktur des Foliensatzes Abschnitt I. AFib-Überblick Abschnitt II. Klinische Behandlung von AFib Abschnitt III. Katheterablation zur Behandlung von AFib Inhalt - Foliensatz Abschnitt I Abschnitt I. AFib-Überblick 1. Definition und Klassifikation 2. Epidemiologie 3. Ätiologie von AFib 4. Pathophysiologie von AFib 5. Symptome 6. Prognosefaktoren 7. Ökonomische Belastung durch AFib Inhalt - Foliensatz Abschnitt II Abschnitt II. Klinische Behandlung von AFib 1. Klinische Bewertung 2. Behandlungsoptionen bei AFib • Kardioversion • Medikamente zur AFib-Prävention • Medikamentöse Kontrolle der ventrikulären Frequenz • Medikamente zur Reduzierung des ThromboseRisikos • Nichtmedikamentöse Optionen Inhalt - Foliensatz Abschnitt III Abschnitt III: Katheterablation zur Behandlung von AFib 1. Anatomie des linken Vorhofs (LA) und der Pulmonalvenen (PV) 2. Katheterablationstechniken 3. Technische Aspekte 4. Erfolgsraten 5. Komplikationsraten 6. Kosteneffektivität 7. Indikationen für Katheterablation 8. Erfahrungen des eigenen Zentrums Abschnitt I: AFiB-Überblick Abschnitt I. AFib-Überblick 1. Definition und Klassifikation 2. Epidemiologie 3. Ätiologie von AFib 4. Pathophysiologie von AFib 5. Symptome 6. Prognosefaktoren 7. Ökonomische Belastung durch AFib 1. Definition und Klassifikation von AFib Definition von AFib Vorhofflimmern ist gemäß den neuesten ACC/AHA/ESC-Richtlinien zur AFib-Behandlung definiert als supraventrikuläre Tachyarrhythmie, die durch eine unkoordinierte atriale Aktivierung mit dadurch bedingter Verschlechterung der mechanischen Vorhoffunktion gekennzeichnet ist. ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 Klassifikation von AFib-Subtypen Paroxysmal Spontane Beendigung üblicherweise < 7 Tage und meist < 48 Stunden Persistierend Keine spontane Beendigung, benötigt eine therapeutische Intervention zur Beendigung (medikamentöse oder elektrische Kardioversion) Permanent AFib, bei der eine Kardioversion versucht wurde, die fehlschlug oder aber nur kurzzeitig erfolgreich war, oder eine Form von AFib, bei der beschlossen wurde, keine Kardioversion zu versuchen Levy S, et al. Europace (2003) 5: 119 Erstmalig festgestellte und rezidives AFib Erstmalig festgestellt Persistierend Paroxysmal (nicht spontan terminierend) (spontan terminierend) Permanent ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 Darstellung von AFib in der EuroHeart-Studie EuroHeart Survey 2005 – 5.333 Patienten eingeschlossen mit AFib auf EKG- oder Holter-Aufzeichnung während der Aufnahme/Besprechung oder in den letzten 12 Monaten davor 60 % Patienten 50 40 36 36 28 30 20 10 0 Paroxysmales AFib Persistierendes AFib Permanentes AFib Nieuwlaat R, et al. Eur Heart J (2005) 26: 2422 Art von AFib bei der Diagnosestellung und bei der letzten Nachkontrolle Patienten < 60 Jahre Patienten (%) 100 75 Bei der Diagnose Bei Nachkontrolle 70 58 50 25 0 21 22 20 9 Nur AFib Rezidiv. AFib Chronisches AFib Patienten > 60 Jahre Patienten (%) 100 75 58 67 50 29 25 0 13 13 Nur AFib 20 Rezidiv. AFib Chronisches AFib Chugh SS, et al. J Am Coll Cardiol (2001) 37: 371 2. Epidemiologie von AFiB Prävalenz von AFib ATRIA Studie Allgemeine, bevölkerungsbezogene Prävalenz 0,95 % Go AS, et al. JAMA (2001) 285: 2370 Prävalenz von AFib Olmsted County Studie Allgemeine, bevölkerungsbezogene Prävalenz 2,5 % Miyasaka Y, et al. Circulation (2006) 114: 119 Prävalenz von AFib in der allgemeinen Bevölkerung in den Vereinigten Staaten und in der EU ATRIA USA Olmsted 2,8 Millionen 7,4 Milionen (» 300 Mio. Einwohner) EU 4,3 Milionen 11,4 Milionen (» 456 Mio. Einwohner in den 25 Mitgliedsstaaten) Prävalenz von AFib, nach Alter und Geschlecht stratifiziert ATRIA Studie Männer 1,1 % Frauen 0,8 % Mittelwert 0,95 % 12 Häufigkeit ( %) Frauen Männer 10 9,1 7.3 8 5,0 6 3,0 4 2 0 11,1 10,3 0,1 0,2 0,4 0,9 <55 55-59 1,0 1,7 60-64 7.2 5,0 3,4 1,7 65-69 70-74 75-79 80-84 ≥85 Alter (Jahre) Anzahl Frauen 530 310 566 896 1498 1572 1291 1132 Männer 1259 634 934 1426 1907 1886 1374 759 Go AS, et al. JAMA (2001) 285: 2370 Prävalenz von Vorhofflimmern und - flattern ATRIA Studie – Die Prävalenz von AFib nimmt jährlich um 3 bis 4 % zu Erwachsene mit AFib (Mio.) – Die Prävalenz von AFib wird im Laufe der nächsten Dekaden um das 2fache wachsen 7,0 4,78 6,0 5,16 5,42 5,61 4,34 5,0 3,80 3,33 4,0 3,0 2,08 2,26 2,44 2,66 2,94 2,0 1,0 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Jahre Go AS, et al. JAMA (2001) 285: 2370 Prävalenz von AFib Prognostizierte Anzahl der Personen mit AFib (Mio.) Olmsted County Studie 15,2 16 15,9 14,3 14 13,1 11,7 12 10,2 10 8,9 11,1 7,7 8 6 5.1 4 5.1 5,9 5.6 9,4 6,7 6.1 6,8 7.5 11,7 12,1 10,3 8,4 2 0 2000 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 2050 Jahr Miyasaka Y, et al. Circulation (2006) 114: 119 Ähnliche Prävalenz in der allgemeinen Bevölkerung in allen epidemiologischen Studien. 