MedSoz_131009

Einführung in die
Medizinische Soziologie und Public Health
Prof. H.W. Hense
Institut für Epidemiologie und Sozialmedizin
Universitätsklinikum Münster
Psychologie
beschäftigt sich mit dem Handeln, Denken, Erleben, Fühlen und Wollen
von Individuen und deren Auswirkungen auf die Gesellschaft.
Soziologie
beschäftigt sich mit den Strukturen und Entwicklungen von Gesellschaften
und deren Auswirkungen auf das Handeln, Denken, Erleben, Fühlen und
Wollen von Individuen.
Medizinische Soziologie
Wissenschaftsdisziplin, welche Begriffe, Methoden, Beobachtungswissen
und Theorien der Soziologie bei der Analyse von Phänomenen
der Gesundheit und Krankheit anwendet.
Grundlegendes zu Public Health
(Bevölkerungsmedizin / Öffentliche Gesundheit)
Definition:
Public Health verfolgt das Ziel, durch organisierte Anstrengungen
der Gesellschaft
- die Gesundheit zu fördern,
- Krankheiten vorzubeugen und
- Leben zu verlängern.
Stellung von Public Health
Gesundheit / Krankheit
Bio-medizinische
Grundlagen
(Mechanismen,
Ätiologie,
Pathophysiologie,
Molekularbiologie,
Genetik etc.)
Klinik
Public Health
(Patienten,
Symptome,
Krankheiten,
Diagnostik,
Therapie etc.)
(Bevölkerung,
Gruppen,
Schichten,
Epidemien,
Systeme etc.)
Epidemiologie
Gesundheitssystem
Ein Beispiel:
Gefahr durch pandemic A(H1N1) Influenza –
Indviduell versus Public Health
Ein Beispiel:
Gefahr durch pandemic A(H1N1) Influenza –
Indviduell versus Public Health
Grundlegendes zu einigen
medizin-soziologischen Sichtweisen
Was ist „gesund“?
1. Das Bezugssystem der Betroffenen
Die subjektiven Bestimmungen von Gesundheit repräsentieren
Konzepte:
- Freisein von Beschwerden und Krankheiten,
- Befähigung zur Bewältigung von Alltagsverpflichtungen
und sozialem Austausch,
- Gesundheit als Gleichgewicht, Wohlbefinden, Fitness
und Lebensfreude.
Sie variieren nach Alter, Geschlecht, sozialer Lage und
kulturell-religiöser Orientierung!
Selbsteinschätzung der Gesundheit
(ab 15 Jahre und älter; in 2001)
Portugal 3,5
Deutschland
Frankreich
44
8
38,8
9,3
33,1
19,4
34,3
19
48,8
33,9
Finnland
15,5
45,9
Italien
15,7
44,6
Niederlande
17,2
Spanien
18,1
Belgien
21,2
Großbritannien
22,2
Österreich
31,7
55,2
22,2
40,4
34,6
Quelle eurostat, nach G+G Blickpunkt, Mai 2004
befriedigend
24
4,7
9,5
18,3
7,1
18,5
6,2
32,9
53,2
gut
9,5
20,5
46
Griechenland
4,9
21,7
53,5
49,1
sehr gut
11,4
22,6
50,7
40,7
Irland
7
28,3
34,3
Dänemark
8
15,3
15,1
schlecht bis sehr schlecht
2,7
7,6
Was ist „gesund“?
2. Das Bezugssystem der Professionen
‚Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen,
geistigen und sozialen Wohlbefindens.‘
(WHO 1946)
‚Gesundheit ist die aus der Einheit von subjektivem
Wohlbefinden und individueller Belastbarkeit erwachsende
körperliche, seelische und soziale Leistungsfähigkeit des
Menschen.‘
(Deutscher Ärztetag 1997)
Was ist „gesund“?
3. Das Bezugssystem der Gesellschaft
‚Gesundheit ist ein Grundrecht.‘
(Menschenrechtscharta der UNO)
‚Gesundheit ist zum Leitbegriff der heraufziehenden
neuen Epoche der Medizin geworden...
