Subjektives Krankheitserleben
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Allgemeinmedizin Update 2004 Schwerpunkte, Fragen, Trends Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Übersicht Fachdefinition Aktuelle Themen / Trends: Infektionskrankheiten / Impfungen Psychosomatik Komplementärmedizin Pharmakotherapie Prävalenz von Krankheiten Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Übersicht Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Fehler in der Hausarztpraxis Qualitätsmanagement Leitlinien Strukturierte Behandlungsprogramme DMP´s Zukunft der Allgemeinmedizin Informationsquellen Stefan Bilger Fachdefinition Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Was charakterisiert Ihrer Meinung nach das Fach „Allgemeinmedizin“? Stefan Bilger Die DEGAM-Definition Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Der Arbeitsbereich der Allgemeinmedizin beinhaltet die Grundversorgung aller Patienten mit körperlichen und seelischen Gesundheitsstörungen in der Notfall-, Akut- und Langzeitversorgung sowie wesentliche Bereiche der Prävention und Rehabilitation. Allgemeinärztinnen und Allgemeinärzte sind darauf spezialisiert, als erste ärztliche Ansprechpartner bei allen Gesundheitsproblemen zu helfen. Beschluss der Jahreshauptversammlung der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin) vom 21.9.2002 Stefan Bilger Die DEGAM-Definition Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Die Arbeitsweise der Allgemeinmedizin berücksichtigt somatische, psycho-soziale, soziokulturelle und ökologische Aspekte. Bei der Interpretation von Symptomen und Befunden ist es von besonderer Bedeutung, den Patienten, sein Krankheitskonzept, sein Umfeld und seine Geschichte zu würdigen (hermeneutisches Fallverständnis). Stefan Bilger Die DEGAM-Definition Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Die Arbeitsgrundlagen der Allgemeinmedizin sind eine auf Dauer angelegte Arzt-Patienten-Beziehung und die erlebte Anamnese, die auf einer breiten Zuständigkeit und Kontinuität in der Versorgung beruhen. Zu den Arbeitsgrundlagen gehört auch der Umgang mit den epidemiologischen Besonderheiten des unausgelesenen Patientenkollektivs mit den daraus folgenden speziellen Bedingungen der Entscheidungsfindung (abwartendes Offenhalten des Falles, Berücksichtigung abwendbar gefährlicher Verläufe). Stefan Bilger Die DEGAM-Definition Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Das Arbeitsziel der Allgemeinmedizin ist eine qualitativ hochstehende Versorgung, die den Schutz des Patienten, aber auch der Gesellschaft vor Fehl-, Unter- oder Überversorgung einschließt. Der Arbeitsauftrag der Allgemeinmedizin beinhaltet: • die primärärztliche Filter- und Steuerfunktion, insbesondere die angemessene und gegenüber Patient und Gesellschaft verantwortliche Stufendiagnostik und Therapie unter Einbeziehung von Fachspezialisten; Stefan Bilger Die DEGAM-Definition Allgemeinmedizin Uni Heidelberg • die haus- und familienärztliche Funktion, insbesondere die Betreuung des Patienten im Kontext seiner Familie oder sozialen Gemeinschaft, auch im häuslichen Umfeld (Hausbesuch); • die Gesundheitsbildungsfunktion, insbesondere Gesundheitsberatung und -förderung für den Einzelnen wie auch in der Gemeinde; • die Koordinations- u. Integrationsfunktion, insbesondere die gezielte Zuweisung zu Spezialisten, die federführende Koordinierung zwischen den Versorgungsebenen, das Zusammenführen und Bewerten aller Ergebnisse und deren kontinuierliche Dokumentation, sowie die Vermittlung von Hilfe und Pflege des Patienten in seinem Umfeld. Stefan Bilger Blickdiagnostik Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Blickdiagnostik ? Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Bilder Boreliose Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Bilder Borelliose Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Krank durch Zecken? Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Krank durch Zecken? FSME Erreger: Viren Prophylaxe: Impfung Borelliose mind. 100 x häufiger ! Erreger: Bakterien Therapie: Doxyclin Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg FSME-Risikogebiete Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg FSME-Risikogebiete Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Kaiser (2004), Dt. Ärztebl, Jg. 101, Heft 33, A 2260 - 2264 Stefan Bilger Impfempfehlungen der STIKO Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Varizellen alle Kinder im 11. – 14. Monat Pertussis alle Kinder, Frauen mit Kinderwunsch MMR 2 Impfungen Pneumokokken alle Senioren ab 60 Stefan Bilger Reisemedizinische Beratung Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Sich wohlfühlen im Urlaub. Reisen genießen. Stefan Bilger Reisemedizinische Beratung Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Reiseanamnese: Reiseziel, -Dauer, -Form; Vorerkrankungen, Risiken, Impfungen Empfehlungen und Durchführung von Impfungen Malariaprophylaxe Empfehlungen von angepasstem Verhalten Empfehlungen für die Reiseapotheke Stefan Bilger Reisemedizinische Beratung Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Psychosomatik Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Etwa 30 – 50 % der Patienten in der allgemeinärztlichen Praxis leiden unter psychischen und psychosomatischen Störungen. Depression in 8 – 11 % der Fälle Somatoforme Störung in 5 - 10 % der Fälle ??? Stefan Bilger Depression - Gesichter Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Empfehlung Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Reden Sie auf jeden Fall mit Ihren Patienten über die Probleme. Bieten Sie Ihren Patienten Informationen an. Beschreiben Sie Optionen für die Zukunft. Beziehen Sie in die Strategie auch die subjektive Krankheitstheorie mit ein. Stefan Bilger Komplementärmedizin Akupunktur und Traditionelle Chinesische Medizin (TCM) Homöopathie Anthroposophische Medizin Phytotherapie Neuraltherapie Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Komplementärmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Sinnvolle Komplementärmethoden nach Dorsch, tägl. prax. 2004 Atemtherapie Akupunktur (begrenzte Indikation) Autogenes Training Balneotherapie Ernährungstherapie / seriöse Diäten funktionelle Entspannung Phytotherapie Klimatologie Physiotherapie KNEIPP-Verfahren Psychotherapie Stefan Bilger Komplementärmedizin Obsolete Methoden Autohomologe Immuntherapie BACH-Blütentherapie Bioresonanz Elektroakupunktur Haarmineralstoffanalyse Kinesiologie Pendeln Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Krank durch Pilze? Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Komplementärmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Merkmale von Scharlatanerie Rasche Diagnose mir rascher Empfehlung teurer und langwieriger Behandlungsmethoden Mangelnde Information über geplante diagnostische und therapeutische Maßnahmen Bedrohungsszenario (z. B. Präkanzerosen) Kritiklose Heilsversprechen Verneinen jeglicher Nebenwirkungen Abwertung klassischer Verfahren Forderung nach Vorauszahlung Stefan Bilger Komplementärmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Autistisch undiszipliniertes Denken in Heilberufen äußerst sich vor allem in Allmachtsphantasien: wer alles heilen kann, kann nichts. Glauben heißt: Nichtwissen. Bei selbstheilenden Krankheiten hilft alles. Handauflegen hilft jedem 4. chronisch Kranken, aber nur kurz. Nur rationales Denken hilft gegen Aberglauben. Betrug ist k e i n e Alternativmethode. Stefan Bilger Pharmakotherapie Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Wirtschaftliche und medizinisch angemessene Verordnungsweise Ist die Verordnung eines Medikaments überhaupt notwendig ? Welche Standardtherapien gibt es ? Vorsicht vor „Innovationen“ Keine unkritische Übernahme von Empfehlungen der Klinik Stefan Bilger Pharmakotherapie Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Compliance sinkt mit der Anzahl der verordneten Medikamente Komplizierte Einnahmeschemata vermeiden Kombinationspräparate bei überprüfter Dauermedikation, z.B. Hochdrucktherapie CAVE: Polypragmasie Stefan Bilger Pharmakotherapie Unabhängige Informationsquellen: Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft Informationen der KV Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Prävalenz von Krankheiten Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Selten Patienten ohne Vordiagnostik neu in der Allgemeinpraxis. Überwiegen des Banalen und der chronisch Kranken. „Seltene Krankheiten sind selten.