14 12 10 8 6 4 2 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 Framingham-Studie Mayo-Klinik-Studie >80 Western Australia-Studie Cardiovascular Health-Studie Feinberg WM, et al. Arch Intern Med (1995) 155: 469 Inzidenz von AFib in der allgemeinen Bevölkerung – geschlechtsspezifische Unterschiede: Olmsted County Studie Beobachtungszeitraum: 20 Jahre Männer 0,49 % Frauen 0,28 % Verhältnis Männer/Frauen = 1,86 Miyasaka Y, et al. Circulation (2006) 114: 119 Inzidenz von AFib – Lebensdauerrisiko Framingham-Studie – Lebensdauerrisiko 1 von 4 für eine Entwicklung von AFib • 8725 im Alter von 40 Jahren AFib-freie Patienten wurden im Zeitraum von 1968-1999 beobachtet • Lebensdauerrisiko für die Entstehung von AFib im Alter von 40 Jahren: – 26,0 % bei Männern – 23,0 % bei Frauen • Lebensdauerrisiko auch in Abwesenheit von DHI oder MI hoch (1 von 6) Lloyd-Jones DM, et al. Circulation (2004) 110: 1042 Übersicht über verfügbare Daten zur AFib-Inzidenz Ähnliche Trends hinsichtlich der Häufigkeit ergaben alle größeren Studien • Altersbezogene Zunahme im Bereich ab etwa 70 Häufigkeit/1000 Patientenjahre Jahren deutlich erkennbar 60 Manitoba-Studie (Männer) Framingham-Studie (Männer) Framingham-Studie (Frauen) Rotterdam Studie (Männer) Rotterdam Studie (Frauen) Göteborg-Studie (Männer) CHS-Studie (Männer) CHS-Studie (Frauen) 40 80 CHS studie 85 Manitoba studie Framingham studie Rotterdam studie 20 0 40 45 50 55 60 65 70 75 80 80-85* Jahre Boriani G, et al. Eur Heart J (2006) 27: 893 Hauptgründe für die steigende AFibInzidenz und Prävalenz 1. Die Bevölkerung altert rasch, wodurch der Bestand an Menschen wächst, die ein sehr hohes Risiko tragen, an AFib zu erkranken. 2. Die Überlebensrate bei Grunderkrankungen, die AFib begleiten, wie z. B. Hypertonie, koronare Herzkrankheit und Herzinsuffizienz, nimmt ebenfalls zu 3. Laut der Olmsted County-Studie hängt der Anstieg auch mit der wachsenden Bevölkerungszahl zusammen 4. Diese Zahlen können auch erheblich unterbewertet sein, weil beschwerdefreies AFib (25 % der Fälle in der Olmsted-Studie) nicht berücksichtigt ist. Miyasaka Y, et al. Circulation (2006) 114: 119 Steinberg JS, et al. Herz (2004) 90: 239 3. Ätiologie von AFib AFib kann fokal sein oder durch Wiedereintritt von Erregungswellen verursacht sein – Kann durch fokale Trigger initiiert und durch substratvermittelte Faktoren aufrecht erhalten werden, die mit fortschreitender AFib prävalenter werden Multiple Erregungswellen Fokale Aktivierung SVC SVC LA LA RA RA PVs PVs IVC IVC Übernommen aus ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 Zusammenhänge zwischen Triggern, Aufrechterhaltungs- und modulierenden Faktoren Paroxysmal Persistierend Relative Bedeutung Permanent Trigger/Initiierung Substrat/Aufrechterhaltung Dauer von AFib SYMPATHETISCHER TONUS PARASYMPATHETISCHER TONUS SYMPATHETISCHER TONUS PARASYMPATHETISCHER TONUS Modulierende Faktoren “Catheter ablation of arrhythmias” (2nd basierend auf Zipes D, et al. (2002) Edition), Futura Publishing Company Anatomische und elektrophysiologische Faktoren, die die Initiierung oder Aufrechterhaltung von AFib fördern Anatomische Faktoren Elektrophysiologische Faktoren Ionenkanalexpression Verkürzte atriale Refraktärphase Veränderte Gap JunctionVerteilung Calciumüberlastung atrialer Muskelzellen Veränderte sympathische Nervenversorgung Von atrialen Muskelzellen getriggerte Aktivität oder Automatie Vorhofdehnung Verlangsamte atriale Reizleitung Dilatation der Pulmonalvenen Nichthomogenität der atrialen Unempfindlichkeit Atriale Muskelzellapoptose Streuung der Reizleitung Interstitielle Fibrose Überempfindlichkeit gegenüber Katecholaminen und Acetylcholin ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 4. Pathophysiologie von AFib Die physiologischen Konsequenzen von AFib • Reduzierte diastolischer Maximalfluss • Reduzierter systolischer Auswurf • Dysfunktionaler atrioventrikulärer Klappenschluss • Vergrößertes Atrium • Ventrikuläre Dilatation Die physiologischen Konsequenzen von AFib Änderung ( %) 200 150 100 50 0 HerzPulmonalminutenvolumen kapillarer WedgeDruck Pulmonalarteriendiastolisch Druck PulmonalarterienDruck Systemischer Gefäßwiderstand Clark DM, et al. J Am Coll Cardiol (1997) 30: 1039 Der AFib-Teufelskreis AFCl F Elektrische WL Remodellierung APD Ca++ Kanäle Kreislaufgröße Zytosol-Ca++ AFib-Dehnung Kontraktile Remodellierung Kontraktilität Dilatation Compliance Zickzack-Leitung Strukturelle Remodellierung Anisotropie Connexine Fibrose Allessie MA J Cardiovasc Electrophysiol (1998) 12: 1378 AFib erzeugt AFib Übergang des paroxysmalen AFib in ein persistierendes AFib: 5,5 % Patienten pro Jahr 1,0 Quotient im Sinusrhythmus 0,8 Ohne struktureller Herzerkrankung 0,6 0,4 Mit struktureller Herzerkrankung 0,2 0 0 5 Beginn des paroxysmalen AFib 10 15 20 25 30 Folgeuntersuchung(Jahre) Kato T, et al. Circ J (2004) 68: 568 Lang andauerndes AFib löst strukturelle Veränderungen aus. – Während akute physiologische Veränderungen reversibel sein können, kann AFib in vielen Herzbereichen eine irreversible Fibrose in Gang setzen. 