Gesundheit ist ein Grundwert und rechtfertigt beinahe alles,
was in ihrem Namen getan und gefordert wird.‘
(Schipperges et al., 1988)
Was ist „gesund“?
Fazit:
Es gibt keine allgemein anerkannte Definition von
Gesundheit und Krankheit.
Aber:
Das Definitionsmonopol von Krankheit räumt die
Gesellschaft dem Ärztestand ein.
Dies ist wesentliches Merkmal der Professionalisierung
der Ärzte und ihrer gesellschaftlichen Bedeutung!
Was ist „krank“?
Die Medizin kennt über 30 000 Krankheiten und Syndrome.
Krankheit wird definiert als
- das Vorliegen von Symptomen und
- Befunde, die vom physiologischen Gleichgewicht abweichen.
Aber:
Evolutions-biologisch determiniert weisen alle lebenden Systeme
eine große Schwankungsbreite in ihren Normwerten auf.
Was ist „krank“?
Es gibt im Wissenssystem der Medizin oft
keine klare Dichotomie gesund - krank,
sondern ein
Kontinuum von sicher gesund bis sicher krank.
Dazwischen befindet sich ein mehr oder wenig großer Bereich
grenzwertiger Befunde.
Aber:
In der Medizin als Handlungssystem ist es unabweisbar notwendig,
gesund (kein ärztlicher Handlungsbedarf) von
krank (mit ärztlichem Handlungsbedarf)
zu trennen.
Das Definitonsmonopol berechtigt i.A. nur Ärzte dazu, diese
Entscheidung zu treffen und danach zu handeln!
Determinanten von Gesundheit
Gesundheit
Systeme der Gesundheitsversorgung
B
Umwelt
C
Lebensweisen
A
Humanbiologie
Determinanten von Gesundheit
A. Genetische Disposition
Beispiele:
1. Laktose-Intoleranz (Kaukasier - Asiaten, Afrikaner)
Milchzucker wird im Darm nicht gespalten: Bauchweh, Durchfall
bei 75% der Afrikaner, 90% der Asiaten;
2. G-6-PDH-Mangel (Favismus; Farbstoffe & Arzneimittel)
Glutathion im roten Blutkörperchen wird nicht reduziert: Hämolyse
X-chromosomal, rezessiv;
Nahrung: Fava = Saubohne; in Italien, Nordafrika;
Medikamente: z.B. bei Chinin
3. Albinismus > Xeroderma pigmentosum >Pigmentierungsgrad
„ Gen - Umwelt - Interaktion “
„The gene holds the gun – the environment pulls the trigger.“
Determinanten von Gesundheit
B. Infektionen
Beispiel: Tuberkulose
Sterberate an Tuberkulose, England & Wales, 1840 - 1968
4000
3500
Pro 1 Million
3000
Entdeckung des
Mycobacterium Tuberculosis
2500
2000
1500
Tuberkulostatika
1000
500
BCG-Impfung
0
1840 1850 1860 1870 1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960
Determinanten von Gesundheit
B. Infektionen
Beispiel: Tuberkulose
Exposition gegen Tuberkelbazillus
Wohnsituation
Hygiene
Ausbreitung im Körper
Ernährungslage
Armut
Mensch
Infektion
Tuberkulose
Genetische Disposition
Risikofaktoren für Tbc
Mechanismen der Tbc
Determinanten von Gesundheit
B. Infektionen
Beispiel: Pockenschutzimpfung
Kostenlose
Impfung
400
Sterberate an Pocken, England & Wales, 1840 - 1920
Impfzwang
Impfzwang
verschärft
200
100
20
19
15
19
10
19
05
19
00
19
95
18
90
18
85
18
80
18
78
18
71
18
68
18
65
18
60
18
55
18
50
18
40
0
18
Pro 1 Million
300
Determinanten von Gesundheit
B. Infektionen
Beispiel: Pockenschutzimpfung
Anzahl der Länder mit neuauftretenden Pocken (WHO 1988)