“ Stefan Bilger Prävalenz von Krankheiten Beispiel aus zwei Wochen Praxisalltag Mo Infekt: obere Atemwege (Angina, Sinusitis) Di 1 Mi 1 Do 1 Fr 1 Infekt: unter Atemwege (Pneumonie) Infekt; Magen-Darm 6 1 Infekt: allgemeine, sonstige 1 Herzbeschwerden / Kreislauferkrankungen 3 Thoraxschmerzen 1 Asthma, COPD, Atembeschw. 1 8 1 1 1 9 2 5 1 3 7 1 2 3 5 1 1 1 3 1 2 2 1 6 4 2 6 6 27 Neurol. Erkrank. 1 1 HNO, Tinnitus 1 1 Diabetes 2 Struma 1 Rückenschmerz: LWS 2 4 1 7 1 3 Rückenschmerz: HWS Stefan Bilger 1 1 Psyche Sucht/Subst. 1 4 Magen-Darm-Erkr. (nicht infektiös) Müdigkeit 7 1 1 Hochdruck 3 2 7 1 1 sonstige orthop. Ekrankungen/Rheuma 5 3 1 2 Trauma 2 1 2 1 3 14 6 Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Prävalenz von Krankheiten Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Beratungsanlässe nach Organsystemen Prävention, Impfung 6% Sonstiges 8% Atemwege 2% Herz-Kreislauf 6% Magen-Darm 3% Stoffwechsel 3% Wiederholungsrezept, ÜW 17% HNO 3% Urol. 1% Haut 4% Labor 6% Tumoren 2% Bewegungsapp. 15% uncharakteristischer Befund 4% Neurol. Erkrank. 1% Stefan Bilger Sucht/Subst. 13% Psyche 4% Übersicht Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Fehler in der Hausarztpraxis Qualitätsmanagement Leitlinien Strukturierte Behandlungsprogramme DMP´s Zukunft der Allgemeinmedizin Informationsquellen Stefan Bilger „Auch Ärzte sind fehlbar“ Der Spiegel 16.12.2002 Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Bei uns relativ neues Thema spektakuläre Einzelfälle „Entfernung des falschen Lungenflügels“ „Jeder Fehler ist ein Schatz“ Ambulanter Bereich: „Fehlerprojekt in Hausarztpraxen“ Beispiel: Medikationsrisiko Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Bei wie vielen Alterspatienten, wurden problematische Wirkstoffkombinationen mit hohem gegenseitigen Interaktionspotential verordnet? Zahl der Alterspatienten 35 Maximum 30 75% 29 Median 26 25 25% 21 20 19 Ihr Wert 16 15 15 13 12 10 8,0 5 0 0 Ihre Praxis Stefan Bilger Projektgruppe Minimum 1 Kontrollgruppe Fehler in der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Internationalen Studie über medizinische Fehler in der hausärztlichen Versorgung Primary Care International Study Of Medical Errors (PCISME) Internationale Projektleiterin: Susan Dovey, MPH, Robert Graham Center, Washington, D.C. Projektleiter Deutschland: Prof. Dr. med. F. M. Gerlach, MPH, Institut für Allgemeinmedizin, Kiel Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Harvard Medical Practice Study (USA) 1984 30.000 Krankenakten aus 51 Krankenhäusern des Staates New York Im Jahr 1984 bei 3,7 von 100 stationären Aufnahmen behandlungsindizierte Gesundheitsschäden, bei 69% davon fehlerbedingte Gesundheitsschäden Australian Health Care Study (Australien) 1994-1997 Epidemiologische Studie vermeidbare Gesundheitsschäden infolge medizinischer Fehler für jährlich 3,3 Millionen Krankenhaustage verantwortlich, davon 1,7 Millionen vermeidbar (ca. 8% aller Krankenhaustage) Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Fallbeispiel: Laborfehler Was ist geschehen? Urinstatus war negativ, Urinkultur wurde angelegt, aber am nächsten Tag nicht abgelesen (im Brutschrank vergessen); am übernächsten Tag Arztwechsel in Praxis wegen Urlaubstausch, Nachfolger wusste nichts von angelegter Urinkultur bei Konsultation. Was war das Ergebnis? Antibiose um vier Tage verzögert. Was könnte zu diesem Fehler geführt haben? 1) Brutschrank-Kontrolle vergessen, 2) fehlende Notiz über angelegte Kultur, 3) Übergabe an Kollegen (Urlaubswechsel). Wie hätte der Fehler verhindert werden können? 