18 16 Kontrolle Kongestive Herzerkrankung, Woche 5 der AFib * Fibrosis (%) 14 12 10 * * * p<0,01 gegenüber CTL * * * * * * * * * * * 8 6 4 2 0 Shinagawa K, et al. Circulation (2002) 105: 2672 AFib-Pathophysiologie - Übersicht • Die AFib-Initiierung und -Aufrechterhaltung beruht auf fokalen Triggern und multiplen wiedereintretenden Erregungswellen. • Die elektrische Remodellierung tritt frühzeitig bei AFib auf und hängt eng mit einer kontraktilen und strukturellen Remodellierung zusammen. • Bei Patienten mit rezidivierender AFib geht die Erkrankung mit zunehmendem Alter und zunehmender Dauer oft in die chronische Form über. • Physiologische Veränderungen begünstigen Herzinsuffizienz und das Schlaganfallrisiko • Je länger AFib fortschreitet, desto therapieresistenter wird es. 5. Symptome von AFib Symptome von AFib ALFA-Studie: paroxysmal n=167; permanent/chronisch n=389 Palpitationen Dyspnoe Synkope, Schwindel Brustschmerz Erschöpfung Paroxysmal Permanent Keine/kein 0 25 50 75 100 Levy S, et al. Circulation (1999) 99: 3028 Asymptomatische AFib CARAF-Studie • Die Canadian Registry of Atrial Fibrillation (CARAF) nahm Patienten zum Zeitpunkt der ersten mit EKG bestätigten AFib-Diagnose in eine Studie auf • 21 % der Patienten, bei denen mittels EKG AFib diagnostiziert wurde, waren asymptomatisch Olmsted County Studie • 25 % der Patienten, bei denen mittels EKG AFib diagnostiziert wurde, waren asymptomatisch Kerr C, et al. Eur Heart J (1996) 17 Suppl C: 348 Miyasaka Y, et al. Circulation (2006) 114: 119 Asymptomatisches AFib Asymptomatische vs. symptomatische Episoden 12 zu 1 Bei Patienten, bei denen symptomatisches paroxysmales AFib diagnostiziert wurde und die 29 Tage über Telefon-EKG überwacht wurden Page RL, et al. Circulation (2003) 107: 1141 6. Prognostische Fragen Prognostische Fragen bei AFib • Auswirkung von AFib auf die Lebensqualität • Thromboembolische Komplikationen • Verhältnis zu Herzinsuffizienz • Tachykardie-induzierte Kardiomyopathie • Sterblichkeitsrate AFib hat Auswirkungen auf alle Aspekte der Lebensqualität SF-36 Bewertung der Lebensqualität bei AFib-Patienten und Gesunden SF-36-Skala AFib-Patienten (n=152) Gesunde Kontrollgruppe (n=47) Allgemeine Gesundheit 54 ± 21 78 ± 17* Physische Funktionalität 68 ± 27 88 ± 19* Rolle physisch 47 ± 42 89 ± 28* Vitalität 47 ± 21 71 ± 14* Geistige Gesundheit 68 ± 18 81 ± 11* Rolle emotional 65 ± 41 92 ± 25* Soziale Funktionalität 71 ± 28 92 ± 14* Körperliche Schmerzen 69 ± 19 77 ± 15* * p<0,001 Dorian P, et al. J Am Coll Cardiol (2000) 36: 1303 Geringere Lebensqualität gegenüber gesunder Kontrollgruppe und Patienten mit koronarer Arterienerkrankung QoL Survey 2000 – 152 Patienten mit paroxysmalem oder persistierendem AFib 100 Gesunde Kontrollgruppe SF-36-Skala 90 Rezenter MI 80 PTCA AFib 70 Kongestive Herzerkrankung 60 50 40 30 Körperlich Vitalität Allgemein Mental Emotional Sozial Dorian P, et al. J Am Coll Cardiol (2000) 36: 1303 Geringe Lebensqualität bei Patienten mit paroxysmalem AFib • Patienten mit häufig auftretendem, hoch symptomatischen paroxysmalen AFib haben eine höhere Inzidenz schwererer Symptome und eine signifikant niedrigere Lebensqualität als solche mit persistierendem oder permanentem AFib. Symptomwert Schweregrad der letzten Episode (0-10) Schweregrad einer durchschnittlichen Episode (0 - 10) Symptome gesamt (0 6) Paroxysmal Persistierend Permanent 5,0 4,5 2,8 5,5* 4,5 3,2 3,7** 2,7 2,9 *p=0,001 gegenüber anderen Typen von AFib **p<0,001 gegenüber anderen Typen von AFib Luderitz B & Jung W Arch Intern Med (2000) 160: 1749 Risikofaktoren für AFib ATRIA Studie Merkmale (n=17,974) Diagnostizierte Herzinsuffizienz 29,2 % Hypertonie 49,3 % Diabetes mellitus 17,1 % Koronare Herzerkrankung in der Vorgeschichte 34,6 % Grundmerkmale von 17.974 Erwachsenen mit AFib-Diagnose, 1. Juli 1996 - 31. Dezember 1997 Go AS, et al. JAMA (2001) 285: 2370 Thromboembolische Ereignisse Jährliche Inzidenz bei AFib-Patienten AFib 4,5 % (2,5 % erwerbsunfähig machende Schlaganfälle) Kontrollgruppe 0,2 % - 1,4 % The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Arch Int Med (1992) 116: 1 Klinische Risikofaktoren für