40
30
20
10
0
1967 1968 1969
1970 1971 1972 1973
1974 1975 1976
1977 1978 1979 1980
Determinanten von Gesundheit
C. Lebensweise
80
Beispiel: Krebserkrankungen
Altersadjustierte Krebstodesraten für ausgewählte Lokalisationen
Männer, USA, 1930-1985
Leukämie
70
Bauchspeicheldrüse
Lunge
60
Rate pro 100.000
Leber
Prostata
50
Colon/Rektum
Magen
40
30
20
10
0
1930
1940
1950
1960
1970
1980
Veränderungen der Bevölkerungsgesundheit
Die zehn führenden Todesursachen USA , 1900 und 1980
1900
1980
1. Lungenentzündungen
1. Herzkrankheiten (rheum.& nicht-rheum.)
2. Tuberkulose
2. Krebs
3. Gastroenteritis
3. Zerebrovaskuläre Krankheiten
4. Herzkrankheiten
4. Unfälle
5. Zerebrale Hämorrhagie
5. Lungenentzündungen, grippale Infekte
6. Chronische Nephritis
6. Diabetes
7. Unfälle
7. Leberzirrhose
8. Krebs
8. Arteriosklerose
9. Typische Infektionen des Kindesalters
9. Selbstmord
10. Diphterie
10. Typische Infektionen des Kindesalters
Die „Epidemiologische Transition“
Veränderungen der Bevölkerungsgesundheit
Prozentsatz der Gesamtverstorbenen
Todesursachen USA, 1900 - 1973
1900
1910
1920
1930
1940
1950
1960
Sonstige
Unfälle
Chronische Krankheiten (Krebs, Herzinfarkt, Schlaganfall)
11 wichtigste Infektionskrankheiten
1970
Einführung in Medizinsoziologie und Public Health
Soziale Lage und Gesundheit
Arme Bevölkerungen
und
gesundheitliche Lage
Armut:
Syndrom aus materieller Benachteiligung, niedriger Bildung
und Machtlosigkeit, diese Lage zu ändern.
Im allgemeinen verbunden mit Freiheitsbegrenzungen.
Absolute Armut:
< 1-2 Dollar / Tag Kaufkraft.
Relative Armut:
Einkommen geringer als die Hälfte des durchschnittlichen
Bevölkerungseinkommens (D: ca. 600 €)
http://devdata.worldbank.org/hnpstats/HNPAtlas/gni.gif
http://devdata.worldbank.org/hnpstats/HNPAtlas/mortality.gif
http://devdata.worldbank.org/hnpstats/HNPAtlas/expentancy.gif
http://devdata.worldbank.org/hnpstats/HNPAtlas/hiv.gif
Die Zusammenhänge sind sehr simpel ….
z.B. Guineawurm und Bill Gates!
Hense WS06: Soziale Lage und
Gesundheit
33
Fälle 1986: 3.000.000
Fälle 2005: <12.000
Arme Bevölkerung oder arme Menschen?
World Bank, 2002
Soziale Lage und Gesundheit
•
Spielt die Soziale Lage in unserer Industrie- und
Dienstleistungsgesellschaft (noch) eine große Rolle
für Gesundheitserhaltung bzw. Krankheit?
Makrosoziale Entwicklungen:
Struktur und Dynamik gegenwärtiger Gesellschaften.
Mikrosoziale Entwicklungen:
Soziales Handeln von Personen in verschiedenen
Lebensbereichen und Lebensphasen.
Einige Definitionen:
Soziale Schicht:
Personengruppen, die sich hinsichtlich gesellschaftlich
zentraler Statusmerkmale in einer gleichen oder
vergleichbaren Lage befinden.
Schichtzugehörigkeit:
- Einordnung einer Personengruppe in ein System
vertikaler sozialer Differenzierung,
- Teilhabe an gemeinschaftlichen Erfahrungen,
Lebenschancen und -risiken.