1) tägliche Brutschrank-Kontrolle, 2) Notiz Stefan Bilger in Akte. Fehler in der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Laborfehler: typische Fehlerquellen Auswahl/Indikationsstellung des Tests 8 Fehler = 21,1% Kenntnis über Aussagekraft und Durchführung (z.B. welche Art der Blutentnahme?) eines Tests Adäquate Auswahl von Laborparametern für die diagnostische Fragestellung Richtige Probenentnahme; Kontraindikationen beachten (z.B. Kontrastmittel) Anforderung des Tests 9 Fehler = 23,7% Test nicht angefordert/nicht ausgeführt Probe nicht (rechtzeitig) eingeliefert; Anforderung nicht dokumentiert Durchführung des Tests 6 Fehler = 15,8% Equipment/Eichung/Untersuchungsstandard nicht in Ordnung Laborprozeduren mangelhaft (z.B. Probe im Brutschrank vergessen) Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Laborfehler: typische Fehlerquellen Befundmitteilung/Dokumentation 9 Fehler = 23,7% Befundübertragung versagt (v.a. aus externem Labor) Abgleich von Anforderung und Ausführung unterblieben („Recall“) Ergebnis nicht richtig in Patientenakte eingetragen Befundbericht/Arztbrief nicht (sorgfältig genug) gelesen Bewertung und Konsequenz des Ergebnisses 6 Fehler = 15,8% Falsche Angaben verwendet (z.B. Namensverwechslung) „what you expect to see...“ – unkritische Bewertung Falsche Konsequenz gezogen; fehlende Verlaufskontrolle („Monitoring“) Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Graduierung von Fehlern (Häufigkeit in %) A latenter Fehler (Fehler erreicht den Patienten nicht) 5,3 % B lediglich abstrakte Gefährdung 18,4 % C Unbequemlichkeit/Verunsicherung für Patient 42,1 % D geringe Schädigung/Gefährdung 26,3 % E erhebliche Schädigung – Eingreifen erforderlich 2,6 % F schwerwiegende Konsequenzen (z.B. Einweisung, dauerhafter Schaden) 5,3 % G schwerste Folgen (Lebensgefahr, Intensivbehandlung,Tod) 0 % (n=38) Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Verteilung von Fehlern Gut vier Fünftel der gemeldeten Fehler (n=168) waren dem Bereich von Prozessfehlern zuzurechnen, d. h. es handelte sich dabei um Ausführungsfehler, die aus dem Praxisablauf resultierten. Nur knapp ein Fünftel der Fehler beruhte auf mangelnden Kenntnissen bzw. Fertigkeiten. Am häufigsten waren Medikationsfehler. Beyer, Z. Allg. Med. 2003 Stefan Bilger Fehler in der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Qualitätsmanagement Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Qualitätssicherung - Qualitätsmanagement Der Arzt und sein Handeln stehen im Mittelpunkt. Qualifikationsnachweise Strahlenschutzverordnung Ringversuche (Labor) Dokumentationsbögen Fremdbestimmung und Kontrolle Qualitätszirkel Stefan Bilger Der Patient steht im Mittelpunkt. Verbesserung der Organisation und der Abläufe Hilfen für das Praxisteam Selbstbestimmtes Arbeiten Berücksichtigung von Aufwand und Kosten Welche Faktoren beeinflussen die Behandlungsqualität? ? Medizinische Ausbildung Ausstattung der Praxis Wissen, Leitlinien Qualität ? Fortbildung und Schulung PraxisPraxisorganisation ? organisation Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg ISO 9001:2000 - Prozessmodell Ständige Verbesserung des QM-Systems (Kapitel 4) Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Verantwortung der Leitung (Kapitel 5) Kunden/ Patienten Kunden/ Patienten Management von Ressourcen (Kapitel 6) Messung, Analyse und Verbesserung (Kapitel 8) Zufriedenheit Anforderungen Eingabe Wertschöpfung Information Stefan Bilger ProduktDienstleistungs realisierung (Kapitel 7) Ergebnis Produkt Quelle: ISO 2000 Kundenzufriedenheit ? Allgemeinmedizin Uni Heidelberg 97 % der Patienten sind mit ihrem Hausarzt zufrieden. Der Rest ist tot. Harald Schmidt Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Europäisches Praxisassessment EPA http://www.praxisassessment.de Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Die 5 Themenbereiche (Domänen) von EPA Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Qualität & Sicherheit Finanzen Menschen Stefan Bilger Information Infrastruktur Die 5 Themenbereiche (Domänen) von EPA • Infrastruktur • Menschen • Information • Finanzen • Qualität und Sicherheit Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg • Lage, Räume, Ausstattung • Personal, Team, Aus- und Weiterbildung, Arbeitsbedingungen • Dokumentation, Notfallversorgung, Vertretung • Finanzplan, Verantwortung • Qualitätsziele, Audit, Patientenbeteiligung Visitationen können auch unbeliebt sein. Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Zertifikat der „Stiftung Praxistest“ Stefan Bilger Medizinische Leitlinien Richtlinie - Leitlinie - Standard Leitlinien für spezielle, begrenzte Fragestellungen (z.B. Onkologie) Leitlinien für Standardsituationen Kriterien guter Leitlinien Leitlinien brauchen Vermittlung Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Leitlinien der DEGAM Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Entwicklung, Verbreitung, Implementierung und Evaluation von Leitlinien für die hausärztliche Praxis Leitlinie Nr. 1 "Brennen beim Wasserlassen" Leitlinie Nr. 2 "Müdigkeit" Leitlinie Nr. 3 "Kreuzschmerzen" Leitlinie Nr. 4 "Ältere Sturzpatienten" Stefan Bilger Leitlinien der DEGAM Brennen beim Wasserlassen DEGAM-Leitlinie Nr. 1 E. Hummers-Pradier, M.M. Kochen, Abt. Allgemeinmedizin der Univ. Göttingen Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Nutzen und Gefahren medizinischer Leitlinien Orientierung im Informationsdschungel bestmögliche Versorgung Handlungssicherheit für den Arzt Empfehlungen ohne ausreichende wissenschaftliche Fundierung einseitige Orientierung an klinischen Indikatoren Verringerung (ärztlicher) Autonomie Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Begriff EBM - Definition Allgemeinmedizin Uni Heidelberg "EBM ist der gewissenhafte und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der Versorgung individueller Patienten. EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung. Expertise spiegelt sich auch in der Berücksichtigung der besonderen Situation, der Rechte und Präferenzen von Patienten wider." David L. Sackett Evidence (engl.) Nachweisbarkeit, Belegbarkeit Evidenz (dt.) Offensichtlichkeit, Augenscheinlichkeit Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Strukturierte Behandlungsprogramme Allgemeinmedizin Uni Heidelberg DMP Diabetes mellitus, Typ 1 und 2 chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen Brustkrebs Koronare Herzkrankheit Stefan Bilger Strukturierte Behandlungsprogramme Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Erstdokumentation Diabetes mellitus Stefan Bilger Strukturierte Behandlungsprogramme Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Folgedokumentation Diabetes mellitus Stefan Bilger Strukturierte Behandlungsprogramme Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Stefan Bilger Zukunft der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Veränderte Erwartungen an die Allgemeinmedizin: Koordinationsfunktion (integrierte Versorgung) Abkehr von der Reparaturmedizin vermehrte Prävention Von cure zu care Stefan Bilger Zukunft der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Allgemeinmedizin zwischen politischen Erwartungen und Realität: Hausarztmodell Bezahlung Weiterbildungsmöglichkeiten Patientenerwartungen Stefan Bilger Zukunft der Allgemeinmedizin Allgemeinmedizin Uni Heidelberg interessante, abwechslungsreiche Tätigkeit kollegiale Netzwerke, Qualitätszirkel, Verbände Vermeiden von Überforderung und Burn-Out „Die Zukunft der Allgemeinmedizin ist weiblich.“ Stefan Bilger Informationsquellen: Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Kochen: Allgemeinmedizin, Duale Reihe MLP MSD-Manual, 6. Aufl. 2000 (auch CDROM) http://www.degam.de http://www.leitlinien.de Stefan Bilger Zeitschriften: Zeitschrift für Allgemeinmedizin - ZfA arzneitelegramm tägliche praxis, Marseille-Verlag Stefan Bilger Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Allgemeinmedizin Uni Heidelberg Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Stefan Bilger