thromboembolische Ereignisse – Kongestive Herzinsuffizienz – Vorgeschichte von Hypertonie Schlaganfallrisiko pro Jahr ( %) – Vorgeschichte von arterieller Thromboembolie 20 17,6 10 7.2 2,5 0 1 Risikofaktor 2 Risikofaktoren 3 Risikofaktoren The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators Ann Intern Med (1992) 116: 1 AFib ist für 15-20 % aller Schlaganfälle verantwortlich Kumulative Schlaganfallinzidenz ( %) – AFib ist mit einer 5fachen Zunahme von ischämischen Schlaganfällen assoziiert 12 8 Frauen AFib+ Männer AFib+ Frauen AFib- Männer AFib- 4 0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Nachbeobachtungsjahre Wolf PA, et al. Stroke (1991) 22: 983 Go AS, et al. JAMA (2001) 285: 2370 Friberg J, et al. Am J Cardiol (2004) 94: 889 Höhere Mortalität und schwerere Schlaganfälle bei AFib-Patienten 50 40 p<0,0004 30 20 10 0 0 Kein AFib AFib Schwere des Schlaganfalls (BarthelIndex bei Einweisung) Sterblichkeitsrate (%) Österreichisches Schlaganfallregister 50 p<0,0004 40 30 20 10 0 0 Kein AFib AFib Steger S, et al. Eur Heart J (2004) 25: 1734 AFib ist mit einem progressiven Schlaganfallrisiko verbunden • Unabhängiger Anzeiger für Schlaganfallrezidiv und - schweregrad Kumulatives Risiko eines tödlichen Schlaganfalls 0,05 0,04 Bestehendes Vorhofflimmern 0,03 Kein Vorhofflimmern 0,02 0,01 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nachbeobachtungsmonate Simons LA, et al. Stroke (1998) 29: 1341 Prävalenz von AFib bei grossen Studien über Herzinsuffizienz 2fach erhöhte Mortalität im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen NYHA-Funktionsklasse Prävalenz von AFib (%) I II-III III-IV IV 60 49,8 40 25,8 20 4.2 0 10,1 14,4 V-HeFT SOLVD SOLVD Prävention Behandlung 28,9 15,4 CHF-STAT DIAMOND GESICA CONSENSUS Kongestive Herzerkrankung, Maisel WH & Stevenson LW Am J Cardiol (2003) 91: 2D DHI-Risiko nach diagnostiziertem AFib Kumulative Inzidenz von DHI ( %) Nach der Diagnose entsteht bei 24 % der Patienten innerhalb von 6,1 ± 5,2 Jahren DHI 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Jahre nach Diagnose Miyasaka Y, et al. Eur Heart J (2006) 27: 936 Erhöhtes Risiko kardiovaskulärer Ereignisse Mindestens ein kardiovaskuläres Ereignis ( %) Tod oder Krankenhauseinweisung bei Patienten mit (einem) kardiovaskulären Ereignis(sen) nach 20 Jahren Männer 100 Frauen 89 80 66 60 45 40 27 20 0 AFib Kein AFib AFib Kein AFib Stewart S, et al. Am J Med (2002) 113: 359 AFib-assoziierte Mortalität Framingham Heart Study, n=5209 Mortalität während der Nachbeobachtung( %) 80 60 Männer AFib+ Frauen AFib+ 40 Männer AFibFrauen AFib20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nachbeobachtung (Jahre) Benjamin EJ, et al. Circulation (1998) 98: 946 Relatives Mortalitätsrisiko bei AFib-Patienten 2fach erhöhte Mortalität im Vergleich zu gesunden Kontrollgruppen Relatives Mortalitätsrisiko 8 6 4 2 0 Manitoba Framingham Framingham Whitehall (Gesamt) (kein Herzleiden) Prognosen im Zusammenhang mit AFib - Zusammenfassung AFib stellt aufgrund ihrer Epidemiologie, Morbidität und Mortalität ein erhebliches Gesundheitsproblem mit großen sozialen und wirtschaftlichen Folgen dar, weshalb ihr mehr Aufmerksamkeit gewidmet und hierfür mehr Mittel eingesetzt werden sollten 7. Ökonomische Belastung durch AFib Inkrementelle Kosten für AFibPatientenbetreuung Kosten für AFib in GB im Jahr 1995 gegenüber 2000 • 1995: Direkte AFib-Kosten in GB zwischen £ 244 und £ 531 Mio. (0,6 - 1,2 % der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen) • 2000: £ 459 Mio. direkte Kosten – Verdoppelung gegenüber 1995 (0,9 - 2,4 % der Gesamtausgaben im Gesundheitswesen) Kosten für HerzinsuffizienzEinweisungen +50 % +48 % Kosten für Schlaganfalleinweisungen +5,1 % Warfarin-Anwendung 10 % Einweisung +7,4 % 10 % Gemeinschaftsbasierte Pflege +5,6 % Grundkosten für AFib 2000 0 100 200 300 400 500 600 700 Gesamtaufwendungen im Gesundheitswesen(in Mio. £) Grundkosten AFib Grundkosten Begleiterkrankungen und Behandlungen Inkrementelle Kosten AFib Sonstige Kosten Stewart S, et al. Heart (2004) 90: 286 Hauptkosten bei der Behandlung von AFib COCAF-Studie 8% 9% 2% 6% 52 % Hospitalisierung Medikamente Konsultationen Weitere Untersuchungen Paramedizinische Verfahren Verlust von Arbeit 23 % Le Heuzey JY, et al. Am Heart J (2004) 147:121 AFib-Kosten (USA) Nationale Entlassungsuntersuchung in den USA • 1 % aller Klinikaufnahmen – 34 % aller Aufnahmen wegen Arrhythmie • Mittlere Klinikverweildauer: 3,7 Tage • 2 - 3fache Zunahme der Klinikaufnahmen zwischen 1985 und 1994 Wattigney WA, et al. Circulation (2003) 108: 711 Anstieg der Aufnahmen wegen AFib Anzahl der AFib-Aufnahmen Anzahl der Aufnahmen mit primärer AFib-Diagnose in Kliniken