Soziale Schichtung
- Gesellschaftliche Systeme sind nicht die Summe der zur
Gesellschaft gehörenden Individuen sondern weisen eigenständige
Merkmale und Gesetzmäßigkeiten auf.
- eine wichtige Gesetzmäßigkeit ist Ausdifferenzierung und
Verfestigung sozialer Ungleichheit.
Zwei Begriffe müssen unterschieden werden:
• Individuelle Ungleichheit
• Soziale Ungleichheit
ungleiche Ausprägung biologischer
Merkmale (Aussehen, Größe etc.)
und/ oder besonderer Fertigkeiten
bei den Mitgliedern einer
Gesellschaft
ungleiche Verteilung begehrter
Güter oder Belohnungen an die
Mitglieder einer Gesellschaft
In modernen Industrie- und Dienstleistungsgesellschaften
wird die soziale Lage im wesentlichen bestimmt durch
 Ausbildung
 Beruf
 Einkommen
Soziale Ungleichheit und Gesundheit
…und umgekehrt:
Gesundheit,soziale Schicht und Arbeitslosigkeit
Ungelernte Arbeiter
Selbständig / leitend
100
Proportion employed (%)
Proportion employed (%)
100
90
80
70
60
50
40
90
80
70
60
50
40
73
75
77
79
81
83
Kalenderjahr
85
87
89
91
93
73
75
77
79
81
83
85
87
Kalenderjahr
Krankheit mit Behinderung
Krankheit ohne Behinderung
89
91
93
Einkommen und Ernährung
- Relativer Aufwand
30
Prozent an Haushaltsausgaben
Ausgaben pro Kopf (£/wk)
25
20
15
10
5
0
Ärmste
Quelle: Jarmes et al. 1997; British National Food Survey
Wohlhabendste
Bildung und Ernährung
Mittlere Nahrungsmittelaufnahme pro Tag
Ausbildungsdauer (Jahre)
8
10
11-13
>14
Fleisch (g)
Käse (g)
Obst (g)
Frischgemüse (g)
Gesamtenergie (kcal)
Vitamin C (mg)
Jod (microg)
125
25
70
164
2562
53
121
117
27
93
181
2624
64
148
114
30
104
177
2569
65
164
104
39
126
214
2599
80
209
899 Männer, 7-Tage-Ernährungsprotokoll, MONICA Augsburg Studie
Quelle: Mielck2000
Einkommen und Risikoverhalten
Rauchprävalenz [%]
80
70
60
50
1973
1996
40
30
20
10
0
1
Wohlhabendste
Quelle: Jarvis et al. 1999
2
3
4
5
6
Ärmste
Soziale Schicht und Risikofaktoren
Risikofaktorenprävalenz (%)
Ausbildungsdauer (Jahre) untere
mittlere
obere
Rauchen
BMI > 30
Freizeitsport
27
16
54
15
9
62
2688 Frauen, DHP-Studie
Quelle: Mielck2000
35
29
23
Kombinierte Sozialschicht-Indikatoren
Sozialschicht und Teilnahme an
Früherkennungsuntersuchungen für Krebs
50
45
40
35
30
Unterschicht
Mittelschicht
Oberschicht
25
20
15
10
5
0
Männer
Quelle: Nationaler Gesundheitssurvey, Deutschland 1999
Frauen
Sozialschicht und Prävalenz von Erkrankungen
Männer
Frauen
25
25
20
20
15
15
10
10
5
5
0
0
Diabetes
Chron. Bronchitis
Unterschicht
Magen-,
Duodenalulkus
Mittelschicht
Heuschnupfen
Oberschicht
Quelle: Nationaler Gesundheitssurvey, Deutschland 1999
Diabetes
Chron. Bronchitis
Magen-,
Duodenalulkus
Heuschnupfen
Eine lebenslange Geschichte....
