psychosomatischen Organisation
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Akut traumatisierte Gewaltopfer und ihre Therapie Heidelberger Gewaltopferstudie -TH Günter H. Seidler Leiter der Sektion Psychotraumatologie Universität Heidelberg Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 1 Warum Akuttrauma-Forschung? Wer ist gefährdet, nach einer Gewalttat eine Traumafolgestörung zu entwickeln? Nicht alle Betroffenen reagieren auf eine Gewalttat mit einer Traumafolgestörung: Differentialdiagnostische Kriterien müssen in Prädiktorenstudien gefunden werden! Wie erkennt man diejenigen, die akut Hilfe benötigen? Die Reaktionsweisen nach einem traumatisierenden Ereignis sind vielfältig und individuell: Wenig aufwendige Screening-Verfahren müssen entwickelt werden! Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 2 Warum Akuttrauma-Forschung? Wie kann man Opfern von Gewalttaten helfen? Welchen besonderen Erfordernissen muss eine therapeutische Intervention für Gewaltopfer gerecht werden? Bestehende Interventionen müssen erprobt und gegebenenfalls adaptiert werden. Für welche Personen ist welche Hilfe am effizientesten? Unterschiedliche Gegebenheiten (z. B. Gesundheitszustand des Opfers vor der Tat, soziales Umfeld, Schwere und Art der Gewalttat) können spezielle Interventionen erforderlich machen: Indikationskriterien für unterschiedliche Interventionen müssen entwickelt werden! Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 3 Ziele Die beiden zentralen Foci der sind: 1. die Untersuchung möglicher Prädiktoren für die Herausbildung einer Traumafolgekrankheit bei akut geschädigten Gewaltopfern und 2. die Erfassung des aktuellen Standes der Opferbetreuung von Gewaltopfern im Stadtgebiet Heidelberg einschließlich der Feststellung des notwendigen Bedarfes. Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 4 Danksagung Wir danken dem Weissen Ring e. V. für die Bereitstellung der Mittel zur Durchführung der Heidelberger Gewaltopferstudie Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 5 Mögliche Bereiche von Prädiktoren für Traumafolgestörungen P e r s ö n lic h e Fa k t o r e n So z ia le F a k t o r e n S it u a t iv e F a k t o r e n Op f erb et reu u n g Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 6 Prädiktoren der PTSD Metaanalyse von Brewin et al., 2000 Prädiktor Weibliches Geschlecht Jüngeres Alter Niedriger SES Geringe Ausbildung Geringe Intelligenz Rassenminderheit Psych.Vorerkrankungen k 25 29 18 29 6 22 22 N 11261 7207 5957 11047 1149 8165 7307 Jornal of Consulting and Clinical Psychology r .13 .06 .14 .10 .18 .05 .11 range -.04 -.38 .01 -.11 .08 -.27 .00 .31 .28 .38 .37 .38 .39 .29 k= Anzahl Studien, N= Anzahl Teilnehmer, r= gewichtete Effektstärke Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 7 Prädiktoren der PTSD Metaanalyse von Brewin et al., 2000, Fortsetzung : Prädiktor Kindlicher Mißbrauch Vortraumatisierungen Ungünstige Kindheit Posit. Familienanamnese Traumaschwere Fehlende soz. Unterstütz. Life stress k 9 14 14 11 49 11 8 N 1746 5147 6969 4792 13653 3276 2804 r .14 .12 .19 .13 .23 .40 .32 range . 07 -. 05 .09 .07 -.14 -.02 .26 .30 .36 .60 .28 .76 .54 .54 k= Anzahl Studien, N= Anzahl Teilnehmer, r= gewichtete Effektstärke Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 8 Prädiktoren der PTSD Metaanalyse von Ozer et al., 2003: Prädiktor Vortraumatisierungen Psych.Vorerkrankungen Posit. Familienanamnese Lebensgefahr Soziale Unterstützung Emotionale Antwort Peritraumat. Dissoziation k 23 23 9 12 11 5 16 N 5308 6797 667 3524 3537 1755 3534 r .17 .17 .17 .26 -.28 .26 .35 Psychological Bulletin CI .11 .10 .04 .18 -.40 .08 .16 .22 .23 .29 .34 -.15 .42 .52 k= Anzahl Studien, N= Anzahl Teilnehmer, r= gewichtete Effektstärke, CI= 95% Konfidenzintervall Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 9 im Raum Heidelberg über einen Ein-Jahres-Beobachtungszeitraum hinweg prospektiv zeitnah zum Delikt (t1 in