in den USA, 1996-2001 380.000 360.000 340.000 320.000 300.000 280.000 1996 1997 1998 1999 2000 2001 Khairallah F, et al. Am J Cardiol (2004) 94: 500 Kosten für AFib (Europa) FIRE Studie • 4507 aufeinander folgende Patienten mit Vorhofflimmern/- flattern in der Notfallaufnahme in der FIRE-Studie (1,5 aller Notfallaufnahmen) % • 61,9 % der Vorhofflimmern/-flattern-Patienten wurden in eine Klinik aufgenommen (3,3 Klinikaufnahmen) % aller • Mittlere Verweildauer in der Klinik 7+6 Tage Santini M, et al. Ital Heart J (2004) 5: 205 Die Belastung durch AFib: Zusammenfassung • AFib verursacht erhebliche Kosten für die Wirtschaft und das Gesundheitswesen – Krankenhauskosten – Medikamentöse Behandlung – Behandlung von AFib-assoziierten Komorbiditäten und Komplikationen • Die Folgen für das Gesundheitswesen und die Wirtschaft werden mit wachsender Prävalenz und Inzidenz der AFib zunehmen Klinische Behandlung von Afib Abschnitt II: Abschnitt II. Klinische Behandlung von AFib 1. Klinische Bewertung von Afib 2. Behandlungsoptionen bei AFib • Kardioversion • Medikamentöse Behandlung – Antiarrhythmika und Antikoagulanzien • Nichtmedikamentöse Optionen Klinische Bewertung • Minimum – Anamnese und körperliche Untersuchung – Elektrokardiogramm – Transthorakale Echokardiographie – Blutuntersuchungen: Schilddrüsen-, Nieren- und Leberfunktion • nach Ermessen – Sechsminütiger Gehtest – Belastungstest – Holter-Monitoring und Ereignisaufzeichnung – Transösophageale Echokardiographie – Elektrophysiologische Untersuchung – Thorax-Röntgenaufnahme ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 Primäre therapeutische Ziele bei Afib • Wiederherstellung und Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus, wann immer möglich • Vorbeugung thromboembolischer Ereignisse Ziel: – Reduzierung der Symptome und Verbesserung der Lebensqualität – Verminderung der Auswirkungen von AFib auf die Herzfunktion – Senkung des Schlaganfallrisikos – Minimierung der Herzremodellierung ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 Behandlungsoptionen bei AFib Kardioversion • Medikamentös • Elektrisch Medikamente zur AFib-Prävention • Antiarrhythmika • Nicht-antiarrhythmische Medikamente Medikamentöse Kontrolle der ventrikulären Frequenz Medikamente zur Reduzierung des ThromboembolischenRisikos Nichtmedikamentöse Optionen • Elektrische Geräte (implantierbarer Schrittmacher und Defibrillator) • AV-Knoten-Ablation und Schrittmacherimplantation (Abladieren und Stimulieren) • Katheterablation • Chir. OP (Maze, Mini-Maze) Kardioversion von Afib Rasche Behandlung wichtig • Dauer begrenzen, um Herzremodellierung zu minimieren • Eine Antikoagulationsbehandlung vermeiden – (notwendig bei Arrhythmien, die >48 Stunden anhalten) • Lange Krankenhausaufenthalte vermeiden • Verbesserung der Lebensqualität Rezidiv nach Kardioversion: AFFIRM-Studie AFFIRM: Die meisten Rezidive treten innerhalb von 2 Monaten nach Kardioversion auf Patienten mit AF-Rezidiv ( %) Behandlungsarm 100 Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle 80 60 40 Log-Rang-Statistik = 58,62 p<0,0001 20 0 0 1 N, Ereignisse ( %) Frequenzkontrolle: 563, 3 (0) Rhythmuskontrolle: 729, 2 (0) 2 3 4 5 6 10, 481 (92) 73, 494 (75) 2, 484 (95) 18, 503 (79) Zeit (Jahre) 167, 383 (69) 96, 440 (80) 42, 472 (87) 344, 356 (50) 250, 422 (60) 143, 470 (69) Raitt MN, et al. Am Heart J (2006) 151: 390 Therapiemöglichkeiten für AFib Antiarrhythmika Aktuelle Empfehlungen für den Einsatz von Antiarrhythmika Erhaltung des Sinusrhythmus Keine (oder minimale) Herzerkrankung Hypertonie Flecainid Propafenon Sotalol Amiodaron Dofetilid Koronararteriener krankung Herzinsuffizie nz Dofetilid Sotalol Amiodaron Dofetilid Substantielle LVH Katheterablat ion Nein Ja Flecainid Propafenon Sotalol Amiodaron Amiodaron Dofetilid Amiodaron Katheterablat ion Katheterablat ion Katheterablat Katheterablat ion ion ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 Rezidivprävention mit Antiarrhythmika Untersuchte Medikamente Anz. der Ereignisse/Gesamt Anzahl der Studien Antiarrhythmisch Kontrolle Peto OR (95% Cl) p-Wert Antiarrhythmika vs. Kontrollgruppe Klasse Ia Disopyramidhydrochlorid 0,10 1 10 2 40/75 49/71 0,52 (0,27-1,01) 0,05 Chinidinsulfat Alle Klasse Ia Klasse Ib Alle: Aprindinhydrochlorid, Bidisomid Klasse Ic Flecainidacetat 7 8 741/1106 781/1118 417/518 449/564 0,51 (0,40-0,65) 0,51 (0,40-0,64) <0,001 <0,001 2 639/781 453/540 0,84 (0,63-1,13) 0,25 3 31/71 56/78 0,31 (0,16-0,60) <0,001 Propafenonhydrochlorid 5 376/720 276/378 0,37 (0,28-0,48) <0,001 9 443/843 342/466 0,36 (0,28-0,45) <0,001 1 127/197 140/197 0,74 (0,49-1,13) 0,16 Amiodaron 4 200/428 209/245 0,19 (0,14-0,27) <0,001 Dofetilid 2 