Bildung der Eltern und
Gesundheitsbelastung der Kinder
Staubniederschläge in der Wohnung und Sozialschicht
(Bitterfeld, Hettstedt, Zerbst: 1992-3)
Schulausbildung der Eltern
Hauptschule
Realschule
Fachschule
Hochschule
Staub (mg/m2 d)
10.7
9.1
8.2
8.4
Blei (g/m2 d)
1.8
1.2
1.1
0.9
Cadmium (g/m2 d)
0.04
0.024
0.02
0.018
Bildung der Eltern und
Gesundheit der Kinder
Sozialschicht und langfristige Gesundheit
Kumulative Effekte von Sozialschicht und Sterblichkeit
(West of Scotland Collaborative Study 1997: 5766 Männer, 35-64 J.)
Sozialschicht
A
Sterberisiko im 21-Jahre Follow-Up
Relatives Risiko (RR)
Korrigiertes RR
3mal nicht-manuell
1
1
2mal nicht-manuell
1mal manuell
1.3
1.3
1mal nicht-manuell
2mal manuell
1.5
1.3
3mal manuell
1.7
1.6
A
B
Zuordnung zu manueller (‚blue collar‘) und nicht-manuellem (‚white collar‘) Beruf bei Geburt
(Beruf des Vaters), bei Eintritt in das Berufsleben und zum Zeitpunkt der Untersuchung.
B
Korrigiert auf Alter und medizinische Risikofaktoren
Bis zum bitteren Ende…
Bildung und Lebenserwartung
Sozialschicht-Indikator Bildung und
Lebenserwartung im 15. Lebensjahr
66
Männer
Frauen
Abitur
Kein Abitur
64
62
60
58
56
54
1984-93
Quelle: SOEP. Klein 1996
1984-93
Berufliche Position und Lebenserwartung
Sozialschicht-Indikator Berufliche Position und
Lebenserwartung im 15. Lebensjahr
66
I + II
Männer
Frauen
IIINonManual
IIIManual
64
IV + V
62
60
58
56
54
1977-81
Quelle: Shaw et al. 1999
1987-91
1977-81
1987-91
2. Armutsbericht der Bundesregierung 2004
Hense WS06: Soziale Lage und
Gesundheit
63
Soziale Ungleichheit
(Unterschiede in Wissen, Macht, Geld und Prestige)
Unterschiede
in den gesundheitlichen
Belastungen
Unterschiede
in den BewältigungsRessourcen
Unterschiede
in der gesundheitlichen
Versorgung
z. B. Stress am Arbeitsplatz,
Umweltbelastungen in der
Wohnumgebung)
z. B. soziale Unterstützung,
Möglichkeiten der
Freizeitgestaltung
z. B. Arzt-Patient Kommunikation, Ausrichtung von
Präventionsangeboten
Unterschiede
in Gesundheits- und Krankheitsverhalten
z. B. Rauchen, Ernährung, Symptom-Toleranz
Gesundheitliche Ungleichheit
(Unterschiede in Morbidität und Mortalität)
The “Web-of-causation”
Gesundheitssystem
~25%
Persönliche
Faktoren
Soziale
Umwelt
Alter
Geschlecht
Ethnie
Gene
Familie
Freunde
Kollegen
Kultur/Sport
etc.
RisikoFaktoren
Krebszelle
~75%
Kanzerogene
Rauchen
Ernährung
Strahlung
Toxische S.
Viren
etc.
Soziale
Schicht
Erziehung
Bildung
Beruf
Einkommen
Stellung
Arbeitsplatz
Wohnort
Freizeit
etc.
etc.
Physikalische
Umwelt
Proximale
Hense WS06: Soziale Lage und
Kausalfaktoren
Gesundheit
65
Distale
Soziale Faktoren
 beeinflussen das individuelle (Risiko-)Verhalten,
 beeinflussen die Lebensführung (Wohnung, Freizeit etc.),
 beeinflussen die Bewältigungsmöglichkeiten,
 wirken (oft) ein Leben lang,
 kumulieren ihre gesundheitsrelevanten Effekte,
 nehmen seit Jahren wieder zu.
Soziale Faktoren sind Ursachen von Krankheit!