der 2. Woche) bei polizeilich bekannt werdenden Gewaltopfern von Raub bzw. räuberischer Erpressung sexueller Nötigung incl. Vergewaltigung gefährlicher Körperverletzung mit Waffe schwerer Körperverletzung Freiheitsberaubung Entziehung Minderjähriger erpresserischem Menschenraub Brandstiftung versuchter Tötung Suizid von Angehörigen Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 10 Studiendesign -TH T5: 52. Woche · GeO-I-2 · Fragebögen T4: 26. Woche · GeO-I-2 · Fragebögen T3: 5. Woche · GeO-I-2 · SKID-I + SKID-II · Fragebögen T2: 3. Woche · GeO-I-2 · Fragebögen T1: 2. Woche · Beziehungsaufbau · GeO-I-1 · Imaginationstest und Fragebögen Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 11 Drop-Out Übersicht Anzahl der Opfer, die der PD Heidelberg übermittelt wurden (01/2002-06/2003) 429 Anzahl der Opfer, die der Übermittlung der Adress-Daten an das Projekt nicht zugestimmt haben 154 Anzahl der sonstigen Ausfälle 134 67,1% Anzahl der Opfer, die der Übermittlung der Adress-Daten an das Projekt zugestimmt haben 141 32,9% 100,0% Am Erstinterview haben N = 82 Probanden teilgenommen. Das entspricht 19,1% aller Opfer, die der PD HD übermittelt wurden und 58,2% aller Opfer, die dem Projekt übermittelt wurden Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 12 Prädiktoren (Geschlecht) Geschlecht bei allen Delikten Mann Frau gesamt PTSD nein 33 29 62 ja 3 17 20 Gesamt 36 46 82 p < .01 Geschlecht ohne Sexualdelikte Mann Frau gesamt PTSD nein 33 25 58 ja 3 12 15 Gesamt 36 37 73 p < .05 Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 13 Wirtschaftliche Stellung keine Angabe Überdurchschnittlich gut gesichert durch Einkommen, Besitz, Vermögen, wohlhabenden Partner PTSD nein PTSD ja Gesamt 2 0 2 N 50 45 40 35 8 1 9 30 25 20 15 10 Gesamt 5 Durchschnittlich 36 12 48 PTSD ja 0 PTSDnein Wenig gesichert aufgrund von geringem Einkommen, hohen Verpflichtungen, Schulden n.s. 16 7 23 * SKID-I Diagnosezeitpunkt 3 Monate nach der Tat 62 20 82 Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 14 Prädiktoren Nationalität der Opfer D Andere gesamt PTSD nein 52 6 58 ja 9 6 15 Gesamt 61 12 73 p < .05 Hat sich Ihre berufliche Situation nach der Tat verändert? Nein Ja gesamt PTSD nein 52 6 58 ja 7 8 15 Gesamt 59 14 73 p < .001 Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 15 Prädiktoren (Krankschreibungen) N 70 60 50 40 30 mit ohne Wochen PTSD PTSD Gesamt keine 12 49 61 1 0 6 6 2 2 2 4 3 0 1 1 >4 6 3 9 20 61 81 p < .05 20 10 Gesamt 0 ohne PTSD keine 1 Wochen 2 mit PTSD 3 4 * SKID-I Diagnosezeitpunkt 3 Monate nach der Tat Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 16 Komorbidität Alle Diagnosen erhoben mit SKID-I zum Meßzeitpunkt t3! ohne PTSD ohne komorbide Störung 49 eine komorbide Störung 6 zwei komorbide Störungen 6 drei komorbide Störungen 1 vier komorbide Störungen 0 62 p < .001 mit PTSD 2 8 7 1 2 20 gesamt 51 14 13 2 2 82 Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 17 Verteilung der Peritraumatischen Dissoziation nach PDEQ 35,0 30,0 25,0 20,0 % 15,0 10,0 5,0 0,0 mit PTSD überhaupt ein wenig nicht etwas ohne PTSD ziemlich ganz genau überhaupt nicht ein wenig etwas ziemlich ganz genau ohne PTSD 29,0 33,9 14,5 11,3 3,2 mit PTSD 5,0 15,0 35,0 30,0 5,0 p < .01* Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 18 Krankheitsverarbeitung Die Strategien zur Krankheitsverarbeitung nach einem traumatischen Ereignis korrelieren teilweise signifikant mit dem Auftreten einer PTSD innerhalb der ersten drei Monate. Dies gilt für die Bagatellisierung des Ereignisses (r=.446***) und die depressive Verarbeitung (r=.439***) Akuttraumatisierte, die die Belastung durch das Erlebte abtun oder nicht wahrhaben wollen, die sich zurückziehen, grübeln, sich selbst bemitleiden und mit dem Schicksal hadern, entwickeln eher eine PTSD als andere! Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 19 Bedarf an Therapie für akut traumatisierte Personen 24,4 % der Opfer von Gewaltverbrechen, welche an der Studie teilgenommen haben, entwickelten innerhalb der ersten 3 Monate eine PTSD. 90 % der Opfer, die eine PTSD entwickelten, sind zusätzlich durch mindestens eine weitere komorbide Störung belastet. Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 20 Übersicht Start: HeiGOS: Heidelberger Gewaltopferstudie Voraussetzung: Traumatherapie Allgemeine Grundsätze EMDR Konsequenz: HeiGOS-TH: intakt - Integrierte traumaassoziierte Kombinationstherapie unter Einbeziehung von EMDR Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 21 Ziele von Traumatherapie dem Patienten Kontrolle über sein Erleben zurückgeben („Wo Intrusionen waren, sollen Erinnerungen werden“); eine Integration der Erinnerungsfragmente herbeiführen (“... den Strukturzusammenhang psychischer Repräsentation wieder zu schließen” Küchenhoff 1998); eine Zeitperspektive aus der präsentischen Unmittelbarkeit, der Zeitlosigkeit der Traumasymptome eröffnen (Kolk, v. d. & McFarlane, 1996); eine Erweiterung einer ausschließlich auf ein “Trauma” bezogenen Identität erarbeiten (“Ich bin mehr als mein Trauma”) (Reddemann, mdl. Mitteilung). Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 3 Phasen der Traumatherapie 1.) Initiale Stabilisierungsphase 2.) Traumaexpositionsphase 3.) Phase des Trauerns, der Sinnfindung und der Integration in die bisherige Biographie bzw. in die Persönlichkeit. (seit Janet [1889]: L ‘automatism psychologique. Paris: Alcan) Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie -TH EMDR: Eye Movement Desensitization and Reprocessing Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie EMDR als eine Methode der Traumaexposition Francine Shapiro, Palo Alto / Kalifornien, 1987 Manualisierte Form zur Traumaexposition bei PTSD Weltweit 60.000 Therapeuten Voraussetzung: abgeschlossene Therapieausbildung Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie EMDR als eine Methode der Traumaexposition Grundlage: Annahme eines neurobiologisch verankerten Selbstheilungsprozesses ( Spontanremission); Aktivierung dieses Selbstheilungsprozesses durch bilaterale Stimulation (Auge, Ohr, taktil), Mechanismus letztendlich noch nicht geklärt; Theorie: Durch die Stimulation werden traum-ähnliche Verarbeitungsprozesse (ähnlich REM-Schlaf) im Gehirn angestoßen, wodurch die in Wort, Affekt und Körpererleben dissoziierten Erinnerungsbruchstücke beschleunigt prozessiert und integriert werden (Shapiro, 1995; Hofmann, 1999; Chemtop et al., 2000). Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie Was ist -TH ? Sollte die einen Bedarf für eine Behandlung akut traumatisierter Menschen ergeben, so sollte den Probanden eine Behandlungsmöglichkeit angeboten werden können! Vorhanden: Kompetenz in der Anwendung von EMDR Erfahrungen mit Therapiegruppen Erfahrungen in der Anwendung von Imaginationsübungen Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 27 Danksagung Wir danken dem Ehrensenator der Universität Heidelberg Herrn M. Lautenschläger, MLP für die Bereitstellung der Mittel zur Durchführung der Heidelberger Therapiestudie zu Akut-Traumata -TH Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 28 -TH Ziele Die zentralen Ziele der Studie sind: 1: die Prüfung und Evaluation der drei Treatments bei akut traumatisierten Menschen: nur Ambulante Ressourcengruppe ARG nur EMDR intakt - ARG in Kombination mit EMDR 2: die Entwicklung eines Therapiemanuals für Praxen und Einrichtungen, in denen akut traumatisierte Menschen Hilfe suchen. Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 29 Studiendesign Zugang über oder Ambulanz der Psychosomatischen Klinik Einschlußkriterien: ASD-Diagnose, PTSD (Vollbild bzw. subsyndromal), subjektiver Leidensdruck Ausschlusskriterien: floride Psychose, Sucht, Suizidalität 2 Messzeitpunkte: t1: SKID-I /II • Fragebogen; t2 nach der 10. Gruppensitzung: Fragebogen aus t1 Nach jeder Gruppensitzung: Gruppenerfahrungs- und Gruppenleiterbogen. Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 30 „Gruppenpsychotherapie mit Akut-Traumatisierten heißt Unterstützung auf der Suche nach verlorener Sicherheit, Kontrolle und Normalität“ 1. Sicherheit vs. „Alles ist Trauma“ 2. Kontrolle vs. Ohnmacht 3. Normalisierung der „psychosomatischen Organisation“ Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 31 Ambulante Ressourcengruppe ARG 1. Sicherheit vs. „Alles ist Trauma“ Durch das Zusammensein mit anderen Traumatisierten Unterstützung dabei finden, an Ressourcen anzuknüpfen - alle sind auch nicht-traumatisiert! Durch die Kontinuität der Gruppe Sicherheit erfahren Unterstützung zu erkennen, welche Situationen retraumatisierend wirken; z.B. unvorbereitete Begegnung mit traumatisierenden Situation, Behörden, Arbeitgebern usw. Triggernde Situationen erkennen, die den Erlebnisfluß des „normalen Alltags“ unterbrechen und Umgang damit lernen Beispielübung: Der sichere Ort Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 32 Ambulante Ressourcengruppe ARG 2. Kontrolle vs. Ohnmacht Kontrolle der Flashbacks Unterstützung, selbst zu entscheiden, welchen ängstigenden Situationen Teilnehmer sich aussetzen wollen (der Zwang, bald gesund zu werden vs. die Angst, das Trauma nie mehr loszuwerden) Kleinere Schritte zum Aushalten ängstigender Situationen einüben Erkennen helfen, wo soziale Kontakte in die Normalität zurückführen oder die Isolation verstärken. (z. B. hilfreiche oder weniger hilfreiche Angehörige) Beispielübung: Tresor Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 33 Ambulante Ressourcengruppe ARG 3. Normalisierung der „psychosomatischen Organisation“ Wahrnehmen, wie durch das Trauma-Erleben und Nacherleben die körperliche Grundverfassung mitbetroffen ist Derzeitige Grenzen körperlicher Funktionen wahrnehmen und achten lernen Wiederherstellung der „Schlafhygiene“ Beraten über körperbezogene Behandlungsmöglichkeiten, z.B. Medikamente, Entspannung, etc. Beispielübung: Lichtstromtechnik Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 34 -TH Zusammenfassung Ergebnisse PTSDSymptomatik, gemessen mit PDS-d (n= 16 Patienten) PTSD-Symptomatik nimmt in Gesamtstichprobe ab Die Verbesserung ist am deutlichsten in der kombinierten Therapiegruppe Traumatherapie bei Akuttraumatisierte ist wirksam Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 35 -TH IES-R (Impact of Event Scale) bei Gesamtstichprobe T Signifikanz Intrusionen 4,702 0,000*** Vermeidung 3,093 0,007** Übererregung 2,620 0,019* Diagnostischer Wert 3,138 0,007** Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 36 Zusammenfassung der bisherigen Ergebnisse der -TH Patienten, bei denen Kontraindikationen für eine EMDRBehandlung vorliegen, können durch die Behandlung in der Ambulanten Ressourcengruppe ARG eine spürbare Symptomreduktion erfahren. Für einige Patienten ist die Behandlung in der ARG eine notwendige und ökonomische Ergänzung zur TraumaexpositionsTherapie Einige monotraumatisierte Patienten können ausschließlich mit EMDR behandelt werden. Bei einigen Patienten wird erst durch eine längere Behandlung in der ARG eine Traumaexpositions-Therapie möglich. Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 37 Fazit Traumafolgestörungen als Folge von Gewalttaten zeigen sich bei fast jedem vierten Opfer bzw. jedem dritten weiblichen Opfer. Eröffnung eigener Ressourcen, die Herstellung von Schicksalsgemeinschaften, die Information über Traumafolgen und die Bereitstellung „sicherer Räume“ ist ein Bündel von Interventionen, mit dem Selbstheilungskräfte angestoßen, Chronifizierungsprozesse unterbunden und vorhandene PTSD-Störungen beendet werden können! Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 38 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Günter H. Seidler, Ralph Micka, Parfen Laszig, Björn Nolting Psychosomatische Klinik der Universität Heidelberg • Abt. Psychosomatik • Sektion Psychotraumatologie 39