252/431 274/325 0,28 (0,20-0,38) <0,001 Sotalolhydrochlorid 9 916/1391 622/815 0,53 (0,44-0,65) <0,001 Dronedaron 1 116/151 43/48 0,45 (0,20-1,02) 0,06 15 1484/2401 1148/1433 0,37 (0,32-0,43) <0,001 Alle Klasse Ic Klasse II Alle: Metroprololtartrat Klasse III Alle Klasse III Lafuente-Lafuente C, et al. Arch Intern Med (2006) 166: 719 Amiodaron zur Vorbeugung von AFibRezidiven CTAF-Studie: Durchschnittliche Nachbeobachtung 16 Monate 100 Patienten ohne AFib ( %) p<0,001 80 60 40 Sotalol 20 0 0 Propafenon Amiodaron 100 200 300 400 500 600 Nachuntersuchung (Tage) Roy D, et al. N Engl J Med (2000) 342: 913 Wirksamkeit derzeitiger Antiarrhythmika • Aber selbst bei den wirksamsten Antiarrhythmika wie z. B. Amiodaron ist die langfristige Wirksamkeit gering ~50 % und weniger nach 1 Jahr Hauptsächliche negative Befunde bei frühzeitiger Absetzung des Medikaments • Hypothyreose 7,0 % • Hyperthyreose 1,4 % • Periphere Neuropathie 0,5 % • Lungeninfiltrate 1,6 % • Leberdysfunktion 1,0 % • Bradykardie 2,4 % Amiodarone Trials Meta-analysis Investigators Lancet (1997) 350: 1417 Hauptsächliche negative Befunde im Zusammenhang mit Antiarrhythmika Untersuchte Medikamente Anzahl der Studien Absetzungen Peto OR (95% Cl) Antiarrhythmika vs. Kontrollgruppe Klasse Ia 0,10 Disopyramidhydrochlorid 2 3,85 (1,13-13,20) Chinidinsulfat: höhere Dosis 5 3,58 (2,01-6,40) Chinidin: niedrigere Dosis 2 0,81 (0,59-1,10) Chinidin: alle Studien Alle Klasse Ia Klasse Ib Alle: Aprindinhydrochlorid Klasse Ic Flecainidacetat Propafenonhydrochlorid Alle Klasse Ic Klasse II Alle: Metoprololtartrat 7 8 1,90 (0,90-4,02) 2,02 (1,00-4,10) 1 0,66 (0,11-3,95) 3 5 9 9,14 (1,94-42,90) 1,69 (1,09-2,62) 1,93 (1,27-2,93) 1 3,16 (1,43-6,99) Amiodaron 3,4 5,55 (2,24-13,70) Dofetilid 1,2 1,61 (0,41-6,23) 2 0,95 (0,68-1,33) 6,7 3,02 (1,65-5,53) 8,9 1,47 (0,84-2,60) 2 2,46 (1,51-4,01) 14,16 1,63 (1,29-2,07) 1 10 Klasse III Sotalolhydrochlorid: PAFAC, SOPAT Sotalol: Neue Zusammenstellung von Studien Sotalol: alle Studien Azimiliddihydrochlorid + Dronedaron Alle Klasse III Lafuente-Lafuente C, et al. Arch Intern Med (2006) 166: 719 Studien Rhythmus vs. Frequenz Studie N Alter in J AFFIRM Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle 2027 2033 70 70 256 266 68 68 100 100 65 66 6 7.5 21 24 10 39 96-99 86-99 5,5 7,9 17 13 0 NR NR NR 0,6 3,1 5 2,5 10 56 100 100 NR NR 1,6 1,6 NR 63,5 74 NR 1 2,9 1 2,9 12m 125 127 61 60 Hot Cafe Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle 85 70 22m PIAF Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle 35 63 27m STAF Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle Thromboembolis Sterblichkeit che srate Komplikationen % % 42m RACE Frequenzkontrolle Rhythmuskontrolle Sinusrhy Mittlere Nachbeobach thmus Warfarin tungsdauer (%) (%) 20m 101 104 61 60 Falk RH Circulation (2005) 111: 3141 AFib-Folgeuntersuchung des Rhythmusmanagements (AFFIRM) Kumulative Mortalität ( %) Kein Überlebensvorteil von Rhythmus gegenüber Frequenz (n=4060) 30 p=0,08 25 Rhythmuskontrolle 20 15 Frequenzkontrolle 10 5 0 0 1 2 3 4 5 Jahre Anz. Todesfälle Rhythmuskontrolle 0 80 (4) 175 (9) 357 (13) 314 (18) 352 (24) Frequenzkontrolle 0 78 (4) 148 (7) 210 (11) 275 (16) 306 (21) AFFIRM Investigators N Engl J Med (2002) 347: 1825 SR, nicht aber die Verwendung von Antiarrhythmika ist mit verbesserter Überlebensrate korreliert HR: 99 % CL kovariante P HF Untere Obere Alter bei der Aufnahme* <0,0001 1,06 1,04 1,08 Koronararterienerkrankung <0,0001 1,65 1,31 2,07 Kongestive Herzinsuffizienz <0,0001 1,83 1,45 2,32 Diabetes Schlaganfall oder transiente ischämische Attacke Rauchen <0,0001 1,56 1,22 2,00 <0,0001 1,54 1,17 2,05 <0,0001 1,75 1,29 2,39 0,0067 1,27 1,01 1,58 Sinusrhythmus <0,0001 0,54 0,42 0,70 Warfarin-Anwendung <0,0001 0,47 0,36 0,61 Digoxin-Anwendung <0,0001 1,50 1,18 1,89 0,0005 1,41 1,10 1,83 Erste AFib-Episode Anwendung rhythmuskontrollierender Medikamente * pro Altersjahr AFFIRM Investigators Circulation (2004) 109: 1509 AFFIRM-Analyse während Behandlung: SR ist mit Überlebensrate korreliert Implikationen Bei AFib-Patienten wie den Teilnehmern an der AFFIRM-Studie verbessert Warfarin die Überlebensrate. Vorhandensein des SR, nicht aber Verwendung von Antiarrhythmika ist mit einer geringeren Mortalität verbunden. Diese Ergebnisse legen nahe, dass, wenn es eine wirksame Methode zur Aufrechterhaltung des SR mit weniger Nebenwirkungen gäbe, diese die Überlebensrate verbessern könnte AFFIRM Investigators Circulation (2004) 109: 1509 Behandlungsoptionen für AFib Medikamente zur Senkung des thromboembolischen Risikos Vorhofflimmern und Schlaganfall • Eine Antikoagulanzientherapie ist bei valvulärem Vorhofflimmern eindeutig indiziert und günstig. • Bei nichtvalvulärem Vorhofflimmern haben größere randomisierte Studien nützliche Richtlinien für die Ermittlung und Behandlung gefährdeter Patienten geliefert. Eingestellte Warfarin-Dosis vs Placebo Risikominderung Ereignisse Punkte/J AFASAK1 27 811 BAATAF2 15 922 CAFA3 14 478 SPAF4 23 508 SPINAF5 29 972 108 3691 Alle 100 % 50 % 0% -50 % -100 % Warfarin besser Warfarin schlechter 1 Lancet (1989) 1: 175 2 N Engl J Med (1990) 323: 1505 3 J Am Coll Cardiol (1991) 18: 349 4 Circulation (1991) 84: 527 5 N Eng J Med (1992) 327: 1406 Nichtmedikamentöse Therapiemöglichkeiten für Afib Geräte Elektrophysiologisch Operation Schrittmacher (Ein- und Zweikammer) Interne atriale Defibrillatoren Katheterablation AV-Knoten-Ablation MAZE-Operation Modifiziertes Maze (Mini-Maze) ACC/AHA/ESC-Richtlinien 2006 für die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern J Am Coll Cardiol (2006) 48: 854 Behandlung der AFib – Übersicht • Die Aufrechterhaltung des Sinusrhythmus sollte, wenn irgend möglich, das primäre Behandlungsziel sein. – Der Sinusrhythmus korreliert mit verbesserter Überlebensrate • Die derzeitigen Antiarrhythmika-Therapien sind für die Aufrechterhaltung des SR nicht sehr effektiv und zeigen im Allgemeinen nur einen geringen Erfolg – hohe Rezidivraten – unerwünschte Wirkungen und hohe Absetzrate • Eine eventuell kurative AFib-Therapie ist deshalb wünschenswert Katheterablation für die Behandlung der Afib Abschnitt III: Abschnitt III. Katheterablation zur Behandlung von AFib 1. Anatomie des linken Vorhofs (LA) und der Pulmonalvenen (PV) 2. Katheterablationstechniken 3. Technische Aspekte 4. Erfolgsraten 5. Komplikationsraten 6. Kosteneffektivität 7. Indikationen für Katheterablation 1. Anatomie des linken Vorhofs (LA) und der Pulmonalvenen (PV) Makroskopische Anatomie der myokardialen Ausläufer und Pulmonalvenen Nicht-gleichförmige Gleichförmige Ausläufer Ausläufer AtriumPV-Grenze Wiedergabe mit Erlaubnis von Saito T, et al. J Cardiovasc Electrophysiol (2000) 11: 888 Länge der myokardialen Ausläufer in den 4 Pulmonalvenen * * Länge der myokardialen Ausläufer (mm) 16 *p<0,01 * 14 * * 12 10 8 6 4 2 0 LSPV RSPV LIPV RIPV Saito T, et al. J Cardiovasc Electrophysiol (2000) 11: 888 Typisches und atypisches Verzweigungsmuster der PV-Anatomie A. Typisch AFibKontroll gruppe N=16 N=18 D Rechte mittlere PV AFibKontroll gruppe N=4 N=3 B Kurzer gemeinsamer linker Truncus C N=7 (einschließlich 3 von D) N=5 (einschließlich 2 von D) E Zwei rechte mittlere PV N=1 N=0 Langer gemeinsamer linker Truncus N=2 N=2 F Rechte mittlere PV und rechte obere PV N=1 N=1 basierend auf Kato R et al. Circulation (2003) 107: 2004 Anatomie der Pulmonalvenen Linkes Herzohr RSPV LSPV RIPV LIPV Rechte PV Linke PV • Kernspintomographisches Bild der Ostien der rechten und linken oberen und unteren PV und des linken Herzohrs Wiedergabe mit Erlaubnis von Kato R, et al. Circulation (2003) 107: 2004 Verteilung der autonomen Nerven am PV-LA-Übergang Anteriore Übergangsstelle Dichte adrenerger Nerven Posteriore Übergangsstelle AO SVC PA RS LS Anteriorer LA Grad 2: 15-30 x 103 mm2/mm2 Grad 1: 0-15 x 103 mm2/mm2 Grad 4: 4,5-6,0 x 103 mm2/mm2 RI IVC VOM Grad 3: 30-45 x 103 mm2/mm2 Dichte cholinerger Nerven Posteriore r LA Li Grad 4: 45-60 x 103 mm2/mm2 Grad 3: 3,0-4,5 x 103 mm2/mm2 Grad 2: 1,5-3,0 x 103 mm2/mm2 Grad 1: 0-1,5 x 103 mm2/mm2 CS S = Superior; I = Inferior; AS = Anterosuperior; PI = Posteroinferior; AI = Anteroinferior; PS = Posterosuperior Wiedergabe mit Erlaubnis von Tan AY, et al. J Am Coll Cardiol (2006) 48: 132 3. Katheterablationstechniken Von den ersten Verfahren bis heute Meilensteine der Katheterablationstechniken und Erfolgsraten Technik Maze-Reproduktion Lineare Läsionen im rechten Atrium Lineare Läsionen im rechten und linken Atrium Publikationsdatum Schwarz 1994 Haïssaguerre 1994 Haïssaguerre 1996 Ablation von PV-Foci Jaïs / Haïssaguerre 1997/8 Ostiale PV-Isolation Haïssaguerre 2000 Zirkuläre Pulmonalvenenablation Ablation von Nicht-PV-Foci Pappone 2000 Lin 2003 Antrale PV-Ablation Maroucche/Natale 2004 Doppellasso-Technik Ouyang/Kuck 2004 CFAE-Ablation Ostiale oder zirkuläre oder antrale PVAblation plus zusätzliche Linien (mitraler Isthmus, hintere Wand, Dach) ZirkulärePV-Ablation mit vagaler Denervation Nademanee 2004 Jaïs / Hocini 2004/5 Pappone 2004 1994: Reproduktion des Cox-Verfahrens mit Katheterablation durch Schwarz • Herkömmliches Cox-Maze-Verfahren RAA LAA LA IVC basierend auf Cox JL, et al. J Thor Cardivasc Surg (1991) 101: 569 1994: Lineare Läsionen im rechten Atrium • Im selben Jahr platzierte Haïssaguerre mit Hochfrequenzenergie drei lineare Läsionen im rechten Atrium • 46 Jahre alter Patient: Nach 3 Monaten ohne Antiarrhythmika AFib-frei SVC 1 2 3 T Rechter Vorhof IVC basierend auf Haïssaguerre M, et al. J Cardiovasc Electrophysiol (1994) 5: 1045 1996: Erweiterung der Technik auf Ablation im rechten und linken Atrium • 1996 änderte Haïssaguerre das Verfahren, indem er die linearen Läsionen auf das linke Atrium ausdehnte • Ziel war eine Isolierung der Kompartimente des atrialen Gewebes wie beim Cox-Verfahren 1 2 3 4 basierend auf Haïssaguerre M, et al. J Cardiovasc Electrophysiol (1996) 7: 1132 1998: Ablation von PV-Foci Spontaneous Initiation of Atrial Fibrillation by Ectopic Beats Originating in the Pulmonary Veins Haïssaguerre, M, Jaïs, P, Shah, DC, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659 • Identifizierung atrialer AFib-auslösender Foci bei 45 medikamentenrefraktären Patienten mittels Mehrelektrodenkatheter-Mapping – Einzelner Fokus bei 29 Patienten (64 %) – 2 Foci bei 9 Patienten (20 %) – 3 bis 4 Foci bei 7 Patienten (16 %) AFib-auslösende PV-Foci • 94 % der Foci in PV lokalisiert (2 - 4 cm vom Ostium entfernt) – 45 % in LSPV, 25 % in RSPV, 16 % in LIPV, 9 % in RIPV Rechter Vorhof Linker Vorhof 25 % Vena cava superior 45 % Pulmonalvenen Fossa ovalis Vena Cava inferior 16 % 9% Sinus coronarius 94 % Wiedergabe mit Erlaubnis von Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659 AFib-initiierende ektope Schläge aus Foci in der rechten unteren und linken oberen PV Ektope Schläge (Pfeil) RIPV LSPV Wiedergabe mit Erlaubnis von Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659 Ablation von PV-Foci: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Hochfrequenzablation ektoper Foci zeigte eine 62%ige Erfolgsrate (Rezidivfreiheit 8 ± 6 Mon. Nachbeobachtung) Haïssaguerre M, et al. N Engl J Med (1998) 339: 659 2000: Ostiale PV-Isolation Electrophysiological End Point for Catheter Ablation of Atrial Fibrillation Initiated from Multiple Venous Foci Haïssaguerre, M, Jaïs, P, Shah, DC, et al. Circulation (2000) 101: 1409--177 • Schlüsselstudie mit 90 Patienten, zur Untersuchung ob eine vollständige Isolierung ektoper Foci mit dem verbesserten Erfolg korreliert ist • Endpunkt war Auslöschung der Ektopie, spontan oder induziert, und Aufhebung der Leitfähigkeit der Muskelbündel in den PV Ostiale PV-Isolation Atriale Aktivierung vor PVP Entladungen aus PV Lokale PVAktivität, distal langsam dissoziiert Wiedergabe mit Erlaubnis von Haïssaguerre M, et al. Circulation (2000) 101: 1409--177 Ostiale PV-Isolation: Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Der Erfolg, definiert durch die Beseitigung des AFib ohne Medikamente, korrelierte mit dem prozeduralen Endpunkt der Auslöschung distaler PV-Potenziale. – Nach einer Nachbeobachtung von 8+5 Monaten war das AFib bei 64 Patienten (71 %) ohne Antiarrhythmika vollständig beseitigt. – Antikoagulanzien wurden in 52 Fällen abgesetzt – Den übrigen 26 Patienten wurde ein Medikament verordnet, das vor der Ablation unwirksam war, womit bei 12 dieser 26 Patienten AFib völlig beseitigt werden konnte. • Neubildung des lokalen PV-Potenzials bzw. die Unmöglichkeit, es auszulöschen, waren signifikant mit AFib-Rezidiven assoziiert (90 % Erfolgsquote mit gegenüber 55 % ohne Potenzialauslöschung) Haïssaguerre M, et al. Circulation (2000) 101: 1409 2000: Zirkuläre Pulmonalvenenablation Circumferential Radiofrequency Ablation of Pulmonary Vein Ostia A New Anatomic Approach for Curing Atrial Fibrillation Pappone, C, Rosanio, S, Oreto, G, et al. Circulation (2000) 102: 2619-28 • Diese Studie berichtete über einen anatomischen Ansatz geführt von einem nicht-fluoroskopischem Mapping-System , bei dem an 26 Patienten elektroanatomische 3D-Karten erzeugt wurden • Es wurden zirkuläre lineare Läsionen im Bereich der PV- Ostien gebildet Circumferential PV ablation Voltage-Karten Vor der Ablation Nach der Ablation • Die Farbcodierung steht für die lokalen, bipolaren Voltagen. Rot markiert auf allen Karten Areale mit niedrieger Voltage, blau bis lila stellen die höchsten Voltagen dar.. Nach der Ablation isind die Areale der PV-Ostien elektrisch isoliert, dargestellt durch rote Färbung in der Voltage-Karte. Wiedergabe mit Erlaubnis von Pappone C, et al. Circulation (2000) 102: 2619 Zirkuläre Pulmonalvenenablation : Ergebnisse und Schlussfolgerungen • Unter 14 Patienten mit AFib zu Beginn der Behandlung wurde bei 64 % durch die Ablation der Sinusrhythmus wiederhergestellt • Eine PV-Isolation wurde bei 76 % von 104 behandelten PV gezeigt. • Nach 9+3 Monaten waren 22 Patienten (85 %) AFib- frei (62 % ohne Antiarrhythmika), wobei sich kein Unterschied zwischen paroxysmaler und permanenter AFib zeigte Pappone C, et al. Circulation (2000) 102: 2619-28
